Tusukan lumbal

Pungsi lumbal (pungsi lumbal, tusukan ruang subaraknoid sumsum tulang belakang, pungsi spinal, pungsi lumbal) adalah tindakan memasukkan jarum ke dalam ruang subaraknoid sumsum tulang belakang untuk tujuan diagnostik atau terapeutik.

Pungsi lumbal merupakan salah satu metode pemeriksaan yang banyak digunakan dalam bidang neurologi. Pada beberapa kasus (penyakit infeksi susunan saraf pusat, perdarahan subaraknoid), diagnosis sepenuhnya didasarkan pada hasil pungsi lumbal. Datanya melengkapi gambaran klinis dan mengonfirmasi diagnosis pada polineuropati, multiple sclerosis, dan neuroleukemia. Perlu dicatat bahwa pengenalan teknik neuroimaging secara luas telah secara drastis mengurangi jumlah pungsi lumbal diagnostik. Tusukan terkadang dapat digunakan untuk tujuan terapeutik untuk pemberian antibiotik dan obat kemoterapi intratekal, serta untuk mengurangi tekanan intrakranial pada hipertensi intrakranial jinak dan hidrosefalus normotensi.

Volume total cairan serebrospinal pada orang dewasa adalah sekitar 120 ml. Ketika berbicara tentang pengambilan volume kecilnya (dari 10 hingga 20 ml) untuk tujuan diagnostik, perlu diingat bahwa volume sekresi harian adalah 500 ml. Dengan demikian, pembaruan lengkap cairan serebrospinal terjadi 5 kali sehari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasi untuk prosedur ini

Pungsi lumbal dilakukan untuk tujuan diagnostik atau terapeutik.

• Untuk tujuan diagnostik, tusukan dilakukan untuk memeriksa cairan serebrospinal. Saat menganalisis cairan serebrospinal, warna, transparansi, dan komposisi seluler ditentukan. Dimungkinkan untuk mempelajari komposisi biokimia cairan serebrospinal, melakukan uji mikrobiologi, termasuk menaburnya pada media khusus. Selama tusukan lumbal, tekanan cairan serebrospinal diukur, dan patensi ruang subaraknoid sumsum tulang belakang diperiksa menggunakan uji kompresi.
• Untuk tujuan terapeutik, pungsi lumbal dilakukan untuk mengeluarkan cairan serebrospinal dan menormalkan sirkulasi cairan serebrospinal, mengendalikan kondisi yang berhubungan dengan hidrosefalus komunikans, serta untuk membersihkan cairan serebrospinal pada meningitis berbagai etiologi dan memberikan obat-obatan (antibiotik, antiseptik, sitostatika).

Ada indikasi absolut dan relatif untuk pungsi lumbal.

• Indikasi absolut: dugaan infeksi SSP ( meningitis, ensefalitis, ventrikulitis), lesi onkologis pada selaput otak dan sumsum tulang belakang, hidrosefalus normotensif; diagnosis kebocoran cairan serebrospinal dan deteksi fistula cairan serebrospinal dengan memasukkan pewarna, zat fluoresen dan radiopak ke dalam ruang subaraknoid; diagnosis perdarahan subaraknoid jika CT tidak memungkinkan.
• Indikasi relatif: demam dengan penyebab tidak diketahui pada anak di bawah usia 2 tahun, emboli vaskular septik, proses demielinasi, polineuropati inflamasi, sindrom paraneoplastik, lupus eritematosus sistemik, dll.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Teknik tusukan lumbal

Pungsi lumbal dapat dilakukan dengan pasien berbaring atau duduk. Posisi terakhir jarang digunakan saat ini. Biasanya, pungsi dilakukan dengan pasien berbaring miring dengan kepala dimiringkan ke depan dan kaki ditekuk pada sendi panggul dan lutut. Kerucut sumsum tulang belakang pada orang dewasa yang sehat biasanya terletak di antara bagian tengah vertebra L ₁ dan L _2. Kantung dural biasanya berakhir di tingkat S _2. Garis yang menghubungkan krista iliaka memotong prosesus spinosus L ₄ atau ruang antara prosesus spinosus L ₄ dan L ₅ (garis Jacobi).

Pada orang dewasa, pungsi lumbal biasanya dilakukan di ruang L3-L4 _; pada _anak-anak, prosedur harus dilakukan melalui ruang L4-L5 _. Kulit _di area tusukan diobati dengan larutan antiseptik, diikuti oleh anestesi lokal dengan memberikan anestesi secara intradermal, subkutan, dan sepanjang tusukan. Jarum khusus dengan mandrel digunakan untuk menusuk ruang subaraknoid di bidang sagital sejajar dengan proses spinosus (sedikit miring). Bevel jarum harus diorientasikan sejajar dengan sumbu panjang tubuh. Obstruksi tulang biasanya terjadi ketika menyimpang dari garis tengah. Seringkali, ketika jarum melewati ligamen kuning dan dura mater, perasaan gagal dicatat. Dengan tidak adanya tengara seperti itu, posisi jarum dapat diperiksa dengan munculnya cairan serebrospinal di paviliun jarum; untuk ini, mandrel harus dilepas secara berkala. Jika nyeri radikular yang khas terjadi selama penyisipan jarum, prosedur harus segera dihentikan, jarum harus dicabut ke jarak yang cukup, dan tusukan harus dilakukan dengan jarum sedikit dimiringkan ke arah kaki kontralateral. Jika jarum bersandar pada badan vertebra, jarum harus ditarik ke atas sejauh 0,5-1 cm. Terkadang lumen jarum dapat menutupi akar sumsum tulang belakang, dalam hal ini sedikit rotasi jarum di sekitar porosnya dan penarikannya ke atas sejauh 2-3 mm dapat membantu. Terkadang, bahkan jika jarum memasuki kantung dural, tidak mungkin untuk mendapatkan cairan serebrospinal karena hipotensi cairan serebrospinal yang parah. Dalam kasus ini, mengangkat ujung kepala membantu, pasien dapat diminta untuk batuk, dan tes kompresi dapat digunakan. Dengan beberapa tusukan (terutama setelah kemoterapi ), proses perekat kasar berkembang di lokasi tusukan. Jika, meskipun mengikuti semua aturan, tidak mungkin untuk mencapai tampilan cairan serebrospinal, upaya untuk melakukan tusukan di tingkat lain disarankan. Alasan langka mengapa pungsi lumbal tidak dapat dilakukan meliputi tumor pada kanal tulang belakang dan proses purulen lanjut.

Pengukuran tekanan cairan serebrospinal dan tes kompresi

Segera setelah cairan serebrospinal muncul di paviliun jarum, tekanan di ruang subaraknoid dapat diukur dengan menghubungkan tabung plastik atau sistem khusus ke jarum. Pasien harus sesantai mungkin selama pengukuran tekanan. Tekanan cairan normal dalam posisi duduk adalah 300 mm H2O, berbaring - 100-200 mm H2O. Secara tidak langsung, tingkat tekanan dapat diperkirakan dengan laju aliran keluar cairan serebrospinal (60 tetes per menit secara konvensional sesuai dengan tekanan normal). Tekanan meningkat dengan proses inflamasi meningen dan pleksus vaskular, gangguan aliran keluar cairan karena peningkatan tekanan dalam sistem vena (kongesti vena). Tes liquorodinamik digunakan untuk menentukan patensi ruang subaraknoid.

• Tes Queckenstedt. Setelah menentukan tekanan awal cairan serebrospinal, vena jugularis dikompresi tidak lebih dari 10 detik. Dalam kasus ini, tekanan biasanya meningkat rata-rata 10-20 cm H2O dan kembali normal 10 detik setelah kompresi dihentikan.
• Selama tes Stukey, perut ditekan dengan kepalan tangan di area pusar selama 10 detik, sehingga terjadi penyumbatan di sistem vena cava inferior, tempat darah mengalir dari bagian toraks dan lumbosakral sumsum tulang belakang, dan vena epidural. Biasanya, tekanan juga meningkat, tetapi lebih lambat dan tidak signifikan seperti selama tes Queckenstedt.

Darah dalam cairan serebrospinal

Darah dalam cairan serebrospinal paling khas untuk perdarahan subaraknoid. Dalam beberapa kasus, pembuluh darah dapat rusak selama pungsi lumbal, dan campuran "darah yang mengalir" muncul dalam cairan serebrospinal. Dalam kasus perdarahan hebat dan jika tidak mungkin untuk mendapatkan cairan serebrospinal, perlu untuk mengubah arah atau menusuk tingkat lain. Ketika mendapatkan cairan serebrospinal dengan darah, diagnostik diferensial harus dilakukan antara perdarahan subaraknoid dan campuran "darah yang mengalir". Untuk tujuan ini, cairan serebrospinal dikumpulkan dalam tiga tabung reaksi. Dalam kasus perdarahan subaraknoid, cairan serebrospinal di ketiga tabung reaksi diwarnai hampir sama. Dalam kasus tusukan traumatis, cairan serebrospinal dari tabung reaksi pertama hingga ketiga secara bertahap akan jernih. Metode lain adalah dengan mengevaluasi warna cairan supernatan: cairan serebrospinal berwarna kuning (xanthochromic) merupakan tanda perdarahan yang dapat diandalkan. Xanthochromia muncul dalam waktu 2-4 jam setelah perdarahan subaraknoid (akibat degradasi hemoglobin dari sel darah merah yang rusak). Perdarahan subaraknoid kecil dapat sulit dibedakan secara visual dari perubahan inflamasi, dalam hal ini seseorang harus menunggu hasil tes laboratorium. Jarang sekali, xanthochromia dapat menjadi akibat dari hiperbilirubinemia.

Kontraindikasi terhadap prosedur

Bahasa Indonesia: Jika terdapat pembentukan volumetrik otak, hidrosefalus oklusif, tanda-tanda edema serebral berat dan hipertensi intrakranial, terdapat risiko terjadinya irisan aksial selama pungsi lumbal, kemungkinannya meningkat saat menggunakan jarum tebal dan mengeluarkan sejumlah besar cairan serebrospinal. Dalam kondisi ini, pungsi lumbal dilakukan hanya dalam kasus yang sangat mendesak, dan jumlah cairan serebrospinal yang dikeluarkan harus minimal. Jika gejala irisan muncul selama pungsi (saat ini merupakan situasi yang sangat jarang terjadi), pemberian cairan endolumbal yang mendesak dalam jumlah yang dibutuhkan dianjurkan. Kontraindikasi lain untuk pungsi lumbal tidak dianggap mutlak. Ini termasuk proses infeksi di daerah lumbosakral, gangguan pembekuan darah, penggunaan antikoagulan dan agen antiplatelet (risiko perdarahan epidural atau subdural dengan kompresi sekunder sumsum tulang belakang). Kehati-hatian dalam melakukan pungsi lumbal (pengeluaran sedikit cairan serebrospinal) diperlukan apabila terdapat dugaan perdarahan akibat pecahnya aneurisma pembuluh darah otak (risiko pecah berulang) dan penyumbatan ruang subaraknoid sumsum tulang belakang (risiko timbulnya atau bertambah parahnya defisit neurologis).

[ 9 ]

Kinerja normal

Untuk penelitian standar, cairan serebrospinal dimasukkan ke dalam tiga tabung reaksi: untuk analisis umum, biokimia, dan mikrobiologi.

Analisis klinis standar cairan serebrospinal meliputi penilaian kepadatan, pH, warna dan transparansi cairan serebrospinal sebelum dan sesudah sentrifugasi, penilaian total sitosis (biasanya tidak lebih dari 5 sel per 1 μl), penentuan kandungan protein. Bergantung pada kebutuhan dan kemampuan laboratorium, jumlah limfosit, eosinofil, neutrofil, makrofag, sel yang diubah, poliblas, sel plasma, sel araknoendotelial, sel epidermis, bola granular, sel tumor juga diperiksa.

Kepadatan relatif cairan serebrospinal normalnya 1,005-1,008, meningkat pada proses inflamasi, menurun pada pembentukan cairan berlebih. Normalnya, pH adalah 7,35-7,8, menurun pada meningitis, ensefalitis, kelumpuhan, meningkat pada kelumpuhan (sebelum pengobatan), sifilis otak, epilepsi, alkoholisme kronis.

Warna kuning pada cairan serebrospinal mungkin terjadi dengan kandungan protein tinggi, jika terjadi perdarahan subaraknoid dan hiperbilirubinemia sebelumnya. Jika terjadi metastasis melanoma danpenyakit kuning, cairan serebrospinal mungkin berwarna gelap. Sitosis neutrofilik yang signifikan merupakan ciri khas infeksi bakteri, sitosis limfositik merupakan ciri khas penyakit virus dan kronis. Eosinofil merupakan ciri khas penyakit parasit. Dengan 200-300 leukosit dalam 1 μl, cairan serebrospinal menjadi keruh. Untuk membedakan leukositosis yang disebabkan oleh perdarahan subaraknoid, perlu dilakukan penghitungan leukosit, dengan memperhitungkan bahwa dalam darah terdapat sekitar 1 leukosit untuk 700 eritrosit. Kandungan protein biasanya tidak melebihi 0,45 g/l dan meningkat pada meningitis, ensefalitis, tumor sumsum tulang belakang dan otak, berbagai bentuk hidrosefalus, blok ruang subaraknoid sumsum tulang belakang, karsinomatosis, neurosifilis, GBS, penyakit inflamasi. Reaksi koloid juga memainkan peran penting - reaksi Lange ("reaksi emas"), reaksi mastik koloid, reaksi Takata-Ara, dll.

Selama analisis biokimia cairan serebrospinal, kadar glukosa (biasanya dalam kisaran 2,2-3,9 mmol/l) dan laktat (biasanya dalam kisaran 1,1-2,4 mmol/l) dinilai. Penilaian harus dilakukan dengan mempertimbangkan bahwa kadar glukosa cairan serebrospinal bergantung pada konsentrasi glukosa darah (40-60% dari nilai ini). Penurunan kadar glukosa merupakan gejala umum meningitis dari berbagai etiologi (biasanya berasal dari bakteri, termasuk tuberkulosis), peningkatan konsentrasi glukosa cairan serebrospinal mungkin terjadi pada strokeiskemik dan hemoragik.

Kandungan klorida yang menurun dalam cairan serebrospinal merupakan ciri khas meningitis, terutama tuberkulosis, neurosifilis, brucellosis, sedangkan peningkatannya merupakan ciri khas tumor otak, abses otak, dan echinococcosis.

Di laboratorium mikrobiologi, apusan atau endapan cairan serebrospinal dapat diwarnai tergantung pada dugaan etiologi patogen: menurut Gram - jika diduga infeksi bakteri, untuk mikroorganisme tahan asam - jika diduga tuberkulosis, dengan tinta India - jika diduga infeksi jamur. Kultur cairan serebrospinal dilakukan pada media khusus, termasuk media yang menyerap antibiotik (dalam kasus terapi antibiotik masif).

Bahasa Indonesia: Ada sejumlah besar tes untuk mengidentifikasi penyakit tertentu, seperti reaksi Wasserman, RIF dan RIBT untuk menyingkirkan neurosifilis, tes untuk berbagai antigen untuk mengetik antigen tumor, menentukan antibodi terhadap berbagai virus, dll. Selama pemeriksaan bakteriologis, dimungkinkan untuk mengidentifikasi meningokokus, pneumokokus, Haemophilus influenzae, streptokokus, stafilokokus, listeria, dan mikobakterium tuberculosis. Studi bakteriologis cairan serebrospinal ditujukan untuk mengidentifikasi patogen berbagai infeksi: kelompok kokus (meningo-, pneumo-, stafilokokus dan streptokokus) pada meningitis dan abses otak, treponema pucat - pada neurosifilis, mikobakterium tuberculosis - pada meningitis tuberkulosis, toksoplasma - pada toksoplasmosis, vesikel sistiserkus - pada sistiserkosis. Studi virologi cairan serebrospinal ditujukan untuk menetapkan etiologi virus penyakit (beberapa bentuk ensefalitis).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikasi setelah prosedur

Total risiko komplikasi diperkirakan sebesar 0,1-0,5%. Kemungkinan komplikasi meliputi hal-hal berikut.

• Baji aksial:
  • irisan akut selama tusukan pada kondisi hipertensi intrakranial;
  • irisan kronis akibat tusukan lumbal berulang-ulang;
• Meningismus.
• Komplikasi infeksi.
• Sakit kepala biasanya hilang saat berbaring.
• Komplikasi hemoragik, biasanya berhubungan dengan gangguan pembekuan darah.
• Kista epidermoid akibat penggunaan jarum berkualitas rendah atau jarum tanpa mandrin.
• Kerusakan pada akar (kemungkinan timbulnya sindrom nyeri persisten).
• Kerusakan pada diskus intervertebralis dengan terbentuknya herniasi diskus.

Pengenalan zat kontras, anestesi, zat kemoterapi, dan zat antibakteri ke dalam ruang subaraknoid dapat menyebabkan reaksi meningeal. Reaksi ini ditandai dengan peningkatan sitosis hingga 1000 sel selama hari pertama, peningkatan kandungan protein dengan kandungan glukosa normal, dan pembenihan steril. Reaksi ini biasanya cepat mereda, tetapi dalam kasus yang jarang terjadi dapat menyebabkan araknoiditis, radikulitis, atau mielitis.

[ 15 ]

Periksalah prosedurnya

Setelah pungsi lumbal, biasanya pasien akan tetap istirahat di tempat tidur selama 2-3 jam guna menghindari sindrom pasca-pungsi yang disebabkan oleh kebocoran cairan serebrospinal yang terus-menerus melalui cacat pada dura mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]