Meningitis kriptokokus

Peradangan pada selaput lunak otak dapat disebabkan tidak hanya oleh bakteri, virus, dan protista, tetapi juga oleh infeksi jamur. Meningitis kriptokokus berkembang ketika ragi yang dienkapsulasi Cryptococcus neoformans, yang termasuk patogen oportunistik manusia, terpengaruh. [1] Dinamakan penyakit Busse-Buschke karena deskripsi pertama oleh Otto Busse dan Abraham Buschke pada tahun 1894. [2]

Menurut ICD-10, kode penyakitnya adalah G02.1 (di bagian penyakit radang sistem saraf pusat), serta B45.1 di bagian mikosis (yaitu penyakit jamur).

Epidemiologi

Delapan dari sepuluh kasus meningitis kriptokokus mempengaruhi orang dengan HIV/AIDS.

Menurut data yang diterbitkan oleh The Lancet Infectious Diseases pada musim semi 2017, di antara orang dengan HIV atau AIDS, jamur ini menyebabkan sekitar 220 ribu kasus meningitis kriptokokus setiap tahun, dan lebih dari 180 ribu orang meninggal. Sebagian besar kasus meningitis kriptokokus terjadi di sub-Sahara Afrika.

Menurut statistik WHO, selama tahun 2017 tercatat 165,8 ribu kasus meningitis kriptokokus di Afrika, 43,2 ribu di Asia, 9,7 ribu di Amerika, dan 4,4 di negara-negara Eropa ribu kasus.

Penyebab meningitis kriptokokus

Penyebab meningitis jenis ini   adalah infeksi jamur Cryptococcus neoformans (kelas Tremellomycetes, genus Filobasidiella), yang hidup di lingkungan: di tanah (termasuk debu), di kayu yang membusuk, di kotoran burung (merpati), dan kelelawar., dll.... Infeksi terjadi dengan cara aerogenik - dengan menghirup aerosol basidiospora jamur, meskipun pada kebanyakan orang dengan tingkat kekebalan yang cukup, C. Neoformans tidak mengarah pada perkembangan penyakit dan tetap menjadi mikroorganisme oportunistik intraseluler opsional (yang tidak dapat menginfeksi orang lain). ). Baca juga -  Cryptococci - agen penyebab kriptokokosis [3]

Sebagai aturan, meningitis kriptokokus berkembang pada orang yang terinfeksi HIV (stadium IVB) - sebagai infeksi sekunder, serta pada orang dengan sistem kekebalan yang tidak berfungsi dengan baik pada penyakit lain yang disertai dengan penekanan kekebalan yang berkepanjangan. [4]

Peradangan meningen karena kriptokokus dianggap sebagai bentuk kriptokokosis serebral atau ekstrapulmoner  , yang terjadi setelah penyebaran hematogen C. Neoformans dari saluran udara dan paru-paru ke otak dan sumsum tulang belakang. [5]

Faktor risiko

Faktor-faktor yang paling berisiko mengembangkan meningitis kriptokokus adalah:

• masa neonatus (neonatal period) dan prematuritas bayi;
• melemahnya sistem kekebalan pada kanker (termasuk leukemia, melanoma multipel, limfosarkoma), pada pasien dengan  infeksi HIV dan AIDS ;
• diabetes;
• hepatitis virus dan penyakit imunokompleks lainnya;
• anemia sel sabit;
• kemoterapi dengan adanya diagnosis onkologis;
• melebihi tingkat radiasi pengion yang diizinkan;
• pengobatan jangka panjang dengan antibiotik atau steroid;
• pemasangan kateter dan shunt intravaskular;
• sumsum tulang atau transplantasi organ dalam.

Patogenesis

Cryptococci, dilindungi dari sel kekebalan manusia oleh kapsul polisakarida (menekan fagositosis), mengeluarkan protease, urease, fosfolipase dan nuklease, enzim yang dapat menghancurkan sel inang. [6]

Dan patogenesis kriptokokosis terletak pada kenyataan bahwa enzim ini merusak sel dengan lisis membran, modifikasi molekul, disfungsi organel sel dan perubahan sitoskeleton. [7]

Protease serin jamur menghancurkan ikatan peptida protein seluler, menurunkan imunoglobulin dan protein sel efektor imun, dan C. Neoformans bereplikasi di dalam fagosit mononuklear (makrofag), yang memfasilitasi proliferasi mereka. [8]

Selain itu, dengan melewati sel endotel dan melalui transfer ke dalam makrofag yang terinfeksi, kriptokokus mengganggu integritas sawar darah otak (BBB). Jamur menyebar melalui aliran darah ke dalam cairan serebrospinal dan kemudian ke selaput lunak otak dengan pembentukan "koloni" sel jamur di jaringan otak dalam bentuk pseudokista agar-agar. [9]

Gejala meningitis kriptokokus

Tanda-tanda pertama meningitis kriptokokus adalah demam (suhu naik hingga +38,5-39 ° C) dan sakit kepala parah.

Juga, gejala klinis dimanifestasikan oleh mual dan muntah, kejang, kekakuan (kekakuan) pada leher, peningkatan kepekaan mata terhadap cahaya, gangguan kesadaran dan perilaku. [10]

Menurut para ahli, perkembangan  sindrom meningeal  lebih lambat dibandingkan dengan kerusakan bakteri pada meningen.

 

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi dan akibat meningitis jamur yang disebabkan oleh kriptokokus adalah:

• peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan;
• kerusakan terisolasi pada saraf kranial dengan paresis / kelumpuhan wajah dan perubahan atrofi pada saraf optik (menyebabkan masalah mata);
• penyebaran proses inflamasi ke jaringan subkorteks dan belahan otak - meningoensefalitis kriptokokus;
• perkembangan abses otak (cryptococcoma);
• efusi ke dalam ruang subdural (di bawah dura mater);
• cedera tulang belakang;
• perubahan mental dan penurunan fungsi kognitif.

Diagnostik meningitis kriptokokus

Selain riwayat medis dan pemeriksaan medis, diagnosis infeksi C. Neoformans pada meningitis harus mencakup tes darah: klinis umum dan biokimia, analisis serum darah untuk antibodi terhadap protein C. Neoformans, kultur darah.

Sebuah  pungsi lumbal dilakukan  dan analisis cairan serebrospinal dilakukan   untuk antigen dan analisis bacterioscopic (kultur bakteri) dari cairan cerebrospinal. [11]

Diagnostik instrumental dilakukan dengan menggunakan sinar-X dada dan pencitraan resonansi magnetik otak.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding meliputi meningitis dan meningoensefalitis etiologi bakteri dan virus, kerusakan otak oleh Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, atau amuba (termasuk Naegleria fowleri).

Pengobatan meningitis kriptokokus

Pengobatan etiologi ditujukan untuk memberantas kriptokokus, yang digunakan obat antijamur.

Regimen pengobatan termasuk pemberian intravena (tetes, melalui kateter vena sentral atau dengan infus peritoneal) antibiotik antijamur poliena Amfoterisin B (Amfosil) dalam kombinasi dengan agen antijamur Flucytosine (5-fluorocytosine) atau Fluconon, yang memiliki efek fungisida dan fungistatik. Dosis obat ini dihitung tergantung pada berat badan pasien.

Pemantauan kondisi pasien secara konstan diperlukan, karena Amfoterisin B memiliki efek toksik pada ginjal, dan efek samping Flusitosin dapat berupa penghambatan fungsi hematopoietik sumsum tulang, henti napas atau jantung, perkembangan lesi kulit dalam bentuk nekrolisis epidermal, dll. 

Menurut rekomendasi yang diterbitkan dalam pembaruan IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2010, pengobatan tidak berubah selama sepuluh tahun. Pengobatan antijamur lini pertama didasarkan pada induksi, konsolidasi dan pemeliharaan tiga jenis pasien berikut: [12]

Penyakit yang berhubungan dengan HIV

• Terapi induksi
  • Amfoterisin B deoksikolat (0,7-1,0 mg/kg/hari) + flusitosin (100 mg/kg/hari per oral) selama 2 minggu (bukti A1)
  • Liposomal amfoterisin B (3-4 mg/kg/hari) atau kompleks lipid amfoterisin B (5 mg/kg/hari; pemantauan fungsi ginjal) + flusitosin (100 mg/kg/hari) selama 2 minggu (bukti B2)
  • Amfoterisin B deoksikolat (0,7-1,0 mg/kg/hari) atau liposomal amfoterisin B (3-4 mg/kg/hari) atau kompleks lipid amfoterisin B (5 mg/kg/hari, untuk pasien yang tidak toleran terhadap flusitosin) selama 4 sampai 6 minggu (bukti B2)
• Alternatif terapi induksi
• Amfoterisin B deoksikolat + flukonazol (bukti B1)
• Flukonazol + flusitosin (bukti B2)
• Flukonazol (bukti B2)
• Itrakonazol (bukti C2)
• Flukonazol (400 mg/hari) selama 8 minggu (data A1)
• Flukonazol (200 mg / hari) selama 1 tahun atau lebih (bukti A1)
• Itrakonazol (400 mg/hari) selama 1 tahun atau lebih (bukti C1)
• Amfoterisin B deoksikolat (1 mg/kg/minggu) selama 1 tahun atau lebih (bukti C1)
• Terapi konsolidasi
• Terapi suportif
• Alternatif perawatan suportif

Penyakit terkait transplantasi

• Terapi induksi
  • Liposomal amfoterisin B (3-4 mg/kg/hari) atau kompleks lipid amfoterisin B (5 mg/kg/hari) + flusitosin (100 mg/kg/hari) selama 2 minggu (bukti B3)
• Alternatif terapi induksi
• Liposomal amfoterisin B (6 mg/kg/hari) atau kompleks lipid amfoterisin B (5 mg/kg/hari) selama 4-6 minggu (bukti B3)
• Amfoterisin B deoksikolat (0,7 mg/kg/hari) selama 4-6 minggu (bukti B3)
• Flukonazol (400-800 mg/hari) selama 8 minggu (bukti B3)
• Flukonazol (200 hingga 400 mg / hari) 6 bulan hingga 1 tahun (bukti B3)
• Terapi konsolidasi 
• Terapi suportif

Penyakit Non-HIV / Terkait Transplantasi

• Terapi induksi
  • Amfoterisin B deoksikolat (0,7-1,0 mg/kg/hari) + flusitosin (100 mg/kg/hari) selama 4 minggu atau lebih (bukti B2)
  • Amfoterisin B deoksikolat (0,7-1,0 mg/kg/hari) selama 6 minggu (bukti B2)
  • Liposomal amfoterisin B (3-4 mg / kg / hari) atau kompleks lipid amfoterisin B (5 mg / kg / hari) ditambah flusitosin, 4 minggu (bukti B3)
  • Amfoterisin B deoksikolat (0,7 mg/kg/hari) + flusitosin (100 mg/kg/hari) selama 2 minggu (bukti B2)
• Terapi konsolidasi
• Flukonazol (400-800 mg/hari) selama 8 minggu (bukti B3)
• Flukonazol (200 mg/hari) selama 6-12 bulan (bukti B3)
• Terapi suportif

Kombinasi amfoterisin B dan flusitosin ditemukan menjadi ukuran yang paling efektif untuk menghilangkan infeksi dan menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang lebih besar dibandingkan dengan amfoterisin saja. Namun, karena biayanya, flusitosin seringkali tidak tersedia di rangkaian terbatas sumber daya di mana beban penyakitnya signifikan. Kombinasi amfoterisin B dan flukonazol telah dipelajari dan diperoleh hasil yang terbaik dibandingkan dengan amfoterisin B.  [13],  [14], [15]

Tanpa pengobatan, perjalanan klinis berkembang menjadi kebingungan, kejang, penurunan tingkat kesadaran dan koma.

Sakit kepala yang tahan nyeri dapat diobati dengan dekompresi tulang belakang setelah evaluasi neuroimaging yang memadai dengan computed tomography atau MRI. Volume maksimum cairan serebrospinal yang aman yang dapat dialirkan dalam satu pungsi lumbal tidak jelas, tetapi hingga 30 ml sering dikeluarkan dengan pemeriksaan tekanan setelah setiap 10 ml dikeluarkan. [16]

Pencegahan

Pencegahan infeksi oleh jamur Cryptococcus neoformans diperlukan, pertama-tama, dengan sistem kekebalan yang lemah. [17]Disarankan untuk menghindari daerah berdebu dan bekerja dengan tanah, dan orang HIV-positif harus menerima terapi antiretroviral terus-menerus.

Ramalan cuaca

Tanpa pengobatan, prognosis untuk setiap meningitis jamur buruk. 

Prognosis awal tergantung pada prediktor kematian, seperti berikut  [18],  [19]:

• Tekanan pembukaan cairan serebrospinal lebih dari 25 cm air. Seni.
• Jumlah sel darah putih yang rendah dalam cairan serebrospinal
• Gangguan sensorik
• Diagnosis terlambat
• Peningkatan titer antigen CSF
• Tingkat pembersihan infeksi
• Jumlah ragi dalam CSF melebihi 10 mm ³  (praktik umum di Brasil) [20]
• Pasien non-HIV dan faktor prognostik pada pasien ini, selain yang telah disebutkan:
  • Penanda respons inflamasi yang lemah
  • Tidak ada sakit kepala
  • Neoplasma ganas hematologi mayor
  • Penyakit ginjal atau hati kronis

Kematian bervariasi dari satu negara ke negara lain tergantung pada pengaturan sumber daya. Ini tetap tinggi di Amerika Serikat dan Prancis, dengan tingkat kematian 10 minggu berkisar antara 15% hingga 26%, dan bahkan lebih tinggi pada pasien bebas HIV karena diagnosis yang terlambat dan tanggapan kekebalan yang tidak berfungsi. Di sisi lain, di rangkaian terbatas sumber daya, kematian meningkat dari 30% menjadi 70% dalam 10 minggu karena keterlambatan akses ke perawatan dan kurangnya akses ke obat-obatan, pengukur tekanan, dan pemantauan yang optimal.