Aneurisma aorta yang pecah

Bahkan dengan pemantauan berkala terhadap dinamika perkembangan aneurisma aorta, tidak mungkin untuk memprediksi jalannya proses patologis terlebih dahulu. Sayangnya, komplikasi cukup sering terjadi, dan masalahnya dapat dihilangkan sepenuhnya hanya dengan pembedahan. Konsekuensi yang paling parah dan tidak menguntungkan adalah pecahnya aneurisma aorta. Jika segmen arteri yang berubah meningkat pada tingkat 5 mm per tahun, dan ukuran diameter pembuluh melebihi 45 mm, risiko terjadinya komplikasi ini meningkat secara dramatis, yang menjadi indikasi untuk intervensi bedah.

Epidemiologi

Pecahnya aneurisma aorta terjadi pada sekitar satu dari sepuluh ribu pasien yang dirawat di rumah sakit (menurut data lain, pecahnya aneurisma terjadi pada 6 kasus per 100 ribu orang per tahun). Namun, kita harus memperhitungkan fakta bahwa lebih banyak pasien meninggal sebelum dirawat di rumah sakit.

Prognosisnya lebih buruk pada orang lanjut usia dan wanita, karena sering terjadi manifestasi atipikal dan diagnosis terlambat.

Faktor risiko yang paling umum untuk pecahnya aneurisma adalah hipertensi arteri, yang didiagnosis pada 70% pasien. Usia rata-rata pasien yang dirawat dengan pecahnya aneurisma adalah 62-64 tahun, di mana pria menyumbang sekitar 65%.

Sekitar dua kasus stratifikasi ditemukan per 800 pemeriksaan medis postmortem (otopsi), sepuluh kasus per 1.000 orang dengan kematian mendadak, dan hingga 4% kematian akibat kelainan kardiovaskular.

Jika tidak ada perawatan medis, angka kematian dini untuk pasien dengan stratifikasi diperkirakan sebesar 1% per jam - yaitu, satu dari seratus pasien meninggal setiap jam - dalam 24 jam pertama, hingga 75% meninggal dalam 14 hari, dan lebih dari 90% meninggal dalam beberapa bulan.

Pecahnya aneurisma aorta lebih sering terjadi pada usia 60-70 tahun, lebih sering terjadi pada populasi pria dibandingkan pada wanita. [ 1 ]

Penyebab dari aneurisma aorta yang pecah

Faktor penyebab paling umum dari pecahnya aneurisma aorta adalah tekanan darah tinggi, yang terjadi pada 75-85% pasien dengan patologi ini. Penyakit bawaan yang dapat menyebabkan pecahnya adalah sindrom Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, serta katup aorta bikuspid kongenital, koarktasio aorta, aortitis sel raksasa, polikondritis rekuren.

Telah terjadi kasus pecahnya aneurisma pada wanita hamil, terutama pada pasien di bawah usia 40 tahun, sebagian besar terjadi pada trimester ketiga kehamilan. Seperti infark miokard akut dan sindrom kematian mendadak, pecahnya aorta mengikuti ritme sirkadian dan musiman, dengan jumlah kasus tertinggi terjadi pada musim dingin dan pada pagi hari (pukul 4-5 pagi). Hubungan ini dijelaskan oleh perubahan fisiologis pada indeks tekanan darah. [ 2 ]

Aneurisma aorta yang pecah mempersulit kelainan bawaan seperti:

• Koarktasio pembuluh aorta;
• Penyakit Marfan, dll.

Dapat bertindak sebagai komplikasi dari patologi yang didapat:

• radang amandel;
• Aterosklerosis aorta, hipertensi;
• Memar dada tertutup;
• Toksemia kehamilan, dll.

Ada deskripsi diseksi arteri dengan ruptur arteri lebih lanjut setelah manipulasi medis, khususnya, setelah kanulasi pembuluh darah utama atau cabang-cabangnya, pemasangan alat konterpulsasi. Diseksi iatrogenik dengan ruptur lebih merupakan karakteristik pasien lanjut usia dan lebih sering terdeteksi dengan latar belakang perubahan aterosklerotik yang nyata.

Dalam kebanyakan kasus, ruptur terjadi akibat diseksi aorta, yang selanjutnya disebabkan oleh degenerasi media. Aneurisma muncul sebagai akibat dari proses degeneratif yang terkait dengan aterosklerosis atau sebagai reaksi terhadap gangguan struktural dinding arteri dengan perubahan kadar metaloproteinase jaringan.

Faktor risiko

Faktor risiko utama:

• Genetika (jika kerabat laki-laki dekat pernah menderita aneurisma dengan atau tanpa ruptur);
• Patologi kardiovaskular (hipertensi arteri, penyakit jantung iskemik, cacat jantung, infark miokard, stenosis arteri);
• Pelanggaran kadar lipoprotein dalam darah, aterosklerosis progresif.

Faktor risiko lainnya termasuk:

• Riwayat kelainan aorta atau katup aorta;
• Riwayat keturunan yang tidak menguntungkan dalam hal patologi aorta;
• Menjalani intervensi bedah koroner;
• Merokok, penggunaan narkoba (terutama amfetamin, kokain);
• Memar dada;
• Kecelakaan lalu lintas.

Berdasarkan data anatomi patologis, ruptur aorta terjadi pada 20% kasus pada orang yang meninggal akibat kecelakaan kendaraan bermotor. [ 3 ]

Patogenesis

Ketika lapisan dalam arteri robek, diseksi aneurisma terbentuk. Darah, didorong oleh tekanan, menembus melalui ruptur ini dan mengelupas selubung aorta tengah. Perdarahan dapat diarahkan sepanjang jalur pembuluh: dalam situasi ini, hematoma menyumbat salah satu cabang - dari lengkung aorta ke pembuluh arteri usus. Pelepasan retrograde berdampak negatif pada kekuatan flap katup aorta dan fungsinya yang tidak memadai. Pembentukan saluran palsu terjadi di bagian luar selubung aorta tengah. Dinding luar hanya ¼ dari ketebalan asli dinding aorta. Perkembangan ini adalah mekanisme ruptur pembuluh darah yang paling sering terjadi pada pasien dengan aneurisma yang membedah.

Pecahnya arkus aorta terutama menjalar ke rongga mediastinum, pecahnya aorta desendens - ke rongga pleura kiri, dan pecahnya aorta abdominal - ke daerah retroperitoneal.

Karena perikardium parietal terhubung ke aorta asendens, proksimal terhadap outlet trunkus brakialis, pecahnya salah satu segmen asendens dapat memicu tamponade perikardium.

Sekitar 70% kasus ruptur terjadi pada aorta asendens, 10% kasus melibatkan lengkung aorta, dan 20% kasus melibatkan aorta desendens. Aorta abdominalis adalah yang paling jarang mengalami ruptur.

Aneurisma diseksi terbentuk terutama setelah ruptur atau peregangan lapisan aorta internal, dengan latar belakang perdarahan intramural. Pecahnya lapisan dalam lebih sering disebabkan oleh peningkatan tekanan dan/atau peregangan pembuluh darah. Di bawah pengaruh denyutan aliran darah yang konstan, lapisan pembuluh darah terpisah.

Aorta asendens dapat pecah di beberapa tempat:

• Pada 60% kasus terjadi pecahnya permukaan cembung;
• Dalam 30% kasus - pecahnya segmen distal dari arteri subklavia kiri;
• 10% kasus, ruptur lengkung aorta.

Kurang dari 10% pasien mengalami ruptur spontan.

Dalam patologi, varian perjalanan patologi berikut diklasifikasikan:

1. Ruptur aorta terjadi tanpa diseksi.
2. Lapisan aorta bagian dalam robek, lapisan-lapisan tersebut terpisah oleh aliran darah, dan kemudian pendarahan intra-dinding pecah ke dalam jaringan di sekitar aorta.
3. Hematoma pecah ke dalam lumen aorta dan terbentuklah aneurisma diseksi kronis.
4. Hematoma intra-dinding terbentuk dengan risiko pecah.

Kompleksitas gangguan ini terletak pada fakta bahwa aneurisma aorta itu sendiri dapat terjadi selama bertahun-tahun tanpa gejala yang jelas. Pada saat yang sama, risiko terjadinya komplikasi hadir hampir setiap menit. Pecahnya aneurisma menyebabkan pendarahan hebat, yang sebagian besar berakhir dengan kematian. Bahkan di negara-negara dengan kemampuan medis tertinggi, angka kematian pra-rumah sakit mencapai 40%, dan pada tahap pascaoperasi - hingga 60%.

Gejala dari aneurisma aorta yang pecah

Presentasi klinis aneurisma aorta yang pecah biasanya meliputi tanda-tanda berikut:

• Nyeri tajam yang tiba-tiba di dada atau perut (tergantung bagian aorta mana yang rusak);
• Penurunan tajam pada pembacaan tekanan darah;
• Palpitasi jantung parah;
• Tiba-tiba timbulnya sesak napas;
• Kebiruan pada kulit;
• Gangguan motorik dan bicara;
• Peningkatan keringat (keringat dingin dan lembap);
• Mual, muntah;
• Pusing parah;
• Penglihatan kabur dan kehilangan kesadaran.

Pecahnya aneurisma aorta yang membelah adalah tahap akhir dari pemisahan pembuluh darah secara bertahap menjadi beberapa lapisan, dengan pecahnya lapisan luar terakhir oleh aliran darah. Para ahli mencatat bahwa pendekatan pecahnya yang akan segera terjadi dalam banyak kasus dapat dideteksi jauh sebelum komplikasi berkembang. Dengan demikian, beberapa pasien mengeluhkan nyeri yang terus-menerus (di dada, perut, punggung - tergantung pada lokasi pelepasan), peningkatan tekanan darah, serangan angina palsu yang tidak dapat diperbaiki dengan obat-obatan. Jika masalah ini ditangani tepat waktu oleh ahli jantung yang kompeten, adalah mungkin untuk menyelamatkan tidak hanya kesehatan, tetapi juga nyawa pasien dengan aneurisma.

Aneurisma aorta abdominal yang pecah, aneurisma aorta abdominal yang pecah adalah konsep yang identik yang menunjukkan pelanggaran integritas bagian besar pembuluh aorta yang menurun di bawah area persimpangannya dengan diafragma. Jika ada risiko komplikasi, pasien merasakan nyeri tumpul tetapi meningkat di perut atau di bawah tulang rusuk. Seringkali nyeri berdenyut atau berdenyut dirasakan. Pada saat pecah, semua tanda pendarahan internal yang parah dicatat. Pada saat yang sama, bahkan penundaan beberapa detik secara signifikan mengurangi peluang hidup pasien.

Pecahnya aneurisma aorta toraks mengikuti prinsip yang sama:

• Rasa sakit yang tajam dan seperti “merobek” di dada;
• Gejala syok hemoragik (kelemahan mendadak, pusing, mual, mulut kering, mata gelap, pandangan kabur dan kehilangan kesadaran).

Nyeri tajam dapat menjalar ke punggung, bahu, dan perut. Dalam banyak kasus, patologinya mirip dengan infark akut, trombosis mesenterika, emboli paru, yang memerlukan penanganan yang cermat dan cepat.

Aneurisma aorta toraks asendens yang pecah juga menunjukkan tanda-tanda pendarahan internal:

• Kelemahan yang tiba-tiba (kolaps);
• Pingsan (kolaps);
• Kulit pucat dan biru;
• Penurunan tekanan darah (secara harfiah "di depan mata Anda");
• Peningkatan denyut jantung.

Intensitas tanda-tanda pecahnya pembuluh darah meningkat hampir seketika: kehilangan darah yang fatal tidak selalu dapat diatasi tepat waktu atau pendarahan dapat dihentikan. Oleh karena itu, masalah ini sering kali berakhir dengan kematian.

Pecahnya aneurisma lengkung aorta disertai dengan keluarnya darah dalam jumlah besar ke rongga pleura atau perikardial. Terdapat nyeri hebat di belakang tulang dada, menjalar ke leher, bahu, lengan, punggung, tulang belikat. Kemungkinan muntah berdarah, batuk berdarah. Pasien kehilangan kesadaran dan cepat meninggal jika tidak mendapat pertolongan.

Komplikasi dan konsekuensinya

Pecahnya aneurisma aorta dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi dan insiden efek samping serta komplikasi yang sama tingginya, bahkan dengan intervensi bedah yang tepat waktu. Angka kematian, menurut berbagai informasi, mencapai 60-80%.

Bahaya tambahan ditimbulkan oleh komplikasi yang mengancam nyawa pasien secara langsung, yaitu komplikasi kardiovaskular dan pernapasan, iskemia saluran pencernaan dan ekstremitas bawah, tromboemboli, sindrom kompartemen. Gangguan ini umum terjadi di rumah sakit dan periode pascaoperasi.

Meskipun kualitas tindakan terapeutik dalam kondisi darurat dan kritis terus ditingkatkan dan disempurnakan, hasil penanganan ruptur aneurisma akut masih belum memuaskan. Hal ini terutama berlaku untuk wilayah yang tidak memiliki pusat vaskular khusus dan rumah sakit khusus dengan peralatan yang memadai serta staf bedah dan anestesi yang berkualifikasi.

Komplikasi pascaoperasi yang paling umum adalah kolitis iskemik dan emboli vaskular. Gangguan yang paling berbahaya dan mengancam jiwa adalah gagal ginjal akut, pneumonia, dan infeksi luka.

Diagnostik dari aneurisma aorta yang pecah

Manipulasi diagnostik dilakukan segera di fasilitas yang memiliki kemampuan bedah. Bedakan dengan kemungkinan penyebab lain dari nyeri internal dan kehilangan banyak darah. Temuan berikut diperlukan:

• Tes laboratorium:
  • Penentuan golongan darah, faktor Rh;
  • Evaluasi tingkat trombosit;
  • Evaluasi fungsi agregasi trombosit;
  • Studi hemostasis plasma;
  • Studi fibrinolisis.
• Diagnostik instrumental diwakili oleh studi pencitraan (angio-computed tomography, transesophageal echocardiography, radiografi dada, pencitraan resonansi magnetik).

Perbedaan diagnosa

Ruptur terbatas aneurisma aorta dapat dicurigai jika diagnosis mengidentifikasi dilatasi patologis arteri dengan dinding yang diawetkan, dan pasien merasakan nyeri tajam. Dalam situasi ini, ada risiko tinggi ruptur lebih lanjut, yang biasanya ditandai dengan kekambuhan atau persistensi sindrom nyeri, akumulasi cairan di rongga perut atau rongga pleura.

Selama visualisasi, aneurisma aorta yang pecah sering kali sulit dibedakan dari ruptur terbatas. Hal ini berbeda dari pelanggaran integritas dinding bebas, di mana semua lapisan dinding hancur dan terbentuk hematoma masif: ruptur terbatas dengan atau tanpa pembentukan aneurisma palsu ditandai dengan pembentukan hematoma perivaskular, yang "bersembunyi" di balik struktur periaorta - khususnya, pleura, perikardium, mediastinum, ruang retroperitoneal, atau organ di dekatnya. Pasien dengan ruptur aorta terbatas ditandai dengan hemodinamik yang stabil.

Pengobatan dari aneurisma aorta yang pecah

Aneurisma aorta yang pecah merupakan indikasi mutlak untuk operasi darurat. Jika ada dugaan pecahnya, perlu segera memanggil tim darurat: penundaan apa pun akan merenggut nyawa pasien.

Sebelum paramedis tiba, langkah-langkah berikut harus diikuti:

• Pasien harus ditempatkan dalam posisi horizontal dengan sandaran kepala ditinggikan;
• Kita perlu istirahat total, tanpa ada gerakan sama sekali;
• Sebelum ambulans datang, perlu untuk terus berbicara dengan pasien, jika memungkinkan untuk meyakinkannya, mencegah munculnya serangan panik dan syok;
• Dalam keadaan apapun, makanan atau minuman tidak boleh ditawarkan kepada korban;
• Untuk mengurangi rasa sakit, pasien diperbolehkan memberikan tablet nitrogliserin.

Pertolongan pertama medis dilakukan pada latar belakang rawat inap oleh tim resusitasi jantung di departemen bedah dan meliputi:

• Pengendalian nyeri (berikan analgesik non-narkotik dan narkotik (Promedol, Morfin, Omnopon);
• Kontrol syok (resusitasi kardiopulmoner);
• Menormalkan tekanan darah.

Obat-obatan

Perawatan darurat untuk ruptur aneurisma melibatkan pengiriman darurat pasien ke fasilitas bedah khusus untuk operasi darurat. Pada saat yang sama, berikan pemberian larutan kristaloid yang kuat (sekitar 3 ml per 1 ml kehilangan darah) atau larutan koloid (sekitar 1 ml per 1 ml kehilangan darah), tetapi hanya sampai memungkinkan untuk memberikan sediaan sel darah merah. Tentukan golongan darah, massa sel darah merah yang ditransfusikan, darah dari donor universal atau sediaan golongan yang sesuai. Amati hematokrit, jangan biarkan turun di bawah 30%. Selain massa sel darah merah yang ditransfusikan plasma beku segar, konsentrat trombosit dan kriopresipitat. Trombokonsentrat digunakan ketika jumlah trombosit kurang dari 50 ribu / μL, dan kriopresipitat dalam jumlah 1 unit / 10 kg m. T. Pada konsentrasi fibrinogen kurang dari 1,5 g / L. Transfusikan 1 unit plasma beku segar dan 1 unit trombokonsentrat untuk setiap unit massa sel darah merah yang ditransfusikan.

Kontrol suhu tubuh, koreksi asidosis dan hipokalsemia. Asam traneksamat dapat digunakan (intravena, dalam dosis awal 1 g selama 10 menit, lebih lanjut sesuai indikasi), transfusi komponen darah, penggunaan faktor VII rekombinan yang diaktifkan.

Perawatan bedah

Kekhasan intervensi bedah untuk aneurisma aorta yang pecah adalah bahwa intervensi tersebut dilakukan secepat mungkin, karena setiap menit penundaan secara signifikan meningkatkan kemungkinan hasil yang mematikan. Persiapan pasien untuk operasi praktis tidak ada dan tidak boleh menunda dimulainya manipulasi terlepas dari kondisinya. Penting untuk menyediakan akses vena (jenis apa pun - perifer, vena sentral) dan memulai terapi infus dan transfusi. Jika tekanan sistolik awal kurang dari 70 mm Hg, maka sebelum anestesi induksi, infus norepinefrin dilakukan hingga tekanan sistolik 80-90 mm Hg. Profilaksis antibiotik diwakili oleh sefalosporin generasi 2-3.

Dalam prosesnya, tekanan darah, detak jantung, saturasi oksigen, elektrokardiogram, diuresis, kadar hemoglobin, INR, APTV, fibrinogen dan jumlah trombosit dipantau.

Operasi berikut dapat dilakukan:

• Operasi pengangkatan katup aorta dengan prostesis katup aorta dan aorta asendens dengan implan tunggal gabungan.
• Prostesis aorta suprakoroner.

Operasi untuk ruptur aneurisma aorta berlangsung lama, padat karya, dan dilakukan dengan latar belakang kehilangan banyak darah. Operasi ini dilakukan dalam kondisi sirkulasi buatan. Dengan perawatan khusus selama intervensi, berikan perlindungan pada otot jantung, menggunakan larutan kardioplegik salin dan alternatif. Pasien mengalami hipotermia, yang dengan latar belakang kehilangan banyak darah dan sirkulasi buatan yang berkepanjangan menyebabkan sejumlah besar komplikasi pascaoperasi, termasuk perkembangan DIC.

Pada prostetik dengan reimplantasi pembuluh darah leher dan kepala, sirkulasi darah dihentikan sepenuhnya dan perfusi retrograde otak dilakukan melalui vena jugularis interna. Dalam kasus ini, otak dilindungi dengan memberikan hipotermia dalam hingga 12-14°C dan pemberian obat-obatan seperti Seduxen, Propofol (mengurangi konsumsi oksigen otak). Perfusi yang berkepanjangan dan retrograde, penghambatan sirkulasi darah tidak dapat memberikan pengaruh yang baik terhadap fungsi sistem saraf pusat, sehingga persentase komplikasi pascaoperasi cukup tinggi.

Selama intervensi untuk ruptur aorta toraks desenden, prostesis dengan reimplantasi pembuluh darah interkostal ke dalam implan dilakukan. Salah satu kekhasan operasi adalah melewati area pemasangan prostesis dengan penghentian aliran darah lengkap dan perfusi serebral retrograde. Intubasi satu paru dan perlindungan otak dilakukan.

Pencegahan

Pecahnya aneurisma dapat dihindari jika masalahnya terdeteksi dan diobati tepat waktu, tanpa menunggu komplikasi berkembang. Aneurisma hanya dapat disembuhkan dengan pembedahan: terapi konservatif bersifat simptomatis dan hanya dapat sedikit meningkatkan kualitas hidup pasien tanpa menghilangkan patologinya. Pembedahan dapat dilakukan dengan cara klasik - sebagai intervensi rongga, atau dengan endoprostesis.

Perawatan bedah yang terampil untuk pasien aneurisma aorta aman dalam kebanyakan kasus, terutama untuk pasien muda. Selama intervensi bedah, pembuluh aorta dijepit di bawah dan di atas area yang mengalami perubahan patologis, mengganti area aneurisma dengan bagian poliester.

Risiko komplikasi perioperatif (komplikasi jantung dan pernapasan, hernia pascaoperasi, kelumpuhan anggota tubuh, dan kematian) lebih tinggi pada pasien lanjut usia. Perawatan endovaskular dengan stent implan dianggap sebagai prosedur yang lebih aman bagi pasien tersebut.

Tindakan pencegahan wajib lainnya untuk mencegah pecahnya aneurisma meliputi:

• Berhenti merokok;
• Pemantauan tekanan darah secara teratur;
• Pemeriksaan rutin;
• Pengendalian berat badan, kadar kolesterol darah;
• Mematuhi pola makan sehat rendah kolesterol.

Aneurisma yang terdeteksi dan dioperasi pada tahap awal perkembangannya adalah cara terbaik untuk mencegah pecahnya aorta.

Ramalan cuaca

Pecahnya aorta merupakan komplikasi berat dari penyakit yang sudah berbahaya dan tidak dapat diprediksi - aneurisma. Aorta merupakan pembuluh darah utama yang memasok darah ke semua organ dan sistem. Arteri utama ini berasal dari jantung dan mengalir di bagian tengah dada dan rongga perut, mengalirkan sejumlah besar darah di bawah tekanan tinggi. Setiap pelanggaran integritas (pecahnya) pembuluh ini dapat memicu pendarahan yang mengancam jiwa. Aneurisma itu sendiri sering kali tidak menyadarinya dan terdeteksi secara kebetulan selama pemeriksaan pencegahan rutin.

Risiko pecahnya aneurisma sangat tinggi pada aneurisma yang besar dan membesar dengan cepat: dalam situasi seperti itu, pembedahan harus dipertimbangkan secara serius, bahkan segera. Pembedahan darurat untuk pecahnya aorta membawa risiko kematian yang jauh lebih tinggi. Selain itu, sebagian besar pasien dengan aneurisma yang pecah meninggal sebelum dokter datang.

Penyebab kematian akibat aneurisma aorta yang pecah

Bila aneurisma pecah, pertolongan harus diberikan tidak hanya dengan cepat, tetapi juga mendesak, dan ini semata-mata merupakan tindakan pembedahan. Tanpa pembedahan segera, akan terjadi kehilangan banyak darah dan akibatnya, kematian. Sebagian besar pasien meninggal sebelum mencapai fasilitas medis. Akan tetapi, peluang untuk bertahan hidup setelah perawatan pembedahan juga tidak seratus persen.

Kehilangan darah dalam jumlah besar disertai dengan penurunan tajam volume darah yang beredar, perkembangan selanjutnya dari keadaan hipoksia dan hipoksemia, hipotensi, defisit tajam suplai darah ke organ dalam dan peningkatan asidosis metabolik. DIC juga dapat terjadi.

Bahkan pada tingkat kehilangan darah 150 ml per menit, kematian terjadi dalam 15-20 menit. Pecahnya aneurisma aorta disertai dengan kurangnya suplai darah ke organ-organ untuk berfungsi normal, perkembangan syok hemoragik, kehilangan kesadaran, dan serangan jantung.