Aneurisma aorta yang pecah

Bahkan dengan pemantauan rutin terhadap dinamika perkembangan aneurisma aorta, tidak mungkin untuk memprediksi jalannya proses patologis sebelumnya. Sayangnya, komplikasi cukup sering terjadi, dan masalah ini hanya dapat dihilangkan sepenuhnya melalui pembedahan. Akibat yang paling parah dan tidak menguntungkan adalah pecahnya aneurisma aorta. Jika segmen arteri yang berubah meningkat dengan kecepatan 5 mm per tahun, dan ukuran diameter pembuluh darah melebihi 45 mm, risiko terjadinya komplikasi ini meningkat secara dramatis, yang merupakan indikasi untuk intervensi bedah.

Epidemiologi

Pecahnya aneurisma aorta terjadi pada sekitar satu dari sepuluh ribu pasien yang dirawat di rumah sakit (menurut data lain, pecahnya aneurisma terjadi pada 6 kasus per 100 ribu orang per tahun). Namun kita harus memperhitungkan fakta bahwa lebih banyak pasien meninggal sebelum dirawat di rumah sakit.

Prognosisnya lebih buruk pada orang tua dan wanita, karena seringnya manifestasi atipikal dan keterlambatan diagnosis.

Faktor risiko paling umum untuk pecahnya aneurisma adalah hipertensi arteri, yang didiagnosis pada 70% pasien. Usia rata-rata penderita ruptur aneurisma adalah 62-64 tahun, dimana 65% di antaranya adalah laki-laki.

Sekitar dua kasus stratifikasi ditemukan per 800 pemeriksaan medis postmortem (otopsi), sepuluh kasus per 1.000 orang dengan kematian mendadak, dan hingga 4% kematian akibat kelainan kardiovaskular.

Dengan tidak adanya perawatan medis, angka kematian dini pada pasien dengan stratifikasi diperkirakan sebesar 1% per jam - yaitu, satu dari seratus pasien meninggal setiap jam - dalam 24 jam pertama, hingga 75% meninggal dalam 14 hari, dan lebih dari 90% meninggal dalam beberapa bulan.

Pecahnya aneurisma aorta lebih sering terjadi antara usia 60 dan 70 tahun, lebih sering terjadi pada populasi pria dibandingkan pada wanita.[1]

Penyebab Dari pecahnya aneurisma aorta.

Faktor penyebab paling umum dari pecahnya aneurisma aorta adalah tekanan darah tinggi, yang diamati pada 75-85% pasien dengan patologi ini. Penyakit bawaan yang dapat menyebabkan pecahnya adalah sindrom Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, serta katup aorta bikuspid kongenital, koarktasio aorta, aortitis sel raksasa, polikondritis berulang.

Terdapat kasus pecahnya aneurisma pada ibu hamil, terutama pada pasien berusia di bawah 40 tahun, sebagian besar pada usia kehamilan trimester ketiga. Seperti infark miokard akut dan sindrom kematian mendadak, ruptur aorta mengikuti ritme musiman dan sirkadian, dengan jumlah kasus tertinggi terjadi pada musim dingin dan pagi hari (4-5 pagi). Hubungan ini dijelaskan oleh perubahan fisiologis pada indeks tekanan darah.[2]

Aneurisma aorta yang pecah memperumit kelainan bawaan berikut:

• Koarktasio pembuluh darah aorta ;
• Penyakit Marfan , dll.

Dapat bertindak sebagai komplikasi dari patologi yang didapat:

• aortitis;
• aterosklerosis aorta , hipertensi;
• memar dada tertutup;
• toksemia kehamilan, dll.

Terdapat gambaran diseksi arteri dengan ruptur arteri lebih lanjut setelah manipulasi medis, khususnya setelah kanulasi pembuluh darah utama atau cabangnya, pemasangan alat counterpulsation. Diseksi iatrogenik dengan ruptur lebih merupakan karakteristik pasien lanjut usia dan lebih sering terdeteksi dengan latar belakang perubahan aterosklerotik yang nyata.

Dalam kebanyakan kasus, ruptur terjadi akibat diseksi aorta, yang selanjutnya disebabkan oleh degenerasi media. Aneurisma timbul sebagai akibat dari proses degeneratif yang berhubungan dengan aterosklerosis atau sebagai reaksi terhadap kelainan struktural dinding arteri dengan perubahan kadar metalloproteinase jaringan.

Faktor risiko

Faktor risiko utama:

• Genetika (jika kerabat dekat laki-laki menderita aneurisma dengan atau tanpa pecah);
• patologi kardiovaskular (hipertensi arteri, penyakit jantung iskemik, kelainan jantung, infark miokard, stenosis arteri);
• pelanggaran kadar lipoprotein dalam darah, aterosklerosis progresif.

Faktor risiko lainnya meliputi:

• riwayat kelainan katup aorta atau aorta;
• riwayat keturunan yang tidak menguntungkan dalam kaitannya dengan patologi aorta apa pun;
• menjalani intervensi bedah koroner;
• merokok, penggunaan narkoba (khususnya amfetamin, kokain);
• memar di dada;
• kecelakaan lalu lintas.

Berdasarkan data anatomi patologis, ruptur aorta terjadi pada 20% kasus kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor.[3]

Patogenesis

Ketika lapisan dalam arteri robek, diseksi aneurisma terbentuk. Darah, yang didorong oleh tekanan, menembus celah ini dan mengelupas selubung aorta tengah. Perdarahan dapat diarahkan sepanjang perjalanan pembuluh darah: dalam situasi ini, hematoma menyumbat salah satu cabang - dari lengkung aorta ke pembuluh arteri usus. Detasemen retrograde berdampak negatif pada kekuatan penutup katup aorta dan fungsinya yang tidak mencukupi. Pembentukan saluran palsu terjadi di bagian luar selubung aorta tengah. Dinding luarnya hanya ¼ dari ketebalan asli dinding aorta. Perkembangan ini merupakan mekanisme pecahnya pembuluh darah yang paling sering terjadi pada pasien dengan aneurisma yang dibedah.

Pecahnya lengkung aorta terutama dibawa ke rongga mediastinum, pecahnya aorta desendens - ke dalam rongga pleura kiri, dan pecahnya aorta perut - ke daerah retroperitoneal.

Karena perikardium parietal terhubung ke aorta asendens, proksimal ke saluran keluar batang brakialis, pecahnya salah satu segmen asendens dapat memicu tamponade perikardial.

Sekitar 70% kasus ruptur terjadi pada aorta asendens, 10% kasus melibatkan arkus, dan 20% kasus melibatkan aorta desendens. Aorta abdominalis merupakan bagian yang paling jarang pecah.

Aneurisma yang membedah terbentuk terutama setelah pecah atau meregangnya lapisan aorta internal, dengan latar belakang perdarahan intramural. Pecahnya lapisan dalam lebih sering disebabkan oleh peningkatan tekanan dan/atau peregangan pembuluh darah. Di bawah pengaruh denyut aliran darah yang konstan, lapisan pembuluh darah terpisah.

Aorta asendens dapat pecah di berbagai tempat:

• dalam 60% kasus terjadi pecahnya permukaan cembung;
• dalam 30% kasus - pecahnya segmen distal dari arteri subklavia kiri;
• 10% kasus, ruptur lengkung aorta.

Kurang dari 10% pasien mengalami ruptur spontan.

Dalam patologi, varian perjalanan patologi berikut diklasifikasikan:

1. Ruptur aorta terjadi tanpa diseksi.
2. Lapisan dalam aorta robek, lapisan-lapisan tersebut dipisahkan oleh aliran darah, dan kemudian pendarahan intra-dinding pecah ke dalam jaringan di sekitar aorta.
3. Hematoma pecah ke dalam lumen aorta, dan terbentuklah aneurisma kronis yang membedah.
4. Hematoma intra-dinding terbentuk dengan risiko pecah.

Kompleksitas kelainan ini terletak pada kenyataan bahwa aneurisma aorta itu sendiri dapat terjadi selama bertahun-tahun tanpa gejala yang jelas. Pada saat yang sama, risiko terjadinya komplikasi muncul hampir setiap menit. Pecahnya aneurisma menyebabkan pendarahan hebat, yang sebagian besar berakhir dengan kematian. Bahkan di negara-negara dengan kemampuan medis tertinggi, angka kematian pra-rumah sakit mencapai 40%, dan pada tahap pasca operasi - hingga 60%.

Gejala Dari pecahnya aneurisma aorta.

Gambaran klinis dari ruptur aneurisma aorta biasanya meliputi tanda-tanda berikut:

• nyeri tajam yang tiba-tiba di dada atau perut (tergantung bagian aorta mana yang rusak);
• penurunan tajam dalam pembacaan tekanan darah;
• jantung berdebar parah;
• sesak napas tiba-tiba;
• kulit menjadi pucat;
• pingsan motorik dan bicara;
• Peningkatan keringat (keringat dingin dan lembap);
• mual, muntah;
• pusing parah;
• kabur dan kehilangan kesadaran.

Pecahnya aneurisma pembedahan aorta adalah tahap akhir dari pemisahan bertahap pembuluh darah menjadi beberapa lapisan, dengan pecahnya lapisan terluar terakhir oleh aliran darah. Para ahli mencatat bahwa pendekatan pecahnya dalam banyak kasus dapat dideteksi jauh sebelum berkembangnya komplikasi. Jadi, beberapa pasien mengeluhkan peningkatan rasa sakit yang terus-menerus (di dada, perut, punggung - tergantung pada lokalisasi pelepasan), peningkatan tekanan darah, serangan angina palsu yang tidak dapat dikoreksi dengan obat. Jika masalah ini ditangani tepat waktu oleh ahli jantung yang kompeten, tidak hanya kesehatan, tetapi juga nyawa pasien penderita aneurisma yang dapat diselamatkan.

Aneurisma aorta perut yang pecah, aneurisma aorta perut yang pecah adalah konsep yang identik yang menunjukkan pelanggaran integritas sebagian besar pembuluh darah aorta desendens di bawah area persimpangannya dengan diafragma. Jika ada risiko komplikasi, pasien merasakan nyeri tumpul namun semakin parah di perut atau di bawah tulang rusuk. Seringkali terasa nyeri yang berdenyut atau berdenyut. Pada saat pecahnya, semua tanda pendarahan internal yang parah dicatat. Pada saat yang sama, penundaan beberapa detik saja secara signifikan mengurangi peluang hidup pasien.

Pecahnya aneurisma aorta toraks mengikuti prinsip yang sama:

• rasa sakit yang tajam dan "merobek" di dada;
• gejala syok hemoragik (kelemahan mendadak, pusing, mual, mulut kering, mata menjadi gelap, kabur dan kehilangan kesadaran).

Rasa sakit yang tajam bisa menjalar ke punggung, bahu, dan perut. Dalam banyak kasus, patologi berjalan seperti infark akut, trombosis mesenterika, emboli paru, yang memerlukan diferensiasi yang hati-hati dan sekaligus cepat.

Aneurisma yang pecah pada aorta toraks asendens juga menunjukkan tanda-tanda pendarahan internal:

• kelemahan mendadak (runtuh);
• pingsan (runtuh);
• kulit pucat dan biru;
• penurunan pembacaan tekanan darah (secara harfiah "di depan mata Anda");
• peningkatan detak jantung.

Intensitas tanda-tanda ruptur segera meningkat: kehilangan darah yang fatal tidak selalu terisi kembali tepat waktu atau pendarahan dapat dihentikan. Oleh karena itu, seringkali masalahnya berakhir dengan akibat yang fatal.

Pecahnya aneurisma lengkung aorta disertai dengan pelepasan darah secara besar-besaran ke dalam rongga pleura atau perikardial. Ada nyeri hebat di belakang tulang dada, menjalar ke leher, bahu, lengan, punggung, tulang belikat. Kemungkinan muntah berdarah, batuk darah. Pasien kehilangan kesadaran dan cepat meninggal jika tidak ada bantuan yang diberikan.

Komplikasi dan konsekuensinya

Pecahnya aneurisma aorta dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi dan insiden efek samping dan komplikasi yang sama tingginya, bahkan dengan intervensi bedah yang tepat waktu. Angka kematian menurut berbagai informasi mencapai 60-80%.

Bahaya tambahan ditimbulkan oleh komplikasi yang menimbulkan ancaman langsung terhadap kehidupan pasien - komplikasi kardiovaskular dan pernafasan, iskemia pada saluran pencernaan dan ekstremitas bawah, tromboemboli, sindrom kompartemen. Gangguan ini khas untuk masa rumah sakit dan pasca operasi.

Terlepas dari kenyataan bahwa kualitas tindakan terapeutik dalam kondisi darurat dan kritis terus ditingkatkan dan disempurnakan, hasil pengobatan ruptur aneurisma akut masih berada pada tingkat yang tidak memuaskan. Hal ini terutama berlaku untuk daerah yang tidak memiliki pusat vaskular khusus dan rumah sakit khusus dengan peralatan yang sesuai serta staf bedah dan anestesi yang berkualifikasi.

Komplikasi pasca operasi yang paling umum adalah kolitis iskemik dan emboli vaskular. Gangguan yang paling berbahaya dan mengancam nyawa adalah gagal ginjal akut, pneumonia, dan infeksi luka.

Diagnostik Dari pecahnya aneurisma aorta.

Manipulasi diagnostik dilakukan segera di fasilitas yang memiliki kemampuan bedah. Bedakan dengan kemungkinan penyebab nyeri internal dan kehilangan banyak darah lainnya. Temuan-temuan berikut diperlukan:

• Tes laboratorium:
  • Penentuan golongan darah, faktor Rh;
  • evaluasi tingkat trombosit;
  • evaluasi fungsi agregasi trombosit;
  • studi tentang hemostasis plasma;
  • studi tentang fibrinolisis.
• Diagnostik instrumental diwakili oleh studi pencitraan (angio-computed tomography, ekokardiografi transesophageal, radiografi dada, pencitraan resonansi magnetik).

Perbedaan diagnosa

Pecahnya aneurisma aorta yang terbatas dapat dicurigai jika diagnosis menunjukkan pelebaran patologis arteri dengan dinding yang diawetkan, dan pasien mencatat munculnya nyeri yang tajam. Dalam keadaan ini, terdapat risiko tinggi terjadinya ruptur lebih lanjut, yang biasanya ditandai dengan sindrom nyeri yang kambuh atau menetap, penumpukan cairan di rongga perut atau pleura.

Selama visualisasi, ruptur aneurisma aorta seringkali sulit dibedakan dengan ruptur terbatas. Ini berbeda dari pelanggaran integritas dinding bebas, di mana semua lapisan dinding hancur dan hematoma masif terbentuk: ruptur terbatas dengan atau tanpa pembentukan aneurisma palsu ditandai dengan pembentukan hematoma perivaskular, yang " bersembunyi" di balik struktur periaortik - khususnya pleura, perikardium, mediastinum, ruang retroperitoneal, atau organ di dekatnya. Pasien dengan ruptur aorta terbatas ditandai dengan hemodinamik yang stabil.

Pengobatan Dari pecahnya aneurisma aorta.

Aneurisma aorta yang pecah merupakan indikasi mutlak untuk pembedahan darurat. Jika ada kecurigaan pecahnya, perlu segera memanggil tim darurat: penundaan apa pun akan merenggut nyawa pasien.

Sebelum paramedis tiba, langkah-langkah berikut harus diikuti:

• pasien harus ditempatkan dalam posisi horizontal dengan sandaran kepala ditinggikan;
• kita perlu istirahat total, sama sekali tidak ada gerakan;
• Sebelum kedatangan ambulans, perlu untuk terus-menerus berbicara dengan pasien, jika mungkin untuk meyakinkannya, mencegah munculnya serangan panik dan syok;
• Dalam keadaan apa pun makanan atau minuman tidak boleh diberikan kepada korban;
• Untuk mengurangi rasa sakit, diperbolehkan memberi pasien tablet nitrogliserin.

Pertolongan pertama dilakukan terhadap latar belakang rawat inap oleh tim resusitasi jantung di bagian bedah dan meliputi:

• Pengendalian nyeri (berikan analgesik non-narkotika dan narkotika (Promedol, Morfin, Omnopon);
• pengendalian syok (resusitasi jantung paru);
• menormalkan tekanan darah.

Obat-obatan

Perawatan darurat untuk pecahnya aneurisma melibatkan pengiriman darurat pasien ke fasilitas bedah khusus untuk operasi darurat. Pada saat yang sama, berikan pemberian larutan kristaloid secara intensif (kira-kira 3 ml per 1 ml kehilangan darah) atau larutan koloid (kira-kira 1 ml per 1 ml kehilangan darah), tetapi hanya sampai memungkinkan untuk memberikan sediaan darah merah. Sel. Tentukan golongan darah, massa sel darah merah yang ditransfusikan, darah dari donor universal atau sediaan dari golongan yang sesuai. Amati hematokrit, jangan biarkan turun di bawah 30%. Selain massa sel darah merah, plasma beku segar, konsentrat trombosit, dan kriopresipitat ditransfusikan. Trombokonsentrat digunakan bila jumlah trombosit kurang dari 50 ribu/µL, dan kriopresipitat sebanyak 1 unit/10 kg mt pada konsentrasi fibrinogen kurang dari 1,5 g/L. Transfusikan 1 unit plasma beku segar dan 1 unit plasma trombokonsentrat untuk setiap unit massa sel darah merah yang ditransfusikan.

Kontrol suhu tubuh, koreksi asidosis dan hipokalsemia. Dimungkinkan untuk menggunakan asam traneksamat (intravena, dalam dosis awal 1 g selama 10 menit, lebih lanjut sesuai indikasi), transfusi komponen darah, penggunaan faktor VII yang diaktifkan rekombinan.

Perawatan bedah

Keunikan intervensi bedah untuk ruptur aneurisma aorta adalah bahwa intervensi tersebut dilakukan sesegera mungkin, karena penundaan setiap menit secara signifikan meningkatkan kemungkinan kematian. Praktis tidak ada persiapan pasien untuk pembedahan dan tidak boleh menunda dimulainya manipulasi, apa pun kondisinya. Penting untuk menyediakan akses vena (jenis apa pun - perifer, vena sentral) dan memulai terapi infus dan transfusi. Jika tekanan sistolik awal kurang dari 70 mm Hg, maka sebelum anestesi induksi, dilakukan infus norepinefrin hingga tekanan sistolik 80-90 mm Hg. Profilaksis antibiotik diwakili oleh sefalosporin generasi 2-3.

Dalam prosesnya, tekanan darah, detak jantung, saturasi oksigen, elektrokardiogram, diuresis, kadar hemoglobin, INR, APTV, fibrinogen dan jumlah trombosit dipantau.

Operasi berikut dapat dilakukan:

• Operasi eksisi katup aorta dengan prostesis katup aorta dan aorta asendens dengan implan gabungan tunggal.
• Prostesis aorta suprakoroner.

Pembedahan untuk ruptur aneurisma aorta memakan waktu lama, padat karya, dan dilakukan dengan latar belakang kehilangan banyak darah. Hal ini dilakukan dalam kondisi sirkulasi buatan. Dengan perhatian khusus selama intervensi memberikan perlindungan otot jantung, menggunakan saline cardioplegic dan solusi alternatif. Pasien mengalami hipotermia, yang dengan latar belakang kehilangan banyak darah dan sirkulasi buatan yang berkepanjangan menyebabkan sejumlah besar komplikasi pasca operasi, termasuk perkembangan DIC.

Dalam prostetik dengan reimplantasi pembuluh darah leher dan kepala, sirkulasi darah dihentikan sepenuhnya dan perfusi retrograde ke otak dilakukan melalui vena jugularis interna. Dalam hal ini otak dilindungi dengan memberikan hipotermia dalam hingga 12-14°C dan pemberian obat-obatan seperti Seduxen, Propofol (mengurangi konsumsi oksigen otak). Perfusi yang berkepanjangan dan retrograde, penghambatan sirkulasi darah tidak dapat mempengaruhi fungsi sistem saraf pusat, sehingga persentase komplikasi pasca operasi cukup tinggi.

Selama intervensi untuk pecahnya aorta toraks desendens, prostesis dilakukan dengan penanaman kembali pembuluh darah interkostal ke dalam implan. Salah satu kekhasan operasi ini adalah melewati area pemasangan prostesis dengan penghentian aliran darah total dan perfusi serebral retrograde. Intubasi satu paru dan perlindungan otak dilakukan.

Pencegahan

Pecahnya aneurisma dapat dihindari jika masalah terdeteksi dan diobati tepat waktu, tanpa menunggu komplikasi berkembang. Aneurisma hanya dapat disembuhkan dengan pembedahan: terapi konservatif bersifat simtomatik dan hanya dapat sedikit meningkatkan kualitas hidup pasien tanpa menghilangkan patologinya. Pembedahan dapat dilakukan dengan cara klasik - sebagai intervensi rongga, atau dengan endoprostesis.

Perawatan bedah terampil pada pasien aneurisma aorta pada sebagian besar kasus aman, terutama pada pasien muda. Selama intervensi bedah, pembuluh aorta dijepit di bawah dan di atas area yang berubah secara patologis, menggantikan area aneurisma dengan bagian poliester.

Risiko komplikasi perioperatif (komplikasi jantung dan pernafasan, hernia pasca operasi, kelumpuhan anggota tubuh dan kematian) lebih tinggi pada pasien usia lanjut. Perawatan endovaskular dengan stent implan dianggap sebagai prosedur yang lebih aman untuk pasien tersebut.

Tindakan pencegahan wajib lainnya untuk mencegah pecahnya aneurisma meliputi:

• berhenti merokok;
• pemantauan rutin terhadap pembacaan tekanan darah;
• pemeriksaan rutin;
• pengendalian berat badan, kadar kolesterol darah;
• Kepatuhan terhadap pola makan sehat rendah kolesterol.

Aneurisma yang terdeteksi dan dioperasi pada tahap awal perkembangannya adalah cara terbaik untuk mencegah pecahnya aorta.

Ramalan cuaca

Ruptur aorta adalah komplikasi berat dari penyakit yang sudah berbahaya dan tidak dapat diprediksi - aneurisma. Aorta adalah pembuluh darah utama yang memasok darah ke seluruh organ dan sistem. Arteri utama ini berasal dari jantung dan berjalan di bagian tengah dada dan rongga perut, melewati sejumlah besar darah di bawah tekanan tinggi. Pelanggaran integritas (pecahnya) pembuluh darah ini dapat memicu perdarahan yang mengancam jiwa. Aneurisma itu sendiri seringkali tidak disadari dan terdeteksi secara kebetulan selama pemeriksaan pencegahan rutin.

Risiko pecahnya aneurisma sangat tinggi terutama pada aneurisma yang besar dan membesar dengan cepat: dalam situasi seperti ini, pembedahan harus dipertimbangkan secara serius, bahkan segera. Operasi darurat untuk ruptur aorta memiliki risiko kematian yang jauh lebih tinggi. Selain itu, sebagian besar pasien dengan aneurisma pecah meninggal sebelum dokter datang.

Penyebab kematian pada aneurisma aorta yang pecah

Jika aneurisma pecah, pertolongan harus diberikan tidak hanya dengan cepat, tetapi juga segera, dan ini hanya intervensi bedah. Tanpa pembedahan segera, akan terjadi kehilangan banyak darah dan, sebagai konsekuensinya, kematian. Kebanyakan pasien meninggal sebelum mencapai fasilitas medis. Namun peluang bertahan hidup setelah perawatan bedah juga tidak seratus persen.

Kehilangan darah dalam jumlah besar disertai dengan penurunan tajam volume darah yang bersirkulasi, perkembangan selanjutnya dari keadaan hipoksia dan hipoksemia, hipotensi, defisit tajam suplai darah ke organ dalam dan peningkatan asidosis metabolik. DIC juga dapat terjadi.

Sudah dengan kecepatan kehilangan darah 150 ml per menit, hasil yang mematikan terjadi dalam waktu 15-20 menit. Pecahnya aneurisma aorta disertai dengan kurangnya suplai darah ke organ untuk fungsi normalnya, perkembangan syok hemoragik, kehilangan kesadaran, dan serangan jantung.