Kelainan defisiensi yodium dan gondok endemik

Penyakit kekurangan yodium (endemik gondok) - suatu kondisi yang ditemukan di daerah geografis tertentu dengan kekurangan yodium di lingkungan dan ditandai oleh pembesaran kelenjar tiroid (gondok sporadis berkembang pada orang yang tinggal daerah gondok endemik di luar). Bentuk gondok ini tersebar luas di semua negara.

[1]

Epidemiologi

Menurut WHO, ada lebih dari 200 juta pasien dengan gondok endemik di dunia. Penyakit ini menyebar luas di pegunungan (Pegunungan Alpen, Altai, Himalaya, Kaukasus, Carpathians, Cordillera, Tien Shan) dan daerah dataran rendah (Afrika Tengah, Amerika Selatan, Eropa Timur). Informasi pertama tentang gondok endemik di Rusia tersedia dalam karya Lezhnev "Goiter in Russia" (1904). Penulis tidak hanya mengutip data tentang prevalensinya di negara ini, namun juga menyarankan bahwa ini adalah penyakit dari keseluruhan organisme. Di wilayah gondok endemik bekas Uni Soviet ditemukan di wilayah tengah Rusia, di Ukraina Barat, Belarus, Transcaucasia, Asia Tengah, Transbaikalia, di lembah-lembah sungai Siberia besar, di Ural, Timur Jauh. Medan dianggap endemik jika lebih dari 10% populasi memiliki tanda klinis gondok. Wanita lebih sering terkena dampaknya, tapi pada pria dengan endemis parah juga.

Prevalensi penyakit ini ditentukan oleh jumlah wanita yang menderita, tingkat peningkatan pada pasien tiroid, frekuensi bentuk gondok gondok dan rasio pria dan wanita dengan gondok (indeks Lenz-Bauer). Endemia dianggap parah, jika kejadian populasinya lebih dari 60%, indeks Lenz-Bauer adalah 1/3-1 / 1, dan frekuensi gondok nodular lebih tinggi dari 15%, ada kasus kretinisme. Indikator keparahannya bisa berfungsi sebagai investigasi kandungan yodium dalam urin. Hasilnya dihitung dalam μg%. Normalnya adalah 10-20 μg%. Di daerah endemis yang diucapkan, tingkat yodium di bawah 5 μg%. Dengan endemi ringan, insidensi populasi di atas 10%, indeks Lenz-Bauer adalah 1/6, bentuk nodal ditemukan pada 5% kasus.

Untuk evaluasi endemis gondok, indikator yang diajukan oleh MG Kolomiytseva juga digunakan. Dasarnya (koefisien intensitas goitre endemia) adalah rasio jumlah bentuk awal gondok (I-II degree) terhadap jumlah bentuk selanjutnya (grade III-IV), dinyatakan dalam persentase. Nilai ganda diperoleh, menunjukkan berapa kali tingkat awal pembesaran kelenjar tiroid mendominasi selama periode berikutnya. Jika koefisien Kolomiytsev kurang dari 2, endemi ketegangan kuat, antara 2 dan 4 rata-rata, lebih dari 4 - lemah.

Dewan Internasional untuk Memerangi Penyakit Defisiensi Yodium, dengan menggunakan data prevalensi dan manifestasi klinis dari defisiensi yodium, merekomendasikan alokasi tiga tingkat keparahan kekurangan yodium. Dengan tingkat gondok yang ringan, 5 sampai 20% terjadi pada populasi, tingkat ekskresi yodium rata-rata yodium adalah 5-9,9 mg / kg, kejadian hipotiroid kongenital adalah 3 sampai 20%.

Tingkat keparahan rata-rata ditandai oleh frekuensi gema 20-29%, tingkat ekskresi iodium adalah 2-4,9%, frekuensi hipotiroid kongenital adalah 20-40%. Pada kasus yang parah, kejadian gondok lebih dari 30%, tingkat ekskresi yodium dengan urin di bawah 2 μg%, kejadian hipotiroid kongenital lebih dari 40%. Kretinisme terjadi dengan frekuensi hingga 10%.

[2], [3], [4],

Penyebab penyakit kekurangan yodium (endemik gondok)

Di tengah abad XIX. Chatin dan Prevost mengemukakan sebuah teori bahwa penyebab gondok endemik adalah defisiensi yodium. Pada tahun-tahun berikutnya, berkat penelitian ilmuwan lain, teori kekurangan yodium mendapat konfirmasi lebih lanjut dan sekarang diterima secara universal.

Selain kekurangan yodium dalam pengembangan gondok endemik memainkan asupan penting peran zat goitrogenik (tiotsinaty dan tio-oksizolidony terkandung dalam beberapa jenis sayuran), yodium tidak tersedia untuk bentuk penyerapan kelainan genetik metabolisme intrathyroid yodium dan biosintesis hormon tiroid, mekanisme autoimun. Dalam terjadinya penyakit ini sangat penting dalam biosfer mengurangi isi dari elemen seperti kobalt, tembaga, seng, molibdenum, yang telah ditunjukkan dalam studi secara rinci VN Vernadskii dan Vinogradov dan kontaminasi cacing dan bakteri dari lingkungan. Lesi keluarga gondok dan frekuensi gondok yang tinggi pada kembar monozigot, dibandingkan dengan yang dizigotik, mengandaikan adanya faktor genetik.

Sebagai tanggapan, organisme dalam panjang dan berat kekurangan gondok yodium, termasuk sejumlah mekanisme adaptif, yang paling penting yang - meningkatkan cukai tiroid yodium anorganik,  hiperplasia tiroid, sintesis pengurangan tiroglobulin, modifikasi iodinasi asam amino dalam kelenjar, peningkatan sintesis oleh triiodothyronine kelenjar tiroid, meningkatkan konversi T ₄  ke T ₃  di jaringan perifer dan hormon tiroid produksi.

Peningkatan metabolisme yodium dalam tubuh mencerminkan stimulasi kelenjar tiroid dengan hormon perangsang tiroid. Namun, secara umum, mekanisme regulasi sintesis hormon tiroid bergantung pada konsentrasi intracythroid yodium. Pada tikus hipofisis-ektomisasi, yang disimpan pada makanan dengan yodium tidak mencukupi, terjadi peningkatan penyerapan tiroid  ¹³¹ 1.

Pada bayi baru lahir dan anak-anak di daerah endemik, hiperplasia epitel kelenjar tiroid tanpa hipertrofi sel dan penurunan folikel relatif tinggi. Di daerah dengan kekurangan yodium sedang pada orang dewasa, ada kepiting parenkim dengan pembentukan nodus pada basis hiperplastik. Penurunan progresif dalam kandungan yodium terdeteksi, bersamaan dengan peningkatan rasio monoiodotirosin terhadap diiodotirosin (MIT / DIT) dan pengurangan iodothyronines. Hasil penting lain dari penurunan konsentrasi yodium adalah untuk meningkatkan sintesis T ₃  dan mempertahankan tingkat dalam serum, meskipun penurunan tingkat T ₄. Dalam hal ini, tingkat TSH juga bisa meningkat, terkadang sangat signifikan.

G. Stockigt percaya bahwa ada korelasi langsung antara ukuran gondok dan kandungan TSH.

[5], [6], [7], [8]

Patogenesis

Dengan gondok endemik, varian morfologi gondok berikut ditemukan.

Diffuse gondok parenkim terjadi pada anak-anak. Pembesaran kelenjar dinyatakan dalam berbagai tingkat, namun lebih sering massanya 1,5-2 kali lebih besar daripada massa jaringan tiroid pada anak sehat pada usia yang sesuai. Zat kelenjar adalah kelenjar struktur homogen, konsistensi lembut-elastis. Kelenjar ini dibentuk oleh folikel dekat kecil yang dilapisi dengan epitel kubik atau datar; Koloid, sebagai aturan, tidak menumpuk di rongga folikel. Kepulauan interlocalic ditemukan dalam lobulus terpisah. Kelenjar ini sangat vaskularized.

Busi gumpalan membaur - besi seberat 30-150 gram dan lebih dengan permukaan yang halus. Pada potongannya, zat warnanya berwarna kuning kuning, berkilau. Mudah dibedakan besar, diameter dari beberapa milimeter sampai 1-1,5 cm, inklusi koloid dikelilingi oleh helai fibrosa halus. Secara mikroskopis, folikel memanjang yang dilapisi dengan epitel datar ditemukan. Rongga mereka dipenuhi dengan koloid oxyphilic kecil atau tidak diserap. Di daerah resorpsi, epitel sebagian besar bersifat kubik. Di antara folikel besar adalah fokus folikel fungsional fungsional kecil yang dilapisi dengan epitel kubik dan kadang-kadang berkembang biak. Iodinasi tiroglobulin dalam folikel terbesar.

Strain koloid nodal - bisa soliter, multi simpul dan konglomerat, bila nodanya intim, tidak seperti nodus multinodal, dilas bersama. Perayapan seperti itu bisa mencapai 500 g atau lebih. Permukaan kelenjarnya tidak merata, ditutup dengan kapsul berserat padat. Diameter nodus bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Jumlah mereka bervariasi, terkadang mereka mengganti seluruh kelenjar. Nodul biasanya terletak di jaringan tiroid yang berubah. Mereka dibentuk oleh folikel kaliber berbeda yang dilapisi dengan epitelium dengan berbagai ketinggian. Simpul besar menyebabkan kompresi jaringan tiroid sekitarnya dan jaringan vaskular dengan perkembangan nekrosis iskemik, fibrosis interstisial, dan lain-lain. Pada fokus nekrosis dan di luarnya, bagian dari sel folikel sarat dengan hemosiderin. Di daerah endapan kapur, pengerasan bisa diamati. Pada folikel sering ditemukan pendarahan segar dan lama, ateroma. Kerusakan lokal menginduksi, pada gilirannya, hiperplasia folikel. Dengan demikian, dasar proses patologis pada gondok koloid nodular adalah proses degenerasi dan regenerasi. Dalam beberapa tahun terakhir, infiltrasi limfoid stroma nodus dan terutama jaringan tiroid sekitarnya dengan perubahan yang diamati pada tiroiditis autoimun telah menjadi fenomena yang sering terjadi.

Di latar belakang gondok nodular pada nodus itu sendiri dan / atau di jaringan sekitarnya, pembentukan adenokarsinoma, lebih sering terjadi benturan mikro pada kanker yang sangat berbeda, terjadi pada kira-kira 17-22% kasus. Dengan demikian, komplikasi utama gondok nodular adalah perdarahan akut, kadang-kadang dengan peningkatan kelenjar secara mendadak, infiltrasi limfoid dengan fenomena struma autoimun, lebih sering fokal, dan perkembangan kanker.

Gondok keluarga adalah salah satu varian gondok endemik dengan pewarisan resesif autosomal. Bentuk penyakit ini diverifikasi secara histologis. Hal ini ditandai dengan jenis yang sama, folikel kaliber medium yang lebih sering dilapisi dengan epitel kubik, mengekspresikan hibroskopik vakuolisasi sitoplasma, polimorfisme nuklir; Sering dicatat peningkatan pembentukan folikel. Cairan koloid dengan banyak vakuola parietal. Kasus dengan tanda-tanda kanker sering terjadi: area jaringan kelenjar dari sel anaplastik, fenomena angioinvasia dan penetrasi kapsul glandular, tubuh psammom.

Terutama diucapkan perubahan ini dengan gondok bawaan dengan pelanggaran organisasi yodium. Kelenjar ini memiliki struktur lobed kecil. Lobulus terbentuk oleh helai dan akumulasi sel epitel atipikal besar dengan struktur nuklei, polimorfik, sering jelek, embrio dan kurang sering, fetus atau folikular. Sel folikular dengan vakuolisasi hygroscopic diucapkan dari sitoplasma, dan nuklei - polimorfik, sering hiperkromik. Gondok ini bisa kambuh (dengan tiroidektomi parsial).

[9], [10], [11], [12]

Gejala penyakit kekurangan yodium (endemik gondok)

Gejala gondok endemik ditentukan oleh bentuk, ukuran gondok, keadaan fungsional kelenjar tiroid. Pasien prihatin dengan kelemahan umum, kelelahan, sakit kepala, ketidaknyamanan di dalam jantung. Dengan ukuran gondok berukuran besar, ada gejala tekanan pada organ terdekat. Dengan kompresi trakea, mungkin ada serangan mati lemas, batuk kering. Terkadang ada kesulitan menelan akibat kompresi kerongkongan.

Bedakan antara bentuk gondok diffuse, nodular dan campuran. Dengan konsistensi, bisa lembut, padat, elastis, kistik. Di daerah endemi berat, nodus muncul lebih awal dan ditemukan pada 20-30% anak-anak. Seringkali, terutama pada wanita, kelenjar tiroid diwakili oleh banyak situs dan ada penurunan sintesis hormon tiroid yang ditandai dengan munculnya tanda klinis hipotiroidisme.

Dengan gondok endemik, terjadi peningkatan penyerapan oleh kelenjar tiroid  ¹³¹ 1. Bila sampel dengan triiodothyronine diuji, penekanan penyerapan I terdeteksi, yang mengindikasikan otonomi nodul tiroid. Di daerah endemi sedang pada gondok yang menyebar, tidak adanya respon hormon tirotropik terhadap pemberian tyroliberin terdeteksi. Kadang-kadang di daerah kekurangan yodium, pasien dengan kelenjar tiroid yang tidak membaik, peningkatan tiroid  ¹³¹ dan pertumbuhan lebih lanjut setelah pemberian TSH ditemukan. Mekanisme perkembangan atrofi tiroid masih belum diketahui.

Di daerah endemik yang diekspresikan, manifestasi paling khas gondok endemik adalah hipotiroidisme. Penampilan pasien (wajah pucat pucat, kulit kering yang diucapkan, rambut rontok), kelesuan, bradikardia, ketulian nada jantung, hipotensi, amenore, tertunda bicara - semuanya bersaksi akan penurunan fungsi tiroid.

Salah satu manifestasi hipotiroidisme pada gondok endemik, terutama pada kasus yang parah, adalah kretinisme, yang frekuensinya bervariasi dari 0,3 sampai 10%. Hubungan erat antara gondok endemik, bisu-tuli dan kretinisme di satu wilayah menunjukkan bahwa penyebab utama penyakit ini adalah defisiensi yodium. Melakukan profilaksis yodium di daerah endemik menyebabkan penurunan frekuensinya yang jelas. Kretinisme dikaitkan dengan patologi yang dalam yang dimulai pada periode intrauterine sejak awal masa kanak-kanak.

Ciri khasnya: keterbelakangan mental dan fisik yang ditandai, pertumbuhan kecil dengan perkembangan yang tidak proporsional dari bagian tubuh masing-masing, inferioritas mental yang parah. Kretin lamban, tidak aktif, dengan koordinasi gerakan, sulit untuk bersentuhan. McKarrison mengidentifikasi dua bentuk kretinisme: Kretinisme "Myxedematous" dengan gambaran hipotiroidisme dan defek pertumbuhan yang jelas dan kretinisme "saraf" yang kurang umum dengan patologi sistem saraf pusat. Tanda karakteristik dari kedua tipe tersebut adalah ketidakcukupan mental dan tuli bisu. Di daerah endemik di Afrika Tengah, ada lebih sering lagi "myxedematous" dan atheregenic cretinism, sementara di daerah pegunungan Amerika dan Himalaya bentuk "saraf" kretinisme lebih sering terjadi.

Pada kretin "myxedematous", gambaran klinis ditandai dengan tanda-tanda hipotiroidisme yang parah  , keterbelakangan mental, defek pertumbuhan dan pematangan tulang yang tertunda. Kelenjar tiroid biasanya tidak teraba, saat memindai - jaringan residunya di lokasi yang biasa. Ada kandungan plasma T3 yang rendah, T4, secara signifikan meningkatkan kadar TSH.

Manifestasi klinis dari "kretinisme" gugup dijelaskan secara rinci oleh R. Norna-brook. Ada kemunduran dini pematangan neuromuskular, keterlambatan pengembangan inti osifikasi, gangguan pendengaran dan bicara, strabismus, keterbelakangan intelektual. Mayoritas memiliki gondok, keadaan fungsional kelenjar tiroid adalah eutiroid. Penderita dengan berat badan normal.

[13], [14], [15]

Diagnostik penyakit kekurangan yodium (endemik gondok)

Diagnosis gondok endemik didasarkan pada pemeriksaan klinis individu dengan peningkatan kelenjar tiroid, informasi tentang karakter massa penyakit dan tempat tinggal. Untuk mengetahui volume kelenjar tiroid, strukturnya dilakukan dengan ultrasound. Status fungsional kelenjar tiroid dievaluasi sesuai dengan  ¹³¹ 1-diagnosis, perawatan dan hormon tiroid TSH.

Diagnosis banding harus dilakukan dengan tiroiditis autoimun, kanker tiroid. Pada diagnosa dengan tiroiditis autoimun, peningkatan kepadatan tiroid, peningkatan titer antibodi antitiroid, gambar "berbintik-bintik" pada pemindaian, dan biopsi tusukan dapat membantu.

Perkembangan tumor yang cepat dan tidak merata, kontur yang tidak rata pada nodus, tuberositas, pembatasan mobilitas, penurunan berat badan mungkin mencurigakan untuk kanker tiroid. Dalam kasus yang jauh jangkauannya, terjadi peningkatan kelenjar getah bening regional. Untuk diagnosis yang tepat dan tepat waktu, hasil biopsi tusukan, pemindaian kelenjar, ultrasound echography penting dilakukan.

[16], [17]

Pengobatan penyakit kekurangan yodium (endemik gondok)

Untuk pengobatan gondok eutiroid, persiapan yodium digunakan pada anak-anak dan remaja pada dosis fisiologis, 100-200 μg per hari. Dengan latar belakang pengobatan dengan yodium, terjadi penurunan dan normalisasi ukuran kelenjar tiroid. Pada orang dewasa, ada metode pengobatan 3: I-tiroksin monoterapi dengan dosis 75-150 mikrogram per hari, monoterapi dengan yodium (kalium iodida dengan dosis 200 mikrogram per hari) dan dikombinasikan pengobatan dengan yodium levothyroxine (yodtiroks mengandung 100 mg T ₄  dan 100 mcg yodium, 1 tablet per hari, thyreocom - 70 mcg T ₄  dan 150 mcg yodium). Mengurangi ukuran kelenjar tiroid, biasanya terjadi 6-9 bulan sejak dimulainya pengobatan. Durasi pengobatan harus dari 6 bulan sampai 2 tahun. Ke depan untuk pencegahan kekambuhan meresepkan penerimaan dosis pencegahan sediaan yodium 100-200 mkg. Pemeriksaan kontrol dilakukan pada interval 3-6 bulan (pengukuran lingkar leher, palpitasi gondok untuk deteksi nodus, pemeriksaan ultrasound).

Pasien dengan tanda-tanda penurunan fungsi tiroid diobati dengan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk mengimbangi kondisinya. Pasien yang memiliki tingkat TSH tinggi, penurunan T3, T4, peningkatan titer antibodi terhadap tiroglobulin, yaitu bentuk subklinis hipotiroidisme dan tiroiditis autoimun juga diobati.

Dengan gondok nodular, ukurannya yang besar dan gejala kompresi organ sekitarnya, pasien diperlihatkan intervensi bedah.

Pencegahan

Sejak 30-an di negara kita, jaringan apotek anti-TB telah dibangun, yang kegiatannya bertujuan untuk mengatur kegiatan pencegahan dan pengobatan gondok endemik. Metode yang paling mudah digunakan dalam profilaksis iodin massal adalah penggunaan garam beryodium. Dasar ilmiah untuk profilaksis iodin pertama kali diusulkan pada tahun 1921 oleh D. Marine dan S. Kimball. Di Uni Soviet, kontribusi yang besar terhadap solusi masalah gondok endemik dilakukan oleh OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. X. Turakulov dan banyak lainnya.

Pada tahun 1998, Rusia mengadopsi standar baru untuk garam beryodium, yang melibatkan pengenalan 40 ± 15 mg yodium per 1 kg garam dalam bentuk iodium garam-potasium yang stabil. Pengendalian kandungan kalium iodida dalam garam beryodium dilakukan oleh stasiun epidemiologi sanitasi. Pasokan garam beryodium yang beryodium dari populasi di daerah yang terkena dampak telah terorganisir.

Dalam beberapa tahun terakhir, karena kurangnya perhatian terhadap profilaksis yodium, telah terjadi kecenderungan di negara kita untuk meningkatkan tingkat kejadian. Jadi, menurut VV Talantov, frekuensi gondok endemik I-II adalah 20-40%, derajat III-IV - 3-4%.

Selain profilaksis massal, profilaksis kelompok dan individu yodium dilakukan di daerah endemik. Yang pertama - anti-ultramin (1 tablet mengandung 0,001 g potasium iodida) atau kalium iodida 200, 1 tabel. Setiap hari - diadakan di kelompok anak-anak yang terorganisir, wanita hamil dan menyusui, dengan mempertimbangkan meningkatnya kebutuhan organisme tumbuh pada hormon tiroid di bawah kendali penentuan ekskresi yodium dalam urin, yang dapat mencerminkan jumlah yodium yang masuk ke dalam tubuh. Profilaksis iodin individual diberikan pada orang-orang yang menjalani operasi gondok endemik; pasien yang, untuk indikasi apapun, tidak dapat diobati; Orang yang tinggal sementara di daerah endemis gondok.

Di negara-negara tropis di dunia, pencegahan gangguan yodium dengan menggunakan minyak iodized banyak digunakan. Oleskan lipidol - sediaan minyak beryodium dalam kapsul untuk penerimaan per os atau ampul untuk injeksi intramuskular.

Dalam 1 ml minyak beryodium (1 kapsul) mengandung 0,3 g yodium, yang menjamin kebutuhan tubuh selama setahun.

[18], [19], [20],