Hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme primer adalah hipotiroidisme yang berkembang sebagai akibat disfungsi bawaan atau didapat dari kelenjar tiroid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi hipotiroidisme primer

Jenis hipotiroidisme yang paling umum (terjadi pada sekitar 95% dari semua kasus hipotiroidisme. Prevalensi hipotiroidisme primer yang signifikan secara klinis pada populasi adalah 0,2-2%, frekuensi hipotiroidisme subklinis primer mencapai 10% pada wanita dan 3% pada pria. Hipotiroidisme primer bawaan terjadi dengan frekuensi 1: 4.000-5.000 bayi baru lahir.

[7], [8], [9], [10]

Penyebab Hipotiroidisme Primer

Paling sering, hipotiroidisme primer adalah hasil dari tiroiditis autoimun, lebih jarang akibat dari pengobatan sindrom tirotoksikosis, walaupun hasil spontan gondok toksik difus dalam hipotiroidisme juga dimungkinkan. Penyebab paling umum dari hipotiroidisme kongenital adalah aplasia dan displasia kelenjar tiroid, serta enzim bawaan, disertai dengan gangguan biosintesis hormon tiroid.

Dengan kekurangan yodium yang sangat parah, asupan yodium kurang dari 25 mcg / hari untuk waktu yang lama dapat mengembangkan hipotiroidisme kekurangan yodium. Banyak obat-obatan dan bahan kimia (propiltiourasil, tiosianat, kalium perklorat, lithium karbonat) dapat mengganggu fungsi kelenjar tiroid. Dalam hal ini, hipotiroidisme karena amiodaron paling sering bersifat sementara. Dalam kasus yang jarang terjadi, hipotiroidisme primer merupakan konsekuensi dari substitusi patologis jaringan proses tiroid Sarkoidosis, cystinosis, amiloidosis, tiroiditis Riedel). Hipotiroidisme kongenital bisa bersifat sementara. Ini berkembang di bawah aksi berbagai penyebab termasuk prematuritas, infeksi intrauterin, transfer transplasental antibodi ke thyroglobulin dan thyroperoxidase, dan asupan tirostatik oleh ibu.

[11], [12], [13], [14]

Patogenesis hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme ditandai oleh penurunan laju proses metabolisme, yang dimanifestasikan oleh penurunan permintaan oksigen yang signifikan, perlambatan reaksi redoks, dan penurunan metabolisme basal. Terjadi penghambatan sintesis dan katabolisme. Gejala universal hipotiroidisme berat adalah edema mukosa (miksedema), yang paling menonjol pada struktur jaringan ikat. Akumulasi glikosaminoglikan - produk pemecahan protein, dengan peningkatan hidrofilisitas, menyebabkan retensi cairan dan natrium dalam ruang ekstravaskular. Dalam patogenesis retensi natrium, kelebihan vasopresin dan defisiensi hormon natriuretik memainkan peran tertentu.

Kekurangan hormon tiroid pada masa kanak-kanak menghambat perkembangan fisik dan mental dan dalam kasus yang parah dapat menyebabkan nanisme dan kretinisme hipotiroid.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Gejala hipotiroidisme primer

Manifestasi klinis hipotiroidisme meliputi:

•  sindrom pertukaran hipotermia: obesitas, penurunan suhu tubuh, peningkatan trigliserida dan LDL. Meskipun kelebihan berat badan sedang, nafsu makan untuk hipotiroidisme berkurang, yang, bersama dengan depresi, mencegah penambahan berat badan yang signifikan. Gangguan metabolisme lipid disertai dengan perlambatan dan sintesis dan degradasi lipid dengan dominasi degradasi yang lebih lambat, yang pada akhirnya mengarah pada percepatan perkembangan aterosklerosis;
• dermopati hipotiroid dan sindrom gangguan ektodermal: edema myxedematous pada wajah dan ekstremitas, edema periorbital, ikterus pada kulit (akibat hiperkarotenemia), kerapuhan dan kerontokan rambut pada bagian lateral alis, kepala, kebotakan sarang dan alopecia dimungkinkan. Karena fitur wajah yang kasar, pasien seperti itu kadang-kadang menjadi serupa dengan pasien dengan akromegali;
• sindrom kerusakan organ-organ indera, kesulitan bernafas hidung (karena pembengkakan mukosa hidung), gangguan pendengaran (karena edema tabung pendengaran dan telinga tengah), suara serak suara (karena pembengkakan dan penebalan pita suara), gangguan penglihatan malam;
• sindrom lesi sistem saraf pusat dan perifer: mengantuk, lesu, kehilangan ingatan, bradyfrenia, nyeri otot, paresthesia, penurunan refleks tendon, polineuropati. Mungkin perkembangan depresi, delirium (myxedema delirium), jarang - serangan serangan panik khas (dengan serangan takikardia);
• tanda-tanda lesi kardiovaskular ("myxedema heart") tanda-tanda gagal jantung, perubahan EKG yang khas (bradikardia, tegangan kompleks QRS rendah, gelombang T negatif), peningkatan kadar CPK, ACT dan lactate dehydrogenase (LDH). Selain itu, hipertensi arteri, efusi pada rongga pleura, perikardial, abdomen adalah tipikal.Ada varian atipikal dari kerusakan pada sistem kardiovaskular (dengan hipertensi arteri, tanpa bradikardia, dengan takikardia jika terjadi kegagalan sirkulasi);
• lesi sindrom dari sistem pencernaan: hepatomegali, diskinezinya saluran empedu, dismotilitas kolon, kecenderungan untuk sembelit, nafsu makan berkurang, atrofi mukosa lambung;
• sindrom anemia: normokromik normokromik, atau besi hipokromik, atau anemia defisiensi vitamin B12 makrositik. Selain itu, karakteristik kuman trombosit hipotiroidisme mengarah pada penurunan agregasi trombosit, yang dikombinasikan dengan penurunan kadar faktor VIII dan IX plasma, serta peningkatan kerapuhan kapiler memperburuk perdarahan;
• sindrom hipogonadisme hiperprolaktinemik: oligopsomenore atau amenore, galaktorea, ovarium polikistik sekunder. Dasar dari sindrom ini adalah hiperproduksi TRH oleh hipotalamus dengan hipotiroxinemia, yang berkontribusi pada peningkatan pelepasan adenohipofisis, tidak hanya TSH, tetapi juga prolaktin;
• sindrom hipoksemik obstruktif: sindrom apnea tidur (karena infiltrasi miksedema pada selaput lendir dan berkurangnya sensitivitas pusat pernapasan), lesi myxedematosa pada otot pernapasan dengan penurunan volume pernapasan oleh hipoventilasi alveolar (mengarah pada hiperkapnia sampai perkembangan hipotiroid koma).

[21]

Koma hipotiroid atau miksedema

Ini adalah komplikasi hipotiroidisme yang berbahaya. Penyebabnya adalah tidak adanya atau terapi penggantian yang tidak memadai. Mereka memprovokasi perkembangan koma hippothyroid, pendinginan, infeksi, keracunan, kehilangan darah, penyakit menular yang parah dan meminum obat penenang.

Manifestasi koma hipotiroid meliputi hipotermia, bradikardia, hipotensi, hiperkapnia, edema mukosa wajah dan ekstremitas, gejala kerusakan SSP (kebingungan, kelesuan, pingsan dan kemungkinan retensi urin atau obstruksi usus. Penyebab kematian jantung mungkin adalah tamponade jantung karena hidroperikardium.

[22]

Klasifikasi hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme primer diklasifikasikan berdasarkan etiologi. Alokasikan

Hipotiroidisme primer karena kerusakan atau kurangnya aktivitas fungsional jaringan tiroid:

• tiroiditis autoimun kronis;
• operasi pengangkatan kelenjar tiroid;
• hipotiroidisme akibat terapi radioaktif yodium;
• hipotiroidisme sementara pada tiroiditis subakut, postpartum, dan tidak nyeri;
• hipotiroidisme pada penyakit infiltratif dan infeksi;
• agenesis dan disgenesis tiroid;

Hipotiroidisme primer karena gangguan sintesis hormon tiroid:

• cacat lahir dalam biosintesis hormon tiroid;
• kekurangan atau kelebihan yodium parah;
• efek obat dan toksik (thyreostatics, lithium perklorat, dll.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostik 

Diagnosis hipotiroidisme primer meliputi menegakkan diagnosis hipotiroidisme, menentukan tingkat lesi dan mengklarifikasi penyebab hipotiroidisme primer.

Diagnosis hipotiroidisme dan menentukan tingkat lesi Score TSH dan bebas T ₄ menggunakan metode sensitif.

Untuk hipotiroidisme primer ditandai dengan menaikkan dan menurunkan kadar TSH gratis T ₄. Penentuan tingkat total T ₄ (yaitu, keduanya terikat dengan protein dan biologis aktif hormon bebas) memiliki nilai diagnostik minimal, karena tingkat testosteron total, sebagian besar tergantung pada konsentrasi mengikat transporter protein.

Menentukan tingkat T ₃ juga tidak praktis karena hipotiroidisme, bersama dengan peningkatan kadar TSH dan menurunkan T ₄ dapat ditentukan dengan normal atau sedikit meningkat LATAR BELAKANG T ₃ karena kompensasi percepatan konversi perifer T ₄ di lebih aktif hormon T ₃

Klarifikasi penyebab hipotiroidisme primer:

• Ultrasonografi kelenjar tiroid;
• skintigrafi tiroid;
• biopsi tusuk kelenjar tiroid (jika ada);
• penentuan antibodi terhadap thyroperoxidase (dalam kasus dugaan tiroiditis autoimun).

Diagnosis banding

Hipotiroidisme primer terutama dibedakan dari sekunder dan tersier. Peran utama dalam diagnostik diferensial dimainkan oleh penentuan tingkat TSHT T ₄. Pada pasien dengan kadar TSH normal atau sedikit meningkat, dimungkinkan untuk melakukan tes dengan TRH, yang memungkinkan diferensiasi hipotiroidisme primer (peningkatan tingkat TSH dalam menanggapi pemberian TRH) dengan respons sekunder dan tersier (respons tersier atau menurun terhadap TRH).

CT dan MRI dapat mendeteksi perubahan hipofisis dan hipotalamus (biasanya tumor) pada pasien dengan hipotiroidisme sekunder atau tersier.

Pasien dengan serius penyakit medis hipotiroidisme primer harus dibedakan dari sindrom patologi eutiroid, ditandai dengan mengurangi T ₃, T dan kadang-kadang ₄ dan TTG. Perubahan-perubahan ini biasanya ditafsirkan sebagai adaptif, yang bertujuan menghemat energi dan mencegah katabolisme protein dalam tubuh dalam kondisi umum yang parah pada pasien. Meskipun kadar TSH dan hormon tiroid berkurang, terapi penggantian hormon tiroid pada sindrom euthyroid tidak diindikasikan.

[28], [29], [30], [31], [32]

Pengobatan hipotiroidisme primer

Tujuan dari perawatan hipotiroidisme adalah normalisasi lengkap dari kondisi: hilangnya gejala penyakit dan pemeliharaan tingkat TSH dalam kisaran normal (0,4-4 MED / l). Kebanyakan pasien dengan hipotiroidisme primer dicapai dengan penunjukan T ₄ dengan dosis 1,6-1,8 mg / kg berat badan. Kebutuhan tiroksin pada bayi baru lahir dan anak-anak karena peningkatan metabolisme hormon tiroid terasa lebih besar.

Terapi penggantian pada hipotiroidisme primer biasanya dilakukan seumur hidup.

Pada pasien yang lebih muda dari 55 tahun tanpa penyakit kardiovaskular, meresepkan T ₄ dengan dosis 1,6-1,8 mg / kg berat badan. Dalam dosis obesitas dari T ₄, dihitung pada "ideal" berat bagi pasien. Pengobatan dimulai dengan dosis penuh obat.

Pada pasien yang lebih tua dari 55 tahun dan orang-orang dengan penyakit jantung berada pada peningkatan risiko efek samping dari T ₄. Oleh karena itu, mereka ditugaskan T ₄ dalam dosis 12,5-25 mg / hari dan dosis yang perlahan-lahan meningkat ke level normalisasi TTG (rata-rata dosis yang dibutuhkan adalah 0,9 pg / kg berat badan). Jika tidak mungkin untuk mengkompensasi hipotiroidisme secara sempurna pada pasien usia lanjut, level TSH mungkin tetap dalam 10 IU / l.

Perhatian khusus harus diberikan untuk mengkompensasi hipotiroidisme selama kehamilan. Selama periode ini, kebutuhan untuk T ₄ meningkat sebesar 45-50% rata-rata, yang membutuhkan koreksi yang memadai dari dosis obat. Segera setelah lahir, dosis dikurangi ke standar.

Dengan mempertimbangkan sensitivitas tinggi dari otak bayi yang baru lahir untuk kekurangan hormon tiroid, yang mengarah selanjutnya untuk penurunan ireversibel dalam kecerdasan, Anda harus membuat setiap usaha yang mungkin untuk memulai pengobatan hipotiroidisme kongenital T ₄ dari hari-hari pertama kehidupan.

Dalam sebagian besar kasus, monoterapi dengan levothyroxine sodium efektif.

Isomer levogyrate sintetis tiroksin Bagotiroks merangsang pertumbuhan dan perkembangan jaringan, meningkatkan kebutuhan oksigen jaringan, merangsang metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat, meningkatkan aktivitas fungsional sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat. Efek terapeutik diamati setelah 7-12 hari, selama waktu yang sama efeknya tetap setelah penghentian obat. Gondok difus berkurang atau menghilang dalam waktu 3-6 bulan. Tablet Bagotirox 50, 100 dan 150 mcg diproduksi menggunakan teknologi eksklusif "Flexidosis", yang memungkinkan untuk mendapatkan "langkah dosis" dari 12,5 mcg.

Pasien yang berusia di bawah 55 tahun yang tidak memiliki penyakit kardiovaskular diresepkan:

• Levothyroxine sodium di dalam 1,6-1,8 mg / kg 1 kali sehari di pagi hari dengan perut kosong, untuk waktu yang lama (dalam banyak kasus - seumur hidup).

Dalam hal ini, taksiran dosis awal untuk wanita adalah 75-100 mcg / hari, untuk pria - 100-150 mcg / hari.

Pasien yang lebih tua dari 55 tahun dan / atau di hadapan penyakit kardiovaskular diresepkan.

• Levothyroxane sodium inside12.5-25 μg 1 kali per hari di pagi hari dengan perut kosong, untuk waktu yang lama (setiap 2 bulan dosis harus ditingkatkan 25 μg / hari untuk menormalkan level TSH dalam darah atau untuk mencapai target dosis 0,9 ug / kg / hari).

Jika gejala penyakit kardiovaskular muncul atau memburuk, koreksi terapi bersama dengan ahli jantung diperlukan.

Jika tidak mungkin untuk mengkompensasi hipotiroidisme secara sempurna pada pasien usia lanjut, level TTT dapat tetap dalam 10 IU / l.

Bayi baru lahir segera setelah identifikasi hipotiroidisme primer ditentukan:

• Levothyroxine sodium di dalam 10-15 mkg / kg sekali sehari di pagi hari dengan perut kosong untuk waktu yang lama.

Anak-anak diberi resep:

• Levothyroxine sodium di dalam 2 mkg / kg (dan lebih banyak jika perlu) sekali sehari di pagi hari dengan perut kosong, seumur hidup.

Dengan bertambahnya usia, dosis levothyroxine harus dikurangi dengan 1 kg berat badan.

Usia	Dosis harian, T4, mcg	Dosis tiroksin per berat, ug / kg
1-6 bulan	25-50	10-15
6-12 bulan	50-75	6-8
1-5 tahun	75-100	5-6
6-12 tahun	100-150	4-5
Lebih dari 12 tahun	100-200	2-3

Koma hipotiroid

Keberhasilan mengobati koma hipotiroid tergantung terutama pada ketepatan waktunya. Pasien harus segera dirawat di rumah sakit.

Perawatan komprehensif meliputi:

• pemberian hormon tiroid dalam dosis yang memadai,
• penggunaan glukokortikosteroid
• memerangi hipoventilasi hingga hiperkapnia;
• pengobatan penyakit yang mengarah pada pengembangan koma

Pengobatan koma dimulai dengan pengenalan glukokortikosteroid, sulit bagi pasien dalam koma untuk menolak kehadiran sindrom Schmidt, dan juga untuk membuat diagnosis diferensial antara hipotiroidisme primer dan sekunder. Ketika hipotiroidisme dikombinasikan dengan insufisiensi adrenal, penggunaan hormon tiroid saja dapat memicu perkembangan krisis insufisiensi adrenal.

Hidrokortison intravena 50-100 mg 1-3 kali per hari (hingga dosis maksimum 200 mg / hari), hingga stabilisasi.

Levothyroxine sodium 100-500 μg (selama 1 jam), kemudian 100 μg / hari, untuk meningkatkan kondisi dan kemungkinan mentransfer pasien ke pemberian obat jangka panjang / seumur hidup dalam dosis biasa (dengan tidak adanya obat suntik, tablet levothyroxine sodium dapat diberikan dalam bentuk bubuk) tabung lambung).

+

• Dekstrosa, larutan 5%, intravena 1000 ml / hari, sampai keadaan stabil atau
• Sodium klorida. Larutan 0,9% intravena menjadi 1000 ml / hari, sampai keadaan stabil.

[33], [34], [35], [36]

Evaluasi efektivitas pengobatan hipotiroidisme primer

Evaluasi efektivitas pengobatan dilakukan dengan memantau tingkat TSH, yang harus dalam kisaran normal (0,4-4). Baru-baru ini, ada laporan bahwa tingkat TGG 0,5-1,5 IU / l adalah optimal, yang dicatat pada kebanyakan orang sehat. Setelah penunjukan dosis pengganti penuh levothyroxine sodium, kecukupan terapi dinilai setelah 2-3 bulan. Pada tingkat TSH yang normal, disarankan untuk memeriksa kembali 4-6 bulan sehubungan dengan kemungkinan peningkatan pembersihan natrium levothyroxine setelah mencapai keadaan euthyroid, yang akan membutuhkan peningkatan dosis obat. Di masa depan, tingkat TIT ditentukan setiap tahun.

[37], [38], [39], [40]

Komplikasi dan efek samping dari perawatan hipotiroidisme primer

Overdosis natrium levothyroxine, yang mengarah ke pengembangan tirotoksikosis subklinis, berbahaya terutama oleh dua komplikasi - ini adalah distrofi miokard dengan perkembangan fibrilasi atrium dan sindrom osteopenia.

[41], [42], [43], [44],

Kesalahan dan tugas yang tidak masuk akal

Diagnosis terlambat hipotiroidisme dan terapi yang tidak memadai penuh dengan komplikasi serius; Dosis yang tidak mencukupi levothyroxine sodium meningkatkan risiko pengembangan dan perkembangan penyakit jantung koroner karena Dislipidemia, serta gangguan reproduksi pada wanita muda, depresi.

Resep natrium levothyroxine yang tidak masuk akal pada sindrom Wilson (adanya tanda-tanda klinis hipotiroidisme pada indikator fungsi tiroid laboratorium normal). Gejala hipotiroidisme tidak spesifik dan sering dapat menjadi hasil dari penyebab lain, khususnya penurunan aktivitas kelenjar seks pada wanita menopause. Pada sebagian besar pasien, dalam hal ini, terapi dengan levothyroxine sodium tidak menghasilkan efek, dan kadang-kadang perbaikan yang diamati dalam kondisi ini bersifat jangka pendek dan dijelaskan oleh "efek plasebo".

[45], [46], [47],

Ramalan 

Dalam kebanyakan kasus hipotiroidisme, prognosisnya baik. Itu tergantung pada usia hipotiroidisme (dengan hipotiroidisme jangka panjang, penyakit kardiovaskular menjadi penting untuk prognosis pasien karena percepatan perkembangan aterosklerosis), kecukupan terapi dan perkembangan komplikasi (terutama koma hipotiroid). Bahkan dengan pengobatan dini, mortalitas pada koma hipotiroid adalah 50%.