Gangguan metabolisme fruktosa (fruktosuria) pada anak-anak: gejala, diagnosis, pengobatan

Kode ICD-10

• E74.1 Pelanggaran metabolisme fruktosa.
• E74.4 Gangguan Piruvat dan Glukoneogenesis.

Epidemiologi

Fruktozuria: frekuensi homozigot adalah 1 per 130.000.

Intoleransi herediter terhadap fruktosa: kejadian penyakit di Inggris adalah 1 sampai 18.000 dan di Jerman 1 sampai 29.600 kelahiran hidup.

Kurangnya fruktosa 1,6-bisfosfatase: kelainan metabolisme herediter yang jarang terjadi.

Klasifikasi

Tiga gangguan herediter metabolisme fruktosa diketahui pada manusia. Fructosuria (kegagalan fructokinase) - kondisi asimtomatik terkait dengan kandungan tinggi fruktosa dalam urin: keturunan fruktosa intoleransi (kurangnya aldolase B) dan kurangnya fruktosa-1,6-bisphosphatase, yang juga berlaku untuk cacat pada glukoneogenesis.

Penyebab fruktosuria

Fruktozuria diwarisi oleh tipe resesif autosomal. Gen ketohexokinase (KNK) dipetakan pada kromosom 2p23.3-23.2.

Intoleransi herediter terhadap fruktosa

Penyakit resesif autosomal akibat mutasi gen aldolase B. Gen aldolase B (ALDOB) dipetakan pada kromosom 9q22.3. Sekitar 30 mutasi berbeda dijelaskan, yang paling umum adalah mutasi missense A150P, A175D dan N335K, yang bersama-sama membentuk sekitar 80% mutan alel; di antara pasien Rusia - lebih dari 90%.

Ketidakcukupan fruktosa-1,6-bisfosfatase

Penyakit resesif autosomal disebabkan oleh mutasi gen fruktosa-1,6-bisfosfatase. Gen fruktosa-1,6-bisfosfatase (FBP1) dipetakan pada kromosom 9q22.2-q22.3. Lebih dari 20 mutasi berbeda telah dijelaskan. Mutasi c.961insG terjadi dengan frekuensi tinggi di Jepang (alel mutan 46%).

Patogenesis fruktosuria

Fruktozuria

10-20% fruktosa yang tidak dibatasi diekskresikan urin tidak berubah, sebagian besar diubah menjadi fruktosa-6-fosfat oleh jalur metabolisme alternatif. Reaksi ini dikatalisis oleh ketohexokinase (fruktokinase).

Intoleransi herediter terhadap fruktosa

Penyakit ini terkait dengan defisiensi enzim kedua yang terlibat dalam metabolisme fruktosa, aldolase B. Defeknya menyebabkan akumulasi fruktosa-1-fosfat. Yang menghambat produksi glukosa (glukoneogenesis dan glikogenolisis) dan menyebabkan hipoglikemia. Asupan fruktosa menyebabkan peningkatan konsentrasi laktat, yang menghambat sekresi tubular ginjal dari urat, yang menyebabkan hiperurisemia, diperparah oleh penipisan fosfat intrahepatik dan degradasi nukleotida adenin yang meningkat.

Ketidakcukupan fruktosa-1,6-bisfosfatase

Ketidakcukupan enzim kunci glukoneogenesis mengganggu pembentukan glukosa dari prekursor, termasuk fruktosa, sehingga tingkat normal glukosa dalam plasma darah untuk patologi ini bergantung pada asupan langsung glukosa, galaktosa dan pembelahan glikogen hati. Hipoglikemia pada periode neonatal dikaitkan dengan kebutuhan glukoneogenesis yang tinggi, karena kadar glikogen pada bayi baru lahir rendah. Perubahan biokimia sekunder: peningkatan konsentrasi laktat, piruvat, alanin dan gliserin dalam darah.

Gejala fruktosuria

Fruktozuria tidak memiliki manifestasi klinis.

Intoleransi herediter terhadap fruktosa

Gejala pertama penyakit ini terkait dengan asupan sejumlah besar fruktosa, sukrosa atau sorbitol. Semakin muda anak dan semakin banyak fruktosa yang telah diberikan, semakin parah manifestasi klinisnya. Penyakit ini dapat dimulai dengan dekompensasi metabolik akut dan menyebabkan hasil fatal dengan latar belakang insufisiensi hati dan ginjal akut. Dalam kondisi yang lebih baik, tanda-tanda pertama penyakit ini - apatis, kelesuan, kantuk, mual, muntah, keringat berlebihan, kadang koma hipoglikemik. Selama periode ini, indikator laboratorium menunjukkan insufisiensi hati akut dan disfungsi umum sistem ginjal-tubular. Jika diagnosis tidak dilakukan dan diet tidak diresepkan, gagal hati kronis, hepatomegali, sakit kuning, gangguan pembekuan, edema berkembang. Hipoglikemia tidak stabil dan hanya diamati segera setelah minum fruktosa. Bentuk lunak penyakit digambarkan, yang dimanifestasikan oleh peningkatan ukuran hati dan retardasi pertumbuhan pada usia sekolah dan pada orang dewasa. Karena kenyataan bahwa pasien tidak mentolerir makanan manis, mereka membatasi penggunaannya sendiri, oleh karena itu, pada pasien dengan fruktosa, karies praktis tidak pernah berkembang.

Ketidakcukupan fruktosa-1,6-bisfosfatase

Sekitar setengah dari pasien menunjukkan penyakit ini dalam 5 hari pertama kehidupan dengan sindrom hiperventilasi dan asidosis metabolik berat akibat peningkatan laktat dan hipoglikemia. Kematian dapat terjadi pada hari-hari pertama kehidupan dari apnea dengan latar belakang asidosis metabolik yang parah. Serangan ketoasidosis metabolik dapat berlanjut sebagai sindrom seperti Rhea, mereka diprovokasi oleh kelaparan, infeksi kambuhan atau gangguan gastrointestinal. Mereka disertai dengan penolakan makanan, muntah, diare, episode mengantuk, pelanggaran ritme pernapasan, takikardia dan hipotensi otot, ada peningkatan ukuran hati. Selama serangan dekompensasi metabolik, konsentrasi laktat (kadang-kadang meningkat sampai 15-25 mM) meningkat, tingkat pH menurun dan rasio laktat / pirouat dan kenaikan kadar alanin; amati hipoglikemia, kadang hiperkloremia. Seperti intoleransi herediter terhadap fruktosa, pemberian larutan fruktosa dikontraindikasikan dan dapat menyebabkan kematian. Selama periode interictal, pasien tidak mengeluh, meski asidosis metabolik bisa bertahan. Toleransi terhadap kelaparan meningkat seiring bertambahnya usia. Dengan diagnosis yang benar dan perawatan tepat waktu dimulai, prognosisnya menguntungkan.

Diagnostik 

Fruktozuria

Sebagai aturan, gangguan ini terdeteksi secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin urin karena adanya gula dan kromatografi lapis tipis monosakarida.

Intoleransi herediter terhadap fruktosa

Dengan studi biokimia standar, peningkatan kadar transaminase hati dan bilirubin dalam darah, generalisata aminoaciduria dan asidosis metabolik terungkap. Tes beban dengan fruktosa tidak disarankan, karena bisa menyebabkan komplikasi serius. Metode utama untuk mengkonfirmasikan diagnosis adalah diagnostik DNA.

Ketidakcukupan fruktosa-1,6-bisfosfatase

Metode utama untuk mengkonfirmasikan diagnosis adalah diagnostik DNA. Hal ini juga memungkinkan untuk menentukan aktivitas enzim dalam biopsi hati.

Diagnostik diferensial

Fruktozuria: dengan intoleransi turun-temurun menjadi fruktosa.

Keturunan fruktosa intoleransi: diagnosis diferensial harus dibuat dengan penyakit metabolik keturunan disertai dengan lesi gastrointestinal awal dan / atau hati: kegagalan fruktosa-1,6-bisphosphatase, jenis tyrosinemia I, glikogenosis ketik la, lb, defisiensi CTL-antitrypsin; aciduria organik, disertai dengan asidosis laktat, dan stenosis pilorus, gastroesophageal reflux, pada usia yang lebih tua - dengan penyakit Wilson.

Kurangnya fruktosa-1,6-bisfosfatase: diagnosis banding harus dilakukan dengan metabolisme piruvat yang terganggu, defek rantai pernafasan mitokondria, bentuk glikogenosis hati, defisiensi beta-oksidasi asam lemak yang terjadi sebagai sindrom Reye.

Pengobatan fruktosuria dan prognosis

Fruktozuria

Prognosisnya menguntungkan, pengobatan tidak diperlukan.

Intoleransi herediter terhadap fruktosa

Jika diduga penyakit ini, semua produk yang mengandung fruktosa, sukrosa dan sorbitol harus segera dikesampingkan. Harus diingat bahwa sorbitol dan fruktosa dapat hadir dalam beberapa sediaan obat (sirup antipiretik, larutan imunoglobulin, dll.). Sukrosa harus diganti dengan glukosa, maltosa atau tepung maizena. Setelah mentransfer anak ke makanan, semua manifestasi penyakit cepat hilang, kecuali untuk alibi hepatome, yang dapat bertahan selama beberapa bulan atau beberapa tahun setelah dimulainya pengobatan. Jika mengikuti diet, ramalannya menguntungkan.

Ketidakcukupan fruktosa-1,6-bisfosfatase

Pada periode dekompensasi metabolik akut, pemberian glukosa 20% secara intravena dan sodium bikarbonat diperlukan untuk mengendalikan asidosis metabolik dan hipoglikemia. Di luar krisis, dianjurkan untuk menghindari puasa dan tetap berpegang pada diet dengan pembatasan fruktosa / sukrosa, ganti beberapa lemak makanan dengan karbohidrat dan batasi protein. Selama infeksi kambuhan, pemberian makan secara teratur dengan karbohidrat yang diserap secara perlahan (raw starch) dianjurkan. Dengan tidak adanya faktor stres yang menyebabkan dekompensasi metabolik, pasien tidak memperhatikan gangguan klinis yang diucapkan.

Toleransi terhadap kelaparan meningkat seiring bertambahnya usia. Banyak pasien di usia yang lebih tua menderita berat badan berlebih, karena mereka sudah terbiasa dengan rezim diet tertentu sejak kecil. Perkiraannya menguntungkan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]