Kanker esofagus

Karsinoma sel skuamosa adalah tumor ganas esoterik yang paling umum, diikuti oleh adenokarsinoma. Gejala kanker esofagus termasuk disfagia progresif dan penurunan berat badan. Diagnosis "kanker kerongkongan" dibuat dengan endoskopi diikuti CT dan ultrasound endoskopik untuk memverifikasi tahap proses. Pengobatan untuk kanker kerongkongan bergantung pada stadium dan umumnya mencakup perawatan bedah dengan atau tanpa kemoterapi dan radioterapi. Kelangsungan hidup jangka panjang diamati pada sebagian kecil kasus, kecuali pasien dengan lesi terbatas.

Setiap tahun, sekitar 13.500 kasus kanker esofagus dan 12.500 kematian didiagnosis di Amerika Serikat.

[1], [2], [3], [4],

Apa yang menyebabkan kanker kerongkongan?

Karsinoma sel skuamosa dari kerongkongan

Sekitar 8.000 kasus didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Penyakit ini lebih khas untuk wilayah Asia dan Afrika Selatan. Di Amerika Serikat, karsinoma sel skuamosa terjadi 4-5 kali lebih sering di antara orang kulit hitam daripada orang kulit putih, dan 2-3 kali lebih sering di antara pria daripada wanita.

Faktor risiko utama adalah penyalahgunaan alkohol dan penggunaan tembakau dalam bentuk apapun. Faktor lainnya meliputi achalasia, human papillomavirus, luka bakar kimia dengan alkali (mengakibatkan striktur), skleroterapi, sindrom Plummer-Vinson, iradiasi selaput esofagus dan kerongkongan. Faktor genetik tidak jelas, namun pada pasien dengan keratodermia (palmar dan plantar hyperkeratosis), penyakit dominan autosomal, kanker kerongkongan pada usia 45 tahun ditemukan pada 50%, dan pada usia 55 - pada 95% pasien.

Adenokarsinoma esofagus

Adenokarsinoma mempengaruhi esofagus distal. Insiden meningkat; Ini adalah 50% kanker kerongkongan pada orang dengan warna kulit putih dan 4 kali lebih sering terjadi pada orang dengan warna kulit putih daripada orang kulit hitam. Alkohol bukanlah faktor risiko yang penting, namun merokok berkontribusi pada perkembangan tumor. Adenokarsinoma esofagus distal sulit dibedakan dengan adenokarsinoma bagian jantung perut karena perkecambahan tumor di kerongkongan distal.

Kebanyakan adenokarsinoma berkembang di kerongkongan Berretta, yang merupakan konsekuensi dari penyakit refluks gastroesophageal kronis dan esofagitis refluks. Pada kerongkongan Berretta, mukosa silinder, kelenjar, usus menggantikan epitel datar berlapis-lapis kerongkongan distal selama fase penyembuhan dengan esofagitis akut.

[5], [6]

Tumor ganas lainnya dari kerongkongan

Tumor ganas jarang meliputi veretenoobraznokletochnuyu karsinoma (varian diferensiasi buruk dari karsinoma sel skuamosa), karsinoma berkutil (varian juga dibedakan dari karsinoma sel skuamosa), psevdosarkomu, karsinoma mukoepidermoidnuyu, adenoploskokletochnuyu karsinoma silinder (adenokistoznaya carcinoma), ovsyanokletochnuyu karsinoma primer, koriokarsinoma, tumor karsinoid, sarkoma, dan melanoma maligna primer.

Kanker esofagus metastatik mencakup 3% kanker kerongkongan. Melanoma dan kanker payudara bisa bermetastasis ke kerongkongan; Sumber lain termasuk kanker kepala dan leher, paru-paru, perut, hati, ginjal, prostat, testis dan tulang. Tumor ini biasanya mempengaruhi stroma jaringan ikat bebas di sekitar kerongkongan, sedangkan kanker esofagus primer dimulai dengan mukosa atau submukosa.

Gejala kanker kerongkongan

Tahap awal kanker kerongkongan biasanya berlangsung asimtomatik. Disfagia terjadi ketika lumen esofagus menjadi kurang dari 14 mm. Pertama, pasien mengalami kesulitan menelan makanan padat, kemudian semi padat dan akhirnya makanan cair dan air liur; Perkembangan berkelanjutan ini mengandaikan proses pertumbuhan ganas, bukan kejang, cincin Schatzky yang jinak atau striktur peptik. Mungkin ada nyeri dada, biasanya memancar ke belakang.

Kehilangan berat badan, meski pasien memiliki nafsu makan yang baik, hampir bersifat universal. Kompresi saraf laring yang berulang dapat menyebabkan kelumpuhan pita suara dan suara serak. Kompresi saraf simpatis dapat menyebabkan munculnya sindrom Horner, dan kompresi saraf di tempat lain dapat menyebabkan nyeri punggung, cegukan atau kelumpuhan diafragma. Pleura pleura dengan efusi pleura atau metastasis ke paru-paru dapat menyebabkan dyspnea. Pertumbuhan intraluminal tumor bisa menyebabkan rasa sakit saat tertelan, muntah, muntah dengan darah, melena, anemia defisiensi besi, aspirasi dan batuk. Munculnya fistula antara kerongkongan dan pohon trakeobronkial dapat menyebabkan abses paru-paru dan pneumonia. Kelainan lain dapat mencakup sindroma vena cava bagian atas, asites kanker dan nyeri tulang.

Karakteristik metastasis limfatik pada nodus jugularis, serviks, supraklavikula, mediastinum dan celiac internal. Tumor biasanya bermetastasis ke paru-paru dan hati dan kadang-kadang ke daerah yang jauh (misalnya tulang, jantung, otak, adrenal, ginjal, peritoneum).

Diagnosis kanker kerongkongan

Tes skrining saat ini tidak tersedia. Pasien dengan kanker kerongkongan yang dicurigai harus menyelesaikan endoskopi dengan sitologi dan biopsi. Terlepas dari kenyataan bahwa perjalanan barium dapat menunjukkan lesi obstruktif, endoskopi diperlukan untuk penelitian biopsi dan jaringan.

Pasien dengan kanker harus diidentifikasi untuk melakukan CT dada dan CT abdomen untuk menentukan derajat penyebaran tumor. Dengan tidak adanya tanda-tanda metastasis, ultrasound endoskopik diperlukan untuk menentukan kedalaman perkecambahan tumor ke dinding esofagus dan kelenjar getah bening regional. Data yang diperoleh memungkinkan untuk menentukan terapi dan prognosis.

Tes darah dasar harus dilakukan, termasuk tes darah umum, elektrolit dan tes hati fungsional.

[7], [8]

Pengobatan kanker kerongkongan

Pengobatan kanker kerongkongan bergantung pada stadium pertumbuhan tumor, ukuran, lokasi dan keinginan pasien (banyak menahan diri dari perawatan agresif).

Prinsip umum pengobatan kanker kerongkongan

Pada pasien dengan 0,1 dan pada tahap penyakit, hasil yang baik dicapai dengan reseksi bedah; kemoterapi dan radioterapi tidak diperlukan. Pada tahap IIb dan III hanya perawatan bedah saja yang tidak cukup karena tingkat kelangsungan hidup rendah; efektivitas operasi dan kelangsungan hidup meningkat dengan penggunaan radiasi dan kemoterapi pra operasi (pelengkap) untuk mengurangi volume tumor sebelum reseksi. Kombinasi paliatif dari kanker kerongkongan, termasuk radiasi dan kemoterapi, diindikasikan untuk pasien yang menolak perawatan bedah atau yang memiliki kontraindikasi. Efektivitas hanya radiasi atau kemoterapi sangat kecil. Penderita penyakit stadium IV hanya memerlukan terapi paliatif dan tidak memerlukan perawatan bedah.

Tahapan kanker kerongkongan

Panggung	Tumor (invasi maksimum)	Metastase di kelenjar getah bening regional	Metastase jarak jauh
0	Itu saja	N0	M0
Saya	T1	N0	M0
IIa, b	T2 atau T3	N0	M0
AKU AKU AKU	T3 atau T4	N1	M0
IV	Setiap T	Setiap N	M1

¹ Klasifikasi TNM: Tis - karsinoma in situ; T1 - piring sendiri atau submukosa; T2 - sebenarnya lapisan otot; TK - adventitia; T4 - struktur yang berdekatan. N0 - tidak; N1 - tersedia M0 - tidak; M1 - tersedia.

Setelah perawatan, pasien diputar untuk pemeriksaan endoskopik dan CT berulang dari leher, dada dan perut setiap 6 bulan selama 3 tahun, dan kemudian sekali dalam setahun.

Pasien dengan kerongkongan Berretta memerlukan perawatan jangka panjang yang intensif terhadap penyakit refluks esofagus dan pengamatan endoskopik untuk mengendalikan degenerasi ganas dalam kisaran 3 sampai 12 bulan, tergantung pada tingkat metaplasia.

Bedah pengobatan kanker kerongkongan

Untuk pengobatan memerlukan reseksi satu blok dengan penghapusan semua tumor pada jaringan tumor dimodifikasi distal dan proksimal serta semua kelenjar getah bening yang berpotensi terkena dampak dan bagian proksimal lambung, yang terdiri distalnyi jalur drainase limfatik. Operasi ini membutuhkan mobilisasi tambahan dari perut ke atas dengan pembentukan esophagogastro-anastomosis, mobilisasi usus kecil atau besar. Pyloroplasty menyediakan drainase lambung yang wajib, karena pengangkatan kerongkongan harus disertai dengan vagotomi bilateral. Intervensi bedah ekstensif seperti itu tidak dapat ditolerir dengan baik oleh pasien yang berusia lebih dari 75 tahun, terutama dengan patologi jantung atau paru yang bersamaan. Fraksi ejeksi kurang dari 40%, atau FE ^ (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik) <1,5 l / menit]. Secara umum, angka kematian operasional sekitar 5%.

Komplikasi operasi meliputi kegagalan anastomosis, fistula dan striktur, refluks gastroesofagus empedu dan sindrom dumping. Membakar rasa sakit di balik sternum karena refluks empedu setelah esofagektomi distal mungkin lebih terasa daripada gejala disfagia biasa, dan memerlukan operasi rekonstruktif dengan Ru-sarinostomi untuk mengeluarkan empedu. Interposisi segmen usus kecil atau besar ke dalam rongga payudara dapat menyebabkan pelanggaran suplai darah, torsi, iskemia dan gangren pada usus.

Terapi radiasi eksternal

Terapi radiasi biasanya digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi pada pasien dengan keberhasilan pengobatan bedah yang meragukan, serta patologi bersamaan. Terapi radiasi adalah kontraindikasi pada pasien dengan fistula trakeoesofagus, karena kerutan tumor menyebabkan peningkatan fistula. Demikian pula, pada pasien dengan perkecambahan tumor vaskular, pendarahan hebat bisa terjadi bila sudah berkerut. Pada tahap awal radioterapi, edema dapat menyebabkan kerusakan pada kerongkongan, disfagia dan nyeri saat menelan. Masalah ini mungkin memerlukan dilatasi esofagus atau pengenaan awal gastrostomi perkutan untuk memberi makan. Efek samping lain dari terapi radiasi termasuk mual, muntah, anoreksia, malaise, esofagitis, produksi berlebihan dari lendir di kerongkongan, xerostomia (mulut kering), striktur, pneumonia radiasi, Monit, perikarditis radiasi, miokarditis, dan mielitis (radang sumsum tulang belakang).

[9], [10], [11]

Kemoterapi

Tumor kurang sensitif hanya pada kemoterapi. Efeknya (didefinisikan sebagai penurunan ukuran tumor> 50%) diamati pada 10-40%, namun secara keseluruhan keefektifannya sedikit (kompresi tumor kecil) dan sementara. Perbedaan efektivitas obat tidak diperhatikan.

Biasanya digunakan dalam kombinasi cisplatin dan 5-fluorouracil. Pada saat yang sama, beberapa obat lain, termasuk mitomycin, doksorubisin, vindesine, bleomycin dan methotrexate, juga cukup aktif dalam karsinoma sel skuamosa.

[12], [13], [14], [15]

Pengobatan paliatif kanker kerongkongan

Pengobatan paliatif kanker kerongkongan ditujukan untuk mengurangi obstruksi esofagus, cukup untuk nutrisi oral. Keluhan dengan obstruksi esofagus mungkin penting dan mencakup aspirasi air liur dan rekuren. Pilihan pengobatan meliputi prosedur pelebaran (bougie), stenting oral, terapi radiasi, photocoagulation laser dan terapi photodynamic. Dalam beberapa kasus, esofagostomi serviks diperlukan, dengan pengangkatan inostasis untuk nutrisi.

Efektivitas dilatasi esofagus berlanjut sedikit lebih dari beberapa hari. Lingkaran logam fleksibel untuk stenting lebih efektif untuk mempertahankan patensi kerongkongan. Beberapa model berlapis plastik dapat digunakan untuk menutup fistula trakeoesofagus, dan beberapa model dengan katup yang mencegah refluks jika stent ditempatkan di dekat sfingter esofagus bagian bawah.

Koagulasi laser endoskopik bisa efektif dalam disfagia, karena luka bakar melalui tumor kanal tengah dan bisa diulang jika perlu. Terapi fotodinamik melibatkan pemberian sodium porpher, turunan dari hematoporfirin, yang ditangkap oleh jaringan dan bertindak sebagai sensitizer optik. Saat diaktifkan oleh sinar laser yang ditujukan ke tumor, zat ini melepaskan oksigen singlet sitotoksik, yang menghancurkan sel tumor. Pasien yang menerima perawatan ini harus menghindari paparan sinar matahari hingga 6 minggu setelah perawatan, karena kulit juga menjadi peka terhadap cahaya.

Pengobatan suportif dari kanker kerongkongan

Dukungan nutrisi oleh nutrisi enteral atau parenteral meningkatkan keberlanjutan dan kelayakan semua terapi. Intubasi endoskopik atau bedah untuk memberi makan memberi nutrisi jangka panjang jika terjadi obstruksi esofagus.

Karena hampir semua kasus kanker kerongkongan berakibat fatal, perawatan di akhir hayat harus ditujukan untuk mengurangi manifestasi penyakit, terutama rasa sakit dan ketidakmampuan menelan air liur. Pada beberapa titik, kebanyakan pasien membutuhkan dosis opiat yang signifikan. Pasien harus diberi tahu dalam perjalanan penyakit untuk membuat keputusan administratif dan membuat catatan tentang keinginan mereka jika terjadi pengabaian proses.

Apa prognosis kanker kerongkongan?

Kanker esofagus memiliki prognosis yang berbeda. Hal ini tergantung pada stadium penyakit, namun, secara aturan, tidak sepenuhnya memuaskan (5 tahun bertahan hidup: kurang dari 5%) karena pengobatan pasien yang sudah mulai penyakit. Pada pasien dengan kanker yang dibatasi mukosa, kelangsungan hidup sekitar 80%, yang berkurang hingga kurang dari 50% pada lesi submukosa, 20% dengan proliferasi proses pada amplop otot yang sebenarnya, 7% dalam kasih sayang pada struktur yang berdekatan dan kurang dari 3% dengan metastase jauh.