Aneurisma aorta yang pecah

Bahkan dengan pemantauan rutin dari dinamika pengembangan aneurisma aorta, tidak mungkin untuk memprediksi proses patologis sebelumnya. Sayangnya, komplikasi cukup sering terjadi, dan masalahnya dapat sepenuhnya dihilangkan hanya dengan operasi. Konsekuensi yang paling parah dan tidak menguntungkan bisa menjadi pecahnya aneurisma aorta. Jika segmen yang diubah dari arteri meningkat pada tingkat 5 mm per tahun, dan ukuran diameter kapal melebihi 45 mm, risiko mengembangkan komplikasi ini meningkat secara dramatis, yang berfungsi sebagai indikasi untuk intervensi bedah.

Epidemiologi

Aneurisma aorta pecah terjadi pada sekitar satu dari sepuluh ribu pasien yang dirawat di rumah sakit (menurut data lain-ruptur aneurisma terjadi pada 6 kasus per 100 ribu orang per tahun). Tetapi kita harus mempertimbangkan fakta bahwa lebih banyak pasien meninggal sebelum rawat inap.

Prognosis ini lebih tidak menguntungkan pada orang tua dan wanita, karena manifestasi atipikal yang sering dan diagnosis terlambat.

Faktor risiko yang paling umum untuk pecahnya aneurisma adalah hipertensi arteri, yang didiagnosis pada 70% pasien. Usia rata-rata mereka yang dirawat dengan ruptur aneurisma adalah 62-64 tahun, di antaranya laki-laki menyumbang sekitar 65%.

Sekitar dua kasus stratifikasi ditemukan per 800 pemeriksaan medis postmortem (otopsi), sepuluh kasus per 1.000 orang dengan kematian mendadak, dan hingga 4% kematian akibat kelainan kardiovaskular.

Dengan tidak adanya perawatan medis, tingkat kematian awal untuk pasien dengan stratifikasi diperkirakan 1% per jam - yaitu, satu pasien dalam seratus mati setiap jam - dalam 24 jam pertama, hingga 75% meninggal dalam 14 hari, dan lebih dari 90% meninggal selama beberapa bulan.

Pecahnya aneurisma aorta lebih sering terjadi antara usia 60 dan 70, pada populasi pria lebih sering daripada pada wanita. [1]

Penyebab Dari pecahnya aneurisma aorta.

Faktor penyebab paling umum dari ruptur aneurisma aorta adalah tekanan darah tinggi, yang diamati pada 75-85% pasien dengan patologi ini. Penyakit kongenital yang dapat menyebabkan pecah adalah marfan, ehlers-Danlos, sindrom turner, serta katup aorta bicuspid kongenital, koarktasi aorta, aortitis sel raksasa, polikondritis berulang.

Ada kasus ruptur aneurisma pada wanita hamil, terutama pada pasien di bawah usia 40 tahun, sebagian besar pada trimester ketiga kehamilan. Seperti infark miokard akut dan sindrom kematian mendadak, pecahnya aorta mengikuti ritme musiman dan sirkadian, dengan jumlah kasus tertinggi yang terjadi di musim dingin dan di pagi hari (4-5 pagi). Hubungan ini dijelaskan oleh perubahan fisiologis dalam indeks tekanan darah. [2]

Aneurisma aorta yang pecah memperumit kelainan bawaan seperti itu:

• Coarctation dari kapal aorta;
• Penyakit Marfan, dll.

Dapat bertindak sebagai komplikasi patologi yang diperoleh:

• Aortitis;
• Aterosklerosis aorta, hipertensi;
• Memar dada tertutup;
• Toksemia kehamilan, dll.

Ada deskripsi diseksi arteri dengan pecah arteri lebih lanjut setelah manipulasi medis, khususnya, setelah kanulasi kapal utama atau cabangnya, penyisipan alat counterpulsation. Diseksi iatrogenik dengan pecah lebih merupakan karakteristik pasien usia lanjut dan lebih sering terdeteksi dengan latar belakang perubahan aterosklerotik yang ditandai.

Dalam kebanyakan kasus, pecahnya hasil dari diseksi aorta, yang, pada gilirannya, disebabkan oleh degenerasi media. Aneurisma muncul sebagai akibat dari proses degeneratif yang terkait dengan aterosklerosis atau sebagai reaksi terhadap gangguan struktural dinding arteri dengan perubahan kadar metalloproteinase jaringan.

Faktor risiko

Faktor Risiko Utama:

• Genetika (jika kerabat laki-laki dekat memiliki aneurisma dengan atau tanpa pecah);
• Patologi kardiovaskular (hipertensi arteri, penyakit jantung iskemik, cacat jantung, infark miokard, stenosis arteri);
• Pelanggaran kadar lipoprotein dalam darah, aterosklerosis progresif.

Faktor risiko lainnya termasuk:

• Sejarah gangguan katup aorta atau aorta;
• Sejarah keturunan yang tidak menguntungkan dalam hal patologi aorta apa pun;
• Menjalani intervensi bedah koroner;
• Merokok, penggunaan narkoba (terutama amfetamin, kokain);
• Kontusi dada;
• Kecelakaan lalu lintas.

Menurut data anatomi patologis, pecahnya aorta hadir pada 20% kasus pada orang yang meninggal karena kecelakaan kendaraan bermotor. [3]

Patogenesis

Ketika lapisan dalam arteri robek, pembedahan aneurisma terbentuk. Darah, didorong oleh tekanan, menembus pecahnya ini dan mengelupas selubung aorta tengah. Perdarahan dapat diarahkan sepanjang jalannya kapal: dalam situasi ini, hematoma menghadap salah satu cabang - dari lengkungan aorta ke pembuluh arteri usus. Detasemen retrograde secara negatif mempengaruhi kekuatan flap katup aorta dan pada fungsinya yang tidak mencukupi. Pembentukan saluran palsu terjadi di bagian luar selubung aorta tengah. Dinding luar hanya ¼ dari ketebalan asli dinding aorta. Perkembangan ini adalah mekanisme pecahnya pembuluh yang paling sering pada pasien dengan aneurisma pembedah.

Pecahnya di wilayah lengkungan aorta dibawa terutama ke dalam rongga mediastinum, pecahnya aorta yang menurun - ke dalam rongga pleura kiri, dan pecahnya aorta perut - ke daerah retroperitoneal.

Karena perikardium parietal terhubung ke aorta ascending, proksimal ke outlet batang brakialis, pecahnya segmen naik mana pun dapat memicu tamponade perikardial.

Sekitar 70% kasus pecahnya terjadi pada aorta ascending, 10% kasus melibatkan lengkungan, dan 20% kasus melibatkan aorta turun. Aorta perut adalah yang paling jarang pecah.

Aneurisma pembedahan dibentuk terutama setelah pecah atau peregangan lapisan aorta internal, dengan latar belakang perdarahan intramural. Pecahnya lapisan dalam lebih sering disebabkan oleh peningkatan tekanan dan/atau peregangan kapal. Di bawah pengaruh denyut aliran darah konstan, lapisan vaskular terpisah.

Aorta ascending dapat pecah di berbagai situs:

• Dalam 60% kasus ada pecahnya permukaan cembung;
• Dalam 30% kasus - pecahnya segmen distal dari arteri subklavia kiri;
• 10% kasus, pecahnya lengkung aorta.

Kurang dari 10% pasien memiliki pecahnya spontan.

Dalam Patologi, varian berikut dari Kursus Patologi diklasifikasikan:

1. Pecahnya aorta terjadi tanpa diseksi.
2. Lapisan aorta bagian dalam robek, lapisan dipisahkan oleh aliran darah, dan kemudian perdarahan intra-dinding meledak ke dalam jaringan di sekitar aorta.
3. Hematoma pecah menjadi lumen aorta, dan aneurisma pembedahan kronis terbentuk.
4. Hematoma intra-dinding terbentuk dengan risiko pecah.

Kompleksitas gangguan ini terletak pada kenyataan bahwa aneurisma aorta itu sendiri dapat ada selama bertahun-tahun tanpa gejala yang jelas. Pada saat yang sama, risiko pengembangan komplikasi hadir hampir setiap menit. Pecahnya aneurisma menyebabkan pendarahan yang parah, yang, sebagian besar, berakhir dengan kematian. Bahkan di negara-negara dengan kemampuan medis tertinggi, tingkat kematian pra-rumah sakit mencapai 40%, dan pada tahap pasca operasi - hingga 60%.

Gejala Dari pecahnya aneurisma aorta.

Presentasi klinis aneurisma aorta yang pecah biasanya mencakup tanda-tanda berikut:

• Nyeri tajam tiba-tiba di dada atau perut (tergantung bagian aorta mana yang rusak);
• Penurunan tajam dalam pembacaan tekanan darah;
• Palpitasi jantung yang parah;
• Onset sesak napas yang tiba-tiba;
• Lekuitas kulit;
• Motor dan pidato pucat;
• Peningkatan keringat (dingin, keringat lembab);
• Mual, muntah;
• Pusing parah;
• Kabur dan kehilangan kesadaran.

Pecahnya aneurisma pembedahan aorta adalah tahap akhir dari pemisahan bertahap kapal menjadi lapisan, dengan pecahnya lapisan luar terakhir dengan aliran darah. Spesialis mencatat bahwa pendekatan pecahnya dalam banyak kasus dapat dideteksi jauh sebelum pengembangan komplikasi. Dengan demikian, beberapa pasien mengeluh meningkatnya nyeri persisten (di dada, perut, punggung - tergantung pada lokalisasi detasemen), peningkatan tekanan darah, serangan angina palsu yang tidak dapat menerima koreksi obat. Jika masalah ini dibahas tepat waktu kepada ahli jantung yang kompeten, dimungkinkan untuk menghemat tidak hanya kesehatan, tetapi juga kehidupan pasien dengan aneurisma.

Aneurisma aorta abdominal yang pecah, aneurisma aorta abdominal yang pecah adalah konsep yang identik yang menunjukkan pelanggaran integritas bagian besar dari kapal aorta yang menurun di bawah area persimpangannya dengan diafragma. Jika ada risiko komplikasi, pasien merasakan rasa sakit yang membosankan tetapi semakin meningkat di perut atau di bawah tulang rusuk. Seringkali rasa sakit yang berdenyut, atau berdenyut dirasakan. Pada saat pecah, semua tanda-tanda pendarahan internal yang parah dicatat. Pada saat yang sama, bahkan beberapa detik penundaan secara signifikan mengurangi peluang hidup pasien.

Pecahnya aneurisma aorta toraks mengikuti prinsip yang sama:

• Tajam, rasa sakit "merobek" di dada;
• Gejala syok hemoragik (kelemahan mendadak, pusing, mual, mulut kering, mata gelap, kabur dan kehilangan kesadaran).

Rasa sakit yang tajam mungkin pergi ke belakang, bahu dan perut. Dalam banyak kasus, patologi berjalan seperti infark akut, trombosis mesenterika, emboli paru, yang membutuhkan hati-hati, dan pada saat yang sama diferensiasi cepat.

Aneurisma yang pecah dari aorta toraks yang naik juga mengungkapkan dirinya dengan tanda-tanda pendarahan internal:

• Kelemahan mendadak (runtuh);
• Pingsan (runtuh);
• Kulit pucat, biru;
• Bacaan tekanan darah (secara harfiah "di depan mata Anda");
• Peningkatan denyut jantung.

Intensitas tanda-tanda pecahnya menumpuk segera: kehilangan darah yang fatal jauh dari selalu diisi kembali pada waktunya atau pendarahan dapat dihentikan. Oleh karena itu, masalahnya sering berakhir dengan hasil yang fatal.

Pecahnya lengkungan lengkung aorta disertai dengan pelepasan besar darah ke dalam rongga pleura atau perikardial. Ada rasa sakit yang parah di belakang sternum, memancar ke leher, bahu, lengan, punggung, bilah bahu. Kemungkinan muntah berdarah, batuk darah. Pasien kehilangan kesadaran dan dengan cepat mati jika tidak ada bantuan yang diberikan.

Komplikasi dan konsekuensinya

Pecahnya aneurisma aorta dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi dan insiden efek samping dan komplikasi yang sama tinggi, bahkan dengan intervensi bedah yang tepat waktu. Tingkat kematian, menurut informasi yang berbeda, mencapai 60-80%.

Bahaya tambahan ditimbulkan oleh komplikasi seperti itu yang menimbulkan ancaman langsung bagi kehidupan pasien - ini adalah komplikasi kardiovaskular dan pernapasan, iskemia saluran pencernaan dan ekstremitas bawah, tromboemboli, sindrom kompartemen. Gangguan ini khas untuk rumah sakit dan periode pasca operasi.

Terlepas dari kenyataan bahwa kualitas langkah-langkah terapeutik dalam kondisi darurat dan kritis secara teratur ditingkatkan dan disempurnakan, hasil pengobatan ruptur aneurisma akut terus tetap pada tingkat yang tidak memuaskan. Poin ini terutama berlaku untuk daerah yang tidak memiliki pusat-pusat vaskular khusus dan rumah sakit khusus dengan peralatan yang sesuai dan staf bedah dan anestesiologis yang memenuhi syarat.

Komplikasi pasca operasi yang paling umum adalah kolitis iskemik dan emboli vaskular. Gangguan yang paling mengancam jiwa yang paling berbahaya adalah gagal ginjal akut, pneumonia dan infeksi luka.

Diagnostik Dari pecahnya aneurisma aorta.

Manipulasi diagnostik dilakukan segera di fasilitas dengan kemampuan bedah. Bedakan dengan kemungkinan penyebab nyeri internal lainnya dan kehilangan darah besar-besaran. Temuan berikut diperlukan:

• Tes Laboratorium:
  • Penentuan kelompok darah, faktor RH;
  • Evaluasi tingkat trombosit;
  • Evaluasi fungsi agregasi trombosit;
  • Studi hemostasis plasma;
  • Studi fibrinolisis.
• Diagnostik instrumental diwakili oleh studi pencitraan (angio-computed tomography, transesophageal echocardiography, radiografi dada, pencitraan resonansi magnetik).

Perbedaan diagnosa

Pecahnya aneurisma aorta yang terbatas dapat dicurigai jika diagnosis mengidentifikasi pelebaran patologis arteri dengan dinding yang diawetkan, dan pasien mencatat penampilan nyeri yang tajam. Dalam situasi ini, ada risiko tinggi pecah lebih lanjut, yang biasanya ditunjukkan oleh kekambuhan atau persistensi sindrom nyeri, akumulasi cairan di rongga perut atau pleura.

Selama visualisasi, aneurisma aorta yang pecah seringkali sulit dibedakan dari pecahnya terbatas. Ini berbeda dari pelanggaran integritas dinding bebas, di mana semua lapisan dinding dihancurkan dan hematoma besar terbentuk: pecahnya terbatas dengan atau tanpa pembentukan aneurisma palsu dicirikan oleh pembentukan hematoma perivaskular, yang "bersembunyi di belakang mediasi, khususnya, pleura, pleura, perikon, perikonus, perikon, perikonus, pleura, pleura, perikonus, perikonus, perikon, perikonus, pleura, perikonus, perikon, perikon, perikon, perikone, perikone, pleura, perikon, perikon, perikon, perikone, pleura. Pasien dengan pecahnya aorta terbatas ditandai oleh hemodinamik yang stabil.

Pengobatan Dari pecahnya aneurisma aorta.

Aneurisma aorta yang pecah merupakan indikasi mutlak untuk operasi darurat. Jika ada kecurigaan pecah, perlu untuk segera memanggil tim darurat: setiap penundaan akan menelan biaya hidup pasien.

Sebelum paramedis tiba, langkah-langkah ini harus diikuti:

• Pasien harus ditempatkan dalam posisi horizontal dengan sandaran kepala meningkat;
• Kami perlu istirahat total, tanpa gerakan sama sekali;
• Sebelum kedatangan ambulans, perlu untuk terus berbicara dengan pasien, jika memungkinkan untuk meyakinkannya, mencegah penampilan serangan panik dan kejut;
• Dalam keadaan apa pun makanan atau minuman tidak boleh ditawarkan kepada korban;
• Untuk mengurangi rasa sakit, dibiarkan memberi pasien tablet nitrogliserin.

Bantuan medis pertama dilakukan dengan latar belakang rawat inap oleh tim resusitasi jantung di departemen bedah dan termasuk:

• Kontrol nyeri (memberikan analgesik non-narkotika dan narkotika (Promedol, Morfin, Omnopon);
• Kontrol kejut (resusitasi kardiopulmoner);
• Menormalkan tekanan darah.

Obat

Perawatan darurat untuk pecahnya aneurisma melibatkan pengiriman darurat pasien ke fasilitas bedah khusus untuk operasi darurat. Pada saat yang sama, berikan pemberian larutan kristaloid yang kuat (sekitar 3 mL per 1 mL kehilangan darah) atau larutan koloid (sekitar 1 mL per 1 mL kehilangan darah), tetapi hanya sampai dimungkinkan untuk memberikan persiapan sel darah merah. Tentukan kelompok darah, massa sel merah yang ditransfusikan, darah dari donor universal atau persiapan kelompok yang sesuai. Amati hematokrit, tidak membiarkannya jatuh di bawah 30%. Selain massa sel merah yang ditransfusikan plasma beku segar, konsentrat trombosit dan cryoprecipitate. Tromboconcentrate digunakan ketika jumlah trombosit kurang dari 50 ribu / μl, dan cryoprecipitate dalam jumlah 1 unit / 10 kg m. T. Pada konsentrasi fibrinogen kurang dari 1,5 g / L. mentransfusikan 1 unit plasma beku segar dan 1 unit trombokonsentrat untuk setiap unit massa sel merah ditransfusikan.

Kontrol suhu tubuh, asidosis yang benar dan hipokalsemia. Dimungkinkan untuk menggunakan asam traneksamat (intravena, dalam dosis pemuatan 1 g selama 10 menit, lebih lanjut seperti yang ditunjukkan), transfusi komponen darah, penggunaan faktor aktif rekombinan VII.

Perawatan bedah

Keunikan intervensi bedah untuk aneurisma aorta yang pecah adalah bahwa mereka dilakukan sesegera mungkin, karena setiap menit penundaan secara signifikan meningkatkan kemungkinan hasil yang mematikan. Persiapan pasien untuk operasi praktis tidak ada dan tidak boleh menunda dimulainya manipulasi terlepas dari kondisinya. Penting untuk menyediakan akses vena (jenis apa pun - periferal, pusat-vena) dan mulai terapi infus dan transfusi. Jika tekanan sistolik awal kurang dari 70 mm Hg, maka sebelum anestesi induksi, infus norepinefrin ke tekanan sistolik 80-90 mm Hg dilakukan. Profilaksis antibiotik diwakili oleh sefalosporin generasi 2-3.

Dalam prosesnya, tekanan darah, detak jantung, saturasi oksigen, elektrokardiogram, diuresis, kadar hemoglobin, INR, APTV, fibrinogen dan jumlah trombosit dipantau.

Operasi berikut dapat dilakukan:

• Operasi eksisi katup aorta dengan prostesis katup aorta dan aorta ascending dengan implan gabungan tunggal.
• Prostesis aorta suprakoroner.

Pembedahan untuk pecahnya aneurisma aorta panjang, padat karya, dan dilakukan dengan latar belakang kehilangan darah besar. Ini dilakukan dalam kondisi sirkulasi buatan. Dengan perawatan khusus selama intervensi memberikan perlindungan otot jantung, menggunakan solusi kardioplegik dan alternatif saline. Pasien adalah hipotermia, yang dengan latar belakang kehilangan darah tinggi dan sirkulasi buatan yang berkepanjangan menyebabkan sejumlah besar komplikasi pasca operasi, termasuk pengembangan DIC.

Dalam prosthetics dengan reimplantasi pembuluh leher dan kepala, sirkulasi darah benar-benar berhenti dan perfusi retrograde otak dilakukan melalui vena jugularis internal. Dalam hal ini, otak dilindungi dengan memberikan hipotermia dalam hingga 12-14 ° C dan pemberian obat seperti seduxen, propofol (mengurangi konsumsi oksigen otak). Perfusi yang berkepanjangan dan retrograde, penghambatan sirkulasi darah tidak dapat mempengaruhi fungsionalitas sistem saraf pusat, sehingga persentase komplikasi pasca operasi cukup tinggi.

Selama intervensi untuk pecahnya aorta toraks yang menurun, prostesis dengan penerimaan ulang pembuluh interkostal ke dalam implan dilakukan. Salah satu kekhasan operasi adalah melewati area pemasangan prostesis dengan penghentian aliran darah lengkap dan retrograde perfusi serebral. Intubasi satu paru dan perlindungan otak dilakukan.

Pencegahan

Pecahnya aneurisma dapat dihindari jika masalah terdeteksi dan dirawat tepat waktu, tanpa menunggu komplikasi untuk berkembang. Aneurisma hanya dapat disembuhkan dengan operasi: Terapi konservatif adalah gejala dan hanya dapat sedikit meningkatkan kualitas hidup pasien tanpa menghilangkan patologi. Pembedahan dapat dilakukan dengan cara klasik - sebagai intervensi rongga, atau dengan endoprostesis.

Perawatan bedah terampil pasien aneurisma aorta aman dalam banyak kasus, terutama untuk pasien muda. Selama intervensi bedah, pembuluh aorta dijepit di bawah dan di atas area yang diubah secara patologis, mengganti area aneurisma dengan bagian poliester.

Risiko komplikasi perioperatif (komplikasi jantung dan pernapasan, hernia pasca operasi, kelumpuhan ekstremitas dan kematian) lebih tinggi pada pasien usia lanjut. Perawatan endovaskular dengan stent implan dianggap sebagai prosedur yang lebih aman untuk pasien tersebut.

Langkah-langkah pencegahan wajib lainnya untuk mencegah pecahnya aneurisma meliputi:

• Penghentian merokok;
• Pemantauan rutin pembacaan tekanan darah;
• Pemeriksaan rutin;
• Kontrol berat badan, kadar kolesterol darah;
• Kepatuhan terhadap diet sehat kolesterol rendah.

Aneurisma yang terdeteksi dan dioperasikan pada awal pengembangannya adalah cara terbaik untuk mencegah pecahnya aorta.

Ramalan cuaca

Pecahnya aorta adalah komplikasi yang hebat dari penyakit yang sudah berbahaya dan tidak terduga - aneurisma. Aorta adalah pembuluh darah utama yang memasok darah ke semua organ dan sistem. Arteri utama ini berasal dari jantung dan membentang di bagian tengah dada dan rongga perut, melewati dirinya dengan volume besar darah di bawah tekanan tinggi. Setiap pelanggaran terhadap integritas (pecah) dari kapal ini dapat memancing perdarahan yang mengancam jiwa. Aneurisma itu sendiri sering secara praktis tidak menyadari dirinya sendiri dan terdeteksi secara kebetulan selama pemeriksaan pencegahan rutin.

Risiko pecahnya sangat tinggi pada aneurisma besar dan memperbesar dengan cepat: dalam situasi seperti itu, pembedahan harus dipertimbangkan secara serius, bahkan segera. Operasi darurat untuk pecahnya aorta membawa risiko kematian yang jauh lebih tinggi. Selain itu, sebagian besar pasien dengan aneurisma yang pecah meninggal sebelum dokter tiba.

Penyebab kematian dalam aneurisma aorta yang pecah

Ketika aneurisma pecah, bantuan harus disediakan tidak hanya dengan cepat, tetapi segera, dan itu adalah intervensi bedah secara eksklusif. Tanpa operasi segera, ada kehilangan darah besar-besaran dan, sebagai akibatnya, kematian. Sebagian besar pasien meninggal sebelum mencapai fasilitas medis. Namun, peluang bertahan hidup setelah perawatan bedah juga tidak seratus persen.

Kehilangan darah besar-besaran disertai dengan penurunan tajam dalam volume darah yang bersirkulasi, perkembangan selanjutnya dari keadaan hipoksia dan hipoksemik, hipotensi, defisit yang tajam dari suplai darah ke organ internal dan meningkatkan asidosis metabolik. DIC juga dapat terjadi.

Sudah pada tingkat kehilangan darah 150 mL per menit, hasil mematikan terjadi dalam 15-20 menit. Pecahnya aneurisma aorta disertai dengan kurangnya suplai darah ke organ untuk pekerjaan normal mereka, perkembangan syok hemoragik, kehilangan kesadaran, henti jantung.