Riwayat hidup dan penyakit saat ini

Riwayat hidup (anamnesis vitae) meliputi informasi yang bersifat biografi umum: tempat lahir, pendidikan, tempat dan kondisi kehidupan di masa lalu dan sekarang, keamanan finansial, status perkawinan, hobi, kebiasaan, kegiatan rekreasi, tingkat aktivitas fisik.

Aktivitas profesional dicirikan dengan mempertimbangkan kemungkinan bahaya pekerjaan dan adanya manifestasi klinis serupa pada pekerja lain dalam produksi ini.

Di antara faktor profesional, perlu diingat menghirup debu, termasuk yang mengandung silikon dioksida, asbes, dll., getaran, paparan radiasi, paparan timbal, merkuri, uap pelarut, karbon monoksida, berilium. Dalam hal ini, perlu diperjelas ketersediaan tindakan perlindungan, penerapan tindakan pencegahan dan pemeriksaan medis berkala serta kelengkapannya.

Perhatian khusus diberikan pada penyakit masa lalu dan perjalanannya. Dimungkinkan untuk mengidentifikasi proses patologis kronis, informasi tentang yang harus ditransfer ke riwayat penyakit saat ini. Sangat penting untuk bertanya tentang operasi masa lalu, komplikasi pada periode pra dan pasca operasi, perdarahan dan transfusi darah, donasi, yang secara tajam meningkatkan kemungkinan infeksi virus hepatitis B dan C (penyebab banyak lesi visceral).

Masalah penting adalah apa yang disebut kebiasaan buruk (merokok, konsumsi alkohol). Selalu perlu untuk mengupayakan karakteristik kuantitatifnya, karena merokok dan konsumsi alkohol merupakan faktor risiko penting untuk sejumlah kondisi patologis. Pasien memberikan karakteristik merokok yang cukup objektif (usia mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap, dll.). Namun, pasien sangat sering meremehkan konsumsi alkohol. Dalam hal ini, perlu juga untuk menanyai kerabat dan teman pasien dan memperhatikan beberapa yang disebut penanda alkoholisme (termasuk saat menilai penampilan pasien). Perlu untuk memperhitungkan periode tinggal pasien di negara-negara dengan iklim dan kondisi kehidupan yang tidak biasa (tropis), kemungkinan invasi parasit.

Anamnesis umum harus mencakup informasi tentang fungsi seksual. Wanita ditanya tentang jalannya menstruasi (keteraturan, kelimpahan, rasa sakit), jalannya kehamilan dan persalinan, waktu berhentinya menstruasi - menopause dan manifestasi yang menyertainya (rasa panas, manifestasi neurosis). Data ini penting untuk menjelaskan beberapa gejala, khususnya nyeri jantung. Di sini Anda juga harus bertanya tentang tindakan kontrasepsi, khususnya tentang penggunaan obat hormonal, yang penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan komplikasi serius.

Keturunan dapat berperan sebagai faktor predisposisi terhadap suatu penyakit, yang biasanya berkembang di bawah pengaruh faktor eksternal. Informasi tentang penyakit dan penyebab kematian orang tua dan kerabat dekat dapat berharga untuk diagnostik dan terutama prognosis. Misalnya, penyakit dan terutama kematian salah satu orang tua pada usia yang relatif muda akibat penyakit jantung iskemik atau stroke otak sangat penting, serta adanya penyakit seperti diabetes melitus, penyakit jantung iskemik, hipertensi, asam urat, tuberkulosis pada kerabat. Status perkawinan pasien ditentukan, hubungan seperti apa yang ada dalam keluarga, siapa yang menjalankan rumah tangga, siapa yang memberikan bantuan kepada pasien dalam kehidupan sehari-hari jika diperlukan.

Penyakit ini dapat menular pada saudara yang berjenis kelamin sama. Jadi, hemofilia hanya diderita oleh laki-laki, tetapi penyakit ini ditularkan dari kakek ke cucu hanya melalui anak perempuan yang tampak sehat.

Dalam menilai kondisi psikologis pasien, cara bercerita (terhambat atau sebaliknya, bersemangat, bertele-tele), reaksi pasien terhadap berbagai jenis tekanan psikologis, termasuk penyakit nyata - apakah penyakit tersebut menyebabkan ketakutan berlebihan dan kekhawatiran akan prognosis yang tidak menguntungkan atau apakah ada anggapan yang meremehkan keseriusan situasi, yang mengakibatkan pelanggaran aturan, pemberian yang ceroboh atau bahkan penghentian pengobatan secara diam-diam, dll. Dianjurkan untuk mengupayakan percakapan yang paling jujur dengan pasien, sekaligus menciptakan suasana psikologis yang saling percaya, keyakinan pasien terhadap perlunya dan pentingnya tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan, serta kepercayaan kepada dokter.

Hubungan pasien dengan mahasiswa kedokteran yang ditugaskan untuk mengawasinya mungkin bersifat khusus. Bagaimanapun, pertemuan singkat sekalipun harus dimulai dengan perkenalan, mencari tahu nama dan patronimik pasien, informasi dasar tentang pasien, keluhannya, dan sebaiknya (setidaknya secara singkat) - anamnesis penyakit. Kemudian dilakukan pemeriksaan, terkadang secara selektif pada satu atau beberapa organ. Bagaimanapun, pasien harus melihat mahasiswa tersebut sebagai salah satu dokter yang berusaha membantunya.

Riwayat penyakit saat ini

Studi tentang keluhan pasien berkaitan erat dengan riwayat perkembangan penyakit saat ini (anamnesis morbi).

Tujuan mempelajari riwayat kesehatan pasien:

1. Jalin kontak dengan pasien.
2. Dapatkan informasi yang dibutuhkan untuk diagnosis.
3. Menilai kemungkinan keparahan penyakit.
4. Identifikasi sumber informasi lainnya yang mungkin (saudara, dokter lain, dll.).
5. Menilai kepribadian pasien dan reaksinya (sikap) terhadap penyakit yang berkembang (yaitu gambaran internal penyakit).

"Sejak kapan Anda menganggap diri Anda sakit?" - ini sering kali menjadi pertanyaan pertama. Dokter dan pasien mencoba melacak perkembangan penyakit dari munculnya tanda-tanda pertama hingga saat ini. Periode eksaserbasi ditandai, informasi tentang hasil pemeriksaan dan perawatan, termasuk kutipan dari catatan medis, disertakan. Semua ini, tentu saja, patut mendapat perhatian, tetapi juga sikap kritis dan verifikasi.

Sangat penting untuk mengevaluasi hasil terapi; sebaiknya ketahui dosis efektif obat-obatan tertentu, misalnya diuretik seperti furosemide.

Penting untuk mengklarifikasi kepada pasien kemungkinan penyebab yang menyebabkan penyakit atau eksaserbasinya (infeksi sebelumnya, kesalahan pola makan, paparan sinar matahari langsung, pendinginan). Pertanyaan tentang toleransi terhadap obat-obatan, kemungkinan reaksi alergi selalu ditanyakan.

Sebaiknya data anamnesis dirangkum dan disajikan bersama keluhan dalam bentuk grafik.

Seperti halnya mempelajari keluhan pasien, klarifikasi anamnesis memerlukan pengetahuan yang cukup tentang patologi yang sesuai dan pola perkembangannya. Seringkali, terutama dengan diagnosis yang sulit dan tidak jelas, perlu untuk kembali ke riwayat penyakit saat ini, mencari informasi baru yang mungkin menjadi penentu. Dalam proses pembiasaan dengan anamnesis, dokter harus memberi pasien kesempatan untuk berbicara, tetapi cerita pasien harus selalu disertai dengan pertanyaan, yang jawabannya penting bagi dokter. Perhatian khusus diberikan pada periode terakhir sebelum rawat inap, alasan dan tujuannya. Mempelajari anamnesis, seperti pertanyaan pada umumnya, bukan hanya daftar pertanyaan dan jawaban untuknya. Kecocokan psikologis yang sangat menentukan tujuan akhir - meringankan kondisi pasien - tergantung pada gaya percakapan antara dokter dan pasien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]