Cedera pada perut

Trauma abdomen tertutup terjadi akibat benturan gelombang peledak, saat terjatuh dari ketinggian, pukulan di perut, dan meremas koper dengan benda berat. Tingkat keparahan kerusakan tergantung pada tingkat tekanan berlebih dari gelombang kejut atau gaya kejut di perut oleh benda yang bergerak.

Cedera ringan disertai luka terisolasi dari dinding perut dan diwujudkan oleh lecet pada kulit dan memar, dibatasi oleh rasa sakit, bengkak, ketegangan otot perut.

Kode ICD-10

S30-S39 Cedera pada perut, punggung bawah, tulang belakang lumbar dan panggul.

Epidemiologi trauma abdomen

Ada luka perut yang tertutup dan terbuka, terhitung 6-7% dari struktur kerugian sanitasi dalam konflik militer beberapa tahun terakhir. Di lingkungan yang damai, kerusakan rongga perut merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas (road accident). Perlu dicatat bahwa kejadian sebenarnya dari cedera perut tidak diketahui, mungkin karena fakta bahwa pusat medis khusus (untuk pengobatan trauma) mempublikasikan informasi tentang pasien yang berada dalam perawatan mereka, sementara rumah sakit medis lainnya (bukan trauma profil) tidak mewakili datanya.

Jadi, menurut Registry Trauma Pediatrik Nasional oleh Cooper (AS), dilaporkan bahwa cedera perut menyumbang 8% dari semua korban pada anak-anak (total 25 ribu), dan 83% di antaranya mengalami trauma tertutup. Cedera abdomen yang terkait dengan trauma mobil menyumbang 59% dari luka traumatis lainnya.

Survei serupa mengenai database medis korban dewasa menunjukkan bahwa trauma abdomen tertutup adalah penyebab utama cedera intra-abdomen, dan mekanisme utama penerimaannya adalah kecelakaan.

Cedera organ berongga lebih sering dikaitkan dengan kerusakan organ parenkim, terutama pankreas. Sekitar 2/3 pasien dengan trauma pada organ berongga menerima mereka karena kecelakaan.

[1], [2], [3]

Data internasional

Data WHO menunjukkan bahwa kecelakaan adalah penyebab paling umum dari jenis cedera ini.

Data umum dari Asia Tenggara mendefinisikan trauma sebagai penyebab utama kematian pada usia 1-44 tahun. Kecelakaan jalan, trauma dengan benda tumpul dan jatuh dari ketinggian dianggap memimpin dalam struktur etiologi luka perut. Cedera yang ditutup adalah, menurut data mereka, 79% dari semua korban mengalami trauma pada perut.

Morbiditas dan mortalitas

Cedera abdomen tertutup pada 85% kasus terjadi akibat kecelakaan. Lethality dalam kasus ini adalah 6%.

Seks

Menurut data internasional, rasio pria / wanita dengan cedera perut adalah 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Umur

Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa orang yang berusia 14-30 tahun menerima trauma abdomen.

[8], [9], [10], [11], [12]

Pengaruh mekanisme penerimaan trauma perut

Informasi lengkap tentang mekanisme cedera membantu diagnosis yang lebih tepat dan cepat. Jadi, dengan luka di bagian bawah payudara, mereka mencurigai adanya luka tumpul di lantai atas dan sebaliknya. Jika terjadi kecelakaan, cedera sabuk pengaman (cedera "cedera") dimungkinkan, di mana kemungkinan kerusakan pada limpa dan hati tinggi, yang harus dipertimbangkan saat mendiagnosis penyebab kondisi kritis (syok, hipotensi).

Dalam luka tembak, sifat luka tergantung pada kaliber dan kecepatan proyektil yang melukai, serta lintasan gerakannya di tubuh korban.

Pada luka parah dan sangat serius rongga perut dan ruang retroperitoneal, integritas hati, limpa, ginjal, dan usus paling sering terganggu.

Sindrom kompartemen perut

Sindrom kompartemen abdomen (AKS) terjadi ketika organ dalam rongga perut dikompres dalam rongga itu sendiri. Kondisi klinis yang tepat yang menyebabkan perkembangan sindrom ini kontroversial dan tidak pasti. Disfungsi organ yang berhubungan dengan hipertensi intra-abdomen dikaitkan dengan perkembangan ACS. Disfungsi tersebut ditentukan oleh hipoksia sekunder akibat pelanggaran aliran keluar aliran darah, pengurangan produksi urin, yang disebabkan oleh pelanggaran aliran darah ginjal. Untuk pertama kalinya sindrom ini dijelaskan pada abad XIX (Mageu dan Bert). Pada awal abad XX, hubungan antara ACS dan hipertensi intra-abdomen pertama kali dijelaskan saat kemungkinan mengukur tekanan intra-abdomen muncul.

Alokasi:

• AKS primer - dengan perkembangan patologi intra-abdomen, yang secara langsung bertanggung jawab untuk pengembangan hipertensi,
• sekunder - bila tidak ada kerusakan yang terlihat, namun terjadi akumulasi cairan akibat kerusakan ekstraorganik pada perut,
• kronis - terjadi dengan sirosis hati dan asites pada stadium lanjut penyakit ini, tidak khas untuk luka perut.

Di unit perawatan intensif, penurunan tingkat diuresis, tanda-tanda patologi jantung pada pasien lanjut usia dapat didiagnosis (dengan perkembangan asidosis metabolik dalam studi CBS). Dengan tidak adanya pengetahuan tentang jenis gangguan ini, negara-negara berkembang dirasakan karena kondisi patologis lainnya (misalnya hipovolemia), dalam hubungan ini kita akan membahas jenis komplikasi ini secara lebih rinci.

Patofisiologi dikaitkan dengan disfungsi organ akibat paparan langsung hipertensi intraperitoneal. Masalah timbul pada organ parenkim dalam bentuk trombosis atau edema dinding usus, yang menyebabkan translokasi produk bakteri dan toksin, akumulasi cairan tambahan dan kenaikan hipertensi. Pada tingkat sel, pengiriman oksigen terganggu, mengakibatkan iskemia dan metabolisme anaerob. Zat vasoaktif seperti histamin meningkat hilangnya endotel, yang mengarah ke "propotevanie" sel-sel darah merah dan perkembangan iskemia Meskipun perut lebih extensible dari anggota badan, proses patologis berkembang situasi akut muncul tidak kurang dramatis dan dianggap penyebab dekompensasi dalam kondisi kritis di luka pasien.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frekuensi

Di Amerika Serikat, menurut data yang dipublikasikan, frekuensi di unit perawatan intensif adalah 5 sampai 15% dan sekitar 1% di departemen profil. Data internasional tidak dipublikasikan.

Morbiditas dan mortalitas

Tingkat keparahan ACS dikaitkan dengan pengaruhnya pada organ dan sistem, itulah sebabnya mengapa tingkat kematian tinggi diperhatikan.

Kematian adalah 25-75%. Tingkat tekanan intra-abdomen adalah 25 mm. Gt; Seni. Dan lebih tinggi menyebabkan terganggunya organ dalam.

Pemeriksaan

Nyeri (mungkin mendahului perkembangan ACS) berhubungan langsung dengan trauma abdomen, dan pankreatitis pasca trauma.

Pingsan atau kelemahan bisa menjadi tanda hipovolemia. Pasien mungkin tidak mengalami rasa sakit Anuria atau oliguria mungkin merupakan tanda pertama adanya peningkatan kompresi intra abdomen.

Gejala klinis obyektif (jika tidak ada kontak produktif):

• peningkatan lingkar perut,
• ketidaknyamanan pernafasan,
• oliguria,
• runtuh,
• membumi
• mual dan muntah,
• gambaran klinis pankreatitis, peritonitis.

Pemeriksaan fisik ACS biasanya melibatkan peningkatan volume perut. Jika perubahan ini akut, perut bengkak dan nyeri. Namun, gejala ini lebih sulit bagi korban dengan berat badan berlebih. Juga diamati rales di paru-paru, sianosis, pucat.

Etiologi ACS terjadi ketika tekanan intra-abdomen terlalu tinggi, seperti sindrom kompresi pada cedera anggota badan. Saat perut terkena, dua jenis ACS dibedakan, dengan penyebab kombinasi yang berbeda dan kadang-kadang:

• Primer (akut).
• Menembus trauma
• Perdarahan intraperitoneum.
• Pankreatitis.
• Kompresi organ rongga perut dengan kompresi mekanis (dengan mekanisme trauma).
• Patah tulang panggul.
• Pecahnya aorta perut.
• Perforasi cacat ulseratif.
• Sekunder bisa berkembang pada korban tanpa luka pada perut, bila terjadi akumulasi cairan dalam volume yang cukup menyebabkan hipertensi intra-abdominal.
• Terapi infus yang berlebihan untuk hiponatremia.
• Sepsis
• Obstruksi usus panjang yang dinamis.

Diagnosis dengan semua cedera dan lesi rongga perut sindrom koroner akut, sindrom gangguan pernapasan akut, gagal ginjal, ketoasidosis, termasuk alkohol, anafilaksis, usus buntu, kolesistitis, sembelit, bulimia, sindrom Cushing, kerusakan pada diafragma, sengatan listrik dan gastroenteritis, penyakit divertikular, gangren usus, sindroma vena cava inferior, retensi urin, peritonitis, purpura thrombocytopenic, dll.

[18]

Diagnostik laboratorium

• Tes darah umum dengan perhitungan rumus darah,
• waktu protrombin, APTT, PTI,
• amilase dan lipase,
• tes untuk menandai kerusakan miokard,
• analisis urin,
• kandungan laktat plasma darah,
• gas darah arterial

Diagnostik instrumental

• radiografi tidak informatif,
• CT (penentuan rasio ukuran anteroposterior dan transversal, penebalan dinding usus, pelebaran cincin inguinal dari kedua sisi),
• Ultrasound (sulit dengan perut kembung usus),
• Pengukuran tekanan di kandung kemih oleh sistem khusus melalui kateter Foley.

Pengobatan

• Lakukan perawatan penyakit yang mendasarinya. Untuk pencegahan penggunaan berbagai teknik bedah, terimakasih yang memungkinkan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya sindroma ACS. Lakukan terapi infus yang seimbang, kristaloid tidak menyuntikkan. Perlu diingat ACS yang tidak terdiagnosis hampir 100% dianggap fatal akibat perkembangan gagal ginjal akut, gagal hati akut, ARDS, dan nekrosis usus.
• Saat membuat diagnosis, pertama-tama perlu untuk melepaskan perut dari perban tekanan, pakaian. Farmakoterapi diresepkan untuk mengurangi WBD. Gunakan furosemid dan diuretik lainnya, yang kurang efektif daripada manual bedah.
• Tiruan drainase perkutan (tusukan). Beberapa data membuktikan keefektifannya di ACS. Hal ini dimungkinkan untuk melakukan laparotomi dekompresi.
• Dekompresi Laparoskopi.

Sepsis perut. Komplikasi infeksi

Trauma bedah abdomen sering disertai komplikasi infeksi. Penggunaan terapi antibiotik tanpa pengawetan fokus infeksi tidak efektif.

[19], [20], [21], [22], [23]

Ketidakcukupan enteral

Insiden enteral (sindrom maldigestia, malabsorpsi, paresis intestinal, dan lain-lain) adalah kondisi yang menyertai pasien dengan kerusakan pada organ perut (usus, hati, kantong empedu, pankreas, dengan hematoma retroperitoneal). Kejadian sindrom ini sampai 40% kasus. Dengan perkembangan patologi usus, nutrisi enteral menjadi tidak mungkin (dengan paresis gigih usus, proses penyerapan terganggu). Dalam hal ini, dengan latar belakang pelanggaran vaskularisasi mukosa, fenomena translokasi mikroorganisme ditentukan. Pentingnya dalam pengembangan komplikasi infeksi terus dipelajari. Dengan tidak adanya kontraindikasi enterosorpsi dilakukan.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klasifikasi luka perut

Klasifikasi BV Petrovsky (1972)

Dengan sifat kerusakan:

• terbuka,
• tertutup

Dengan sifat kerusakan organ lain dan faktor yang merusak:

• terisolasi dan dikombinasikan (dalam kombinasi dengan luka-luka organ lainnya),
• dikombinasikan - bila terkena tubuh dua atau lebih faktor yang merusak.

Dengan jenis senjata melukai:

• dipotong-potong,
• senjata api

Dengan sifat saluran luka:

• memotong silang,
• tangensial,
• orang buta

Selain itu, perut yang terluka memang tembus dan tidak tembus, dengan kerusakan dan tanpa kerusakan pada organ dalam, dengan perdarahan intraperitoneal dan tanpanya.

[30], [31], [32]

Komplikasi luka pada perut

Kompleks pengukuran medis dan diagnostik di atas ditujukan tidak hanya untuk diagnosis penyakit yang mendasarinya, klarifikasi sifat luka, tetapi juga pada deteksi komplikasi trauma abdomen secara tepat waktu. Yang paling spesifik:

• perdarahan besar dan syok hemoragik,
• DIC-syndrome dan PON,
• posttraumatic pankreatitis,
• sindroma perut kompartemen (sindrom hipertensi abdomen),
• sepsis perut, syok septik,
• ketidakcukupan enteral

[33], [34], [35], [36]

Perdarahan massal dan syok hemoragik

Kehilangan darah secara besar-besaran adalah hilangnya satu BCC dalam waktu 24 jam atau 0,5 volume BCC selama 3 jam. Pada trauma kehilangan darah 30-40% menyebabkan hasil fatal. Dalam uraian bagian ini, marilah kita memikirkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap diagnosis dini dan metode koreksi anemia dan hipovolemia dalam kategori korban ini yang menggunakan protokol Pengelolaan Perdarahan, sebagai trauma utama berikut sebuah pedoman Eropa, 2007. Dalam melakukan tindakan resusitasi, korban dengan sumber perdarahan yang tidak terdeteksi memerlukan diagnosis cepat sumbernya. Untuk eliminasi, restorasi perfusi dan pencapaian stabilitas hemodinamik.

• Mengurangi waktu dari cedera pada operasi memperbaiki prognosis (level A).
• Korban dengan syok hemoragik dan sumber pendarahan yang mapan harus diobati dengan intervensi bedah yang mendesak agar secara pasti menghentikan pendarahan (level B).
• Pasien dengan syok hemoragik dan sumber pendarahan yang tidak terdeteksi melakukan diagnosis darurat lebih lanjut (level B).
• Korban dengan akumulasi cairan yang signifikan di rongga perut bebas (menurut ultrasound) dan hemodinamik yang tidak stabil melakukan operasi darurat (level C).
• Pasien yang stabil secara hemodinamik dengan cedera gabungan dan / atau perdarahan abdomen perlu melakukan CT (level C).
• Jangan menganjurkan penggunaan indikator hematokrit sebagai satu-satunya laboratorium penanda tingkat kehilangan darah (level B).
• Dianjurkan untuk menggunakan penentuan tingkat laktat plasma dalam dinamika sebagai tes diagnostik untuk kehilangan darah masif dan / atau syok hemoragik (tingkat B).
• Tentukan defisit alasan untuk diagnosis tambahan akibat kehilangan darah masif (level C).
• Tingkat tekanan sistolik harus dipertahankan dalam 80-100 mm. Gt; Seni. (untuk korban tanpa cedera otak) sampai operasi menghentikan perdarahan pada periode akut trauma (level E).
• Tawarkan penggunaan kristaloid untuk terapi infus pada pasien dengan pendarahan lanjutan. Pengenalan koloid dilakukan secara individual (level E).
• Dianjurkan agar pasien melakukan pemanasan sebelum mencapai normothermia (level C).
• Kandungan hemoglobin yang dibutuhkan adalah 70-90 g / l (level C).
• Plasma baru beku diresepkan untuk pasien dengan kehilangan darah masif, diperumit oleh koagulopati (APTT lebih tinggi atau PTI 1,5 kali lebih rendah dari biasanya). Dosis awal plasma adalah 10-15 ml / kg, koreksi berikutnya (level C) dimungkinkan.
• Pemeliharaan tingkat platelet lebih dari 50х10 ⁹ / l (level C).
• Dianjurkan untuk menggunakan konsentrat fibrinogen atau kriopresipitat jika kehilangan darah parah disertai penurunan kadar fibrinogen serum di bawah 1 g / l. Dosis awal konsentrat fibrinogen adalah 3-4 g atau 50 mg / kg kriopresipitat, yang setara dengan 15-20 unit pada orang dewasa dengan berat 70 kg. Pemberian dosis berulang dilakukan sesuai hasil data laboratorium (level C).
• Pengenalan obat antifibrinolitik hanya ditentukan sampai akhir operasi berhenti berdarah (level E).
• Dianjurkan untuk menggunakan faktor VII yang rekombinan diaktifkan untuk tujuan terapi hemostatik efektif dengan trauma tertutup (level C).
• Antitrombin III dalam perawatan intensif korban trauma tidak digunakan (level C).

Coagulopathy dan DIC-Syndrome

Deskripsi dan pengembangan sindrom DIC dijelaskan lebih rinci pada bab-bab lain dari manual ini. Bukti bahwa tingkat kehilangan darah, tingkat tekanan darah sistolik ditentukan pada perkembangan selanjutnya dari gangguan koagulopatik, tidak. Terapi intensif yang memadai, yang berfokus pada status vikemia yang diperlukan, terapi infus seimbang mengurangi risiko pengembangan sindrom DIC. Pada pasien dengan koagulopati, prognosisnya lebih buruk daripada mereka yang memiliki patologi yang sama, namun tanpa koagulopati.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Pankreatitis pasca trauma

Pada struktur pankreatitis akut, posttraumatic menempati 5-10%. Keunikannya adalah tingginya (lebih dari 30%) frekuensi perkembangan nekrosis (pada pankreatitis akut dari genesis lain - tidak lebih dari 15%) dan tingkat infeksi yang tinggi (sampai 80%). Pertanyaan dari gambaran klinis, terapi komplikasi tercantum dalam bab-bab yang relevan dari manual. Perkembangan pankreatitis memperburuk prognosis penyakit traumatis dengan luka di perut. Dalam 15-20% kasus itu dianggap sebagai penyebab langsung kematian.

Rekomendasi untuk diagnosis korban dengan trauma abdomen

• Kerusakan pada perut harus dikecualikan dari setiap pasien yang telah menerima cedera jalan, industri atau olahraga. Bahkan luka ringan pun bisa disertai luka parah pada organ perut.
• Diagnosis luka perut tertutup sangat rumit. Gejala terkadang tidak segera muncul, jika beberapa organ atau sistem rusak, beberapa tanda bisa terselubung oleh orang lain.
• Gambaran klinis sering terdistorsi oleh kerusakan yang terjadi pada area anatomis lainnya. Gangguan kesadaran dan trauma pada sumsum tulang belakang sangat menyulitkan pemeriksaan.
• Jika selama pemeriksaan awal kerusakan pada perut tidak teridentifikasi, pastikan untuk melakukan pemeriksaan kedua setelah jangka waktu tertentu.
• Pecahnya organ berongga biasanya disertai gejala iritasi pada peritoneum dan tidak adanya suara usus. Pada pemeriksaan primer, gejala ini mungkin tidak ada. Jadi, dengan lesi pada usus halus dan kandung kemih, gejala awal terkadang sedikit, oleh karena itu pemeriksaan berulang sering diperlukan.
• Jika organ parenkim (hati, limpa, ginjal) rusak, pendarahan biasanya terjadi. Dalam keterkejutan etiologi yang tidak jelas yang muncul setelah trauma, pertama, kerusakan pada organ perut diasumsikan. Pertama-tama, ini disebabkan oleh ciri anatomis organ parenkim, yaitu pada vaskularisasi yang diucapkan.
• Bila cedera perut sangat sensitif terhadap kerusakan, kandung kemih penuh dan rahim yang sedang hamil.

Diagnosis trauma abdomen

Dalam beberapa kasus, diagnosis "cedera perut" tidak dapat dipertanyakan (saluran luka dalam proyeksi perut, hematoma, ablasi organ rongga perut). Untuk mengecualikan kerusakan organ dalam, pemeriksaan objektif (fisik), instrumental dan laboratorium dilakukan.

Pelaksanaan pemeriksaan dan / atau penilaian awal terhadap tingkat keparahan korban harus dilakukan bersamaan dengan intervensi perawatan intensif darurat. Secara rinci, kondisinya tidak dievaluasi sampai semua gangguan yang mengancam jiwa telah diidentifikasi. Sangat berguna adalah data anamnestic dari pendamping personil atau saksi mata, serta hasil penginderaan lambung dan kateterisasi kandung kemih.

Pemeriksaan fisik tidak dengan diagnosis diagnostik minimal untuk trauma abdomen. Pembedahan peritoneal diagnostik, CT dan / atau ultrasound dianjurkan. Algoritma diagnostik telah ditetapkan, yang memungkinkan penggunaan paling tepat dari masing-masing metode. Pilihannya dipengaruhi oleh:

• jenis rumah sakit medis (khusus untuk perawatan trauma atau tidak),
• peralatan teknis,
• Pengalaman seorang dokter yang sedang merawat dalam kasus tertentu.

Harus diingat bahwa setiap taktik diagnostik harus fleksibel dan dinamis.

[44], [45], [46]

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Tujuan utama pemeriksaan primer adalah untuk segera mengidentifikasi kondisi yang mengancam jiwa. Pengecualiannya adalah korban hemodinamik yang tidak stabil. Peran dominan dalam pemeriksaan kategori korban ini adalah untuk mengetahui tingkat pelanggaran fungsi vital dan, sebagai konsekuensinya, volume perawatan intensif.

Saat mengumpulkan anamnesis, perlu untuk mempertimbangkan alergi, intervensi bedah, patologi kronis, waktu makan terakhir, keadaan trauma.

Mereka penting:

• lokasi anatomis luka dan jenis proyektil yang melukai, waktu untuk menyerang (data tambahan tentang lintasan, posisi tubuh),
• Jarak dimana dampaknya dipukul (tinggi saat musim gugur, dll). Dengan luka tembak, harus diingat bahwa ketika tembakan jarak dekat ditransmisikan lebih banyak energi kinetik,
• Penilaian prasejarah tentang besarnya kehilangan darah dengan melibatkan personil,
• tingkat kesadaran awal (pada skala koma Glasgow). Saat mengangkut dari tahap pra-rumah sakit, perlu untuk menentukan jumlah perawatan dan respons korban terhadap terapi.

[47], [48], [49], [50]

Pemantauan lanjutan tambahan

• Tingkat tekanan darah, denyut jantung dalam dinamika.
• Suhu tubuh, suhu rektal.
• Pulse oksimetri (S _p O ₂ ).
• Penilaian tingkat kesadaran.

[51], [52], [53], [54]

Diagnostik tambahan

• Radiografi dada dan rongga perut, jika memungkinkan berdiri.
• Ultrasound rongga perut dan rongga panggul kecil.
• Analisis gas darah arterial dan vena (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indikator keseimbangan asam-basa.
• Kandungan laktat plasma darah, defisiensi basa sebagai kriteria hipoperfusi jaringan.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Tingkat glikemia.
• Kandungan kreatinin dan residu nitrogen.
• Penentuan golongan darah.
• Kalsium dan magnesium dalam serum darah.

Intervensi dan studi tambahan (dilakukan dengan stabilitas hemodinamik korban)

• laparosentesis (pembedahan peritoneal diagnostik),
• laparotomi

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Pemeriksaan terperinci

Pemeriksaan yang lebih rinci dan studi laboratorium lengkap yang bertujuan untuk mengidentifikasi semua lesi dan merencanakan diagnostik dan aktivitas perawatan lebih lanjut, dalam beberapa situasi, dilakukan bersamaan dengan resusitasi.

[61]

Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan fisik merupakan alat utama untuk diagnosis trauma abdomen. Dengan penyelenggaraan pemeriksaan dan ketrampilan yang tepat, pemeriksaan fisik membutuhkan waktu sekitar 5 menit. Untuk mengoptimalkan biaya waktu, dari sudut pandang pentingnya kondisi klinis pasien, disarankan agar pemeriksaan dilakukan secara berurutan.
• Jalur nafas. Tentukan patensi, keamanan refleks pelindung, tidak adanya benda asing di rongga mulut, sekresi, kerusakan saluran pernafasan.
• Bernafas Adanya atau tidak adanya pernapasan independen. Tentukan frekuensi pernapasan, evaluasi subjektif terhadap kedalaman dan usaha inspirasi.
• Sirkulasi. Studi tentang peredaran darah dimulai dengan menilai kulit, status mental dari suhu dermal yang terkena, dan kepenuhan pembuluh darah ekstremitas. Pada pasien dengan syok hemoragik dalam status mental, perubahan dari kecemasan menjadi koma adalah mungkin. Indeks tekanan darah tradisional, detak jantung, NRF sangat penting, namun tidak dianggap sangat sensitif untuk menentukan tingkat kejut hemoragik (oksigen, CBS, laktat data plasma darah yang dibutuhkan).
• Status neurologis (defisit neurologis). Hal ini diperlukan untuk menilai secara obyektif tingkat defisit neurologis (sedini mungkin sebelum pemberian obat penenang atau analgesik).
• Lapisan kulit (membran mukosa terlihat). Hal ini sangat penting untuk memeriksa segala sesuatu mulai dari leher hingga ujung jari kaki, karena luka bisa sekunder dan tersier dan kemudian menentukan jalannya penyakit dan perkiraan cedera traumatis.

Data pemeriksaan fisik klasik

Setelah pemeriksaan awal, fisik dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan terperinci, termasuk metode laboratorium dan instrumental. Pemeriksaan terperinci dapat ditunda untuk periode intervensi bedah, yang dilakukan untuk penghilangan akhir dari cedera yang mengancam jiwa.

[62], [63], [64], [65]

Penelitian laboratorium

Pengukuran hemoglobin dan hematokrit untuk menilai kondisi korban dan volume kehilangan darah segera setelah masuk sedikit informatif, namun dengan terus hemorrhage, data yang didapat sangat penting untuk pengamatan dinamis.

Leukositosis (lebih dari 20x10 ⁹ / L) dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi menunjukkan adanya kehilangan darah atau ruptur limpa yang signifikan (tanda awal).

Peningkatan aktivitas amilase serum (tes spesifik - amilase pankreas) adalah tanda kerusakan pankreas atau ruptur usus, peningkatan aktivitas aminotransferase serum adalah karakteristik kerusakan hati.

Penelitian instrumental

• radiografi polos. Sejalan dengan terapi infus dilakukan foto polos perut dan dada. Perhatikan tanda-tanda berikut gas bebas dalam rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal (terutama di dekat duodenum), tinggi berdiri kubah diafragma, tidak ada otot lumbal bayangan, perpindahan dari perut gelembung gas, loop usus diubah pengaturan, benda asing. Untuk fraktur tepi lebih rendah dapat merusak hati, limpa, ginjal.
• CT. Penggunaan zat radiookontras (intravena atau oral) memperluas kemungkinan metode dan memungkinkan visualisasi simultan dari organ parenkim dan berongga rongga perut. Mengenai keunggulan CT dalam menghadapi lavage peritoneal, masih belum ada konsensus bahwa CT menemukan organ yang rusak (sumber perdarahan yang mungkin), dan darah peritoneal lavage - di rongga perut.
• Studi radiocontrast pada saluran kemih. Urethrorrhagia, posisi abnormal prostat atau mobilitasnya dalam pemeriksaan rektal digital, hematuria - tanda kerusakan saluran kemih atau alat kelamin. Urethrografi dilakukan untuk mendiagnosis kerusakan pada uretra. Pecahnya kandung kemih intraperitoneal dan extraperitoneal dapat dideteksi dengan bantuan sistografi, zat radiopakin disuntikkan melalui kateter Foley. Kerusakan ginjal dan hematoma retroperitoneal didiagnosis dengan CT scan abdomen, yang dilakukan untuk setiap pasien hematuria dan hemodinamik stabil. Dengan luka tembus pada perut, urografi ekskretoris diresepkan, dengan bantuan kondisi ginjal dan ureter dievaluasi. Jika ada kecurigaan terhadap TBI bersamaan, urografi ekskretoris harus ditunda sampai CT scan kepala.
• Angiografi. Melaksanakan korban hemodinamik yang stabil untuk diagnosis kerusakan tambahan (misalnya, trauma aorta toraks dan abdomen).

Penelitian lainnya

Pembedahan peritoneal diagnostik dengan uji aspirasi laboratorium. Darah di aspirasi adalah tanda pendarahan intra-abdomen, yang bisa menjadi penyebab hipotensi arteri. Kandungan eritrosit di perairan pencuci, setara dengan 100 biji per ml, sesuai dengan 20 ml darah per 1 liter cairan dan mengindikasikan perdarahan intra-abdominal.

USG adalah metode yang lebih informatif untuk mendiagnosis perdarahan intraabdomen dibandingkan dengan pembesaran peritoneal.

Jika darah dilepaskan dari anus atau tetap di sarung tangan dengan pemeriksaan rektal digital, maka rheumatoskopi dilakukan untuk mendiagnosis kerusakan rektum.

Semua pasien dengan trauma abdomen yang dicurigai harus ditempatkan tabung nasogastrik dan kateter urin (dengan cedera gabungan dengan fraktur dasar probe tengkorak yang terpasang melalui mulut). Darah dalam cairan yang dihasilkan merupakan tanda kerusakan pada bagian atas sistem pencernaan atau saluran kemih.

Menurut protokol untuk diagnosis dan pengobatan luka perut tertutup (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) berlaku

Tingkat I

• Laparotomi diagnostik dilakukan oleh semua korban dengan peradangan positif peritoneal.
• CT direkomendasikan untuk evaluasi korban yang stabil secara hemodinamik dengan data yang dipertanyakan yang diperoleh selama pemeriksaan fisik, terutama dengan gabungan sifat cedera dan trauma SSP. Dalam keadaan seperti ini, pasien dengan data CT negatif dikenai pengamatan dinamis.
• CT adalah alat diagnostik pilihan bagi korban dengan trauma organ dalam yang terisolasi, yang menjalani terapi konservatif.
• Pada pasien hemodinamik stabil, lavage peritoneal diagnostik dan CT adalah metode diagnostik tambahan.

Di tingkat II

• Ultrasound ditunjuk sebagai alat diagnostik awal untuk menyingkirkan hemoperitoneum. Dengan hasil ultrasound negatif atau tidak pasti, lavage peritoneal diagnostik dan CT diresepkan sebagai metode tambahan.
• Ketika digunakan peradangan diagnostik peritoneal, solusi klinis harus didasarkan pada adanya analisis darah (10 ml) atau mikroskopis aspirat.
• Pada korban yang stabil secara hemodinamik dengan pembesaran peritoneal diagnostik positif, langkah selanjutnya adalah CT, terutama dengan fraktur panggul atau dugaan kerusakan organ genito-urine, diafragma atau pankreas.
• Laparotomi Diagnostik diresepkan untuk korban dengan hemodinamik yang tidak stabil, pada pasien ultrasound yang stabil digunakan. Untuk pasien hemodinamik yang stabil dengan respon positif dari ultrasound, CT dilakukan, yang membantu dalam pemilihan taktik lebih lanjut.
• Studi (diagnostik peritoneal lavage, CT, ultrasonografi berulang) pada pasien hemodinamik stabil bergantung pada hasil awal ultrasound.

C Tingkat III

• Studi diagnostik obyektif (ultrasound, lavage peritoneal diagnostik, CT) dilakukan oleh para korban dengan ensefalopati, data yang dipertanyakan yang diperoleh selama pemeriksaan fisik, gabungan trauma atau hematuria.
• Korban dengan cedera "belt" membutuhkan pengawasan diagnostik dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Bila cairan intraperitoneal terdeteksi (dengan ultrasound atau CT), taktik lebih lanjut - baik pembedahan peritoneum diagnostik atau laparotomi - ditentukan.
• CT dilakukan oleh semua korban dengan dugaan kerusakan ginjal.
• Dengan ultrasound negatif, CT scan harus dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi cedera intraperitoneal (misalnya cedera lengan yang kompleks, cedera dada yang parah, dan gejala neurologis negatif).
• Angiografi organ dalam dilakukan untuk mendiagnosis luka tambahan (trauma aorta toraks dan / atau peritoneal).

Indikasi untuk rawat inap

Untuk semua luka pada organ perut, termasuk luka dangkal, perawatan harus dilakukan. Kemudian pengobatan menyebabkan peningkatan kecacatan.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Untuk taktik terapeutik dan diagnostik yang berhasil, kerja sama tim resusitasi, bagian bedah toraks dan abdomen, serta unit diagnostik (ultrasound, CT, angiosurgery, operasi endoskopi) diperlukan.

[66], [67], [68], [69]

Pengobatan trauma abdomen

Menembus luka perut (peluru, pisau, luka tembak, dll.) - indikasi laparotomi dan revisi rongga perut. Untuk laparotomi diagnostik segera dimulai, jika ada kejutan atau kembung. Dalam kasus lain, disarankan untuk terlebih dahulu melakukan penelitian yang tercantum di atas.

Terapi konservatif ekspektasi hanya dimungkinkan dengan luka kecil di dinding perut anterior, bila kerusakan peritoneal tidak mungkin terjadi. Bila ada gejala iritasi pada peritoneum (nyeri pada palpasi, ketegangan otot di dinding perut anterior) dan dengan hilangnya suara usus, pembedahan sangat diperlukan. Taktik paling aman untuk melakukan - revisi luka dengan anestesi lokal, saat luka tembus terdeteksi, masuk ke laparotomi diagnostik dengan anestesi umum. Namun, dalam kebanyakan kasus, jika gejala iritasi pada peritoneum tidak ada, bahkan dengan luka tusukan pada dinding perut anterior, kita dapat membatasi diri terhadap pengamatan.

Taktik pengobatan trauma tumpul abdomen tergantung pada gambaran klinis dan hasil studi diagnostik. Jika gejalanya kecil, dan kecurigaan adanya kerusakan serius pada organ perut dikonfirmasi, pasien dirawat di rumah sakit, diamati dan diulang radiografi rongga perut. Sering diulang pemeriksaan harus dilakukan oleh dokter yang sama.

Indikasi untuk laparotomi diagnostik dengan luka perut tertutup:

• Tekanan yang terus-menerus pada otot dinding perut anterior atau nyeri pada palpasi,
• Gejala yang tidak dapat dijelaskan, didiagnosis dengan setiap penelitian pada perut,
• tanda-tanda syok dan kehilangan darah,
• Perubahan patologis pada foto rontgen dada dan data laboratorium.

Dengan patah tulang panggul, disertai pendarahan banyak, terapi infus seringkali tidak efektif. Dalam kasus ini, digunakan setelan anti-kejut pneumatik. Jika pasien dengan trauma abdomen yang dicurigai telah melakukan tindakan anti-shock, perlu melepaskan udara dari kamera yang terletak di perut untuk pembasahan peritoneal atau ultrasound.

Obat

Komponen utama terapi untuk korban dengan trauma abdomen:

• analgesik (morfin, fentanil). Untuk analgesia yang memadai (jika tidak ada kontraindikasi), rekomendasikan analgesia epidural,
• anxiolytics (benzodiazepin, galloperidol),
• obat antibakteri,
• infus dan terapi transfusi.

[70]

Rekomendasi untuk terapi antibiotik pada korban dengan luka tembus rongga perut (Kelompok Kerja Pengelolaan Praktik Manajemen EAST)

Tingkat I

Menurut bukti yang ada (data kelas I dan II), profilaksis pra-operasi dengan obat antibakteri dengan spektrum aksi yang luas (untuk aerob dan anaerob) direkomendasikan sebagai standar bagi korban yang mengalami luka tembus.

Dengan tidak adanya kerusakan pada organ dalam, pemberian obat lebih lanjut dihentikan.

Di tingkat II

Menurut bukti yang ada (data Kelas I dan II), direkomendasikan pemberian obat antibakteri profilaksis untuk berbagai luka organ internal dalam waktu 24 jam.

C Tingkat III

Ada cukup banyak penelitian klinis yang informatif untuk mengembangkan prinsip-prinsip tentang pengurangan risiko infeksi pada pasien dengan syok hemoragik. Karena vasospasme, distribusi antibiotik yang normal berubah, yang mengurangi penetrasi ke jaringan. Untuk mengatasi masalah ini, disarankan untuk meningkatkan dosis antibiotik 2-3 kali sebelum menghentikan perdarahan. Ketika stabilitas hemodinamik tercapai, agen antimikroba dengan aktivitas tinggi untuk bakteri anaerob fakultatif diresepkan untuk jangka waktu tertentu, yang bergantung pada tingkat kontaminasi luka. Untuk tujuan ini aminoglikosida digunakan, yang menunjukkan aktivitas suboptimal pada korban dengan trauma berat, yang dikaitkan dengan perubahan farmakokinetik.

Miorelaksan digunakan dalam situasi di mana relaksasi diperlukan selama sedasi untuk memastikan adanya ventilasi yang memadai (di antara obat-obatan, pelemas otot direkomendasikan sebagai tindakan non-depolarisasi).

Imunoprofilaksis. Selain sera, dengan sifat penetrasi luka pada rongga perut, penggunaan imunoglobulin polyvalent dianjurkan untuk memperbaiki hasil pengobatan jangka panjang.

Kelompok obat lain digunakan untuk terapi simtomatik. Perlu dicatat bahwa penggunaan banyak obat tradisional tidak membuktikan keefektifannya dalam penelitian.

[71], [72]

Perawatan anesthetic

Manajemen anastesi dilakukan sesuai dengan semua aturan anestesiologi, dengan kriteria keselamatan dan efektivitas. Oleh karena itu perlu untuk mempertimbangkan bahwa dari pengenalan intraoperatif oksida nitrat lebih baik abstain karena kemungkinan peregangan usus.

Dianjurkan untuk membuat kateter epidural pada tingkat yang dipersyaratkan (tergantung pada tingkat kerusakan) untuk analgesia akut berikutnya pada periode pasca operasi.

[73], [74], [75], [76],

Pengobatan bedah trauma abdomen

Laparotomi diagnostik darurat

Selain kegiatan yang wajib dilakukan dalam persiapan pasien untuk operasi rutin, laparotomi diagnostik dilakukan:

• pemasangan tabung nasogastrik dan kateter urin permanen,
• pemberian antibiotik parenteral (dengan dugaan trauma pada perut atau usus, syok berat, kerusakan luas),
• drainase rongga pleura (dengan luka tembus dan trauma dada tertutup dengan tanda pneumotoraks atau hemothorax);
• menyediakan akses vaskular yang andal, termasuk untuk mengendalikan hemodinamika dengan cara yang invasif.

Akses operatif adalah laparotomi median. Insisi harus lama, memastikan pemeriksaan cepat seluruh rongga perut.

[77], [78], [79], [80], [81]

Metodologi

• Pemeriksaan cepat rongga perut untuk mendeteksi sumber perdarahan.
• Sementara penghentian pendarahan tamponade - jika organ parenkim rusak, klem dioleskan - jika terjadi kerusakan pada arteri utama, tekan dengan jari - jika vena besar rusak.
• Kompensasi BCC dimulai setelah penghentian sementara perdarahan. Lanjutkan operasi, yang bisa mengakibatkan kehilangan darah lebih lanjut, tanpa ini tidak mungkin.
• Ruas engsel yang rusak dibungkus dengan serbet dan dilepas ke dinding perut untuk mencegah infeksi lebih lanjut pada rongga perut dengan kandungan usus. Hematoma retroperitoneal besar atau meningkat harus dibuka, sebuah sumber diidentifikasi dan perdarahan berhenti.
• Pemberhentian akhir perdarahan adalah pengenaan jahitan vaskular, vasokonstriksi, penjahitan luka, reseksi hati, reseksi atau pengangkatan ginjal, limpa. Pada kasus yang ekstrim, sumber perdarahan disikat dan relaparotomi dilakukan.
• Menjahit luka atau reseksi perut dan usus.
• Cuci rongga perut dengan sejumlah besar larutan natrium klorida isotonik jika sudah terkontaminasi dengan isi usus.
• Revisi rongga perut, termasuk pembukaan kantong kelenjar dan pemeriksaan pankreas. Jika perdarahan atau pembengkakan terdeteksi, mobilisasi dan pemeriksaan menyeluruh pankreas dilakukan. Untuk memeriksa dinding belakang duodenum, mobil dimobilisasi menurut Kocher.
• Pemeriksaan ulang semua organ yang rusak, jahitan, dan lain-lain, toilet rongga perut, pemasangan saluran air (jika perlu), penjahitan lapisan demi lapisan luka dinding perut.
• Jika rongga perut terkontaminasi dengan isi usus, kulit dan jaringan subkutan tidak dijahit.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Ramalan trauma abdomen

Menurut data dunia, tingkat skor pada skala TRISS dianggap prognostik. Pada saat yang sama, prognosis lesi penetrasi dan tertutup diperhitungkan secara terpisah.

[89], [90]