Penyakit kekurangan yodium dan gondok endemik

Gangguan kekurangan yodium (gondok endemik) - suatu kondisi yang terjadi di wilayah geografis tertentu dengan kekurangan yodium di lingkungan dan ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid (gondok sporadis berkembang pada individu yang tinggal di luar wilayah endemik gondok). Bentuk gondok ini tersebar luas di semua negara.

[ 1 ]

Epidemiologi

Menurut WHO, terdapat lebih dari 200 juta pasien dengan penyakit gondok endemik di dunia. Penyakit ini umum terjadi di daerah pegunungan (Alpen, Altai, Himalaya, Kaukasus, Carpathia, Cordillera, Tien Shan) dan daerah dataran rendah (Afrika Tengah, Amerika Selatan, Eropa Timur). Informasi pertama tentang penyakit gondok endemik di Rusia tersedia dalam karya Lezhnev "Goiter in Russia" (1904). Penulis tidak hanya mengutip data tentang prevalensinya di negara tersebut, tetapi juga menyatakan bahwa penyakit ini merupakan penyakit seluruh tubuh. Di wilayah bekas Uni Soviet, penyakit gondok endemik ditemukan di wilayah tengah Rusia, Ukraina Barat, Belarus, Transkaukasia, Asia Tengah, Transbaikalia, di lembah-lembah sungai besar Siberia, di Ural, dan Timur Jauh. Suatu wilayah dianggap endemik jika lebih dari 10% populasi memiliki tanda-tanda klinis penyakit gondok. Wanita lebih mungkin menderita penyakit ini, tetapi di daerah dengan endemia parah, pria juga sering menderita penyakit ini.

Prevalensi penyakit ditentukan oleh jumlah wanita yang terkena, tingkat pembesaran kelenjar tiroid pada pasien, frekuensi gondok nodular dan rasio pria dan wanita dengan gondok (indeks Lenz-Bauer). Endemisitas dianggap parah jika insiden populasi lebih dari 60%, indeks Lenz-Bauer adalah 1/3-1/1, dan insiden gondok nodular di atas 15%, dan ada kasus kretinisme. Indikator keparahannya dapat berupa studi tentang kandungan yodium dalam urin. Hasilnya dihitung dalam μg%. Normanya adalah 10-20 μg%. Di daerah endemisitas parah, kadar yodium di bawah 5 μg%. Dalam kondisi endemik ringan, insiden populasi di atas 10%, indeks Lenz-Bauer adalah 1/6, dan bentuk nodular terjadi pada 5% kasus.

Untuk menilai endemisitas gondok, indikator yang diusulkan oleh MG Kolomiytseva juga digunakan. Indikator ini didasarkan (koefisien ketegangan endemisitas gondok) pada rasio jumlah bentuk awal gondok (derajat I-II) dengan jumlah kasus bentuk selanjutnya (derajat III-IV), yang dinyatakan dalam persentase. Hasilnya adalah nilai kelipatan yang menunjukkan berapa kali derajat awal pembesaran kelenjar tiroid menang atas yang berikutnya. Jika koefisien Kolomiytseva kurang dari 2, endemisitasnya bertegangan tinggi, antara 2 dan 4 - sedang, lebih dari 4 - lemah.

Dewan Internasional Gangguan Akibat Kekurangan Yodium, menggunakan data tentang prevalensi dan manifestasi klinis kekurangan yodium, merekomendasikan untuk membedakan tiga tingkat keparahan kekurangan yodium. Pada tingkat ringan, gondok terjadi pada 5 hingga 20% populasi, tingkat rata-rata ekskresi yodium dalam urin adalah 5-9,9 mg%, frekuensi hipotiroidisme kongenital adalah 3 hingga 20%.

Tingkat keparahan rata-rata ditandai dengan frekuensi gondok 20-29%, tingkat ekskresi yodium 2-4,9%, dan frekuensi hipotiroidisme kongenital 20-40%. Pada kasus yang parah, frekuensi gondok lebih dari 30%, tingkat ekskresi yodium dalam urin di bawah 2 μg%, dan frekuensi hipotiroidisme kongenital lebih dari 40%. Kretinisme terjadi dengan frekuensi hingga 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab penyakit kekurangan yodium (gondok endemik)

Pada pertengahan abad ke-19, Chatin dan Prevost mengemukakan teori bahwa penyakit gondok endemik disebabkan oleh kekurangan yodium. Pada tahun-tahun berikutnya, teori kekurangan yodium semakin diperkuat oleh penelitian oleh ilmuwan lain dan kini diterima secara luas.

Selain defisiensi yodium, perkembangan gondok endemik secara signifikan dipengaruhi oleh asupan zat goitrogenik (tiosianat dan tio-oksizolidon yang terkandung dalam jenis sayuran tertentu), yodium dalam bentuk yang tidak dapat diserap, kelainan genetik metabolisme yodium intratiroid dan biosintesis hormon tiroid, dan mekanisme autoimun. Terjadinya penyakit ini secara signifikan dipengaruhi oleh berkurangnya kandungan unsur mikro di biosfer, seperti kobalt, tembaga, seng, molibdenum, yang ditunjukkan secara rinci dalam penelitian VN Vernadsky dan AP Vinogradov, serta pencemaran lingkungan oleh bakteri dan cacing. Gondok familial dan frekuensi gondok yang tinggi pada kembar monozigot dibandingkan dengan kembar dizigot menunjukkan adanya faktor genetik.

Sebagai respon tubuh terhadap kekurangan yodium yang berkepanjangan dan parah, gondok berkembang, sejumlah mekanisme adaptasi diaktifkan, yang utama adalah peningkatan pembersihan yodium anorganik tiroid, hiperplasia kelenjar tiroid, penurunan sintesis tiroglobulin, modifikasi asam amino yang mengandung yodium di kelenjar, peningkatan sintesis triiodotironin oleh kelenjar tiroid, peningkatan konversi T4 _menjadi T3 _di jaringan perifer dan produksi hormon tiroid.

Peningkatan metabolisme yodium dalam tubuh mencerminkan stimulasi kelenjar tiroid oleh hormon perangsang tiroid. Akan tetapi, mekanisme pengaturan sintesis hormon tiroid terutama bergantung pada konsentrasi yodium intratiroid. Pada tikus yang menjalani operasi pengangkatan kelenjar pituitari dan diberi diet dengan yodium yang tidak mencukupi, peningkatan penyerapan ¹³¹ 1 oleh kelenjar tiroid diamati.

Pada neonatus dan anak-anak di daerah endemis, hiperplasia epitel kelenjar tiroid tanpa hipertrofi seluler dan reduksi relatif folikel diamati. Di daerah dengan defisiensi yodium sedang, gondok parenkim dengan pembentukan nodus pada dasar hiperplastik ditemukan pada orang dewasa. Penurunan progresif kandungan yodium terungkap, masing-masing, peningkatan rasio monoiodotirosin terhadap diiodotirosin (MIT/DIT) dan penurunan iodotironin. Hasil penting lainnya dari penurunan konsentrasi yodium adalah peningkatan sintesis T3 _dan pemeliharaan kadarnya dalam serum, meskipun terjadi penurunan kadar T4 _. Dalam kasus ini, kadar TSH juga dapat meningkat, terkadang sangat signifikan.

G. Stockigt percaya bahwa ada korelasi langsung antara ukuran gondok dan kandungan TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesis

Pada penyakit gondok endemik, ditemukan varian morfologi penyakit gondok berikut.

Gondok parenkim difus terjadi pada anak-anak. Pembesaran kelenjar diekspresikan dalam derajat yang bervariasi, tetapi paling sering massanya 1,5-2 kali lebih besar daripada massa jaringan tiroid pada anak sehat seusianya. Pada bagian tersebut, substansi kelenjar memiliki struktur yang homogen, konsistensi elastis yang lembut. Kelenjar ini dibentuk oleh folikel-folikel kecil yang berdekatan yang dilapisi dengan epitel kubik atau skuamosa; koloid, sebagai aturan, tidak terakumulasi di rongga folikel. Pada lobulus individu, pulau-pulau interfolikel ditemukan. Kelenjar ini memiliki banyak vaskularisasi.

Gondok koloid difus adalah kelenjar dengan berat 30-150 g atau lebih dengan permukaan halus. Pada potongan, substansinya berwarna kuning kekuning-kuningan, berkilau. Inklusi koloid besar, dari beberapa milimeter hingga 1-1,5 cm diameternya, dikelilingi oleh untaian fibrosa tipis mudah dibedakan. Folikel besar yang teregang dilapisi epitel datar terdeteksi secara mikroskopis. Rongga mereka diisi dengan koloid oksifilik yang tidak dapat diserap dengan baik atau tidak dapat diserap. Di area resorpsi, epitel sebagian besar berbentuk kubik. Di antara folikel besar, ada fokus folikel kecil yang aktif secara fungsional dilapisi dengan epitel kubik, terkadang berproliferasi. Pada folikel terbesar, iodisasi tiroglobulin terganggu.

Struma koloid nodular - bisa soliter, multinodular dan konglomerat, ketika nodus-nodus menyatu erat, tidak seperti gondok multinodular. Struma semacam itu bisa mencapai 500 g atau lebih. Permukaan kelenjar tidak rata, ditutupi dengan kapsul fibrosa padat. Diameter nodus bervariasi dari beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter. Jumlahnya bervariasi, terkadang menggantikan seluruh kelenjar. Nodus biasanya terletak di jaringan tiroid goiter. Mereka dibentuk oleh folikel dengan ukuran berbeda, dilapisi dengan epitel dengan tinggi yang bervariasi. Nodus besar menyebabkan kompresi jaringan tiroid dan jaringan vaskular di sekitarnya dengan perkembangan nekrosis iskemik, fibrosis interstisial, dll. Dalam fokus nekrosis dan di luarnya, sebagian sel folikel dimuat dengan hemosiderin. Osifikasi dapat diamati di area pengendapan kapur. Perdarahan dan ateroma segar dan lama sering ditemukan di folikel. Kerusakan lokal menyebabkan hiperplasia folikel. Dengan demikian, dasar dari proses patologis pada gondok koloid nodular adalah proses degenerasi dan regenerasi. Dalam beberapa tahun terakhir, infiltrasi limfoid pada stroma nodus dan terutama jaringan tiroid di sekitarnya dengan perubahan yang diamati pada tiroiditis autoimun telah menjadi kejadian umum.

Dengan latar belakang gondok nodular, pada nodus itu sendiri dan/atau pada jaringan di sekitarnya, pada sekitar 17-22% kasus, adenokarsinoma terbentuk, lebih sering berupa mikrofokus kanker yang sangat berdiferensiasi. Dengan demikian, komplikasi utama gondok nodular adalah perdarahan akut, terkadang dengan peningkatan kelenjar secara tiba-tiba, infiltrasi limfoid dengan struma autoimun, lebih sering fokal, dan perkembangan kanker.

Gondok familial merupakan salah satu varian gondok endemik dengan pewarisan resesif autosomal. Bentuk penyakit ini diverifikasi secara histologis. Penyakit ini ditandai dengan folikel seragam, biasanya berukuran sedang yang dilapisi epitel kubik, vakuolisasi sitoplasma higroskopis yang nyata, polimorfisme nukleus; sering kali terjadi peningkatan neoformasi folikel. Koloidnya cair dengan banyak vakuola parietal. Kasus dengan tanda-tanda kanker tidak jarang terjadi: area jaringan kelenjar dari sel anaplastik, fenomena angioinvasi dan penetrasi kapsul kelenjar, badan psammoma.

Perubahan-perubahan ini khususnya terlihat jelas pada gondok bawaan dengan gangguan organifikasi yodium. Kelenjar tersebut memiliki struktur berlobulus halus. Lobulus-lobulus tersebut dibentuk oleh untaian dan kelompok sel epitel atipikal besar dengan nukleus polimorfik, sering kali cacat, berstruktur embrionik dan, lebih jarang, struktur janin atau folikel. Sel-sel folikel memiliki vakuolisasi sitoplasma yang higroskopis, dan nukleusnya bersifat polimorfik, sering kali hiperkromik. Gondok ini dapat kambuh (dengan tiroidektomi parsial).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala penyakit kekurangan yodium (gondok endemik)

Gejala gondok endemik ditentukan oleh bentuk, ukuran gondok, dan kondisi fungsional kelenjar tiroid. Pasien terganggu oleh kelemahan umum, peningkatan kelelahan, sakit kepala, dan ketidaknyamanan di area jantung. Dengan gondok yang besar, gejala tekanan pada organ di dekatnya terjadi. Ketika trakea tertekan, serangan sesak napas dan batuk kering dapat diamati. Terkadang ada kesulitan menelan karena kompresi esofagus.

Ada bentuk gondok yang menyebar, nodular, dan campuran. Berdasarkan konsistensinya, gondok bisa lunak, padat, elastis, kistik. Di daerah endemik berat, nodus muncul lebih awal dan ditemukan pada 20-30% anak-anak. Seringkali, terutama pada wanita, kelenjar tiroid diwakili oleh banyak nodus dan penurunan yang jelas dalam sintesis hormon tiroid dicatat dengan munculnya tanda-tanda klinis hipotiroidisme.

^{Pada gondok endemik, peningkatan penyerapan 131} 1 oleh kelenjar tiroid diamati. Saat melakukan tes dengan triiodothyronine, penekanan penyerapan I terungkap, yang menunjukkan otonomi nodul tiroid. Di daerah endemik sedang, dengan gondok difus, ditemukan kurangnya respons hormon perangsang tiroid terhadap pengenalan tiroliberin. Kadang-kadang di daerah kekurangan yodium, pasien dengan kelenjar tiroid yang tidak membesar, peningkatan pembersihan tiroid ¹³¹ 1 dan pertumbuhan lebih lanjut setelah pengenalan TSH ditemui. Mekanisme perkembangan atrofi tiroid masih belum diketahui hingga hari ini.

Di daerah dengan endemisitas yang nyata, manifestasi paling khas dari gondok endemik adalah hipotiroidisme. Penampilan pasien (wajah pucat bengkak, kulit kering yang nyata, rambut rontok), lesu, bradikardia, suara jantung teredam, hipotensi, amenore, bicara lambat - semuanya menunjukkan penurunan fungsi tiroid.

Salah satu manifestasi hipotiroidisme pada gondok endemik, terutama pada kasus berat, adalah kretinisme, yang frekuensinya berfluktuasi dari 0,3 hingga 10%. Hubungan erat antara gondok endemik, tuli-bisu, dan kretinisme di satu daerah menunjukkan bahwa penyebab utama yang terakhir adalah kekurangan yodium. Melakukan profilaksis yodium di daerah endemik menyebabkan penurunan yang jelas dalam frekuensinya. Kretinisme dikaitkan dengan patologi yang dalam, dimulai pada periode prenatal sejak anak usia dini.

Ciri-ciri khasnya adalah: keterbelakangan mental dan fisik yang nyata, perawakan pendek dengan perkembangan bagian-bagian tubuh yang tidak proporsional, kekurangan mental yang parah. Kretin lamban, tidak banyak bergerak, dengan koordinasi gerakan yang terganggu, mereka mengalami kesulitan melakukan kontak. McKarrison mengidentifikasi dua bentuk kretinisme: kretinisme "miksedema" dengan gambaran hipotiroidisme dan cacat pertumbuhan yang nyata dan kretinisme "saraf" yang kurang umum dengan patologi sistem saraf pusat. Ciri-ciri khas kedua jenis tersebut adalah keterbelakangan mental dan tuli-bisu. Di daerah endemik Afrika Tengah, kretinisme "miksedema" dan atirogenik lebih umum, sedangkan di daerah pegunungan Amerika dan Himalaya, bentuk kretinisme "saraf" lebih umum.

Pada kretin "miksedema", gambaran klinis ditandai dengan tanda-tanda hipotiroidisme yang jelas, keterbelakangan mental, cacat pertumbuhan, dan pematangan tulang yang tertunda. Kelenjar tiroid biasanya tidak teraba; saat pemindaian, jaringan sisa berada di lokasi yang biasa. Kadar plasma T3, T4, dan TSH yang meningkat secara signifikan dicatat.

Manifestasi klinis kretinisme "saraf" dijelaskan secara rinci oleh R. Horna-brook. Terdapat perlambatan awal dalam pematangan neuromuskular, perkembangan nukleus osifikasi yang tertunda, gangguan pendengaran dan bicara, strabismus, dan retardasi intelektual. Sebagian besar menderita gondok, keadaan fungsional kelenjar tiroid adalah eutiroid. Pasien memiliki berat badan normal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik penyakit kekurangan yodium (gondok endemik)

Diagnosis gondok endemik didasarkan pada pemeriksaan klinis individu dengan pembesaran kelenjar tiroid, informasi tentang prevalensi penyakit dan tempat tinggal. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui volume kelenjar tiroid dan strukturnya. Keadaan fungsional kelenjar tiroid dinilai berdasarkan ¹³¹ 1 diagnostik, TSH dan kandungan hormon tiroid.

Diagnosis banding harus dilakukan dengan tiroiditis autoimun, kanker tiroid. Peningkatan kepadatan tiroid, peningkatan titer antibodi antitiroid, gambaran "beraneka ragam" pada pemindaian, biopsi tusukan dapat membantu dalam mendiagnosis tiroiditis autoimun.

Perkembangan tumor yang cepat dan tidak merata, kontur nodus yang tidak rata, tuberkulum, mobilitas terbatas, penurunan berat badan dapat menjadi tanda kanker tiroid. Pada kasus lanjut, terjadi peningkatan nodus limfa regional. Untuk diagnosis yang tepat dan tepat waktu, hasil biopsi tusukan, pemindaian kelenjar, dan ekografi ultrasonografi penting.

[ 16 ], [ 17 ]

Pengobatan penyakit kekurangan yodium (gondok endemik)

Untuk pengobatan gondok eutiroid pada anak-anak dan remaja, preparat yodium digunakan dalam dosis fisiologis, 100-200 mcg per hari. Dengan latar belakang pengobatan yodium, kelenjar tiroid berkurang dan ukurannya kembali normal. Pada orang dewasa, ada 3 metode pengobatan: monoterapi dengan I-tiroksin dengan dosis 75-150 mcg per hari, monoterapi dengan yodium (kalium iodida dengan dosis 200 mcg per hari) dan pengobatan gabungan dengan levotiroksin dengan yodium (iodtiroks mengandung 100 mcg T ₄ dan 100 mcg yodium, 1 tablet per hari; thyreocomb - 70 mcg T ₄ dan 150 mcg yodium). Kelenjar tiroid biasanya berkurang ukurannya 6-9 bulan setelah dimulainya pengobatan. Durasi kursus pengobatan harus dari 6 bulan hingga 2 tahun. Di masa mendatang, untuk mencegah kekambuhan, dosis profilaksis sediaan yodium 100-200 mcg diresepkan. Pemeriksaan kontrol dilakukan dengan interval 3-6 bulan (pengukuran lingkar leher, palpasi gondok untuk mendeteksi nodus, pemeriksaan ultrasonografi).

Pasien dengan tanda-tanda penurunan fungsi tiroid diobati dengan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk mengimbangi kondisi tersebut. Pengobatan juga diberikan kepada pasien dengan kadar TSH yang tinggi, penurunan T3, T4, dan peningkatan titer antibodi tiroglobulin, yaitu bentuk subklinis hipotiroidisme dan tiroiditis autoimun yang diamati.

Dalam kasus gondok nodular, ukurannya besar dan gejala kompresi organ di sekitarnya, pasien dianjurkan menjalani intervensi bedah.

Pencegahan

Sejak tahun 1930-an, jaringan apotek anti-gondok telah didirikan di negara kita, yang kegiatannya ditujukan untuk mengatur tindakan pencegahan dan pengobatan gondok endemik. Metode profilaksis yodium massal yang paling mudah adalah penggunaan garam beryodium. Pembenaran ilmiah untuk profilaksis yodium pertama kali diajukan pada tahun 1921 oleh D. Marine dan S. Kimball. Di Uni Soviet, OV Nikolaev, IA Aslanishvili, BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov dan banyak lainnya memberikan kontribusi besar untuk memecahkan masalah gondok endemik.

Pada tahun 1998, standar baru untuk garam meja beryodium diadopsi di Rusia, yang mengharuskan penambahan 40±15 mg yodium per 1 kg garam dalam bentuk garam stabil - kalium iodat. Pemantauan kandungan kalium iodida dalam garam beryodium dilakukan oleh stasiun sanitasi dan epidemiologi. Pasokan garam beryodium wajib bagi penduduk di daerah yang terkena penyakit gondok telah diatur.

Dalam beberapa tahun terakhir, karena kurangnya perhatian terhadap profilaksis yodium di negara kita, ada kecenderungan peningkatan morbiditas. Jadi, menurut VV Talantov, frekuensi gondok endemik derajat I-II adalah 20-40%, derajat III-IV - 3-4%.

Selain profilaksis massal, profilaksis yodium kelompok dan individu dilakukan di daerah endemis. Yang pertama - dengan antistrumin (1 tablet mengandung 0,001 g kalium iodida) atau obat kalium iodida 200, 1 tablet setiap hari - dilakukan dalam kelompok anak-anak yang terorganisir, wanita hamil dan menyusui, dengan mempertimbangkan peningkatan kebutuhan tubuh yang sedang tumbuh akan hormon tiroid di bawah kendali penentuan ekskresi yodium dalam urin, yang secara andal mencerminkan jumlah yodium yang masuk ke dalam tubuh. Profilaksis yodium individu dilakukan untuk orang-orang yang telah menjalani operasi untuk gondok endemis; pasien yang, karena alasan tertentu, tidak dapat diobati; orang-orang yang tinggal sementara di daerah endemis gondok.

Di negara-negara tropis di dunia, pencegahan penyakit akibat kekurangan yodium dengan pemberian minyak beryodium banyak digunakan. Lipiodol digunakan - sediaan minyak beryodium dalam kapsul untuk pemberian per os atau ampul untuk pemberian intramuskular.

1 ml minyak beryodium (1 kapsul) mengandung 0,3 g yodium, yang menyediakan tubuh jumlah yang dibutuhkan selama setahun.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]