Pungsi lumbal

Tusukan lumbal (tusukan lumbal, tusukan ruang subarachnoid sumsum tulang belakang, tusukan tulang belakang, tusukan lumbal) - penyisipan jarum ke dalam ruang subarachnoid sumsum tulang belakang untuk tujuan diagnostik atau terapeutik.

Lumbar puncture adalah salah satu metode penelitian yang banyak digunakan dalam neurologi. Dalam beberapa kasus (penyakit menular pada sistem saraf pusat, perdarahan subarachnoid) diagnosis sepenuhnya didasarkan pada hasil tusukan lumbal. Data-nya melengkapi gambaran klinis dan mengkonfirmasi diagnosis untuk polineuropati, multiple sclerosis dan neiroleukemia. Perlu dicatat bahwa pengenalan metode neuroimaging secara luas telah secara dramatis mengurangi jumlah tusukan lumbal diagnostik. Tusukan kadang-kadang dapat digunakan untuk tujuan terapeutik untuk pemberian antibiotik dan obat kemoterapi secara intratekal, serta untuk mengurangi tekanan intrakranial pada hipertensi intrakranial jinak dan pada hidrosefalus normotensif.

Volume total cairan serebrospinal sekitar 120 ml pada orang dewasa. Berbicara tentang ekstraksi volume kecilnya (dari 10 sampai 20 ml) untuk tujuan diagnostik, perlu diingat bahwa volume sekresi harian adalah 500 ml. Dengan demikian, update penuh cairan cerebro-spinal terjadi 5 kali sehari.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikasi untuk prosedur ini

Tusukan lumbal dilakukan untuk keperluan diagnostik atau terapeutik.

• Dengan tujuan diagnostik, tusukan dilakukan untuk menyelidiki cairan serebrospinal. Saat menganalisis CSF, perlu untuk menentukan warna, transparansi, komposisi seluler. Ada kemungkinan untuk mempelajari komposisi biokimia dari minuman keras, melakukan tes mikrobiologi, termasuk menabur pada media khusus. Selama tusukan lumbal, tekanan minuman keras diukur, patensi ruang subarachnoid dari sumsum tulang belakang diperiksa dengan bantuan tes kompresi.
• Dengan tujuan pungsi pengobatan lumbal dilakukan untuk menghilangkan minuman keras minuman keras sirkulasi dan normalisasi, negara kontrol yang terkait dengan berkomunikasi hidrosefalus, dan untuk sanitasi minuman keras ketika meningitis etiologi dan pemberian obat (antibiotik, antiseptik, sitostatika) yang berbeda.

Alokasikan indikasi absolut dan relatif untuk tusukan lumbal.

• Indikasi mutlak: kecurigaan adanya infeksi SSP ( meningitis, ensefalitis, ventrikulitis), kerusakan onkologis pada membran otak dan sumsum tulang belakang, hidrosefalus normotensif; diagnostik cairan liquorrhea dan deteksi fistula serebrospinal dengan memasukkan zat pewarna, fluoresensi dan radiokontras ke dalam ruang subarachnoid; Diagnosis perdarahan subarachnoid saat CT tidak mungkin dilakukan.
• Indikasi relatif: demam yang tidak diketahui pada anak di bawah 2 tahun, embolisme septik pembuluh darah, proses pelonggaran, polineuropati inflamasi, sindrom paraneoplastik, lupus eritematosus sistemik, dll.

[6], [7], [8],

Teknik tusukan lumbal

Pungsi lumbal bisa dilakukan pada posisi pasien berbaring atau duduk. Ketentuan terakhir saat ini jarang digunakan. Biasanya tusukan dilakukan pada posisi pasien berbaring miring dengan kepala miring ke depan dan membungkuk di sendi pinggul dan lutut dengan kakinya. Kerucut sumsum tulang belakang pada orang dewasa yang sehat biasanya ditemukan di antara bagian tengah vertebra L ₁  dan L ₂. Tas dural biasanya berakhir pada tingkat S ₂. Garis yang menghubungkan puncak tulang iliaka berpotongan dengan proses spinous L ₄  atau interval antara proses spinous L ₄  dan L ₅  (garis Jacobi).

Pungsi lumbal dewasa biasanya dilakukan dalam interval L ₃ L ₄, anak-anak harus berusaha untuk melakukan prosedur melalui celah L ₄ L ₅. Pengolahan dilakukan di bidang tusuk kulit larutan antiseptik, anestesi kemudian lokal dengan pemberian anestesi intradermal, subkutan dan selama tusukan. Jarum khusus dengan stilet mengoperasikan tusukan ruang subarachnoid pada bidang paralel sagital untuk proses spinosus (sudut kecil). Potongan jarum harus sejajar dengan panjang tubuh. Penyumbatan tulang, sebagai aturan, terjadi saat menyimpang dari garis tengah. Seringkali, ketika jarum melewati ligamen kuning dan medula padat, rasa kegagalan dicatat. Dengan tidak adanya posisi jarum panduan tersebut dapat diperiksa pada penampilan CSF di paviliun jarum, perlu untuk secara berkala menghapus mandrel. Ketika nyeri radikuler khas selama prosedur penyisipan jarum harus dihentikan segera, permainan untuk mengekstrak jarak yang cukup, dan melaksanakan tusukan jarum dengan kecenderungan tertentu terhadap kaki kontralateral. Jika jarum terletak pada tubuh vertebral, perlu untuk memperketat ke 0,5-1 cm. Kadang-kadang lumen jarum dapat menutupi tulang belakang dari sumsum tulang belakang, dalam hal ini, dapat membantu mudah rotasi jarum sekitar porosnya dan yang menarik 2-3 mm. Kadang-kadang, bahkan jika itu masuk jarum ke dalam kantung minuman keras dural tidak mungkin untuk mendapatkan sehubungan dengan minuman keras hipotensi diungkapkan. Dalam hal ini, membantu mengangkat ujung kepala, Anda bisa meminta pasien untuk batuk, menerapkan tes kompresi. Dengan beberapa tusukan (terutama setelah kemoterapi ), proses perekat kasar berkembang di tempat tusukan. Jika, jika semua peraturan untuk kemunculan CSF tidak terpenuhi, disarankan untuk mencoba tusukan pada tingkat yang berbeda. Penyebab langka ketidakmampuan untuk melakukan tusukan lumbalis adalah tumor kanal tulang belakang dan proses purulen yang jauh.

Pengukuran tekanan minuman keras dan uji tekan

Segera setelah minuman keras di paviliun jarum adalah mungkin untuk mengukur tekanan dalam ruang subarachnoid melalui menghubungkan pipa plastik untuk jarum atau sistem khusus. Pasien harus sesantai mungkin dalam proses pengukuran tekanan. Tekanan cairan normal pada posisi duduk adalah 300 mm air, terbaring - 100-200 mm air. Secara tidak langsung, tingkat tekanan dapat diperkirakan dari laju kebocoran CSF (60 tetes per menit bersyarat sesuai dengan tekanan normal). Tekanan meningkat dalam proses inflamasi pada meninges dan pleksus koroid, mengganggu arus keluar cairan karena peningkatan tekanan dalam sistem vena (venous stasis). Tes likuiditas digunakan untuk menentukan patensi ruang subarachnoid.

• Tes Québecstedt. Setelah menentukan tekanan awal cairan cerebrospinal, vena jugularis dikompresi tidak lebih dari 10 detik. Pada saat yang sama, tekanan normal meningkat rata-rata 10-20 cm air. Dan dinormalisasi setelah 10 detik setelah penghentian kompresi.
• Dengan sampel tinja selama 10 dengan kepalan tangan, tekan di perut di pusar, buat stasis pada sistem vena cava inferior, di mana darah mengalir dari sumsum tulang belakang toraks dan lumbosakral, vena epidural. Biasanya, tekanan juga meningkat, tapi lebih lambat dan tidak sebanyak pada tes Quéquenstedt.

Campuran darah dalam minuman keras

Campuran darah dalam cairan serebrospinal paling khas untuk  perdarahan subarachnoid. Dalam beberapa kasus, dengan tusukan lumbal, bejana mungkin rusak, dan campuran "darah tanah" muncul dalam cairan serebrospinal. Jika terjadi pendarahan intensif dan jika tidak mungkin untuk mendapatkan cairan serebrospinal, perlu mengubah arah atau menusuk tingkat lainnya. Saat menerima cairan serebrospinal dengan darah, diagnosis banding harus dilakukan antara pendarahan subarachnoid dan campuran "darah tanah". Untuk tujuan ini, minuman keras dikumpulkan dalam tiga tabung reaksi. Dengan perdarahan subarachnoid, cairan di ketiga tabung reaksi tersebut warnanya hampir sama. Jika terjadi tusukan traumatis, cairan dari tabung uji pertama sampai ketiga akan dibersihkan secara bertahap. Metode lain adalah mengevaluasi warna supernatan: cairan kuning (xanthochromic) adalah tanda pendarahan yang andal. Xanthochromia hanya muncul 2-4 jam setelah perdarahan subarachnoid (akibat degradasi hemoglobin dari sel darah merah yang terdekomposisi). Perdarahan subarachnoid kecil bisa sulit untuk membedakan secara visual dari perubahan inflamasi, dalam kasus ini, Anda harus menunggu hasil penelitian laboratorium. Jarang, xanthrochromia bisa menjadi akibat hiperbilirubinemia.

Kontraindikasi terhadap prosedur

Di hadapan formasi volumetrik otak, hidrosefalus oklusif, bukti signifikan edema otak dan hipertensi intrakranial ada risiko herniasi aksial selama pungsi lumbal, itu meningkatkan kemungkinan menggunakan jarum tebal dan ekskresi dalam jumlah besar minuman keras. Dalam kondisi ini, tusukan lumbal dilakukan hanya dalam kasus kebutuhan ekstrim, dan jumlah penarikan CSF harus minimal. Jika ada gejala wedging selama tusukan (saat ini adalah situasi yang sangat langka), pemberian endolumbal mendesak dari jumlah cairan yang dibutuhkan dianjurkan. Kontraindikasi lain pada tusukan lumbal tidak dianggap sangat mutlak. Ini termasuk proses infeksius di daerah lumbosakral, gangguan pembekuan darah, penggunaan antikoagulan dan antiagulan (risiko perdarahan epidural atau subdural dengan kompresi sekunder sumsum tulang belakang). Perhatian selama pungsi lumbal (penghapusan minimum jumlah CSF) yang diperlukan untuk tersangka perdarahan dari aneurisma pecah pembuluh darah otak (risiko re-pecah) dan blokade ruang sumsum tulang belakang subarachnoid (risiko mengembangkan atau meningkatkan defisit neurologis).

[9]

Kinerja normal

Untuk penelitian standar, minuman keras diambil dalam tiga tabung reaksi: untuk analisis umum, biokimia dan mikrobiologi.

Analisis klinis standar CSF meliputi penilaian kepadatan, pH, warna dan kejelasan CSF sebelum dan sesudah sentrifugasi, penilaian sitosis total (biasanya tidak lebih dari 5 sel per 1 μl), penentuan kadar protein. Bergantung pada kebutuhan dan kemampuan laboratorium, jumlah limfosit, eosinofil, neutrofil, makrofag, sel yang berubah, poliblon, plasmosit, sel arachnoendothelium, sel epidermis, granular sphere, dan sel tumor juga diperiksa.

Kepadatan relatif cairan serebrospinal biasanya 1,005-1,008, meningkat dalam proses inflamasi, dikurangi dengan pembentukan cairan berlebih. Biasanya, pH 7,35-7,8, menurun dengan meningitis, ensefalitis, kelumpuhan, meningkat dengan kelumpuhan (sebelum perawatan), sifilis otak, epilepsi, alkoholisme kronis .

Warna kuning CSF dimungkinkan dengan kandungan protein tinggi, jika terjadi perdarahan subaraknoid dan hiperbilirubinemia. Dengan metastasis melanoma dan ikterus, cairan serebrospinal bisa menjadi gelap. Sitosit neutrofil signifikan adalah karakteristik untuk infeksi bakteri, limfositik - untuk penyakit kronis dan virus. Eosinofil adalah karakteristik penyakit parasit. Jika ada 200-300 leukosit dalam 1 μl, CSF menjadi keruh. Untuk membedakan leukositosis yang disebabkan oleh perdarahan subarachnoid, perlu untuk menghitung leukosit dengan mempertimbangkan bahwa dalam darah untuk 700 eritrosit ada kira-kira 1 leukosit. Kandungan protein biasanya tidak melebihi 0,45 g / liter dan meningkat dengan meningitis, ensefalitis, tumor otak dan sumsum tulang belakang, dan berbagai bentuk hidrosefalus, sumsum tulang belakang subarachnoid block space, carcinomatosis, neurosifilis, GBS, penyakit inflamasi. Peran penting dimainkan juga oleh reaksi koloid - reaksi Lange ("reaksi emas"), reaksi mastic koloid, reaksi Takata-Ara, dan lainnya.

Dalam analisis biokimiawi cairan serebrospinal, kandungan glukosa (biasanya berada dalam kisaran 2,2-3,9 mmol / l) dan laktat (dalam kisaran 1,1-2,4 mmol / l) dievaluasi. Evaluasi harus dilakukan dengan memperhatikan bahwa kandungan glukosa glukosa bergantung pada konsentrasi glukosa darah (40-60% dari nilai ini). Mengurangi glukosa - tanda meningitis yang sering terjadi pada berbagai etiologi (lebih sering berasal dari bakteri, termasuk tuberkulosis), peningkatan konsentrasi glukosa cairan serebrospinal dimungkinkan dengan stroke iskemik dan hemoragik.

Mengurangi kandungan klorida dalam cairan serebrospinal adalah karakteristik meningitis, terutama tuberkulosis, untuk neurosifilis, brucellosis, meningkat - untuk tumor otak, abses otak, echinococcosis.

Laboratorium mikrobiologi dapat ternoda smear atau sedimen cairan serebrospinal, tergantung pada etiologi dianggap patogen: Gram - untuk infeksi bakteri diduga, bagi mikroorganisme asam - untuk tersangka tuberkulosis, tinta - untuk infeksi jamur yang dicurigai. Sereal cairan serebrospinal dilakukan pada media khusus, termasuk media, sorbing antibiotik (dalam kasus terapi antibiotik masif).

Ada sejumlah besar tes untuk mendeteksi penyakit tertentu, misalnya reaksi Wasserman, RIF dan RIBT untuk menyingkirkan neurosifilis, tes untuk berbagai antigen untuk mengetik antigen tumor, deteksi antibodi terhadap berbagai virus, dll. Pada penelitian bakteriologis, dimungkinkan untuk mengalokasikan meningokokus, pneumokokus, batang hemofilik, streptokokus, staphylococcus, listeria, mycobacterium tuberculosis. Studi bakteriologis bertujuan untuk mengidentifikasi patogen minuman keras dari berbagai infeksi: Kelompok coccal (meningo, pneumatik, staphylo- dan Streptococcus) sebagai meningitis dan abses otak, Treponema pallidum - neurosifilis, Mycobacterium tuberculosis - di meningitis TB, Toxoplasma - dengan toksoplasmosis, gelembung cysticerci - dengan cysticercosis. Studi virologi cairan serebrospinal ditujukan untuk menetapkan etiologi virus penyakit (beberapa bentuk ensefalitis).

[10], [11], [12], [13], [14],

Komplikasi setelah prosedur

Total risiko komplikasi diperkirakan mencapai 0,1-0,5%. Kemungkinan komplikasi meliputi hal berikut.

• Baji aksial:
  • wedging akut dengan tusukan pada kondisi hipertensi intrakranial;
  • Injeksi kronis sebagai konsekuensi dari tusukan lumbal berulang;
• Meningisme
• Komplikasi infeksi.
• Sakit kepala biasanya lewat dalam posisi berbaring.
• Komplikasi perdarahan, biasanya berhubungan dengan gangguan pembekuan darah.
• Kista epidermoid sebagai konsekuensi penggunaan jarum atau jarum standar tanpa mandril.
• Kerusakan pada akar (kemungkinan pengembangan sindrom nyeri persisten).
• Kerusakan diskus intervertebralis dengan pembentukan herniated disc.

Pengenalan zat kontras, anestesi, kemoterapi, obat antibakteri ke dalam ruang subarachnoid dapat menyebabkan reaksi meningeal. Hal ini ditandai dengan peningkatan pada hari pertama sitosis menjadi 1000 sel, peningkatan kandungan protein dengan kadar glukosa normal dan menabur steril. Reaksi ini biasanya cepat mengalami kemunduran, namun dalam kasus yang jarang dapat menyebabkan arachnoiditis, radikulitis atau myelitis.

[15]

Periksalah prosedurnya

Setelah tusukan lumbal, istirahat di tempat tidur diambil selama 2-3 jam untuk menghindari sindrom pasca-tusukan, yang disebabkan oleh kelanjutan kebocoran cairan serebrospinal melalui cacat pada dura mater.

[16], [17], [18]