Infeksi genital yang disebabkan oleh virus herpes simpleks: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Herpes genital adalah penyakit virus kambuhan yang tidak dapat disembuhkan sepenuhnya. Dua serotipe virus herpes simpleks telah diidentifikasi. HSV-1 dan HSV-2; HSV-2 merupakan penyebab sebagian besar kasus herpes genital kambuhan. Menurut penelitian serologis, sekitar 45 juta orang di Amerika Serikat terinfeksi HSV-2.

Kebanyakan orang yang terinfeksi HSV-2 tidak didiagnosis menderita herpes genital; mereka mengalami penyakit ringan atau tanpa gejala, tetapi virus tersebut masih ada di saluran genital mereka dari waktu ke waktu. Dalam beberapa kasus, episode klinis pertama herpes genital bermanifestasi sebagai penyakit parah yang memerlukan rawat inap. Kebanyakan kasus ditularkan oleh orang yang tidak menyadari bahwa mereka terinfeksi HSV genital atau yang tidak mengalami gejala saat berhubungan seksual.

Obat antivirus memberikan kontrol parsial terhadap gejala dan tanda kekambuhan herpes bila digunakan untuk mengobati episode klinis pertama, episode berulang, atau sebagai terapi supresif harian. Namun, obat ini tidak membasmi virus laten dan tidak memengaruhi risiko, frekuensi, atau tingkat keparahan kekambuhan setelah pengobatan dihentikan. Uji coba acak menunjukkan bahwa tiga obat antivirus memberikan manfaat klinis pada herpes genital: asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir. Valasiklovir adalah ester valin dari asiklovir dengan peningkatan penyerapan setelah pemberian oral. Famsiklovir, prekursor pensiklovir, juga memiliki bioavailabilitas tinggi bila diberikan secara oral. Terapi asiklovir topikal secara signifikan kurang efektif dibandingkan asiklovir oral dan tidak direkomendasikan. Terapi yang lebih agresif mungkin diperlukan untuk episode infeksi HSV pada pasien yang terinfeksi HIV. Pada individu dengan gangguan kekebalan, episode penyakit mungkin lebih lama dan parah. Beberapa rejimen dosis asiklovir, dijelaskan di bawah ini, untuk episode awal dan berulang direkomendasikan berdasarkan pengalaman klinis yang substansial, pendapat ahli, dan dosis obat yang disetujui FDA.

Episode klinis pertama herpes genital

Penatalaksanaan pasien dengan episode klinis pertama herpes genital meliputi pemberian obat antivirus dan konseling tentang karakteristik infeksi ini, kemungkinan penularan seksual dan intrauterin, serta metode untuk mengurangi risiko penularan tersebut. Dari 5 hingga 30% episode pertama herpes genital disebabkan oleh HSV-1, tetapi perjalanan penyakit yang berulang lebih umum terjadi pada infeksi yang disebabkan oleh HSV-2. Oleh karena itu, identifikasi jenis infeksi herpes memiliki nilai prognostik dan dapat berguna dalam konseling pasien tentang penyakit ini.

Regimen pengobatan yang direkomendasikan

Asiklovir 400 mg secara oral 3 kali sehari selama 7-10 hari,

Atau Asiklovir 200 mg secara oral 5 kali sehari selama 7-10 hari,

Atau Famciclovir 250 mg secara oral 3 kali sehari selama 7-10 hari,

Atau Valaciclovir 1,0 g secara oral 2 kali sehari selama 7-10 hari.

CATATAN: Perawatan dapat dilanjutkan jika penyembuhan total belum terjadi setelah 10 hari perawatan.

Dosis asiklovir yang lebih tinggi (400 mg secara oral 5 kali sehari) telah digunakan dalam penelitian mengenai efeknya dalam pengobatan episode pertama proktitis herpes dan infeksi mulut (stomatitis atau faringitis). Tidak jelas apakah jenis infeksi mukosa ini memerlukan dosis asiklovir yang lebih tinggi daripada yang digunakan untuk herpes genital. Valasiklovir dan famsiklovir mungkin juga efektif dalam pengobatan proktitis herpes akut atau infeksi mulut, tetapi pengalaman klinis dengan obat-obatan ini terbatas.

Karena herpes genital adalah infeksi yang berulang dan tidak dapat disembuhkan, konseling merupakan bagian penting dari penanganan pasien. Meskipun konseling dapat diberikan selama kunjungan awal, banyak pasien menggunakan pengetahuan tentang aspek kronis penyakit ini setelah periode infeksi akut mereda.

Konseling pada pasien herpes genital harus mencakup poin-poin berikut:

• Pasien yang menderita herpes genital sebaiknya diberikan konseling mengenai riwayat alami penyakit ini, dengan menekankan risiko potensial berupa episode berulang, pembawaan tanpa gejala, dan penularan seksual.
• Pasien harus dianjurkan untuk tidak melakukan hubungan seksual selama timbulnya lesi herpes atau gejala prodromal dan memberi tahu pasangan seksualnya bahwa mereka terinfeksi herpes genital. Penggunaan kondom harus dianjurkan selama semua hubungan seksual dengan pasangan seksual yang baru atau yang belum terinfeksi.
• Penularan HSV secara seksual dapat terjadi selama periode penyakit tanpa gejala, saat lesi genital tidak ada. Penularan virus tanpa gejala lebih umum terjadi pada pasien yang terinfeksi HSV-2 daripada HSV-1, serta pada pasien dengan durasi penyakit kurang dari 12 bulan. Pasien tersebut harus diberi konseling untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut.
• Risiko infeksi neonatal harus dijelaskan kepada semua pasien, termasuk pria. Wanita usia subur yang mengidap herpes genital harus disarankan untuk memberi tahu dokter yang akan merawat mereka selama kehamilan tentang infeksi yang mereka alami.
• Pasien dengan episode pertama herpes genital harus diberi tahu bahwa terapi antivirus episodik untuk kekambuhan dapat memperpendek durasi lesi herpes dan bahwa terapi antivirus supresif dapat memperbaiki atau mencegah wabah berulang.

Kekambuhan herpes genital

Sebagian besar pasien dengan episode pertama herpes genital akan mengalami episode lesi genital berikutnya. Terapi antivirus supresif episodik dapat memperpendek durasi atau memperbaiki perjalanan kekambuhan. Karena terapi antivirus sangat efektif, pilihan rejimen pengobatan harus didiskusikan dengan semua pasien.

Jika pengobatan dimulai selama periode prodromal atau dalam hari pertama munculnya lesi, pengobatan tersebut memiliki efek yang nyata pada banyak pasien. Jika terapi episodik dipilih, pasien harus diberikan obat antivirus atau petunjuk yang menunjukkan bahwa pengobatan harus dimulai pada tanda pertama periode prodromal atau lesi genital.

Terapi supresif harian mengurangi frekuensi kekambuhan herpes genital pada sedikitnya 75% pasien dengan kekambuhan yang sering (yaitu, 6 atau lebih kekambuhan per tahun). Keamanan dan kemanjuran telah dibuktikan pada pasien yang diobati setiap hari dengan asiklovir selama 6 tahun dan dengan valasiklovir dan famsiklovir selama 1 tahun. Terapi supresif tidak dikaitkan dengan munculnya resistensi yang signifikan secara klinis terhadap asiklovir pada pasien imunokompeten. Setelah 1 tahun terapi supresif berkelanjutan, anjuran untuk menghentikan pengobatan harus didiskusikan dengan pasien untuk menilai kesiapan psikologis pasien terhadap manifestasi infeksi herpes dan frekuensi kekambuhan, karena hal itu menurun seiring waktu pada sebagian besar pasien. Mengingat pengalaman yang tidak memadai dengan penggunaan famsiklovir dan valasiklovir, tidak dianjurkan untuk menggunakan obat-obatan ini selama lebih dari 1 tahun.

Terapi supresif dengan asiklovir mengurangi tetapi tidak mencegah penularan virus tanpa gejala. Oleh karena itu, belum diketahui sejauh mana terapi supresif dapat mencegah penularan HSV.

Regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk infeksi berulang

Asiklovir 400 mg secara oral 3 kali sehari selama 5 hari,

Atau Asiklovir 200 mg secara oral 5 kali sehari selama 5 hari,

Atau Asiklovir 800 mg secara oral 2 kali sehari selama 5 hari,

Atau Famciclovir 125 mg secara oral 2 kali sehari selama 5 hari,

Atau Valaciclovir 500 mg secara oral 2 kali sehari selama 5 hari.

Regimen yang direkomendasikan untuk terapi supresif harian

Asiklovir 400 mg secara oral 2 kali sehari,

Atau Famciclovir 250 mg secara oral 2 kali sehari,

Atau Valaciclovir 250 mg secara oral sekali sehari,

Atau Valaciclovir 500 mg secara oral sekali sehari,

Atau Valaciclovir 1000 mg secara oral sekali sehari,

Penggunaan valasiklovir dengan dosis harian 500 mg dibandingkan dengan dosis lainnya kurang efektif pada pasien dengan tingkat kekambuhan yang sangat tinggi (lebih dari 10 episode per tahun). Beberapa studi perbandingan valasiklovir dan famsiklovir versus asiklovir telah menunjukkan kemanjuran klinis yang relatif sama antara obat-obatan yang lebih baru dan asiklovir. Namun, valasiklovir dan famsiklovir lebih mudah digunakan, yang terutama penting dalam pengobatan jangka panjang.

Perjalanan penyakit yang parah

Metode pengobatan intravena direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit parah atau komplikasi yang memerlukan rawat inap (infeksi menyebar, pneumonia, hepatitis) atau dengan komplikasi dari sistem saraf pusat (meningitis, ensefalitis).

Skema yang direkomendasikan

Asiklovir 5-10 mg/kg berat badan IV setiap 8 jam selama 5-7 hari atau sampai gejala klinis hilang.

Manajemen pasangan seksual

Pasangan seksual pasien herpes genital harus dievaluasi dan diberi konseling. Pasangan seksual yang bergejala harus dievaluasi seperti pasien dengan lesi genital dan diobati dengan tepat. Namun, sebagian besar orang yang terinfeksi HSV tidak memiliki riwayat lesi tipikal; pasien tersebut dan pasangan seksual mereka di masa mendatang dapat memperoleh manfaat dari evaluasi dan konseling. Dengan demikian, bahkan pasangan yang tidak bergejala harus ditanyai tentang riwayat lesi genital tipikal dan atipikal mereka, disarankan untuk memeriksa diri sendiri untuk lesi tersebut di masa mendatang, dan disarankan untuk segera mencari perhatian medis jika lesi tersebut berkembang.

Sebagian besar tes antibodi HSV yang tersedia saat ini tidak dapat membedakan antara antibodi HSV-1 dan HSV-2 dan oleh karena itu saat ini tidak direkomendasikan. Pengembangan dan penerapan tes antibodi komersial yang sensitif dan spesifik jenis dapat membantu memandu manajemen pasien.

Catatan Khusus

Alergi, intoleransi dan efek samping

Reaksi alergi atau reaksi merugikan lainnya terhadap asiklovir, valasiklovir, atau famsiklovir tidak umum terjadi. Desensitisasi terhadap asiklovir telah dijelaskan.

Infeksi HIV

Orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah mungkin mengalami episode herpes genital atau perianal yang berkepanjangan dengan gejala penyakit yang parah.

Lesi HSV cukup umum pada pasien yang terinfeksi HIV dan bisa parah, menyakitkan, dan tidak khas. Terapi intermiten atau supresif dengan agen antivirus oral sering kali berhasil.

Dosis obat antivirus yang dibutuhkan pada pasien yang terinfeksi HIV belum ditentukan, tetapi pengalaman klinis dengan jelas menunjukkan bahwa pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah memberikan respons yang baik terhadap dosis obat antivirus yang lebih tinggi. Asiklovir 400 mg secara oral 3-5 kali sehari digunakan, seperti pada pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah lainnya. Pengobatan harus dilanjutkan hingga manifestasi klinis mereda. Famsiklovir 500 mg dua kali sehari telah terbukti efektif dalam mengurangi kekambuhan dan manifestasi subklinis pada individu yang terinfeksi HIV. Pada individu dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah, valasiklovir 8 g sehari kadang-kadang dikaitkan dengan sindrom yang menyerupai sindrom uremik hemolitik atau purpura trombositopenik trombotik. Namun, pada dosis yang direkomendasikan untuk pengobatan herpes genital, valasiklovir, serta asiklovir dan famsiklovir, aman untuk pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah. Pada kasus yang parah, asiklovir intravena dengan dosis 5 mg/kg setiap 8 jam mungkin diperlukan.

Jika lesi herpes pasien tetap ada meskipun telah diobati dengan asiklovir, harus diasumsikan bahwa strain HSV pasien tersebut resistan terhadap asiklovir; pasien tersebut harus dirujuk untuk konsultasi spesialis. Untuk penyakit parah yang disebabkan oleh strain yang diketahui atau diduga resistan terhadap asiklovir, pengobatan alternatif harus dipertimbangkan. Semua strain yang resistan terhadap asiklovir juga resistan terhadap valasiklovir dan, dalam kebanyakan kasus, terhadap famsiklovir. Untuk pengobatan herpes genital yang resistan terhadap asiklovir, foskarnet, 40 mg/kg berat badan secara intravena setiap 8 jam hingga manifestasi klinis membaik, sering kali efektif. Aplikasi gel sidofovir 1% pada lesi herpes juga efektif pada banyak pasien.

Kehamilan

Keamanan terapi asiklovir sistemik untuk herpes genital pada wanita hamil belum ditetapkan. GlaxoWellcome dan CDC terus memantau kasus-kasus tertentu penggunaan asiklovir selama kehamilan untuk mengevaluasi kemanjurannya dan reaksi yang merugikan. Wanita yang menerima asiklovir atau valasiklovir selama kehamilan harus melaporkannya.

Hingga saat ini, data registrasi belum mengungkap adanya peningkatan risiko cacat lahir serius atau efek samping akibat pengobatan asiklovir dibandingkan dengan populasi umum. Data ini memungkinkan kami untuk meyakinkan wanita yang telah menerima asiklovir selama kehamilan bahwa obat ini aman. Diperlukan lebih banyak data untuk menarik kesimpulan pasti tentang risiko penggunaan asiklovir bagi wanita hamil dan janin. Kasus penggunaan valasiklovir dan famsiklovir terlalu terbatas untuk memungkinkan kami menarik kesimpulan tentang keamanan penggunaan obat ini selama kehamilan.

Jika episode pertama herpes genital terjadi selama kehamilan, asiklovir oral dapat digunakan. Jika wanita hamil memiliki infeksi HSV yang serius (misalnya, infeksi yang menyebar, ensefalitis, pneumonia, atau hepatitis), asiklovir intravena diindikasikan. Data dari penelitian asiklovir pada wanita hamil menunjukkan bahwa asiklovir, bila digunakan mendekati waktu persalinan, dapat mengurangi jumlah kelahiran sesar pada wanita dengan herpes genital yang sering kambuh atau baru didapat dengan mengurangi kejadian lesi aktif. Namun, penggunaan asiklovir secara rutin selama kehamilan pada wanita dengan riwayat herpes genital yang kambuh saat ini tidak direkomendasikan.

Infeksi perinatal

Sebagian besar ibu yang bayinya tertular herpes selama periode neonatal tidak memiliki riwayat herpes genital yang terbukti secara klinis. Risiko penularan ke neonatus dari ibu yang terinfeksi tinggi (30-50%) jika wanita tersebut tertular herpes genital sesaat sebelum melahirkan dan rendah pada wanita yang mengalami herpes genital berulang selama kehamilan dan pada wanita yang tertular HSV genital pada paruh pertama kehamilan (~3%). Oleh karena itu, untuk mencegah herpes neonatal, penting untuk mencegah ibu tertular HSV selama akhir kehamilan. Wanita hamil yang pasangannya menderita herpes genital atau oral harus disarankan untuk menghindari hubungan seks genital atau oral tanpa kondom selama akhir kehamilan. Kultur virus selama kehamilan tidak memprediksi pelepasan virus selama persalinan, jadi kultur rutin tidak diindikasikan.

Semua wanita harus ditanyai dengan saksama tentang gejala herpes genital dan diperiksa sebelum persalinan dimulai. Wanita tanpa gejala atau tanda herpes genital (atau tanda prodromal) dapat melahirkan secara normal. Persalinan melalui operasi caesar tidak sepenuhnya menghilangkan risiko infeksi HSV pada bayi baru lahir.

Bayi yang terinfeksi HSV saat lahir (baik yang dikonfirmasi dengan isolasi virus dalam kultur sel atau dengan demonstrasi lesi herpes) memerlukan tindak lanjut yang ketat. Beberapa otoritas merekomendasikan bahwa bayi tersebut harus menjalani kultur mukosa untuk mendeteksi infeksi HSV sebelum gejala klinis berkembang. Profilaksis rutin dengan asiklovir pada bayi asimtomatik yang dilahirkan melalui jalan lahir yang terinfeksi tidak direkomendasikan karena risiko infeksi pada sebagian besar bayi rendah. Namun, bayi yang ibunya tertular herpes genital selama kehamilan berisiko tinggi terkena infeksi HSV neonatal dan beberapa otoritas merekomendasikan pengobatan profilaksis dengan asiklovir untuk bayi tersebut. Wanita hamil dan bayi tersebut harus ditangani dengan berkonsultasi dengan konsultan spesialis. Semua bayi dengan bukti herpes neonatal harus segera dievaluasi dan diobati dengan asiklovir sistemik. Regimen pengobatan yang direkomendasikan adalah asiklovir 30-60 mg/kg/hari selama 10-21 hari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]