Kanker kolorektal

Kanker usus besar saat ini menempati peringkat ketiga di antara jenis kanker lainnya.

Kanker usus besar mencakup 98-99% dari semua kanker usus, terutama adenokarsinoma, yang lebih jarang adalah bentuk padat, lendir, dan skirmis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, kanker usus besar merupakan kanker paling umum kedua setelah tumor ganas kulit. Di antara lesi ganas usus besar lainnya, tumor ganas mendominasi, mencapai 95-98%, menurut berbagai penulis.

Kanker usus besar sangat bervariasi di seluruh dunia, dengan tingkat terendah di Afrika (1,6-5,9 kasus per 100.000 orang), tingkat rata-rata di Eropa Selatan dan Timur (23,6-33,8 kasus per 100.000 orang), dan tingkat tertinggi di Eropa Barat dan Amerika Utara (46,3-51,7 kasus per 100.000 orang).

Dari segi tren waktu, telah terjadi penurunan insiden dalam beberapa tahun terakhir di Amerika Serikat dan negara-negara Eropa seperti Portugal, Yunani, Italia, dan Spanyol. Pada saat yang sama, sebagian besar negara berkembang telah mengalami peningkatan insiden tumor ini pada pria dan wanita.

Kanker usus besar menyerang pria dua kali lebih sering daripada wanita. Lokasi tumor yang paling umum adalah usus besar sigmoid (25-30%) dan, khususnya, rektum (sekitar 40%), beberapa penulis menunjukkan frekuensi kanker sekum yang cukup tinggi (berdasarkan pengamatan mereka). Semua bagian usus besar lainnya lebih jarang terkena kanker. Data ini sedikit berbeda di antara penulis yang berbeda, tetapi tidak signifikan - dari 3 hingga 6-8% (untuk bagian usus besar yang menaik, kelengkungan hati dan limpa, usus besar melintang dan bagian yang menurun).

Kanker usus besar jauh lebih jarang terjadi di Afrika, Asia, dan Amerika Selatan dibandingkan di Eropa dan Amerika Utara, yang mungkin disebabkan oleh masalah ekonomi dan harapan hidup yang lebih rendah di wilayah-wilayah yang disebutkan di atas (dan kanker usus besar terjadi terutama pada orang tua). Dipercaya juga bahwa di negara-negara yang secara ekonomi lebih maju, insiden kanker usus besar yang lebih tinggi disebabkan oleh sejumlah fitur gizi, yang dikonfirmasi oleh penelitian oleh sejumlah besar penulis (konsumsi lemak dan daging hewani yang lebih tinggi, beberapa pengawet makanan, dll.), serta pelepasan zat-zat beracun tertentu ke udara dan air oleh perusahaan-perusahaan industri, yang memiliki efek karsinogenik.

Dalam menjelaskan perbedaan frekuensi kanker usus besar di berbagai wilayah di dunia, beberapa perbedaan flora bakteri yang menghuni usus besar pada berbagai masyarakat juga penting, yang dijelaskan oleh nutrisi, konsumsi makanan tertentu secara lebih baik, dan ini, seperti diketahui, sangat menentukan sifat flora usus, beberapa spesies di antaranya mungkin mengeluarkan zat dengan tindakan karsinogenik selama aktivitas hidupnya. Rupanya, tradisi pengolahan kuliner makanan pada berbagai masyarakat juga penting.

Pada saat yang sama, telah ditetapkan bahwa zat karsinogenik yang ditemukan dalam konsentrasi yang sangat kecil pada beberapa produk makanan (aflatoksin, senyawa N-nitro, hidrokarbon aromatik polisiklik, dll.), dan zat karsinogenik yang mungkin timbul selama persiapan makanan ini, konsumsi sistematis produk-produk ini biasanya meningkatkan kejadian kanker esofagus, lambung dan hati dan memiliki sedikit efek pada peningkatan kanker usus besar. Oleh karena itu, dapat diasumsikan bahwa beberapa jenis (strain) bakteri menghasilkan zat karsinogenik dalam perjalanan aktivitas vitalnya dari yang sepenuhnya "jinak", yaitu tidak memiliki efek karsinogenik pada dirinya sendiri, produk pencernaan makanan yang mencapai usus besar dan tertahan di dalamnya untuk waktu yang lama (sampai buang air besar berikutnya). Memang, beberapa strain bakteri mampu menghasilkan zat karsinogenik dan mutagenik (metilazoksietanol, fenol volatil, pirolidin, dll.) dan mengandung enzim yang sesuai. Produksi zat karsinogenik di usus besar oleh mikroorganisme ini bergantung pada sifat makanan; Dengan demikian, peningkatan kandungan dedak dalam makanan membantu mengurangi produksi zat karsinogenik dan mengurangi kejadian kanker usus besar.

Ada dugaan bahwa pada sebagian masyarakat yang sebagian besar mengonsumsi makanan nabati yang bervolume besar, buang air besar terjadi lebih sering dibandingkan dengan penduduk Eropa dan Amerika Utara, akibatnya waktu kontak zat-zat karsinogenik yang mungkin terjadi dengan selaput lendir usus besar berkurang, penyerapannya berkurang, dan dengan demikian frekuensi lesi karsinomatosa usus besar pun berkurang.

Di sisi lain, ada pendapat bahwa sembelit merupakan predisposisi terjadinya kanker usus besar. Akan tetapi, karena kanker usus besar lebih umum terjadi pada usia lanjut, seperti halnya sembelit, sulit untuk mengisolasi pengaruh spesifik masing-masing faktor ini terhadap frekuensi karsinogenesis.

Kanker usus besar dapat terjadi pada usia berapa pun, termasuk masa kanak-kanak dan remaja. Namun, kanker ini paling sering terdeteksi pada kelompok usia yang lebih tua: pada usia 60-69 tahun dan 70-79 tahun - masing-masing sebesar 28 dan 18%. Menarik untuk dicatat bahwa pada orang-orang dari kelompok usia tertua (80-89 tahun ke atas), frekuensinya kembali menurun tajam, mendekati frekuensi pada orang muda; alasan dinamika frekuensi kanker pada orang lanjut usia dan orang tua tidak jelas.

Dengan demikian, studi tentang epidemiologi kanker usus besar dan karakteristik kejadiannya yang berkaitan dengan usia tidak memungkinkan kita untuk mengungkapkan pendapat yang cukup jelas dan meyakinkan tentang etiologi dan patogenesis penyakit ini.

Jika kita mencoba menghubungkan terjadinya tumor ganas dengan beberapa perubahan lokal pada organ yang terkena, maka pertama-tama kita harus mengingat proses peradangan kronis dan apa yang disebut penyakit prakanker.

Dengan latar belakang kolitis ulseratif non-spesifik di AS, Inggris Raya, dan negara-negara Skandinavia, kemungkinan berkembangnya kanker usus besar meningkat 8-30 kali lipat, dan terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan populasi umum (rata-rata 20 tahun lebih awal); tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien ini setelah operasi hampir 3 kali lebih rendah.

Pentingnya faktor keturunan tidak dapat disangkal, khususnya, banyak kasus kanker kolorektal pada keturunan telah dijelaskan, yang keluarganya pernah mengalami kasus lokalisasi tumor ganas ini di masa lalu. Dalam beberapa bentuk poliposis familial herediter (sindrom Gardner, poliposis juvenil familial pada usus besar), degenerasi polip menjadi kanker, berdasarkan literatur, diamati dengan frekuensi yang sangat tinggi - hingga 95% dan lebih tinggi.

Dari bahaya industri, ketergantungan frekuensi kanker usus besar pada asbestosis paling jelas terungkap. Tidak diragukan lagi, paparan radiasi kronis juga penting untuk perkembangan tumor ganas, termasuk tumor usus besar.

Bentuk khusus kanker usus besar patut diperhatikan - yang disebut kanker multipel primer (kemunculan tumor kanker secara bersamaan dari berbagai lokasi, dalam kasus ini di usus besar), yang terjadi, menurut berbagai penulis, pada sekitar 5% kasus. Kemunculan fokus tumor secara bersamaan di beberapa area secara tidak langsung menunjukkan satu penyebab asal tumor.

Dengan demikian, meskipun banyaknya hipotesis, penyebab dan patogenesis kanker usus besar, serta kanker secara umum, masih belum jelas, meskipun semua fakta dan asumsi di atas sampai batas tertentu dapat menjelaskan lebih tingginya kejadian kanker di beberapa wilayah dibandingkan dengan wilayah lain.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penyebab kanker usus besar

Beberapa peneliti percaya bahwa kanker usus besar “hanya terjadi pada jaringan selaput lendir yang mengalami perubahan patologis – sebagai akibat dari proses inflamasi, erosif-ulseratif, sikatrikial, yang menyebabkan reaksi patologis epitel dan berkontribusi pada perkembangan tumor.”

Telah ditetapkan bahwa adenoma usus besar dapat menyebabkan perkembangan kanker. Pada saat yang sama, sejumlah penulis mencatat ketergantungan yang menarik: semakin besar ukuran adenoma, semakin besar kemungkinan keganasannya; risiko keganasan terbesar adalah untuk apa yang disebut adenoma vili.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Faktor risiko

Faktor makanan memegang peranan penting dalam perkembangan kanker usus besar, terutama konsumsi lemak hewani, tidak adanya serat nabati dalam makanan, dan gaya hidup yang tidak banyak bergerak. Akibatnya, sejumlah kecil chyme masuk ke usus besar (yang secara refleks mengurangi aktivitas motorik usus) dengan kandungan empedu, asam lemak, dan lemak netral yang tinggi. Perubahan komposisi kimia isi usus ini, yang bergerak perlahan melalui usus dan bersentuhan lama dengan selaput lendir, selain efek iritasi langsung, menyebabkan gangguan pada mikroflora, yang pada gilirannya mengubah komposisi enzim yang berasal dari mikroba (beta-glukuronidase, alfa-dehidrooksidase, dll.). Perubahan yang ditunjukkan secara umum dikaitkan dengan peningkatan frekuensi proses fungsional, inflamasi, dan yang terpenting, neoplastik di usus besar.

Baru-baru ini, beberapa zat dianggap memiliki sifat perlindungan terhadap karsinogenesis usus besar.

Ini termasuk: asam askorbat, selenium, vitamin A, beta-karoten, vitamin E.

Faktor keturunan juga berperan penting dalam perkembangan sekitar 20% kasus kanker kolorektal, meningkatkan risiko kejadiannya hingga 2-3 kali lipat pada kerabat sedarah.

Kolitis ulseratif merupakan faktor risiko yang sudah diketahui untuk kanker kolorektal. Jika penyakit ini berlangsung lebih dari 20 tahun dan seluruh usus besar terkena, kemungkinan berkembangnya tumor meningkat hingga 24%.

Kondisi prakanker juga mencakup polip, poliposis familial difus pada usus besar, sindrom Gardner, sindrom Peutz-Jeghers, sindrom Turk, sindrom Cronkite-Canada, poliposis juvenil familial, serta adenoma vili, divertikulosis, penyakit Crohn, fistula pararektal (1% kasus), dan fisura ani kronis yang tidak diobati.

Tingkat deteksi polip adenomatosa pada kolon berkisar antara 1,6 hingga 12%. Selama kolonoskopi lengkap, polip dan tumor vili terdeteksi pada 20-50% orang berusia di atas 50 tahun, dan semakin tua kelompok usia, semakin tinggi tingkat deteksinya. Polip adenomatosa soliter dianggap sebagai penyakit prakanker opsional, dan adenomatosis difus merupakan penyakit prakanker wajib.

Ada perkembangan polip yang lambat dari struktur yang paling sederhana hingga berbagai tingkat atipia dan displasia selaput lendir hingga perkembangan kanker (dalam 70% kasus). Proses ini memakan waktu setidaknya 5 tahun, dan rata-rata berlangsung 10-15 tahun. Indeks keganasan untuk polip tunggal adalah 1:35, untuk polip ganda - 1:3.

Tumor vili merupakan formasi eksofitik berbentuk bulat atau memanjang, dengan permukaan seperti beludru yang khas. Hal ini disebabkan oleh banyaknya vili. Biasanya, tumor vili bersifat soliter. Ada tumor vili yang berbentuk nodular dan menjalar. Tumor nodular terletak pada dasar yang lebar, terkadang berubah menjadi tangkai. Tumor yang menjalar tidak memiliki satu pun nodus tumor.

Poliposis difus muncul pada usia prapubertas, tetapi siklus perkembangan penuh berakhir pada usia 20-25 tahun, dan pada usia 40 tahun, keganasannya terjadi pada 100% kasus. Adenomatosis kolon herediter ditandai dengan potensi keganasan yang tinggi. Pada kasus yang tidak diobati, kematian terjadi rata-rata pada usia 40-42 tahun, yaitu hampir 25 tahun lebih awal dibandingkan dengan kanker kolorektal biasa.

Sindrom Peutz-Jeghers adalah poliposis total pada usus besar, disertai pigmentasi melanin pada kulit wajah (pipi, sekitar mulut), selaput lendir bibir dan rongga mulut, kulit bagian belakang jari dan sendi-sendi kecil, di sekitar lubang alami. Kanker kolorektal berkembang pada sekitar 38% kasus dengan sindrom ini.

Pada pasien dengan poliposis familial, sindrom Turk melibatkan medulloblastoma dan glioblastoma (tumor sistem saraf pusat). Gambaran klinis didominasi oleh gejala neurologis, dan hanya kemudian oleh gejala poliposis.

Sindrom Gardner, yang dideskripsikan pada tahun 1953, dicirikan oleh kombinasi polip adenomatosa pada usus besar, anomali gigi, beberapa osteoma pada rahang dan tengkorak, beberapa tumor jaringan lunak (terutama jenis fibroma); banyak pasien memiliki beberapa fibroma di mesenterium usus halus, lipoma pada jaringan subkutan, dan area lainnya.

Manifestasi eksternal sindrom Gardner sering kali mendahului perkembangan polip selama 10-20 tahun. Sekitar 10-15 tahun setelah munculnya polip usus besar, degenerasi kanker berkembang.

Sindrom Cronkite-Canada merupakan poliposis non-herediter pada saluran gastrointestinal orang dewasa yang dikaitkan dengan hiperpigmentasi kulit, vitiligo bercak-bercak, alopecia, distrofi kuku, edema, tetani, glositis, dan katarak.

Etiologi sindrom ini tidak diketahui. Diduga terjadi infeksi atau defisiensi imun. Gambaran klinisnya ditandai dengan proteinuria, alopecia, pigmentasi kulit, dan perubahan pada kuku jari tangan dan kaki. Kehilangan albumin dikaitkan dengan peningkatan produksi lendir dan beberapa nekrosis pada ujung polip. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan oleh diare, penurunan berat badan, nyeri perut, anoreksia, kelemahan, perdarahan periodik saat buang air besar, dan muntah. Angka kematiannya 60%. Karsinoma kolorektal berkembang pada 15% pasien.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenesis

Paling sering, kanker berkembang di kolon sigmoid (50% kasus) dan sekum (15% kasus), lebih jarang di bagian lain (kolon asendens - 12%, fleksura kanan - 8%, kolon transversal - 5%, fleksura kiri - 5%, kolon desendens - 5% kasus).

Pada rektum, bagian ampula paling sering terkena kanker (73,8% kasus), lebih jarang bagian supraampula (23,3% kasus) dan bagian anus (2,9% kasus).

Kanker usus besar terjadi di selaput lendir. Tumor menyebar sedikit di sepanjang dinding usus. Di luar batas yang terlihat, bahkan dengan kanker endofit, tumor terdeteksi pada jarak tidak lebih dari 4-5, lebih sering 1-2 cm.

Setelah semua lapisan dinding usus tumbuh, proses tumor kemudian menyebar ke jaringan dan organ di sekitarnya. Seutas omentum mayor, usus halus, atau mesenteriumnya dapat melekat pada area usus besar yang terkena tumor.

Setelah terjadi perlengketan inflamasi, tumor menyusup ke organ yang menyatu dengan usus besar. Seringkali, tumor menyebar ke mesenterium usus besar. Pada pria, kanker rektum paling sering menyebar ke tuberkel mani dan kelenjar prostat, dan pada wanita - ke rahim dan vagina.

Ciri khusus kanker usus besar adalah penyebaran lokal tumor yang agak lama (termasuk pertumbuhan ke organ dan jaringan di sekitarnya) tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening regional, yang mungkin muncul cukup lama.

Kanker usus besar dibagi (AM Ganichkin) menjadi dua kelompok besar menurut struktur makroskopisnya: 1) eksofit dan 2) endofit.

Bentuk-bentuk kanker usus besar berikut ini dianggap eksofitik:

1. tumor seperti polip pada tangkai;
2. nodular, berdasar lebar, berbentuk seperti jamur, menonjol ke dalam lumen usus; dapat mengalami ulserasi;
3. vili-papiler, berbentuk seperti kembang kol, terdiri dari beberapa nodus dengan berbagai ukuran.

Di rektum, tumor mirip plak juga dibedakan, yaitu ketika nodus datar di bagian tengah atas memiliki dimensi yang sama dengan di bagian tepinya. Permukaannya datar atau cekung.

Bentuk-bentuk endofit kanker usus besar berikut dibedakan:

1. ulseratif berupa ulkus datar dengan tepi menonjol yang jelas; dapat menutupi usus secara melingkar, menyempitkan lumennya;
2. difus-infiltratif, menyusup ke seluruh ketebalan dinding usus besar tanpa batas yang jelas, menyebabkan penyempitan lumen.

Bentuk kanker eksofitik lebih umum di bagian kanan usus besar, yaitu nodular, polipoid, dan vili-papiler; tumor tumbuh ke dalam lumen usus. Tumor endofit lebih umum di bagian kiri usus besar. Bentuknya seperti piring dan infiltratif difus, dalam kasus terakhir sering kali menutupi usus secara melingkar dan mempersempit lumennya.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala kanker usus besar

Kanker usus besar memiliki berbagai gejala, tergantung pada struktur dan lokasi tumor. Periode awal ("tumor kanker dini") biasanya asimtomatik dan jika terdeteksi, maka biasanya hanya selama pemeriksaan rutin atau selama rektoskopi, kolonoskopi, irigoskopi atau pemeriksaan digital usus, yang dilakukan untuk penyakit usus besar lain yang diduga atau sudah ada.

Beberapa saat kemudian, ketika kanker usus besar mencapai ukuran yang cukup besar dan tanda-tanda pertama keracunan kanker dan beberapa gejala yang menunjukkan kesulitan dalam memindahkan isi melalui usus besar muncul, sejumlah gejala umum yang tidak spesifik dicatat, seperti kelemahan yang tidak beralasan, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, "ketidaknyamanan usus" (berat setelah makan, kembung dan nyeri samar di perut, keroncongan, perut kembung, tinja tidak stabil, dll.). Kemudian, gejala kerusakan tumor pada usus menjadi lebih jelas.

Kanker usus besar di sebelah kanan sering terjadi dengan pendarahan usus, anemia hipokromik, dan sering disertai nyeri. Dalam beberapa kasus, palpasi dapat mendeteksi tumor nodular, yang, meskipun ukurannya cukup besar saat ini, biasanya tidak menyumbat usus, sehingga gejala obstruksi usus jarang terjadi pada lokasi tumor ini. Hal ini juga difasilitasi oleh isi cairan dari bagian kanan usus besar, yang bebas melewati area yang menyempit.

Kanker usus besar di sebelah kiri sering kali membentuk penyempitan lumen berbentuk cincin; tumor lebih jarang teraba, dapat menyebabkan nyeri kram di perut, diare dan sembelit bergantian, terkadang gambaran obstruksi obstruktif parsial. Dalam kasus ini, kembung terbatas pada bagian kiri perut dan peristaltik usus yang terlihat terlihat. Dalam beberapa kasus, tinja berbentuk seperti pita atau tampak seperti "kotoran domba". Nyeri terjadi lebih awal ketika tumor terlokalisasi di cincin anus, ketika terlokalisasi di ampula rektum, nyeri muncul di kemudian hari. Tumor anus disertai dengan gangguan buang air besar. Tumor rektum distal mudah dideteksi dengan pemeriksaan digital.

Gejala kanker usus besar ditandai oleh lima sindrom utama:

1. sindrom gejala fungsional tanpa gangguan usus;
2. dengan gangguan usus;
3. sindrom obstruksi usus;
4. sindrom pelepasan patologis;
5. pelanggaran kondisi umum pasien.

Sindrom pertama meliputi nyeri perut dan rasa tidak nyaman di usus (kehilangan selera makan - memilah makanan, mual, bersendawa, sensasi tidak menyenangkan di mulut, muntah tunggal, kembung dan perasaan berat di daerah epigastrium).

Nyeri perut terjadi pada sebagian besar pasien (hingga 90%) - gejala pertama kanker usus besar dan usus besar. Nyeri dapat bersifat konstan, menekan, nyeri, terkadang kram. Lemparan balik isi usus karena gangguan fungsi motorik aparatus pengunci ileosekal menyebabkan kontraksi spastik ileum, yang secara klinis dimanifestasikan oleh nyeri di daerah iliaka kanan.

Proses peradangan pada tumor itu sendiri dan sekitarnya juga dapat menyebabkan nyeri. Bila nyeri terlokalisasi di area fleksura hepatik, kolon transversal, diagnosis banding harus dibuat dengan kolesistitis, eksaserbasi penyakit tukak lambung. Bila nyeri terlokalisasi di regio iliaka kanan, apendisitis akut harus disingkirkan.

Gejala awal kanker usus besar Kanker usus besar - ketidaknyamanan usus: mual, bersendawa, mulut kendur yang tidak menyenangkan, muntah, kembung berkala, perasaan berat dan penuh di daerah epigastrium. Gejala kanker usus besar yang tercantum memfokuskan perhatian pasien, dan sering kali dokter, pada penyakit lambung dan kantong empedu.

Fenomena ketidaknyamanan usus dijelaskan oleh hubungan neuro-refleks daerah ileosekal dengan organ lain di rongga perut. Proses peradangan yang menyertai tumor kanker, serta penyerapan produk pembusukan, isi usus melalui selaput lendir usus besar yang berubah menyebabkan gangguan fungsional lambung, duodenum, dan pankreas, yang diekspresikan oleh gejala yang sama.

Sindrom gangguan usus meliputi gejala kanker usus besar yang mengindikasikan disfungsi usus besar yang parah: sembelit, diare, sembelit yang bergantian dengan diare, perut kembung dan keroncongan. Penyebab gangguan usus adalah gangguan fungsi motorik, paresis, atau sebaliknya, peristaltik usus yang meningkat.

Tanda-tanda klinis gangguan usus paling sering ditemukan pada kanker di bagian kiri usus besar. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa tumor endofit di bagian kiri usus besar dengan cepat menyebabkan penyempitan area usus yang terkena.

Perkembangan proses tumor menyebabkan penyempitan lumen usus dan gangguan patensi usus. Karena diameter lumen bagian kanan usus besar hampir 2 kali lebih besar daripada diameter bagian kirinya, penyempitan lumen usus pada kanker bagian kanan dan gangguan patensi usus terjadi jauh lebih lambat, kecuali pada tumor katup ileosekal, di mana obstruksi dapat terjadi cukup awal.

Oleh karena itu, obstruksi usus paling sering mempersulit (dalam sekitar 73% kasus) kanker pada bagian kiri usus besar, dan lebih jarang kanker pada bagian kanan usus besar.

Obstruksi total pada area tumor jarang terjadi, tetapi tanda-tanda obstruksi muncul saat lumen menyempit hingga 1,0 - 0,6 cm. Obstruksi usus biasanya berkembang pada stadium akhir kanker, tetapi dalam beberapa kasus, inilah yang membawa pasien ke institusi medis.

Di antara gejala kanker usus besar, keluarnya cairan patologis harus mendapat perhatian khusus. Keluarnya darah, lendir, dan nanah bersama tinja saat buang air besar merupakan gejala kanker rektum yang paling khas, tetapi juga dapat diamati pada kanker usus besar, terutama bagian kirinya.

Analisis pengamatan klinis menunjukkan bahwa darah dalam tinja mungkin muncul tidak hanya pada stadium akhir kanker. Pada kanker eksofitik, darah juga dapat muncul pada stadium awal; pada bentuk endofitik, keluarnya cairan patologis lebih jarang terjadi. Keluarnya cairan yang banyak pada kanker usus besar jarang terjadi. Kehilangan darah harian rata-rata sekitar 2 ml.

Pelanggaran terhadap kondisi umum pasien diamati. Di antara manifestasi awal, gejala kanker usus besar seperti anemia, demam, malaise umum, kelemahan dan kekurusan muncul ke permukaan. Gambaran ini paling khas untuk kanker pada bagian kanan usus besar, terutama sekum dan usus besar asendens.

Pasien yang tampak sehat mengalami malaise umum, kelemahan, peningkatan kelelahan dan cepat lelah. Setelah ini, kulit menjadi pucat, tes darah menunjukkan anemia hipokromik, kadang-kadang demam (suhu tubuh 37,5 °C) adalah satu-satunya tanda pertama kanker usus besar.

Peningkatan suhu (hingga 39 °C) sebagai gejala awal relatif jarang terjadi di antara tanda-tanda klinis kanker usus besar dan tampaknya disebabkan oleh fokus reaktif-inflamasi di sekitar tumor, jaringan retroperitoneal, kelenjar getah bening regional, serta penyerapan produk peluruhan tumor.

Menurut sebagian besar dokter, perkembangan anemia (hemoglobin di bawah 90 g/l) dikaitkan dengan keracunan akibat penyerapan produk peluruhan tumor dan isi usus yang terinfeksi, tetapi seseorang tidak dapat mengesampingkan efek neurorefleks dari bagian ileocecal usus, yang menyebabkan terganggunya fungsi hematopoietik.

Pada sepertiga pasien kanker, anemia merupakan satu-satunya tanda klinis adanya proses ganas. Anemia hipokromik sebagai penyakit independen dapat didiagnosis ketika kanker pada bagian kanan usus besar disingkirkan secara klinis, radiologis, dan bahkan pembedahan.

Penurunan berat badan terjadi pada kasus kanker stadium lanjut yang dikombinasikan dengan gejala-gejala lain dan tidak memiliki signifikansi independen. Di antara gangguan umum pada tubuh pasien kanker, seseorang juga harus memasukkan gejala seperti hilangnya sifat plastik jaringan ikat, yang diekspresikan oleh munculnya hernia dinding perut tanpa sebab.

Selain lima kelompok gejala yang disebutkan di atas, perhatian harus diberikan pada gejala objektif penting dari kanker usus besar - tumor yang teraba. Adanya tumor yang teraba secara langsung menunjukkan gambaran klinis kanker usus besar yang jelas, tetapi ini tidak berarti bahwa perawatan bedah radikal tidak mungkin dilakukan. Tumor ditentukan oleh pemeriksaan objektif pada hampir setiap pasien ketiga, lebih sering pada kanker sekum dan kolon asendens, fleksura hepatik, lebih jarang pada kolon sigmoid.

Deteksi yang cermat dan tepat terhadap manifestasi klinis awal memungkinkan tidak hanya untuk mencurigai, tetapi juga, dengan pemeriksaan rinci yang tepat, untuk mengenali kanker usus besar secara tepat waktu.

Kursus dan komplikasi

Perjalanan penyakitnya progresif secara bertahap. Anemia meningkat, LED meningkat, demam muncul, dan cachexia kanker berkembang. Seringkali, lendir dan nanah muncul dalam tinja. Saat tumor tumbuh, ia dapat tumbuh ke dalam lengkung usus yang berdekatan, omentum, dan organ-organ di sekitarnya, dan dalam beberapa kasus, karena reaksi peritoneum dan terjadinya perlengketan, terbentuklah konglomerat yang agak besar.

Harapan hidup pasien tanpa pengobatan adalah 2-4 tahun. Kematian terjadi karena kelelahan atau komplikasi: pendarahan usus yang banyak, perforasi usus, diikuti oleh perkembangan peritonitis, obstruksi usus, serta akibat metastasis.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tahapan

Ada 4 stadium kanker usus besar:

1. tumor kecil yang terbatas pada lapisan mukosa atau submukosa;
2. tumor yang tumbuh ke dalam lapisan otot dan bahkan ke dalam membran serosa, tetapi tidak memiliki metastasis di dekatnya atau jauh;
3. tumor yang telah bermetastasis ke kelenjar getah bening regional;
4. tumor yang menyebar ke organ terdekat atau memiliki banyak metastasis.

Klasifikasi internasional menurut sistem TNM lebih akurat mencerminkan keseluruhan keragaman proses tumor primer dan metastasis.

Bergantung pada ukuran tumor primer, Tis (karsinoma in situ) dan T1-T4 dibedakan. Tidak adanya atau adanya metastasis pada kelenjar getah bening regional dan jauh ditetapkan sebagai N0-N1 dan N4 (kategori N2 dan N3 tidak digunakan); tidak adanya atau adanya metastasis jauh - sebagai M0 dan Mi. Pemeringkatan histopatologi kanker juga digunakan (berdasarkan pemeriksaan histologis biopsi) - Gi, G2 dan G3, yang berarti tingkat diferensiasi sel kanker yang tinggi, sedang dan rendah.

Ahli onkologi menggunakan klasifikasi ini dalam versi yang lebih rinci.

Berdasarkan gambaran makroskopis, terdapat kanker bentuk eksofitik (biasanya di bagian kanan usus besar) dan endofitik (biasanya di bagian kiri usus besar). Kanker eksofitik adalah tumor nodular, biasanya terletak pada dasar yang lebar dan tumbuh ke dalam lumen usus, biasanya berupa kanker polipoid atau papiler. Selama pertumbuhan, tumor terkadang dapat menyebabkan penyumbatan usus sebagian atau seluruhnya, permukaannya dapat menjadi nekrotik, yang menyebabkan pendarahan usus. Kanker endofitik menyebar di sepanjang dinding usus, sering kali membungkusnya dengan bentuk berbentuk cincin, dan menuju peritoneum. Tumor tersebut merupakan kanker bentuk skirrosit atau ulseratif. Pemeriksaan histologis paling sering mengungkap adenokarsinoma, lebih jarang - kanker padat dan mukosa.

Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering kali hanya ditemukan pada tahap akhir penyakit. Metastasis jauh paling sering ditemukan di hati.

Kanker rektum paling sering terlokalisasi di ampula, terdapat bentuk ulseratif, papilomatosa, fungoid, dan infiltratif. Bentuk histologis kanker rektum juga bisa berbeda: adenokarsinoma, gelatin, kanker padat, lebih jarang - kanker sel skuamosa. Saat tumor tumbuh, ia tumbuh ke organ tetangga: kandung kemih, rahim, sakrum. Kanker rektum bermetastasis ke kelenjar getah bening regional, tulang belakang, hati.

Kanker usus besar dapat terlokalisasi di bagian mana pun, tetapi paling sering di rektum. Rektum biasanya terbagi menjadi bagian ampula bawah, sekitar 5 cm, bagian ampula tengah (5-10 cm), dan bagian ampula atas (10-15 cm). Kolon sigmoid adalah bagian kedua yang paling umum, dan kolon adalah yang ketiga. Di kolon, salah satu dari tiga bagiannya dapat terpengaruh, tetapi tumor paling sering terletak di sudut hati dan limpa. Biasanya, tumor tumbuh sebagai satu nodus, tetapi kanker multisentris juga dapat berkembang, biasanya terkait secara genetik dengan poliposis.

Klasifikasi klinis kanker kolorektal menurut TNM (IPRS, 2003)

T - tumor primer:

Tx - data tidak cukup untuk menilai tumor primer;

T0 - tumor primer tidak ditentukan;

Tis - intraepitelial atau dengan invasi mukosa;

T1 - tumor menyusup ke dinding usus hingga ke submukosa;

T2 - tumor menyusup ke lapisan otot dinding usus;

T3 - tumor menyusup ke subserosa atau jaringan area non-peritoneal di kolon dan rektum;

T4 - tumor menginvasi peritoneum viseral atau menyebar langsung ke organ dan struktur yang berdekatan.

Kelenjar getah bening regional adalah parakolik dan pararektal, serta kelenjar getah bening yang terletak di sepanjang arteri iliaka, kolon kanan, kolon tengah, kolon kiri, mesenterika inferior dan rektal superior (hemoroid), serta arteri iliaka interna.

Nx - data tidak cukup untuk menilai kelenjar getah bening regional;

N0 - tidak ada tanda-tanda lesi metastasis kelenjar getah bening regional;

N1 - metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional; N2 - metastasis pada 4 atau lebih kelenjar getah bening regional. M - metastasis jauh:

Mx - data tidak cukup untuk menentukan metastasis jauh;

M0 - tidak ada tanda-tanda metastasis jauh; M1 - ada metastasis jauh.

Pengelompokan berdasarkan tahapan

Tahap 0 - Ini N0 M0

Tahap I

• T1 Tidak Ada M0
• T2 Tidak Ada M0

Tahap II

• TZ N0 M0
• T4 Tidak M0

Tahap III

• Setiap T N1 M0
• Setiap T N2 M0

Tahap IV - T Apa pun NM apa pun

Stadium Dukes (Dukes stage) G. Dukes (1932) mengidentifikasi empat stadium kanker usus besar:

• A. Tumor terlokalisasi di selaput lendir dinding usus, tanpa tumbuh ke lapisan lain. Kelompok ini mencakup tumor polipoid yang mudah diangkat dengan permukaan yang mengalami ulserasi.
• B. Tumor mengalami ulserasi, tumbuh melalui semua lapisan dinding usus dan bahkan terfiksasi, tetapi metastasis dalam kelenjar getah bening regional biasanya tidak diamati.
• C. Tumornya sama sifatnya dengan kelompok “B”, tetapi dengan adanya metastasis di kelenjar getah bening regional.
• D. Kelompok ini diwakili oleh tumor primer dengan metastasis ke organ yang jauh.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klasifikasi klinis kanker anus menurut TNM (IPRS, 2003)

T - tumor primer:

Tx - data tidak cukup untuk menilai tumor primer;

T0 - tumor primer tidak ditentukan;

Tis - karsinoma preinvasif;

T1 - tumor hingga 2 cm pada dimensi terbesar;

T2 - tumor hingga 5 cm pada dimensi terbesar;

TZ - tumor lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar;

T4 - tumor dengan ukuran berapa pun, tumbuh ke organ-organ yang berdekatan: vagina, uretra, kandung kemih (keterlibatan satu sfingter otot tidak tergolong T4). N - kelenjar getah bening regional:

Nx - data tidak cukup untuk menilai kelenjar getah bening regional;

N0 - tidak ada tanda-tanda lesi metastasis kelenjar getah bening regional;

N1 - metastasis pada kelenjar getah bening perirektal;

N2 - metastasis pada kelenjar getah bening iliaka atau inguinal di satu sisi;

N3 - metastasis di kelenjar getah bening perirectal dan inguinal dan/atau di iliaka dan/atau inguinal di kedua sisi.

Pengelompokan berdasarkan tahapan

Tahap 0

• Ini N0 M0

Tahap I

• T1 Tidak Ada M0

Tahap II

• T2 Tidak Ada M0
• TZ N0 M0

Tahap IIIA

• T1 dan N1 M0
• T2N1M0
• TZN1M0
• T4 Tidak M0

Tahap IIIB

• T4 N1 M0
• Setiap T N2, N3 M0

Tahap IV

• T apa pun NM apa pun

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formulir

Secara klasik, menurut usulan AM Ganichkin (1970), enam bentuk klinis kanker usus besar dibedakan:

1. anemia toksik, ditandai dengan dominasi gangguan umum dan anemia hipokromik progresif;
2. enterokolitik, ditandai dengan kompleks gejala gangguan usus yang dominan;
3. dispepsia, di mana gangguan fungsional saluran cerna mendominasi; pasien tersebut sering diperiksa dengan diagnosis "gastritis", "tukak lambung", "kanker lambung", "pankreatitis kronis";
4. obstruktif, yang ditandai dengan munculnya gejala awal kompleks obstruksi usus;
5. pseudo-inflamasi, di antara manifestasi klinis awal yang gejala-gejala proses inflamasi di rongga perut mengemuka: nyeri perut, iritasi peritoneum dan ketegangan otot-otot dinding perut, peningkatan suhu, peningkatan leukositosis dan peningkatan LED; kompleks gejala ini merupakan manifestasi klinis dari proses inflamasi, yang sering menyertai kanker usus besar;
6. tumor atipikal, ditandai dengan adanya tumor yang dapat diraba dalam rongga perut dengan sedikit gejala klinis penyakit.

Bentuk makroskopis dan pola pertumbuhan

Tergantung pada sifat pertumbuhannya, bentuk-bentuk kanker usus besar berikut dibedakan:

1. eksofit - seperti plak, polip, berbonggol besar;
2. transisi (ekso dan endofit) - kanker berbentuk piring;
3. endofit - endofit-ulseratif dan difus-infiltratif

Kanker eksofitik lebih sering ditemukan di bagian kanan usus besar dan bagian ampula rektum. Pertumbuhan endofitik lebih umum terjadi pada kanker di bagian kiri usus besar dan bagian rektosigmoid.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Struktur mikroskopis

Menurut Klasifikasi Histologi Internasional Tumor Usus (No. 15 WHO, Jenewa, 1981), jenis kanker usus besar berikut dibedakan:

1. adenokarsinoma;
2. adenokarsinoma musinosa (mukosa);
3. karsinoma sel cincin signet;
4. karsinoma sel skuamosa;
5. karsinoma sel skuamosa glandular;
6. kanker yang tidak berdiferensiasi;
7. kanker yang tidak dapat diklasifikasikan.

Adenokarsinoma mencakup lebih dari 90% dari semua karsinoma di usus besar dan rektum. Tumor ini terbentuk dari epitel kelenjar atipikal, membentuk berbagai struktur - tubular, asinus, papiler. Dalam kasus ini, berbagai tingkat diferensiasi kanker mungkin terjadi.

Adenokarsinoma yang sangat berdiferensiasi ditandai dengan tanda-tanda histologis dan sitologis epitel awal normal, sedangkan struktur kelenjar tumor seragam, dibangun dari kolonosit penyerap, di antaranya ada sel Paneth dan Kulchitsky. Ada cukup banyak sekresi di lumen kelenjar. Adenokarsinoma yang berdiferensiasi buruk ditandai dengan tanda-tanda histologis dan sitologis yang hanya samar-samar menyerupai epitel normal - sel-selnya sangat polimorfik, sejumlah besar mitosis atipikal dicatat. Sel goblet tidak terdeteksi. Kelenjar yang membentuk sel-sel ini juga dibedakan oleh keanekaragaman yang besar. Adenokarsinoma yang berdiferensiasi sedang adalah kanker yang, menurut serangkaian tanda histologis, menempati posisi perantara antara tumor yang berdiferensiasi baik dan buruk.

Kanker mukosa adalah adenokarsinoma yang ditandai dengan produksi lendir yang menonjol. Ada 2 jenis tumor ini. Jenis pertama - tumor memiliki struktur kelenjar, musin terkandung dalam lumen kelenjar, yang terakhir menyerupai "danau" yang diisi dengan lendir; selain itu, musin hadir dalam stroma tumor. Jenis kedua - tumor dibangun dari untaian atau kelompok sel yang dikelilingi oleh lendir. Pada kedua jenis kanker mukosa, perlu untuk menilai tingkat diferensiasi menurut kriteria yang sama seperti pada adenokarsinoma.

Karsinoma sel cincin tanda merupakan tumor yang secara eksklusif terdiri atas sel cincin tanda yang sitoplasmanya mengandung isi mukus.

Karsinoma sel skuamosa di kolon dan kolon sigmoid sangat jarang terjadi. Kanker ini ditemukan terutama di zona transisi antara rektum dan saluran anus. Tumor ini terbentuk dari sel epitel skuamosa atipikal, yang ditandai oleh jembatan antarsel dan keratin - intraseluler (kanker non-keratinisasi) dan ekstraseluler (kanker keratinisasi). Kanker keratinisasi sel skuamosa adalah tumor yang sangat langka.

Karsinoma sel skuamosa merupakan varian tumor yang sangat langka yang terdiri dari dua komponen: adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa. Fokus kecil transformasi sel skuamosa terkadang terlihat pada adenokarsinoma.

Kanker yang tidak berdiferensiasi adalah tumor yang terbentuk dari sel epitel atipikal yang tidak mengandung lendir dan tidak membentuk kelenjar. Sel tumor sering kali polimorfik, terkadang monomorfik, membentuk lapisan dan untaian yang dipisahkan oleh stroma jaringan ikat yang sedikit.

Apabila tumor yang terdeteksi secara histologis tidak termasuk ke dalam salah satu kategori yang disebutkan dan dijelaskan di atas, maka tumor tersebut disebut kanker yang tidak dapat diklasifikasikan.

Klasifikasi WHO (1981) juga mengidentifikasi sekelompok tumor pada saluran anus dan anus. Berikut ini adalah jenis kanker histologis yang diidentifikasi pada saluran anus:

1. skuamosa;
2. kanker seperti sel basal (basaloid);
3. mukoepidermoid;
4. adenokarsinoma;
5. tidak berdiferensiasi;
6. tidak terklasifikasi.

Karsinoma sel skuamosa sering kali memiliki struktur nonkeratinisasi dan sangat jarang - keratinisasi. Kanker yang menyerupai sel basal (basaloid) direkomendasikan untuk disebut "kanker kloakogenik", menurut morfologi, juga bervariasi tergantung pada tingkat diferensiasinya. Kanker mukoepidermoid merupakan kombinasi dari sel epidermoid pembentuk lendir dan sel intermediet. Adenokarsinoma di saluran anus dibagi menjadi 3 jenis: tipe rektal, adenokarsinoma kelenjar rektal dan adenokarsinoma di fistula rektal.

Untuk menilai derajat keganasan kanker usus besar, selain jenis histologis dan derajat diferensiasi kanker, perlu diperhatikan pula kedalaman invasi dinding, polimorfisme sel, aktivitas mitosis, reaksi limfositik dan fibroblastik stroma, serta bentuk penyebaran tumor.

Kanker usus besar bermetastasis secara limfogen ke kelenjar getah bening regional dan secara hematogen ke hati. Dalam kasus kanker stadium lanjut, metastasis hematogen terkadang terdeteksi di tulang, paru-paru, kelenjar adrenal, dan otak. Namun, sebagai aturan, lokalisasi kelenjar tumor sekunder seperti itu jarang terjadi, dan lebih sering, bahkan dalam kasus kematian, prosesnya terbatas pada kerusakan hati. Dalam beberapa kasus, metastasis implantasi mungkin terjadi dalam bentuk karsinomatosis peritoneal.

Klasifikasi histologi internasional tumor usus

Tumor epitel.

1. Adenokarsinoma (75-80% kasus). Menurut Klasifikasi Histologi Internasional WHO, derajat diferensiasinya ditunjukkan (sangat, sedang, berdiferensiasi buruk).
2. Adenokarsinoma musinosa (hingga 10-12% kasus).
3. Karsinoma sel cincin signet (hingga 3-4%).
4. Karsinoma sel skuamosa (hingga 2%).
5. Kanker yang tidak berdiferensiasi.
6. Karsinoid.
7. Karsinoid-adenokarsinoma campuran.

Tumor nonepitel (mesenkimal)

1. Tumor stroma gastrointestinal (GIST).
2. Leiomiosarkoma.
3. Angiosarkoma.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanoma.
6. Limfoma ganas.
7. Neurolemoma ganas (schwannoma).

Kebanyakan tumor ganas usus besar mempunyai struktur adenokarsinoma (sekitar 90% pasien), lebih jarang - adenokarsinoma mukosa (kanker mukosa), kanker sel cincin signet (kanker mukoseluler), sel skuamosa (keratinisasi dan nonkeratinisasi) dan kanker yang tidak berdiferensiasi.

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi yang paling umum adalah obstruksi usus, yang berkembang sebagai akibat dari obstruksi lumen usus oleh tumor. Komplikasi ini terjadi pada 10-15% pasien. Perkembangan obstruksi obstruktif pada kanker di bagian kiri usus besar diamati 4-6 kali lebih sering daripada pada kanker di bagian kanan. Dalam kasus yang jarang terjadi, obstruksi usus dapat disebabkan oleh intususepsi tumor yang tumbuh eksofitik, volvulus lengkung usus yang terkena tumor.

Peradangan pada jaringan di sekitar tumor terjadi pada 12-35% pasien. Dalam kasus ini, gambaran klinis berupa abses atau phlegmon berkembang. Jika proses patologis terlokalisasi di sekum, proses ini dapat berlanjut dengan kedok radang usus buntu akut pada tahap infiltrat apendikular.

Bentuk klinis yang parah mencakup tumor kanker yang dipersulit oleh perforasi dinding usus (2-5% kasus). Perforasi tumor dapat terjadi ke arah dinding perut atau ruang retroperitoneal, serta ke rongga perut bebas; dalam kasus yang jarang terjadi, perforasi tumor tidak langsung ke rongga perut terjadi melalui terobosan abses yang terletak di sekitar tumor.

Retensi feses padat dalam jangka panjang dapat menyebabkan pembentukan luka tekan di dinding usus tepat di atas tumor dan pecahnya dinding (perforasi diastatik - perforasi akibat luapan). Gambaran klinis perforasi diastatik ditandai dengan tingkat keparahan perjalanan penyakit tertentu. Peningkatan gambaran klinis obstruksi usus dengan perkembangan peritonitis hebat secara tiba-tiba merupakan indikator perforasi akibat peregangan usus yang berlebihan.

Saat kanker usus besar berkembang, kanker tersebut menyebar ke organ-organ di sekitarnya (dalam 15-20% kasus). Ketika tumor tumbuh ke jaringan perirenal, ureter, dan ginjal, gangguan disurik, hematuria sedang, dan albuminuria akan muncul. Ketika fistula kolon-vesikal terbentuk, pneumaturia dan bahkan fekaluria dapat terjadi.

Invasi bagian retroperitoneal duodenum dan pankreas secara klinis ditandai dengan peningkatan rasa sakit, munculnya diare, mual, muntah, dan memburuknya kondisi umum pasien. Fistula internal dengan invasi kanker usus besar sering terbuka ke usus halus, kandung kemih, dan lambung, tetapi anastomosis patologis juga dapat terbentuk dengan duodenum, kantong empedu, dan antara berbagai bagian usus besar.

Bila kanker usus besar menyebar ke lambung, pasien akan merasakan rasa berat di daerah epigastrik, mual, bersendawa, dan muntah secara berkala. Bila rahim dan apendiksnya membesar, akan timbul rasa nyeri di perut bagian bawah, siklus menstruasi terganggu, dan keluar cairan vagina berdarah atau mukopurulen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Metastasis kanker usus besar

Metastasis terjadi melalui rute limfogen (30% kasus), hematogen (50% kasus) dan implantasi (20% kasus).

Jalur utama metastasis kanker usus besar adalah limfogenik, dengan kelenjar getah bening tingkat pertama, yang terletak di titik perlekatan mesenterium ke dinding usus, akan terkena terlebih dahulu. Selanjutnya, kelenjar getah bening di area pembagian pembuluh mesenterika akan terkena, dan bahkan kemudian, kelenjar getah bening dari akar mesenterika.

Zona utama metastasis regional kanker rektum diidentifikasi oleh Miles pada tahun 1908. Ia menunjukkan bahwa penyebaran proses tumor terjadi dalam tiga arah: menaik, lateral, dan menurun.

Penyebaran limfogen kanker rektum terjadi di sepanjang pembuluh limfatik rektum bagian atas ke kelenjar getah bening anorektal, kemudian ke kelenjar getah bening yang terletak di dasar arteri mesenterika inferior dan selanjutnya ke kelenjar getah bening paraaorta dan preaorta retroperitoneal. Metastasis kanker rektum di sepanjang arteri hemoroid tengah ke kelenjar getah bening iliaka juga mungkin terjadi, begitu pula secara retrograd di sepanjang arteri hemoroid bawah ke kelenjar getah bening inguinal. Menurut berbagai penulis, kelenjar getah bening regional pada kanker usus besar dan rektum terpengaruh pada 40-60% kasus.

Metastasis menaik melibatkan kelenjar pararektal, rektal superior, dan mesenterika inferior, penyebaran lateral memengaruhi kelenjar rektal tengah, obturator, iliaka interna, dan iliaka komunis, sedangkan penyebaran menurun memengaruhi kelenjar getah bening inguinal.

Sejumlah pola metastasis kanker rektum telah diidentifikasi tergantung pada bagian di mana tumor terlokalisasi. Dipercayai bahwa dalam kasus kanker bagian ampula atas, kelenjar getah bening di sepanjang rektum superior, arteri mesenterika inferior, dan aorta paling sering terkena metastasis, dalam kasus kanker bagian ampula bawah dan tengah - kelenjar getah bening iliaka dan kelenjar getah bening panggul, dan dalam kasus kanker anus - kelenjar getah bening inguinal usus.

Metastasis limfatik merupakan salah satu alasan mengapa kemungkinan kekambuhan setelah operasi kanker rektum sangat tinggi. Oleh karena itu, dalam operasi kanker rektum, sistem drainase limfatik selalu dianggap sebagai salah satu target utama, yang dampaknya dapat meningkatkan hasil jangka panjang.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Metastasis hematogen

Penyebaran kanker secara hematogen didasarkan pada proses embolisasi saluran keluar vena dari organ yang terkena tumor ganas oleh sel kanker. Penetrasi sel kanker ke dalam pembuluh vena terjadi terutama sebagai akibat invasi dan penghancuran dinding pembuluh oleh tumor. Seperti diketahui, sebagian besar darah vena melalui vena mesenterika superior dan inferior memasuki vena porta dan hanya dari rektum distal mengalir ke vena cava inferior. Ciri-ciri anatomi yang ditunjukkan dari sistem peredaran darah usus besar menjelaskan mengapa kanker lokalisasi ini bermetastasis terutama ke hati. Metastasis sinkron ke hati berkembang pada 10-15% pasien dengan kanker usus besar. Tempat kedua dalam frekuensi metastasis jauh ditempati oleh paru-paru, dan metastasis paling sering multipel. Metastasis ke paru-paru pada kanker usus besar ditemukan selama otopsi pasien yang meninggal pada 22,3% kasus.

Lebih jarang dibandingkan di hati dan paru-paru, tetapi masih relatif sering, kanker usus besar bermetastasis ke tulang rangka: ke tulang belakang lumbosakral, tulang panggul, tulang rusuk, tulang dada, tulang paha, tulang selangka, dan otak.

Metastasis implantasi

Bila seluruh ketebalan dinding usus tumbuh dan tumor mencapai membran serosa, sel kanker dapat menempel pada permukaan peritoneum, permukaan selaput lendir sehat di bagian proksimal atau distal usus yang terletak dari tumor, dan juga pada organ serta jaringan di sekitarnya.

Sel tumor paling sering menempel pada peritoneum parietal atau visceral, dan segera menunjukkan diri sebagai ruam multipel seperti millet yang khas. Tuberkel padat saat disentuh dan biasanya berwarna putih keabu-abuan. Cairan asites muncul di rongga perut, yang biasanya bersifat hemoragik.

Diagnostik kanker usus besar

Diagnosis kanker usus besar memiliki tujuan utama sebagai berikut:

• menetapkan lokalisasi kanker usus besar, luasnya, pola pertumbuhan anatomi dan struktur morfologi;
• penentuan prevalensi lokal dan jauh dari proses tumor;
• penilaian kondisi umum pasien dan fungsi organ serta sistem vital.

Pemeriksaan pasien diawali dengan telaah keluhan dan riwayat penyakit secara menyeluruh. Selama pemeriksaan fisik, perhatian harus diberikan pada warna kulit, kondisi kelenjar getah bening perifer, terutama inguinal. Saat meraba perut, dapat dideteksi adanya pembentukan seperti tumor, biasanya dengan ukuran tumor yang besar, serta infiltrat yang nyeri, yang menunjukkan adanya peradangan. Pada pasien kurus kering, hati yang terkena metastasis dapat teraba.

Pemeriksaan objektif diakhiri dengan palpasi rektum, dan pada wanita - dengan pemeriksaan vagina. Pemeriksaan digital efektif pada 70% pasien. Jika tumor dijangkau dengan jari, maka lokasinya dari tepi dapat ditentukan, serta mobilitasnya dalam kaitannya dengan struktur di sekitarnya.

Rektomanoskopi memungkinkan diagnosis kanker rektum dan kolon sigmoid bagian bawah, menentukan luasnya, bentuk anatomi pertumbuhannya, dan juga mengambil biopsi untuk menentukan struktur morfologi tumor.

Pemeriksaan sinar-X pada usus besar memungkinkan untuk mengidentifikasi hingga 90% tumor. Barium sulfat paling sering digunakan sebagai zat kontras. Zat kontras dapat diminum dan kemudian pergerakannya melalui saluran pencernaan dipantau menggunakan pemeriksaan sinar-X berulang. Kontras paling sering diberikan melalui enema. Teknik pemeriksaan sinar-X (irigoskopi) tersebut terdiri dari tahapan-tahapan berikut:

• studi tentang kontur usus ketika terisi penuh dengan kontras;
• studi tentang kelegaan selaput lendir setelah pengosongan sebagian usus;
• pemeriksaan setelah memasukkan udara ke dalam usus (kontras ganda).

Tanda-tanda radiografi kanker usus besar:

• penyumbatan lumen usus dengan deformasi kontur yang nyata;
• penyempitan lumen usus;
• cacat pengisian;
• "ceruk" datar pada kontur usus;
• perubahan pada kelegaan mukosa usus;
• tidak adanya gerak peristaltik pada bagian usus yang berubah;
• kekakuan dinding usus;
• pelanggaran evakuasi kontras.

Kolonoskopi adalah metode endoskopi untuk memeriksa usus besar. Metode diagnostik ini tersedia untuk tumor dengan diameter hingga 1 cm, yang sering terdeteksi selama irigoskopi. Sayangnya, kolonoskopi lengkap tidak selalu dapat dilakukan. Dalam hal ini, seluruh usus besar harus diperiksa menggunakan kolonoskopi dan irigoskopi. Hal ini sangat penting dalam kasus beberapa lesi usus besar, ketika tumor yang terletak di bagian distal mempersempit lumen usus dan tidak memungkinkan kolonoskop melewati lokasi penyempitan. Dengan demikian, tumor yang terletak di atas didiagnosis selama operasi atau, lebih buruk lagi, setelahnya. Diagnostik visual selama kolonoskopi harus diverifikasi secara morfologis.

Secara teoritis, metode ideal untuk menilai kriteria T adalah USG endoskopi. Kolonoskopi USG diusulkan sebagai metode untuk memperjelas diagnosis neoplasma epitel usus besar, yang memungkinkan, menurut kriteria endosonografi, untuk membedakan tumor jinak dan ganas, menentukan kedalaman invasi mereka ke dinding usus, dan menetapkan keberadaan metastasis di kelenjar getah bening regional.

Dengan bantuan kolonoskopi ultrasonografi, dimungkinkan untuk memperoleh informasi diagnostik yang sebelumnya tidak dapat diakses dalam hal sifat, volume, dan kualitas:

• deteksi dan penilaian berdasarkan semiotika endoskopi yang diketahui dari berbagai neoplasma usus besar, penentuan sifat, ukuran, jenis pertumbuhannya, memperoleh fragmen jaringan untuk studi morfologi;
• penentuan ada atau tidaknya invasi tumor (termasuk penilaian kedalamannya) dari neoplasma yang terdeteksi ke dalam ketebalan dinding usus besar;
• penentuan prevalensi lokal neoplasma ganas yang terdeteksi, keterlibatan organ dan jaringan yang berdekatan dengan area dinding usus yang terkena, dan kelenjar getah bening peri-intestinal regional.

Telah ditetapkan bahwa sensitivitas kolonoskopi ultrasonografi dalam diagnosis diferensial neoplasma epitel usus besar adalah 96,7%, spesifisitasnya 82,4%.

Penentuan kedalaman invasi tumor pada dinding usus besar secara tepat dapat dilakukan pada 75,4% kasus, dengan hasil terbaik diperoleh saat menetapkan invasi T3 dan T4, yang mana akurasi diagnostiknya masing-masing sebesar 88,2 dan 100%.

Akurasi kolonoskopi ultrasonografi dalam memvisualisasikan kelenjar getah bening regional adalah 80,3%, sensitivitas 90,9%, dan spesifisitas 74,4%. Dalam menilai sifat kelenjar getah bening perikolonik yang divisualisasikan dengan tanda-tanda ultrasonografi, akurasi diagnostiknya adalah 63,6%.

Kemampuan resolusi kolonoskopi ultrasonografi dan metode diagnostik instrumental lainnya dipelajari dalam aspek komparatif.

Dalam semua kriteria penilaian efisiensi, metode kolonoskopi ultrasonografi lebih unggul daripada metode rutin (akurasi 9,5% lebih tinggi, sensitivitas 8,2% lebih tinggi, spesifisitas 11,8%). Dalam hal efisiensi diagnostik, kolonoskopi ultrasonografi juga melampaui metode sinar-X untuk memeriksa neoplasma usus besar. Akurasi kolonoskopi ultrasonografi 6,7% lebih tinggi, sensitivitas 20% lebih tinggi, dan spesifisitas 10%.

Dengan demikian, kolonoskopi ultrasonografi merupakan metode yang paling informatif, non-invasif, dapat diulang, dan aman untuk diagnostik klarifikasi objektif neoplasma epitel usus besar. Efisiensi diagnostiknya secara signifikan melampaui semua metode rutin diagnostik perangkat keras dan instrumental yang digunakan hingga saat ini dalam onkologi klinis.

Kemampuan computed tomography (CT) untuk mendeteksi invasi tumor melalui dinding usus sangat terbatas dibandingkan dengan EUS. Memang, sensitivitas CT yang baik (82-89%) disertai dengan spesifisitas yang rendah (51%), terutama karena tumor memiliki tepi luar berbentuk tidak teratur yang dikelilingi oleh jaringan adiposa perirektal yang edematous, yang menyebabkan perkiraan yang berlebihan terhadap stadium penyebaran.

Pencitraan resonansi magnetik nuklir (NMR) tidak dapat menilai infiltrasi tumor pada dinding rektum dengan akurasi tinggi, tetapi, seperti CT, ia memberikan gambaran yang baik tentang keterlibatan jaringan dan struktur di sekitarnya dan memprediksi metastasis kelenjar getah bening regional dalam 81–82% kasus.

Mengenai evaluasi kriteria N, informasi spesifik dapat diperoleh melalui EUS, CT panggul, dan MRI. Studi yang lebih spesifik seperti limfangiografi, limfoskintigrafi interstisial (dengan larutan koloid antimon trisulfida Tc-99t yang disuntikkan hingga kedalaman 4 cm ke dalam setiap fosa iskiorektalis), limfoskintigrafi rektal (dengan Tc-99t - larutan sulfida stannous koloid yang disuntikkan ke dalam submukosa rektum menggunakan jarum khusus melalui rektoskop), dan imunolimfoskintigrafi rektal dengan antibodi monoklonal digunakan untuk meningkatkan akurasi diagnosis metastasis kelenjar getah bening.

Terakhir, terkait penilaian kriteria M, diketahui bahwa metastasis hati sinkron berkembang pada 10-15% pasien dengan kanker rektum, yang bermanifestasi sebagai nyeri di kuadran kanan atas perut: hipokondrium kanan, dada posterior kanan, atau bahu kanan. Nyeri dapat bersifat kronis atau akut, disebabkan oleh perdarahan atau nekrosis metastasis. Pembesaran hati dapat didiagnosis selama pemeriksaan klinis rutin pasien tanpa keluhan. Ekotomografi hati (USG) adalah metode pertama dalam diagnosis metastasis, meskipun kurang akurat dibandingkan CT atau MRI, terutama pada pasien dengan lesi difus parenkim hati, karena fibrosis dan jaringan parut dapat menyembunyikan keberadaan tumor kecil. Namun, CT dan MRI tidak boleh digunakan jika tidak ada indikasi yang jelas. Pasien yang metastasis hatinya terdeteksi melalui USG harus menjalani biopsi jarum perkutan pra operasi untuk perencanaan perawatan bedah yang lebih baik.

Untuk merencanakan pengobatan dan menentukan prognosis penyakit, perlu ditentukan karakteristik agresivitas biologis tumor dengan laju pertumbuhan berbeda, dan akibatnya, karakteristik kinetik dan klinis berbeda.

Yang terpenting di sini adalah penanda operasional seperti CEA, derajat diferensiasi, indeks proliferasi sel, ploidi DNA. Tes antigen karsinoembrionik (CEA) berguna dan menjadi dasar untuk pemantauan pasien dan membantu prognosis. Memang, ada korelasi yang jelas antara tingkat CEA pra operasi, diferensiasi, dan stadium penyakit. Pada tumor yang sangat berdiferensiasi, peningkatan CEA diamati pada 61% kasus, dan pada tumor yang berdiferensiasi buruk hanya pada 3,5% kasus. Selain itu, indikator CEA berkorelasi dengan stadium proses tumor (semakin lanjut stadiumnya, semakin tinggi CEA).

Derajat diferensiasi sel tumor (G) merupakan parameter pra operasi lain yang berguna yang dapat membantu dalam evaluasi biologis tumor kolorektal. Saat ini, empat derajat diferensiasi dikenal: G1 - tumor berdiferensiasi baik; G2 - tumor berdiferensiasi sedang; G3 - tumor berdiferensiasi buruk; G4 - tumor tidak berdiferensiasi. Klasifikasi ini didasarkan pada analisis berbagai kriteria gastropatologi sel tumor, seperti indeks mitosis, hilangnya polaritas nukleus, ukuran nukleus, hiperkromatisme, atipia glandular dan seluler, pleomorfisme, dan sifat invasif. Sekitar 20% tumor rektum berdiferensiasi baik, 50% berdiferensiasi sedang, dan 30% sisanya berdiferensiasi buruk dan tidak berdiferensiasi. Ditekankan bahwa derajat diferensiasi berkorelasi jelas dengan keberadaan metastasis di kelenjar getah bening: memang, metastasis di kelenjar getah bening diamati pada G1, G2 dan G3-4 masing-masing pada 25, 50 dan 80% kasus.

Studi histogram flow cytometry DNA kanker kolorektal dibandingkan dengan ukuran tumor, stadium Duke, tingkat diferensiasi, kadar CEA praoperasi, dan kelangsungan hidup pasien. Ketika mempelajari diploidi DNA pada tumor, prognosis secara statistik lebih buruk (p = 0,017) dengan DNA non-diploid dibandingkan dengan DNA diploid, tetapi prognosis terburuk adalah dengan DNA tetraploid pada sel tumor.

Skrining kanker usus besar

Cara dan sarana deteksi dini kanker usus besar dan penyakit prakanker masih terus dicari. Kemanfaatan melakukan pemeriksaan pencegahan untuk mendeteksi penyakit usus besar sudah tidak diragukan lagi. Namun, selama pemeriksaan, dokter menghadapi sejumlah kesulitan, terutama keengganan orang yang sehat untuk menjalani prosedur seperti rektoskopi, kolonoskopi, dll. Itulah sebabnya perlu dikembangkan studi yang mudah dilaksanakan secara organisasi. Saat ini, tes semacam itu adalah tes darah okultisme tinja, yang dikembangkan pada awal 1960-an, dan sejak 1977 telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis yang luas. Metode ini didasarkan pada reaksi guaiakol yang terkenal, yang dimodernisasi oleh Gregor dan disebut "tes hemokult".

Saat ini, tes hemoccult merupakan satu-satunya tes skrining untuk kanker kolorektal. Tes ini mudah dilakukan dan tidak memerlukan biaya besar. Tes ini banyak digunakan di Eropa dan Amerika Serikat, serta di Asia Tenggara dan Jepang. Tes hemoccult membantu mengurangi angka kematian akibat kanker kolorektal hingga 14-18%.

Pemeriksaan kanker kolorektal harus dilakukan setidaknya dua tahun sekali. Jika hasilnya positif, kolonoskopi harus dilakukan pada setiap pasien.

Karena kanker usus besar terutama berkembang dari polip, yang juga dapat dideteksi menggunakan tes hemoccult, metode ini dapat dianggap tidak hanya sebagai cara untuk mendeteksi kanker sejak dini, tetapi juga sebagai cara untuk mencegahnya. Deteksi dan pengobatan polip usus besar merupakan tindakan pencegahan yang penting dalam mengurangi kanker rektum dan usus besar.

Tes skrining lain untuk deteksi dini kanker kolorektal telah diusulkan di Amerika Serikat. Metode ini didasarkan pada analisis lendir yang diambil dari rektum. Lendir yang diwarnai dengan reagen Schiff berubah warnanya jika ada neoplasia di usus besar. Metode ini sederhana, murah, cepat, dan tidak memberikan persentase hasil positif palsu dan negatif palsu yang besar. Tes ini dilengkapi dengan kit untuk penerapannya.

Baru-baru ini, minat yang signifikan telah muncul akibat perkembangan yang dilakukan oleh para peneliti dalam dan luar negeri yang memungkinkan penyaringan genetik kanker kolorektal. Sel-sel kanker kolorektal dikeluarkan bersama tinja, sehingga memberikan peluang potensial untuk deteksi dini penyakit tersebut menggunakan metode non-invasif.

Metode ini didasarkan pada deteksi gen mutan TP53, BAT26, K-KA5 dalam DNA sel tumor kolorektal yang diisolasi dari feses dan diamplifikasi menggunakan polymerase chain reaction (PCR). Metode ini masih dalam tahap pengembangan, tetapi setelah mencapai sensitivitas dan spesifisitas yang dapat diterima, serta biayanya, prospeknya sangat menjanjikan.

Baru-baru ini, sebuah studi koprologi tumor M2-piruvat kinase telah diusulkan untuk skrining kanker kolorektal. Metode ini memungkinkan pendeteksian tumor yang tidak berdarah di usus besar, dan sangat sensitif dan spesifik. Hasil penggunaan teknik ini belum dijelaskan dalam literatur Rusia.

Untuk meningkatkan kualitas diagnostik, perlu diperkenalkan pemeriksaan skrining ke dalam praktik klinis dengan penggunaan metode radiologi dan endoskopi selanjutnya, serta melakukan pengembangan ilmiah lebih lanjut terhadap kriteria yang memungkinkan terbentuknya kelompok berisiko tinggi.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding kanker usus besar dilakukan dengan lesi tuberkulosis usus, tumor jinak, polip, dan sarkoma usus besar. Kadang-kadang, saat meraba usus besar, terdeteksi adanya formasi bulat, yang oleh dokter yang kurang pengalaman sering langsung dinilai sebagai tumor kanker, namun, seringkali hanya berupa penumpukan feses di usus, dan keesokan harinya "tumor" yang sebelumnya diraba tidak terdeteksi. Jika pembentukan tumor teraba di daerah iliaka kanan, mungkin itu adalah infiltrat apendikular.

Pengobatan kanker usus besar

Kanker usus besar diobati dengan pembedahan. Dalam kemoterapi, 5-fluorouracil dan fluorofur diresepkan dalam kasus yang tidak dapat dioperasi; obat pertama memberikan hasil terbaik dalam kebanyakan kasus. Namun, efek kemoterapi bersifat sementara dan hanya terlihat pada setengah dari pasien kanker usus besar.

Dalam beberapa kasus, terapi radiasi dilakukan sebelum atau setelah operasi. Namun, efektivitas pengobatan ini rendah. Dalam kasus lanjut, ketika tidak mungkin untuk melakukan operasi radikal (reseksi area yang terkena) dan patensi usus terganggu, operasi paliatif dilakukan, yang terdiri dari mematikan area usus yang terkena dengan menerapkan anastomosis bypass atau, dalam kasus kanker rektum, dengan menerapkan anus praeternaturalis. Terapi obat simtomatik dalam kasus lanjut dikurangi menjadi meresepkan antispasmodik, dan dalam kasus nyeri yang sangat parah - analgesik narkotik. Dalam kasus perdarahan dan anemia hipokromik, agen hemostatik, preparat besi, dan transfusi darah efektif.

Perawatan untuk kanker usus besar melibatkan pembedahan.

Sebelum operasi usus besar, pasien memerlukan persiapan praoperasi yang bertujuan untuk membersihkan usus. Dalam beberapa tahun terakhir, fortran yang dilarutkan dalam 3 liter air telah digunakan secara oral untuk persiapan usus. Bilas usus ortograde juga digunakan dengan memasukkan 6-8 liter larutan isotonik melalui tabung yang dipasang di duodenum. Yang lebih jarang, diet bebas terak dan enema pembersihan digunakan.

Perawatan bedah kanker usus besar bergantung pada lokasi tumor, ada atau tidaknya komplikasi dan metastasis, serta kondisi umum pasien. Jika tidak ada komplikasi (perforasi, obstruksi) dan metastasis, operasi radikal dilakukan - pengangkatan bagian usus yang terkena bersama dengan mesenterium dan kelenjar getah bening regional.

Dalam kasus kanker pada separuh kanan kolon, dilakukan hemikolektomi sisi kanan (ileum terminal sepanjang 15-20 cm, sekum, kolon asendens, dan separuh kanan kolon transversum diangkat), melengkapi operasi dengan pemasangan anastomosis ileotransversal ujung ke sisi atau sisi ke sisi. Dalam kasus kanker sepertiga tengah kolon transversum, dilakukan reseksi kolon transversum, melengkapinya dengan kolokoloanastomosis ujung ke ujung. Dalam kasus kanker pada separuh kiri kolon, dilakukan hemikolektomi sisi kiri (sebagian kolon transversum, kolon desendens, dan sebagian kolon sigmoid diangkat) dengan pemasangan sigmoidostomi transversal. Dalam kasus kanker kolon sigmoid, dilakukan reseksi usus dengan pengangkatan kelenjar getah bening regional.

Jika terdapat komplikasi seperti obstruksi usus, perforasi atau peradangan dengan perkembangan peritonitis, dilakukan reseksi kolon dua tahap dengan pengalihan isi usus ke luar. Operasi yang paling umum adalah operasi Hartmann. Operasi ini diusulkan untuk pengobatan kanker kolon sigmoid dan bagian rekto-sigmoid. Reseksi usus dilakukan dengan menjahit bagian distal dengan rapat dan mengeluarkan bagian proksimal sebagai kolostomi. Pemulihan kontinuitas usus dilakukan setelah waktu tertentu tanpa adanya kekambuhan atau metastasis.

Bila terdapat tumor yang tidak dapat dioperasi atau metastasis jauh, pembedahan paliatif dilakukan untuk mencegah obstruksi usus: reseksi paliatif, pemasangan anastomosis ileotransverse bypass, anastomosis sigmoid transversal, atau kolostomi.

Kemoterapi pascaoperasi kanker usus besar diresepkan kepada pasien bila tumor telah menyerang seluruh ketebalan dinding usus dan bila terdapat metastasis di kelenjar getah bening regional. Pada stadium lanjut penyakit, pendekatan kemoterapi bergantung pada kondisi umum pasien dan bersifat individual. Dalam situasi ini, kemoterapi ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup.

Metode utama penanganan kanker kolorektal tetap pembedahan. Operasi radikal untuk kanker rektum ditujukan untuk mengangkat tumor dan kelenjar getah bening regional.

Prinsip modern pengobatan bedah kanker kolorektal adalah:

• pengangkatan bagian usus yang terinfeksi dalam satu blok dengan jaringan dan berkas saraf-vaskular, dengan ligasi pembuluh darah yang tinggi, mundur 10 cm di atas tumor dan 5 cm di bawah tumor untuk usus besar dan setidaknya 2 cm untuk rektum;
• mesorektumektomi total (pengangkatan rektum dengan jaringan di sekitarnya, struktur pembuluh darah-saraf dan kelenjar getah bening yang dibatasi oleh fasia viseral) harus dilakukan secara akut;
• untuk memastikan batas reseksi lateral pada kanker rektum, mesorektum harus diangkat tanpa merusak saraf otonom pelvis (saraf hipogastrikus, sakral, dan pleksus pelvis). Pengangkatan tumor pada regio ampula tengah dan bawah rektum harus disertai dengan mesorektumektomi total, sedangkan pada kanker regio ampula atas, cukup dengan membatasi reseksi mesorektum hingga 5 cm distal tumor;
• Pada kasus kanker terlokalisasi pada rektum distal (T1-2 N0M0) yang letaknya di atas 2 cm dari garis dentata, diperbolehkan melakukan intervensi pemeliharaan sfingter dengan kontrol morfologi wajib pada tepi reseksi.

Prosedur yang paling umum digunakan untuk kanker rektum adalah ekstirpasi abdominoperineal rektum, reseksi anterior rektum, reseksi abdominoanal rektum dengan penurunan kolon sigmoid (atau kolon transversal), dan operasi Hartmann (reseksi obstruktif).

Pilihan operasi radikal untuk kanker rektum ditentukan terutama oleh jarak tumor dari anus. Jika tumor terletak kurang dari 6-7 cm dari anus, ekstirpasi rektum secara abdominoperineal digunakan. Jika tumor terletak lebih dari 6-7 cm dari anus, operasi pengawetan sfingter (reseksi abdominoperineal dengan penurunan kolon sigmoid) dapat dilakukan.

Jika tumor terletak lebih tinggi dari 10-12 cm dari anus, reseksi anterior rektum dianjurkan. Reseksi transabdominal rektum dan kolon sigmoid dengan pemasangan kolostomi laras tunggal (operasi Hartmann, reseksi obstruktif) dilakukan jika tumor terletak lebih tinggi dari 10-12 cm dari anus dan tidak mungkin melakukan reseksi anterior rektum karena satu dan lain alasan (misalnya, selama operasi darurat yang dilakukan karena obstruksi usus, ketika intervensi dilakukan pada usus yang tidak siap).

Operasi paliatif dilakukan ketika gejala obstruksi usus parah berkembang dan operasi radikal tidak memungkinkan. Operasi ini melibatkan penerapan kolostomi laras ganda atau kolostomi sigmoid pada dinding perut anterior di daerah iliaka kiri.

Meskipun banyak keraguan tentang pembenaran penggunaan teknologi laparoskopi dalam pengobatan penyakit ganas, metode invasif minimal secara bertahap diperkenalkan dalam intervensi untuk kanker usus besar. Perlu dicatat bahwa saat ini, literatur khusus berisi data tentang pengalaman yang cukup signifikan dalam melakukan reseksi anterior laparoskopi untuk kanker.

Pengalaman awal menunjukkan bahwa penggunaan intervensi dengan bantuan laparoskopi pada rektum untuk neoplasma ganas dapat dibenarkan dan tepat. Penggunaan teknologi laparoskopi menyebabkan penurunan jumlah komplikasi pascaoperasi, penurunan tingkat keparahan sindrom nyeri, dan penurunan kebutuhan akan analgesik narkotik. Teknologi laparoskopi memungkinkan dilakukannya intervensi pada rektum sesuai dengan semua prinsip onkologi, memastikan batas dan volume reseksi yang diperlukan. Beberapa dampak negatif pada manfaat yang diharapkan dari operasi laparoskopi diamati ketika perlu dilakukan sayatan minilaparotomi untuk mengangkat kolon yang direseksi.

Untuk membuat penilaian akhir tentang tempat dan peran intervensi laparoskopi dalam operasi kanker rektum, perlu menunggu hasil studi perbandingan prospektif acak multisenter yang dilakukan saat ini.

Pada kanker rektum distal stadium III, yaitu ketika tumor telah menyerang semua lapisan dinding usus dan tumbuh ke jaringan lemak, serta dalam kasus lesi metastasis kelenjar getah bening regional, metode pengobatan gabungan digunakan untuk meningkatkan hasil jangka panjang. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa kekambuhan lokal-regional setelah perawatan bedah kanker rektum adalah 20-40%.

Perluasan tumor di luar fasia viseral rektum merupakan indikasi untuk terapi radiasi praoperasi. Jika terjadi keterlibatan kelenjar getah bening regional, terapi radiasi praoperasi harus dilengkapi dengan kemoterapi atau terapi radiasi pascaoperasi.

Saat ini, para ilmuwan tengah mencari metode yang memungkinkan peningkatan dosis radiasi yang diberikan ke tumor dan zona metastasis regionalnya sekaligus melindungi jaringan sehat. Radioterapi hipoksia adalah salah satu metode tersebut. Telah ditetapkan bahwa dalam kondisi hipoksia, tubuh menjadi lebih tahan terhadap agresi radiasi. Oleh karena itu, campuran gas hipoksia yang mengandung 91% nitrogen dan 9% oksigen (HGS-9) mulai digunakan sebagai radioprotektor.

Secara umum, terapi radiasi intensif praoperatif menggunakan campuran gas hipoksia (HGM-9) memungkinkan peningkatan 25% dalam total dosis fokus yang diberikan ke tumor dan area kemungkinan metastasis regional, tanpa meningkatkan jumlah dan tingkat keparahan reaksi radiasi umum.

Peningkatan dosis radiasi hingga dosis total 25 Gy meningkatkan tingkat kelangsungan hidup lima tahun pasien dibandingkan dengan perawatan bedah radikal sebesar 16,4% (Pusat Penelitian Kanker Rusia NN Blokhin).

Iradiasi digunakan untuk mempengaruhi tumor dan rute penyebaran langsungnya, yaitu zona metastasis limfogen regional, dan kemoterapi membantu menghancurkan metastasis subklinis.

Regimen Mayo Clinic, kombinasi 5-fluorouracil dan leucovarine, telah digunakan secara luas di seluruh dunia untuk kemoterapi kanker kolorektal. Kombinasi ini secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pasien dan paling sering digunakan sebagai perawatan standar.

Munculnya sitostatika baru (taxanes, gemcitabine, inhibitor topomerase I, tirapazamine, UFT, dll.) membuka prospek penelitian tentang optimalisasi terapi kemoradiasi.

Ramalan cuaca

Kelangsungan hidup lima tahun terutama bergantung pada stadium penyakit, struktur histologis, dan pola pertumbuhan tumor. Prognosis lebih baik jika operasi dilakukan pada stadium I-II penyakit, dengan tumor eksofitik, terutama jika memiliki tingkat diferensiasi yang tinggi. Prognosis kurang baik pada pasien muda, terutama dengan kanker anus.

Tingkat kelangsungan hidup lima tahun pasien kanker rektum dengan metastasis regional adalah 42,7%, sedangkan tanpa metastasis adalah 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]