Displasia ginjal

Displasia ginjal menempati tempat yang menonjol di antara cacat perkembangan sistem urinari. Displasia ginjal adalah kelompok penyakit heterogen yang terkait dengan gangguan perkembangan jaringan ginjal. Secara morfologis, displasia didasarkan pada gangguan diferensiasi blastema nefrogenik dan cabang-cabang tunas ureter, dengan adanya struktur embrionik dalam bentuk fokus mesenkim yang tidak berdiferensiasi, serta saluran dan tubulus primitif. Mesenkim, yang diwakili oleh sel-sel kambium pluripoten dan serat kolagen, dapat membentuk turunan disontogenetik dari tulang rawan hialin dan serat otot polos.

[ 1 ]

Penyebab displasia ginjal

Peran utama dalam perkembangan displasia ginjal dimainkan oleh kelainan genetik (57%), pengaruh teratogenik secara signifikan lebih kecil (16%), dan pada hampir sepertiga pasien, faktor yang menyebabkan displasia tidak diketahui.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesis

Pemeriksaan morfologi displasia hipoplastik menunjukkan adanya penurunan massa ginjal, permukaan lobular, pembagian menjadi lapisan-lapisan yang tidak selalu jelas, terkadang terdapat pelebaran atau hipoplasia ureter. Secara mikroskopis, struktur primitif terdeteksi: banyak glomerulus yang ukurannya mengecil, lengkung pembuluh darah atrofi, kapsul menebal. Bentuk glomerulus dapat berbentuk S atau berbentuk cincin, banyak di antaranya yang mengalami hialinisasi dan sklerosis. Glomerulus tersusun seperti buah anggur, dikelilingi oleh jaringan ikat longgar dengan akumulasi fokal sel limfoid dan histiosit. Di medula, terdapat banyak duktus dan tubulus primitif, yang merupakan formasi yang belum matang dari berbagai tahap perkembangan embrio. Duktus primitif terutama terdeteksi di zona juxtamedullary dan merupakan sisa-sisa duktus mesonefogenik. Ciri khasnya adalah adanya bayangan sel otot polos dan serat jaringan ikat di sekitarnya. Kehadiran struktur primitif mencerminkan keterlambatan pematangan nefron.

Pemeriksaan morfologi displasia fokal sederhana tidak menunjukkan adanya perubahan signifikan pada massa ginjal. Pada beberapa kasus, terjadi penurunan ketebalan korteks. Nefropati ini didiagnosis berdasarkan perubahan histologis yang terungkap melalui mikroskop. Displasia fokal sederhana ditandai dengan adanya kelompok glomerulus dan tubulus primitif, yang dikelilingi oleh serat jaringan ikat dan sel otot polos, terutama di korteks ginjal; terkadang ditemukan jaringan tulang rawan. Polimorfisme epitel tubulus berbelit-belit merupakan karakteristik, di mana sel-sel yang berdekatan berbeda dalam ukuran, konfigurasi, set, dan jumlah organel intraseluler. Beberapa anak mungkin memiliki lumen tubulus yang melebar di ginjal. Kista glomerulus juga dapat dideteksi, tetapi jumlahnya tidak signifikan. Sel mononuklear mesenkimal ditentukan dalam stroma.

Displasia segmental sederhana (ginjal Ask-Upmark) cukup langka (0,02% dari semua otopsi). Pada jenis displasia ini, ukuran ginjal berkurang, alur melintang terlihat jelas pada permukaan luar di lokasi segmen hipoplastik, dan jumlah piramida berkurang. Perubahan morfologi disebabkan oleh disembriogenesis pembuluh darah di masing-masing segmen ginjal dengan gangguan diferensiasi struktur jaringan berikutnya karena perubahan suplai darah ke area ini. Kurang berkembangnya cabang arteri yang sesuai biasanya terdeteksi. Ciri khasnya adalah adanya duktus mesonefogenik primitif di segmen hipoplastik, dikelilingi oleh sel otot polos dan fokus tulang rawan hialin. Selain itu, sklerosis, hialinosis glomerulus, atrofi epitel tubulus dengan perluasan lumennya, tanda-tanda fibrosis dan infiltrasi seluler, dan interstitium berkembang.

Displasia kistik aplastik (ginjal rudimenter multikistik) merupakan 3,5% dari semua malformasi kongenital sistem urinarius dan 19% dari semua bentuk displasia kistik. Ukuran ginjal berkurang secara signifikan, merupakan formasi kista tak berbentuk dengan diameter 2-5 mm, parenkim ginjal hampir tidak ada sama sekali, ureter tidak ada atau terdapat atresia. Secara mikroskopis, sejumlah besar kista terdeteksi, baik glomerulus maupun tubulus, serta duktus primitif dan fokus jaringan tulang rawan. Kerusakan bilateral tidak sesuai dengan kehidupan. Ginjal rudimenter unilateral sering terdeteksi selama pemeriksaan acak, dan ginjal kedua sering kali abnormal.

Displasia kistik hipoplastik (ginjal hipoplastik multikistik) mencakup 3,9% dari semua defek sistem urinari dan 21,2% dari displasia kistik. Ginjal berkurang ukuran dan beratnya. Kista glomerulus biasanya terletak di zona subkapsular, diameternya bervariasi dan dapat mencapai 3-5 mm. Kista tubular ditemukan baik di korteks maupun di medula. Fibrosis jaringan ikat dan keberadaan duktus primitif lebih signifikan di medula. Kista berukuran besar dan merupakan tubulus pengumpul yang melebar secara kistik. Parenkim ginjal sebagian terpelihara. Di antara area yang berubah secara patologis terdapat tubulus pengumpul dengan struktur normal. Pelvis ginjal mungkin tidak berubah, lebih sering hipoplastik, seperti halnya ureter. Displasia kistik hipoplastik sering dikaitkan dengan defek pada saluran kemih bagian bawah, saluran gastrointestinal, sistem kardiovaskular, dan organ lainnya.

Kerusakan bilateral menyebabkan perkembangan awal gagal ginjal kronis. Biasanya, dengan varian unilateral displasia ini, ginjal kedua memiliki beberapa manifestasi disembriogenesis.

Displasia kistik hiperplastik sering menyertai sindrom Patau. Prosesnya bilateral. Ginjal membesar, ditutupi oleh banyak kista. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya duktus primitif, kista dalam jumlah besar di korteks dan medula. Kematian biasanya terjadi pada usia dini.

Displasia multikistik (ginjal multikistik) merupakan kelainan perkembangan di mana ginjal membesar ukurannya, terdapat banyak kista dengan berbagai bentuk dan ukuran (dari 5 mm hingga 5 cm), di antaranya parenkim praktis tidak ada.

Mikroskopi menunjukkan adanya saluran primitif dan glomerulus di antara kista, dan area dengan jaringan tulang rawan juga dapat ditemukan. Dalam kasus lesi bilateral, kematian terjadi pada hari-hari pertama kehidupan. Dalam kasus lesi unilateral, diagnosis dibuat secara kebetulan selama palpasi formasi seperti tumor tuberosa atau berdasarkan hasil USG. Dalam kasus penyakit multikistik unilateral, mungkin ada malformasi pada bagian ginjal kedua (seringkali hidronefrosis), kelainan jantung, kelainan saluran cerna, dll.

Pada displasia meduler (displasia kistik medula, penyakit kistik medula, nefronoftisis Fanconi), ginjal biasanya mengecil ukurannya, sering kali mempertahankan lobulasi embrionik. Korteks menipis, medula melebar karena sejumlah besar kista hingga berdiameter 1 cm, termasuk ekspansi kistik khas duktus pengumpul. Mikroskopi menunjukkan penurunan ukuran banyak glomerulus, beberapa di antaranya mengalami hialinisasi dan sklerotik, interstitium juga sklerotik, dan terdapat infiltrasi limfoid di stroma.

Tempat khusus di antara displasia kistik ditempati oleh penyakit ginjal polikistik. Terjadinya penyakit ginjal polikistik dikaitkan dengan pelanggaran perkembangan embrio ginjal, paling sering dalam bentuk kurangnya koneksi tubulus pengumpul primer dengan bagian nefron yang berkembang dari blastoma metanefrogenik. Tubulus buta yang terbentuk dalam kasus ini terus berkembang, urin primer terakumulasi di dalamnya, yang meregangkannya, menyebabkan atrofi epitel. Pada saat yang sama, jaringan ikat yang mengelilingi tubulus tumbuh.

Ukuran kista sangat bervariasi: selain kista kecil yang hanya dapat dilihat dengan kaca pembesar atau bahkan mikroskop, ada juga kista besar yang berdiameter hingga beberapa sentimeter. Sejumlah besar kista berdinding tipis di korteks dan medula ginjal membuatnya tampak seperti sarang lebah saat dipotong. Secara histologis, kista diwakili oleh tubulus yang melebar dengan epitel kubik atau tampak seperti rongga dengan dinding jaringan ikat tebal dan epitel yang sangat pipih. E. Potter (1971) menggambarkan kista yang terkait dengan perluasan rongga kapsul Bowman glomerulus, tanpa mengubah tubulus. Kista dapat kosong atau berisi cairan protein serosa, terkadang diwarnai dengan pigmen darah, kristal asam urat. Stroma ginjal pada penyakit polikistik bersifat sklerotik, sering kali dengan infiltrasi sel limfoid fokal, dan pada anak di bawah 1 tahun - dengan fokus hematopoiesis ekstrameduler. Terkadang pulau tulang rawan atau serat otot polos ditemukan di stroma. Jumlah dan jenis glomeruli dan tubulus yang terletak di antara kista dapat bervariasi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala displasia ginjal

Displasia total sederhana sering digambarkan dalam literatur sebagai displasia hipoplastik. Di antara semua malformasi kongenital sistem urinarius, displasia ini mencakup 2,7%.

Perbedaan dibuat antara varian aplastik dan hipoplastik. Dalam kasus displasia ginjal aplastik, dalam kasus lesi bilateral, kematian terjadi pada jam-jam atau hari-hari pertama kehidupan.

Varian hipoplastik dicirikan oleh manifestasi awal sindrom urin, ditandai oleh mosaikisme, dan perkembangan awal gagal ginjal kronis.

Displasia fokal sederhana biasanya didiagnosis melalui nefrobiopsi atau otopsi. Tidak ada manifestasi klinis dari penyakit ini.

Pada displasia segmental sederhana, gejala dominan adalah perkembangan hipertensi arteri persisten sejak usia dini, yang lebih umum terjadi pada anak perempuan. Anak-anak mengeluh sakit kepala, mungkin ada kejang, dan perubahan pada pembuluh fundus berkembang lebih awal.

Salah satu gejala klinis utama adalah sindrom nyeri berupa nyeri perut, poliuria, dan polidipsia yang muncul cukup dini sebagai manifestasi sindrom tubulointerstitial. Dalam beberapa kasus, terjadi keterlambatan berat badan dan pertumbuhan anak. Sindrom urinarius dimanifestasikan oleh proteinuria dominan dengan latar belakang mikrohematuria dan leukosituria sedang.

Tanda-tanda klinis penyakit ginjal polikistik muncul pada masa remaja: nyeri punggung bawah, palpasi pembentukan mirip tumor di rongga perut, hipertensi arteri. Sindrom urinarius dimanifestasikan oleh hematuria. Pielonefritis sering menyertai. Secara fungsional, ginjal dipertahankan selama bertahun-tahun, kemudian hipostenuria, penurunan filtrasi glomerulus, dan azotemia muncul.

Kista multilokular (displasia kistik fokal pada ginjal) merupakan bentuk fokal dari displasia kistik pada ginjal dan ditandai dengan adanya kista multibilik pada salah satu kutubnya, dibatasi oleh kapsul dari jaringan ginjal normal dan dibagi di bagian dalam oleh septa.

Gambaran klinis kista multilokular ditandai dengan munculnya sindrom nyeri dengan tingkat keparahan yang bervariasi di perut dan di daerah pinggang akibat terganggunya aliran urine akibat kompresi pelvis ginjal atau ureter oleh kista yang besar. Selain itu, akibat kemungkinan kompresi organ perut, timbul gejala yang menyerupai penyakitnya.

Manifestasi klinis displasia meduler biasanya berkembang setelah mencapai usia 3 tahun, lebih sering pada usia 5-6 tahun "kompleks gejala Fanconi" muncul - poliuria, polidipsia, peningkatan suhu tubuh, keterlambatan perkembangan fisik, muntah berulang, dehidrasi, asidosis, anemia, perkembangan uremia yang cepat.

Gambaran klinis displasia kistik aplastik ditentukan oleh kondisi ginjal kedua, di mana pielonefritis sering berkembang karena adanya displasia di dalamnya.

Displasia multikistik dapat bermanifestasi dengan adanya nyeri tumpul atau paroksismal di perut, serta di daerah pinggang. Hipertensi arteri dapat dideteksi.

Pada displasia kortikal (penyakit ginjal mikrokistik, sindrom nefrotik kongenital tipe "Finlandia"), ginjal tidak berubah ukurannya, lobulasi dapat dipertahankan. Kista glomerulus dan tubulus kecil dengan diameter 2-3 mm terdeteksi. Gambaran sindrom nefrotik diamati sejak lahir. Sindrom nefrotik kongenital tipe "Finlandia" resisten terhadap hormon, dengan prognosis yang tidak baik. Perkembangan awal gagal ginjal kronis dicatat.

Gambaran klinis displasia kistik hipoplastik disebabkan oleh pielonefritis, perkembangan gagal ginjal kronis, yang laju perkembangannya bergantung tidak hanya pada jumlah parenkim ginjal hipoplastik yang dipertahankan, tetapi juga pada tingkat kerusakan pada ginjal kedua yang bukan hipoplastik, tetapi, sebagai aturan, memiliki elemen displastik.

Displasia hipoplastik dapat dideteksi dengan latar belakang penyakit interkuren, sedangkan sindrom ekstrarenal mungkin tidak ada atau diekspresikan dengan lemah. Sindrom urinari dimanifestasikan oleh hematuria dengan proteinuria sedang. Manifestasi penyakit ini sangat heterogen. Seringkali dapat terjadi varian proteinuria dengan kehilangan protein yang signifikan, tetapi sindrom edema relatif jarang, bahkan dengan proteinuria yang signifikan, dan sindrom nefrotik dicirikan sebagai tidak lengkap. Pengamatan dinamis pada anak menunjukkan bahwa gambaran klinis selanjutnya dicirikan oleh sindrom nefrotik, adanya perubahan tubulo-interstisial, seringkali dengan pelapisan infeksi saluran kemih.

Anak-anak dengan displasia hipoplastik biasanya mengalami kondisi hipoimun atau defisiensi imun, yang menjelaskan penambahan penyakit penyerta yang parah dan sering terjadi seiring dengan perkembangan proses patologis di ginjal. Ciri penting nefropati ini adalah tidak adanya tekanan darah tinggi, hipotensi lebih umum terjadi. Peningkatan tekanan darah terjadi seiring dengan perkembangan gagal ginjal kronis.

Perjalanan displasia hipoplastik bersifat lambat, tidak memiliki sifat siklus atau gelombang, dan terapi obat biasanya tidak efektif.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulir

Saat ini, tidak ada klasifikasi displasia ginjal yang diterima secara umum. Sebagian besar penulis, berdasarkan manifestasi morfologis, membedakan antara displasia sederhana dan kistik, dan berdasarkan lokasi - kortikal, meduler, kortikomeduler. Bergantung pada prevalensi, displasia fokal, segmental, dan total dibedakan.

Tergantung pada prevalensinya, ada bentuk displasia kistik total, fokal dan segmental.

Di antara total bentuk displasia kistik, varian aplastik, hipoplastik, hiperplastik dan multikistik dibedakan.

Penyakit polikistik memanifestasikan dirinya dalam dua bentuk utama, yang berbeda dalam sifat pewarisan, manifestasi klinis, dan gambaran morfologis - tipe "infantil" dan "dewasa".

Penyakit polikistik tipe "infantil" (ginjal kistik kecil) memiliki tipe pewarisan resesif autosom. Ginjal membesar secara signifikan dalam ukuran dan berat. Banyak kista berbentuk silinder dan gelendong ditemukan di korteks dan medula. Kista dibatasi oleh lapisan jaringan ikat yang tipis. Kista juga ditemukan di hati dan organ lainnya. Manifestasi klinis bergantung pada jumlah tubulus yang terkena. Dengan kerusakan pada 60% tubulus, kematian akibat uremia progresif terjadi dalam 6 bulan pertama. Hasil penelitian OV Chumakova (1999) tidak mengkonfirmasi konsep klasik kematian dini pada anak-anak dengan penyakit polikistik resesif autosom dan menunjukkan bahwa harapan hidup mereka bisa sangat panjang, bahkan dengan deteksi dini gejala klinis. Namun, gagal ginjal kronis berkembang lebih awal pada mereka daripada pada bentuk penyakit polikistik dominan autosom. Pada pasien ini, peran utama dalam gambaran klinis dimainkan oleh gejala kerusakan hati. Mikrohematuria, makrohematuria, dan tekanan darah tinggi sering kali ditemukan di klinik. Penyakit polikistik sering kali diperumit oleh pielonefritis dengan perjalanan penyakit yang lamban.

Pada penyakit polikistik tipe "dewasa" (ginjal kistik besar), ginjal hampir selalu membesar, massanya pada orang dewasa mencapai hingga 1,5 kg atau lebih. Di korteks dan medula terdapat banyak kista dengan diameter hingga 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik displasia ginjal

Diagnosis penyakit ginjal polikistik didasarkan pada riwayat keluarga, data USG, urografi ekskretoris, yang menunjukkan peningkatan kontur ginjal, pendataran pelvis ginjal dengan pemanjangan, pemanjangan dan kompresi kaliks.

Dalam diagnosis kista multilokular, metode pemeriksaan radiologi, termasuk nefrotomografi dan angiografi, sangat penting.

Di antara tanda-tanda laboratorium displasia meduler, hipoproteinemia merupakan ciri khas, sindrom urinari biasanya dimanifestasikan oleh proteinuria ringan. Karena meningkatnya kehilangan garam, hiponatremia, hipokalemia, dan hipokalsemia berkembang. Asidosis berkembang karena bikarbonaturia yang signifikan, pelanggaran asido- dan amoniogenesis.

Diagnosis displasia kistik aplastik didasarkan pada data ultrasonografi, urografi ekskretoris, reno- dan skintigrafi. Selama sistoskopi, lubang ureter pada sisi ginjal yang belum berkembang biasanya tidak ada atau mengalami stenosis.

Untuk diagnosis displasia hipoplastik, deteksi penyakit secara tidak sengaja, adanya beberapa stigma disembriogenesis, dan beberapa keterlambatan dalam perkembangan fisik merupakan hal yang sangat penting.

[ 18 ], [ 19 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding displasia hipoplastik dilakukan dengan nefritis herediter, nefritis interstisial, berbagai bentuk glomerulonefritis. Untuk menegakkan diagnosis akhir, biopsi ginjal diindikasikan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pengobatan displasia ginjal

Pengobatan displasia hipoplastik bersifat simptomatis.

Jika penyakit multikistik terdeteksi, nefrektomi dilakukan karena risiko timbulnya keganasan.

Pengobatan displasia meduler bersifat simptomatis. Bila terjadi gagal ginjal kronis, hemodialisis atau dialisis peritoneal dan transplantasi ginjal diindikasikan.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk displasia hipoplastik serius, dengan perkembangan awal gagal ginjal kronis dan perlunya terapi penggantian - hemodialisis atau dialisis peritoneal, transplantasi ginjal.

[ 28 ]