Divertikula esofagus: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Divertikulum esofagus adalah penonjolan mukosa melalui lapisan otot kerongkongan. Penyakit ini bisa asimtomatik atau menyebabkan disfagia dan regurgitasi. Diagnosis ditegakkan secara radiologis dengan menghirup barium; Perawatan bedah pada divertikulum esofagus jarang digunakan.

Ada divertikula benar dan salah esofagus. Benar - dilapisi dengan selaput lendir normal, salah - dikaitkan dengan proses inflamasi atau parut dan tidak dilapisi dengan selaput lendir. Dengan asal, pulsing dan traction diverticula dibedakan. Menurut A.Sudakevich (1964), yang meneliti 472 pasien dengan divertikula, 39,8% pasien berdenyut dan 60,2% dari daya tariknya terlibat dalam pulpa.

Ada beberapa jenis divertikula esofagus, masing-masing dengan etiologi berbeda. Diverticula Zenker (faring) adalah penonjolan mukosa atau membran submukosa di posterior melalui otot kriopatik, mungkin karena kurangnya koordinasi antara pendangkalan faring dan relaksasi kriofaring. Divertikula mid-esofagus (traktor) disebabkan oleh traksi akibat proses inflamasi di mediastinum atau sekunder akibat gangguan motorik. Divertikula epiphrenik terletak di atas diafragma dan biasanya disertai dengan gangguan aktivitas motorik (achalasia, spasme keruh pada kerongkongan).

[1], [2]

Gejala divertikulum kerongkongan

Saat makanan masuk ke divertikulum Tseker, mungkin ada regurgitasi dengan tubuh dimiringkan atau berbaring. Selama mimpi, aspirasi paru bisa terjadi. Jarang tas divertikular menjadi besar, menyebabkan disfagia dan munculnya formasi tebal dan teraba pada leher. Traksi dan divertikula epiphren jarang termanifestasi oleh gejala spesifik, terlepas dari adanya penyakit yang mendasarinya.

Divertikula sejati esofagus

Divertikula esofagus yang sebenarnya lebih sering ditemukan di bagian awal kerongkongan, yang dinamai menurut penulis yang menggambarkannya, Tseker (atau garis batas). Di bagian kerongkongan ini, divertikula terutama berasal dari pulsed. Di bagian esofagus lainnya, divertikula transpor lebih sering diamati, yang ke depan, saat meningkat, bisa menjadi berdenyut. Diverticulum Zenker ini dibentuk langsung di atas esophagus zhomom dalam apa yang disebut ruang segitiga laymerovskom, dimana dinding esofagus kurang berkembang dan lebih setuju untuk tekanan dari dalam (mekanisme pulsionny), terutama ketika bekas luka setelah kartu yang mendasari kerusakan, serta penyakit lain (selai dari benda asing, kejang, tumor , gondok, dll.), mencegah berlalunya makanan. Dalam kasus ini, kontraksi peristaltik otot-otot di atasnya menciptakan peningkatan tekanan pada isi kerongkongan, yang berada di atas striktur; Tekanan ini membentang di dinding kerongkongan di tempat yang paling tidak tahan, menghasilkan divertikulum. Diverticula Zenker biasanya terletak di dinding belakang kerongkongan, agak lateral dan ke kiri. Ukuran mereka berkisar dari kacang ke apel besar dan banyak lagi. Mereka berkomunikasi dengan kerongkongan yang sempit seperti celah atau melingkar saja melalui mana bertahap mengisi divertikula massa makanan yang meningkatkan ke ukuran memungkinkan untuk mendeteksi bila dilihat dari permukaan luar depan leher.

Peningkatan divertikulum terjadi secara bertahap selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun. Sehubungan dengan stagnasi massa makanan di selaput lendir yang melapisi divertikulum, radang kronis berkembang, yang di beberapa tempat mungkin memborok dan inflamasi - menyebar ke lapisan lebih dalam dari divertikulum itu, melampaui ke periesophageal jaringan yang lebih dalam. Karena pelepasan proses peradangan, proses bekas luka berkembang di luar divertikulum di jaringan sekitarnya di sekitar dinding, di leher dan dada bagian atas, yang menyebabkan perpaduan esofagus dengan jaringan sekitarnya. Karena bekas luka dalam proses perkembangannya memiliki sifat tertular, jaringan dan organ yang dengannya mereka bergabung direntangkan dan mengalami cacat. Di kerongkongan, proses ini mengarah pada pembentukan divertikula traktor.

Gejala divertikulum Center

Gejala awal munculnya divertikulum ini sangat tidak signifikan sehingga pasien tidak dapat secara akurat menunjukkan kapan mereka mulai memperhatikan kesulitan menelan. Pasien yang beralih ke dokter untuk disfagia untuk bantuan, ingat bahwa sudah "waktu yang sangat lama," sebenarnya, 10-20 tahun yang lalu, mulai memperhatikan sekresi air liur yang lebih melimpah, perasaan iritasi dan kekeringan di tenggorokan, ekspirasi sejumlah dahak yang signifikan, terkadang dengan campuran makanan yang dimakan. , keringat di laring dan batuk terus-menerus yang meningkat setelah makan (tekanan diisi rumah dengan saraf guttural), sering mengakibatkan muntah. Kemudian, ada rasa penyumbatan dalam perjalanan makanan melalui kerongkongan, yang menyebabkan pasien untuk perlahan dan dengan lembut menelan makanan yang dikunyah dengan baik dalam porsi kecil. Pada tahap awal pengembangan, divertikulum, kecil, dipenuhi makanan pada tegukan pertama, setelah itu tidak lagi melanggar tindakan menelan. Pada tahap selanjutnya, ketika mencapai ukuran yang cukup besar, berada di luar kerongkongan, namun berdekatan dengannya, meluap, meremasnya, menyebabkan fenomena disfagia beraksen. Banyak pasien mulai "tersedak," secara artifisial menginduksi muntah dan memuntahkan massa makanan yang telah bertahan dalam divertikulum. Divertikulum kerongkongan kemudian dikosongkan, dan pasien kembali memiliki kesempatan untuk menelannya sampai ekspansi esofagus ini diperluas lagi. Namun, mual, muntah dan regurgitasi tidak selalu muncul, dan kemudian kerongkongan, diperas oleh divertikulum, tidak melewati lebih dari satu tetesan bahkan cairannya. Pasien mengalami rasa sakit yang parah karena meregangkan kerongkongan di atas bagian yang diperas, mereka terburu-buru, berbalik dan membungkukkan kepala ke arah yang berbeda, mencoba menemukan posisi di mana divertikulum bisa kosong. Dalam kebanyakan kasus, pasien sudah tahu pada gerakan apa dan pada posisi kepala mana mungkin untuk mengosongkan divertikulum, jika tidak seluruhnya, setidaknya sebagian. Setelah divertikulum dikosongkan, pasien merasa lega, dan rasa lapar kembali lagi, namun dibumbui dengan rasa takut sebelum pengulangan baru episode yang tidak menyenangkan. Makanan padat, mereka encerkan cairan dan minum dalam bentuk tegukan kecil, di antaranya menciptakan "interval tunggu", memastikan agar makanan tidak masuk ke dalam perut.

Makanan yang tersisa di divertikulum menjadi konten konstan, stagnan, terurai, mengakibatkan bau mulut yang tidak rata, dan masuknya massa putref ini ke dalam perut dan berlanjut ke usus menyebabkan sejumlah gangguan dispepsia. Jika ada udara dan cairan di divertikulum, pasien dan orang lain bisa mendengar suara transfusi dan percikan di dalamnya saat kepala dan batangnya bergetar.

Sejumlah tanda adanya divertikulum muncul saat mekanis dipengaruhi oleh organ tetangga (plasenta, serviks dan pleksus brakialis, saraf kambuhan, pembuluh cervus), yang dalam beberapa kasus dapat memicu gangguan pada fungsi organ ini dan sejumlah patogen. Jadi, ketika saraf laring terbentuk, fenomena disfonia muncul, paresis otot tenggorokan bagian dalam, bentuknya bergantung pada saraf tekanan, ketika trakea dan pembuluh besar dikompres, suara spesifik yang sinkron dengan siklus pernafasan dan denyut nadi mungkin muncul.

Proses inflamasi dari divertikulum menyebar ke formasi anatomis tetangga, nyeri muncul, memancar ke leher, belakang leher, di belakang tulang dada, masuk ke area skapula, dll.

Pasien mengeluh haus, kelaparan; mereka menurunkan berat badan Dengan tidak adanya tindakan radikal yang tepat, mereka binasa dari kemunduran kekuatan dan cachexia. Hasil mematikan bisa terjadi dengan divertikula, diperumit oleh proses peradangan sekunder pada organ tetangga. Jadi, menurut Lyudin, 16-17% pasien dengan divertikula esofagus meninggal karena pneumonia, gangren, paru-paru atau penyakit lain yang terkait dengan proses infeksi parah yang telah menyebar dari divertikula berlubang. Mempromosikan keadaan defisiensi imun progresif ini dari genesis nutrisi (pencernaan) (defisiensi protein).

Diagnosis dari divertikulum Center

Diagnosis dari divertikulum Center ditetapkan berdasarkan gambaran klinis di atas. Dari gejala yang paling penting harus dicatat tampilan periodik pembengkakan di permukaan depan leher saat asupan makanan dan lenyapnya saat menekan; Suara aneh cairan warna-warni setelah minum air putih dan cairan lainnya; regurgitasi makanan yang baru dimakan, sakit sementara di belakang tulang dada, hilang setelah regurgitasi atau muntah, dll. Saat menurunkan divertikulum ini ke dada bagian atas, perkusi dapat mengungkapkan timpanitis tinggi yang menandakan sebuah gua (gejala Leffler).

Pembuktian esofagus penting untuk diagnosis divertikula. Divertikula kecil yang didiagnosis dengan metode ini sulit dilakukan, karena lubang outlet sempit mereka bertopeng di lipatan mukosa. Dengan divertikula besar, probe hampir selalu masuk ke divertikulum, beristirahat di dasarnya kira-kira pada ketinggian 20 cm. Pada titik ini adalah mungkin untuk menyelidiki melalui kulit di permukaan depan leher ujung probe. Namun, probe, terjebak dalam divertikulum, bisa dibawa ke perut dengan usaha berulang pada manipulasi ini. Demikian pula, seperti yang ditunjukkan oleh V.Ya.Levit (1962), di samping probe yang terletak di divertikulum, pemeriksaan lain yang lebih rumit ke dalam perut akan dilakukan, yang merupakan alat diagnostik yang berharga yang menunjukkan adanya divertikulum.

Bila esofagoskopi terlihat secara konsentris mempersempit celah, yang terbuka dengan napas dalam-dalam, yang terlihat seperti corong, tempat tabung fibrogastroskop melewatinya. Terlihat dalam divertikulum kosong, selaput lendir tampak pucat, ditutupi dengan lendir tebal, kadang-kadang membentang, kadang terlipat, dengan daerah peradangan dan bahkan ulserasi yang terpisah.

Dengan fluoroskopi (graphy), Anda bisa melihat bagaimana massa kontras jatuh langsung ke divertikulum, mengisinya. Dalam kasus ini, divertikulum divisualisasikan sebagai bayangan bulat atau oval bahkan dengan tepi. Ketidakseimbangan tepi diverticulum membuktikan fusi dindingnya dengan jaringan sekitarnya.

Secara signifikan lebih jarang, divertikula Pusat ditemukan antara pulpa dan kardia dan hampir dalam semua kasus setelah 40 tahun, lebih sering pada pria. Ukuran divertikula ini bisa bervariasi dari ukuran kacang polong seukuran kepalan tangan orang dewasa, tapi bentuknya bulat atau berbentuk pir. Divertikula di atas diafragma disebut epifrenik, tidak seperti epibronchial, terletak pada tingkat esofagus yang bersilangan dengan bronkus utama kiri. Gejala divertikula lokalisasi ini terungkap saat mereka mencapai ukuran yang cukup besar. Pasien mengeluh terutama tentang palpitasi, kurangnya udara, dyspnea, perasaan menopang di daerah epigastrik, segera menghilang setelah muntah. Keluhan tentang disfagia tidak ada atau tidak diungkapkan, karena hanya divertikula berbentuk karung besar di bagian ini yang dapat menekan kerongkongan dan membuatnya sulit ditelan.

Tentukan tingkat divertikulum dapat dengan berulang kali terdengar; Biasanya divertikulum epibroichial terletak pada jarak 25-30 cm dari gigi depan, dan epifrenik - 40-42 cm. Dengan gastroskopi bisa sulit untuk menemukan lubang yang menghubungkan esofagus dengan divertikulum. Divertikula besar di bagian bawah kerongkongan dapat diambil sebagai perpanjangan diffusive darinya. Dasar diagnosis adalah penelitian sinar-X, yang hampir selalu memungkinkan untuk mendiagnosis divertikulum, menentukan bentuk, ukuran dan lokasinya.

[3]

Pengobatan divertikula esofagus sejati

Pengobatan divertikulum sejati esofagus dibagi menjadi gejala, nonoperative dan bedah. Semua kegiatan harus bertujuan untuk menghilangkan meremas esofagus diisi divertikulum, yang mengarah ke perluasan segmen dinding atasnya merupakan komplikasi divertikulum sekunder dan secara signifikan meningkatkan fenomena disfagia. Karena pada tahap awal penyakit ini tidak diketahui, pasien dengan divertikulum yang berkembang secara signifikan dengan semua tanda klinis yang melekat di dalamnya jatuh ke bidang pandang dokter. Bantuan pertama dengan divertikulum yang terisi adalah untuk menghilangkan massa yang stagnan dengan cara mencucinya, namun prosedur ini tidak menghilangkan penyakit, yang terus berlanjut dan akhirnya menyebabkan komplikasi serius. Tindakan-tindakan non-operasional tidak dapat mematahkan lingkaran setan (mengisi divertikula, ekspansi, stagnasi dan dekomposisi akumulasi massa, mucositis, pitting nya, penyebaran infeksi di jaringan sekitarnya, periezofagit terobosan divertikulum, mediastinitis dan t. D.), Sehingga sedemikian kasus perawatan bedah Ketika kekuasaan penurunan dan diucapkan kelemahan pasien (anemia, mengurangi kekebalan, gangguan metabolisme, dan sebagainya. N.) Sebelum operasi utama dilakukan sebelum operasi persiapan (gastrostomi overlay untuk memastikan penuh sangat energik, kaya akan vitamin dan protein gizi, pemberian imunomodulator dan vitamin persiapan , serta menormalkan metabolisme aditif makanan dan obat-obatan lainnya, sesuai indikasi.

Ada beberapa cara operasi pengangkatan divertikula. Penghapusan divertikulum lengkap disarankan oleh ahli bedah Jerman F. Kliige pada awal pertengahan abad ke-19, dan sejak itu metode ini paling radikal, yang menyebabkan pemulihan total. Selanjutnya, metode berikut diusulkan.

1. Metode Girard ditujukan untuk mencegah divertikulum yang disekresikan dari pembukaan ke kerongkongan tanpa membuka lumen esofagus dan menjahit dinding kerongkongan. Metode ini berlaku untuk divertikula kecil yang tidak mengganggu fungsi esofagus esofagus.
2. Metode pemindahan yang diajukan oleh Schmidt: tas yang dialokasikan dipindahkan di bawah kulit dan menempel pada otot-otot faring. Cara yang sama adalah tentang metode NA Bogoraz (1874-1952) - seorang ahli bedah luar biasa dari Soviet, lulusan Akademi Kedokteran Militer, salah satu pendiri operasi rekonstruktif, yang menjahit tas pelana secara subkutan, memindahkannya ke atas. Goldman memisahkan thermocouter yang diisolasi dan bergerak di bawah kantong kulit setelah 9 hari.
3. Cara paling efektif dan andal untuk mengeluarkan tas di lehernya dan kemudian mengoleskan jahitan dua lantai ke luka esofagus.

Sebelum pengenalan antibiotik, kematian pasca operasi, menurut penulis asing, adalah 8-10%. Saat ini, secara praktis tidak ada hasil yang merugikan pada intervensi bedah semacam itu.

Pada sepertiga pertama abad XX. Pembedahan lokalisasi hilus dari diverticula jarang dilakukan karena risiko tinggi baik intervensi dan sering intra dan komplikasi pasca operasi. Saat ini, karena kemajuan yang signifikan di bidang anestesiologi dan resusitasi, intervensi bedah ini terjadi tanpa efek samping yang signifikan. Metode cepat diusulkan invaginasi dipilih divertikulum dalam lumen esofagus dan di lokasi yang rendah dalam tas - anastomosis antara perut dan divertikulum, diperketat untuk pembukaan diafragma. Mortalitas pasca operasi di dada lokalisasi divertikulum lebih tinggi daripada di divertikulum Zenker dan oleh karena itu percaya bahwa kecil kerongkongan intrathoracic divertikula umumnya tidak dikenakan pengobatan, dan pada umumnya - yang menunjukkan pengobatan non-bedah termasuk sistematis cuci divertikulum lemah solusi antiseptik dan makan pasien melalui probe perut. Namun, sejak abad ke-50 abad XX. Dalam praktek pengobatan pasien dengan dataran rendah bagian dari metode bedah diverticula menggunakan metode eksisi radikal atau reseksi esofagus dengan anastomosis gastroesophageal overlay. Metode nonoperatif hanya digunakan sebagai alat persiapan pra operasi pada pasien yang mengalami deplet, dengan peri-atau esophagitis, dan seterusnya.

Divertikula esophagus yang salah

Salah divertikula esofagus paling sering dikaitkan dengan proses inflamasi yang terjadi pada kelenjar getah bening esofagus. Yang terakhir, mengalami degenerasi sikatrikial dan kerutan, mengerahkan daya tarik konstan pada dinding kerongkongan dari luar, menyebabkannya berubah bentuk dengan pembentukan divertikula traksi. Di dinding bagian apikal divertikula semacam itu, mukosa digantikan oleh jaringan parut. Ada divertikula semacam itu di dinding esofagus anterior atau lateral, terutama pada tingkat bifurkasi. Komunikasi dengan kerongkongan biasanya lebar, longitudinal-oval, sampai diameter 6-8 cm.

[4], [5]

Gejala divertikula esofagus yang salah

Divertikula salah esofagus dengan gambaran klinis yang dikembangkan muncul setelah 30 tahun, ketika adenitis mediastinum kronis dari berbagai etiologi melengkapi siklus perkembangannya (jaringan parut dan kerutan pada kelenjar getah bening kerongkongan). Gejala pada kebanyakan kasus tidak ada. Sakit yang timbul dapat bergantung pada proses inflamasi di dinding divertikulum atau di luar LU.

Diagnosis divertikula esofagus yang salah

Diagnosis ditegakkan berdasarkan bunyi, fibrogastroskopi dan radiografi. Saat menyelidik, perawatan harus dilakukan karena adanya bahaya perforasi divertikula traktor, dinding yang selalu menipis dan mudah rusak.

[6], [7]

Pengobatan divertikula esofagus yang salah

Pengobatan divertikula esofagus salah dalam proses inflamasi regional yang belum berakhir hanya tidak bekerja dan harus ditujukan untuk menghilangkan proses inflamasi ini. Dengan fokus yang disembuhkan, tugas pengobatan adalah menghilangkan faktor yang berkontribusi terhadap transisi divertikulum ke pulsion, untuk mencegah atau menghilangkan kejang esofagus dan fenomena esofagitis. Jika benda asing macet atau massa makanan di divertikulum tertunda, harus dibuang. Penghapusan fenomena peradangan kronis selaput lendir divertikulum dan kerongkongan dicapai dengan mencuci berulang dengan larutan antiseptik dan astringen. Ketika divertikulum masuk ke organ tetangga, timbul komplikasi yang sangat berbahaya yang memerlukan intervensi bedah segera. Perawatan bedah untuk divertikula intrathoracic pada kerongkongan adalah pada kompetensi ahli bedah toraks. Dengan divertikula Pusat, intervensi bedah tersedia bagi ahli bedah THT yang memiliki pengalaman intervensi bedah pada laring dan leher.

Diagnosis divertikulum esofagus

Semua divertikula esofagus didiagnosis secara radiologis dengan seteguk barium.

[8], [9], [10], [11]

Pengobatan divertikulum esofagus

Pengobatan spesifik biasanya tidak diperlukan, namun dengan divertikula besar atau simtomatik terkadang diperlukan reseksi. Divertikula esofagus yang terkait dengan kelainan motorik memerlukan penanganan penyakit yang mendasarinya. Misalnya, ada laporan tentang myotomy kriofaring ketika reseksi divertikulum Zenker.