Pankreatitis kronis - Pengobatan

Tujuan pengobatan pankreatitis kronis:

• Pengurangan manifestasi klinis penyakit (sindrom nyeri, sindrom insufisiensi eksokrin, dll.).
• Pencegahan komplikasi.
• Pencegahan kekambuhan.

Selama eksaserbasi pankreatitis kronis, tindakan pengobatan utama ditujukan untuk mengurangi tingkat keparahan proses peradangan dan inaktivasi enzim pankreas. Pada periode remisi, pengobatan terutama dikurangi menjadi terapi simtomatik dan substitusi.

Pada periode eksaserbasi akut pankreatitis kronis, pengobatan, seperti pada pankreatitis akut, diwajibkan di rumah sakit (di unit perawatan intensif, di unit bedah atau gastroenterologis). Oleh karena itu, dengan tanda eksaserbasi yang cukup jelas, pasien harus dirawat di rumah sakit, karena sangat sulit untuk memprediksi perkembangan lebih lanjut penyakit ini dalam kondisi tinggal pasien, tanpa kontrol medis yang konstan dan koreksi tepat waktu terhadap tindakan medis, perkiraan tersebut tidak dapat diprediksi.

Biasanya, pilek diresepkan untuk daerah epigastrik dan zona hipokondrium kiri (gelembung karet "dengan es) atau yang disebut hipotermia gaster lokal selama beberapa jam.

Dalam 2-3 hari pertama perlu "istirahat fungsional" untuk pankreas. Untuk tujuan ini, pasien menunjuk kelaparan dan diizinkan untuk mengambil hanya cairan dalam jumlah 1 sampai 1,5 l / hari (200-250 ml 5-6 kali sehari) dalam bentuk air mineral borzhom, Dzhermuk et al., Serupa dalam komposisi, di bentuk panas, tanpa gas, teguk, serta teh lemah, pinggul kaldu (1-2 cangkir per hari). Sering harus resor untuk chrezzondovoy permanen (lebih baik menggunakan chreznazalno tipis diinput probe) aspirasi asam lambung (terutama dengan tidak adanya efek pada jam-jam pertama langkah-langkah terapi lainnya dan adanya indikasi anamnestic pada hipersekresi lambung pada pemeriksaan sebelumnya) asam klorida asam lambung memasuki duodenum usus dan bertindak atas mukosa melalui penyediaan secretin untuk merangsang sekresi pankreas, t. E kondisi "fungsi. Oya "pankreas meskipun pantang pasien dari makanan, tidak terpenuhi. Menimbang bahwa posisi pasien berbaring di belakang jus lambung terutama terakumulasi di daerah tubuh dan bagian bawah perut, itu adalah di departemen ini dan itu harus dipasang lubang hisap penyelidikan. Memverifikasi instalasi probe dilakukan dengan mengevaluasi panjang memasuki probe atau radiografi (diinginkan untuk tujuan ini menggunakan probe radiopak), serta "sukses" dari aspirasi isi lambung asam. Terlepas dari aspirasi dilakukan jus atau tidak lambung pasien 5-6 kali sehari diberikan antasida (obat Bourget Almagel, campuran antasida-pengikat dengan komposisi sebagai berikut: kaolin - 10 g kalsium karbonat, magnesium oksida dan subnitrate bismuth ke 0 5 g - menerima bubuk sebagai lumpur dalam air hangat - 50-80 ml - atau dikelola oleh gavage atau diberikan pasien untuk minum perlahan-lahan menyeruput) atau obat lain yang mengikat asam klorida dari asam lambung. Jika pasien diadakan aspirasi konstan jus lambung, saat mengambil dia untuk antasida dan lain 20-30 menit untuk menghentikan sementara.

Baru-baru ini, untuk menekan sekresi lambung menggunakan H2 receptor blockers memiliki tindakan antisekresi ampuh: cimetidine (belomet, gistodil, cimetidine, tsinamet et al.) Dan yang lebih baru obat - ranitidine (Zantac) dan Famotidine.

Simetidin (dan analognya) diberikan secara oral 200 mg 3 kali sehari dan 400 mg per malam, sehingga dosis hariannya adalah 1 g untuk orang dengan berat badan sekitar 65-70 kg. Ada bentuk obat ini untuk pemberian intramuskular dan intravena, yang lebih disukai untuk eksaserbasi pankreatitis (misalnya ampul dari histodil dalam 2 ml larutan 10%). Ranitidin diresepkan untuk 150 mg 2 kali sehari atau sekali 300 mg di malam hari, famotidin 20 mg dua kali sehari atau sekali semalam; dengan pankreatitis akut dan eksaserbasi kronis lebih disukai daripada pemberian parenteral mereka. Hal ini dianggap menjanjikan untuk menggunakan somatostatin dalam pengobatan eksaserbasi pankreatitis kronis, namun penelitian lebih lanjut diperlukan dalam arah ini.

Skema kombinasi pengobatan kombinasi eksokrin pankreas berikut dengan enzim, antasida, antikolinergik dan penghambat H2-receptor digunakan.

• I. Enzim + preparat antasid.
• II. Persiapan enzim + blocker reseptor H2 (simetidin, ranitidin atau lainnya).
• III. Enzim + preparasi antasida + penghambat reseptor H2.
• IV. Persiapan enzim + blocker reseptor H2 + obat antikolinergik.

Dengan tujuan yang sama, juga untuk penghilang rasa sakit, pasien sering diberi obat antikolinergik (larutan atropin sulfat 0,5-1 ml 0,1% secara subkutan, metakin 1-2 ml larutan 0,1% secara subkutan, platifili 1 ml 0 , 2% larutan beberapa kali sehari secara subkutan, gastrotsepin atau pirentsepin - 1 ampul intramuskular atau intravena, dll.). Dengan tujuan "mengeluarkan edema" pankreas selama periode akut penyakit ini, sering direkomendasikan untuk meresepkan obat diuretik, dan walaupun tidak ada cukup data yang meyakinkan mengenai masalah ini dalam literatur (banyak laporan kontradiktif dipublikasikan), rekomendasi ini menurut kami patut mendapat perhatian. P. Banks (1982), spesialis Amerika yang terkenal dalam penyakit pankreas, dengan bentuk pankreatitis yang teriris, terutama merekomendasikan penggunaan diacarb tidak hanya sebagai diuretik, tapi juga obat yang juga mengurangi sekresi lambung.

Penghapusan nyeri selama eksaserbasi pankreatitis dicapai janji terutama lagi antikolinergik dan spasmolytics myotropic (Nospanum hidroklorida, papaverin) untuk bersantai sphincter ampul hepato-pankreas, mengurangi tekanan dalam sistem saluran dan memfasilitasi aliran getah pankreas dan empedu dari saluran untuk duodenum. Beberapa Pencernaan merekomendasikan penggunaan nitrogliserin dan nitropreparatov lain yang juga melemaskan sfingter kapsul pankreas dan hati. Perlu dicatat bahwa nitrogliserin memiliki waktu yang relatif lama, dan sering berhasil digunakan oleh dokter dari "pertolongan pertama" untuk menghapus serangan (setidaknya untuk sementara), cholelithiasis. Bad mengurangi tonus sfingter dan ampul pankreas hati intramuskular aminofilin (1 ml larutan 24%) atau intravena (10 ml larutan 2,4% dalam 10 ml larutan glukosa 20%) diberikan.

Dengan nyeri yang terus-menerus dan cukup kuat, tambahan disuntik dengan analgin (2 ml larutan 50%) atau baralgin (5 ml), sering menggabungkannya dengan pemberian antihistamin: larutan dimedrola 2 ml 1%, larutan suprastin 1-2 ml 2%, Tavegil 2 ml Larutan 0,1% atau olahan lainnya dari kelompok ini. Antihistamin, selain tindakan utama mereka, juga memiliki efek penenang, hipnotis ringan (terutama diphenhydramine) dan antiemetik, yang dalam hal ini sangat bermanfaat. Hanya dengan tidak adanya efek yang mengarah pada bantuan analgesik narkotika (promedol), namun sama sekali tidak menyuntikkan morfin, karena ini meningkatkan kejang sfingter ampas pankreas hati.

Untuk tujuan detoksifikasi, intravena menyuntikkan haemodesis; Dengan muntah keras dan keras, hipohidrasi terjadi, hipovolemia, yang pada gilirannya memperburuk suplai darah pankreas dan berkontribusi pada perkembangan penyakit ini. Dalam kasus ini, selain haemodesis, larutan albumin, plasma dan cairan pengganti plasma lainnya juga diperkenalkan.

Antibiotik dari spektrum aksi yang luas dalam dosis yang cukup besar (ampisilin 1 g 6 kali sehari ke depan, gentamisin 0,4-0,8 mg / kg 2-4 kali sehari secara intramuskular, dll.) Banyak digunakan dalam eksaserbasi pankreatitis kronis. Namun, menurut banyak ahli gastroenterologi, terapi antibiotik untuk pankreatitis akut dan eksaserbasi kronis pada kebanyakan kasus tidak memperbaiki perjalanan klinis penyakit ini dan, dengan menyebutkannya, orang hanya dapat mengandalkan infeksi nekrotik dan mencegah pembentukan abses.

Pada pankreatitis yang merusak, sitostatika (5-fluorourasil, siklofosfamid, dll.) Juga dianjurkan, terutama bila diberikan secara regional ke batang seliaka. Dengan nekrosis pankreas total dan komplikasi supuratif, administrasi mereka dikontraindikasikan.

Akhirnya, garis terakhir pengobatan untuk pankreatitis adalah penekan aktivitas enzim pankreas dengan bantuan anti-enzim intravena: trasilol, contrikal atau gordoksa. Saat ini, banyak dari mereka menolak keefektifannya, walaupun, mungkin, dari waktu ke waktu, dengan definisi indikasi yang lebih jelas untuk penggunaannya, obat ini akan terbukti berguna dalam bentuk penyakit tertentu dan tahap awal. Beberapa penulis melaporkan keberhasilan penggunaan dialisis peritoneal pada kasus yang sangat parah dengan tujuan menghilangkan enzim pankreas yang diaktifkan dan zat beracun dari rongga perut.

Beberapa ahli gastroenterologi dalam eksaserbasi pankreatitis kronis berhasil diobati dengan heparin (10.000 unit sehari) atau asam aminokaproat (150-200 ml larutan 5% yang infus intravena, untuk infus 10-20), namun data ini memerlukan verifikasi tambahan. Penggunaan hormon kortikosteroid, yang direkomendasikan oleh beberapa ahli gastroenterologi, menurut pendapat banyak orang lain, tidak dapat dibenarkan.

Semua tindakan ini dilakukan pada jam-jam pertama dari eksaserbasi penyakit ini, jika tidak ada efeknya, dokter harus mencari penjelasan untuk hal ini, tidak termasuk kemungkinan komplikasi, dan memutuskan apakah perawatan bedah untuk penyakit ini dianjurkan.

Dalam kasus terapi yang berhasil dan penekanan gejala eksaserbasi, probe aspirasi gastrik dapat diangkat setelah 1-1,5-2 hari, namun pengobatan dengan obat antasida dan penghambat H2-receptor berlanjut. Biarkan asupan makanan dalam porsi sangat kecil 5-6 kali sehari (jenis makanan 5p, termasuk sup sereal lendir, bubur tumbuk di atas air, sejumlah kecil telur dadar protein, keju cottage yang baru disiapkan, souffle daging dari daging rendah lemak, dll.). Diet ini rendah kalori, dengan pembatasan lemak yang tajam, mekanis dan kimiawi. Pada hari-hari berikutnya, makanan secara bertahap dan bertahap diperluas untuk mempertimbangkan dinamika penyakit lebih lanjut, namun hidangan berlemak, goreng, pedas dan makanan yang menyebabkan rangsangan kuat sekresi cairan pencernaan dilarang. Dalam beberapa hari mendatang, dosis obat suntik berkurang, beberapa di antaranya dibatalkan, tinggal 2-3 minggu, dan dengan indikasi dan untuk jangka waktu yang lebih lama, hanya antasida dan penghambat H2-receptor. Pada kebanyakan kasus, stabilisasi pasien dicapai setelah 1-1,5-2 minggu sejak dimulainya pengobatan.

Tujuan utama dari semua tindakan medis untuk pankreatitis kronis pada tahap remisi adalah keinginan untuk mencapai penyembuhan penyakit secara menyeluruh (yang tidak selalu mungkin dengan penyakit jangka panjang - 5-10 tahun atau lebih), mencegah terulangnya penyakit ini, dan jika penyembuhan lengkap tidak mungkin dilakukan, maka eliminasi paling tidak mungkin) dari gejalanya, menyebabkan penderitaan pada pasien.

Yang terpenting adalah penghapusan faktor etiologi penyakit. Bila pankreatitis alkoholik adalah rekomendasi yang mendesak dan beralasan untuk berhenti minum alkohol, menjelaskan kepada pasien bahaya mereka, dalam kasus yang diperlukan - pengobatan untuk alkoholisme. Dengan apa yang disebut cholecystopancreatitis perawatan konservatif atau bedah kolesistitis, cholelithiasis.

Apakah regulasi makanan penting dan kepatuhan dengan diet tertentu - pembatasan atau pengecualian lengkap produk makanan yang secara dramatis merangsang fungsi pankreas (pengecualian dari diet lemak hewani, terutama daging babi, lemak kambing, goreng, makanan pedas, sup daging yang kuat, kaldu, dll .).

Metode pengobatan patogenetik saat ini belum berkembang dengan baik. Rekomendasi untuk menerapkan kortikosteroid tujuan ini harus ditangani dengan sangat hati-hati, secara umum penggunaannya dapat dibenarkan jika terjadi insufisiensi fungsi adrenal.

Selama masa remisi pankreatitis kronis, beberapa pasien merasa cukup memuaskan (beberapa pasien dengan penyakit stadium I dan beberapa pasien dengan stadium II); Pada banyak pasien, gejala-gejala ini atau gejala lainnya terus berlanjut (nyeri, gangguan dispepsia, penurunan berat badan progresif, dll.). Dalam beberapa kasus, hanya tanda-tanda subjektif dari penyakit yang dicatat, pada orang lain - dan perubahan yang diidentifikasi oleh dokter atau metode penelitian khusus (terutama pasien dengan II dan terutama dengan penyakit stadium III). Dalam semua kasus, pilihan tindakan pengobatan individual yang berbeda-beda diperlukan.

Untuk saran yang secara berkala ditemui dalam literatur medis, untuk menerapkan dalam kasus pankreatitis kronis, yang disebut imunomodulator (beberapa penulis merekomendasikan levamisol, tactivin, dll.), Nampaknya juga harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Pertama, jauh dari jelas bahwa "link imunologis" patogenesis pankreatitis kronis, yang (dan bagaimana) harus terpengaruh. Kedua, dalam kasus ini, penelitian imunologi terbesar yang mungkin ada saat ini dan pengendalian kekebalan yang dinamis - semua ini dalam praktik masih sangat sulit untuk diterapkan.

Selama periode pengampunan penyakit ini, walaupun keadaan kesehatannya relatif baik dari sejumlah pasien, dan dalam beberapa kasus - bahkan lengkap atau hampir lengkap gejala penyakit, pasien dengan pankreatitis kronis harus benar-benar mematuhi rezim asupan makanan (5-6 kali sehari). Dianjurkan untuk mengambil makanan persis "sesuai jadwal" pada jam yang sama, dengan interval waktu yang hampir sama antara setiap makan. Hal ini diperlukan untuk memperingatkan pasien dengan kuat tentang kebutuhan akan makanan kunyah yang menyeluruh. Beberapa produk makanan yang relatif padat (varietas keras apel, daging rebus, dll.) Sebaiknya direkomendasikan untuk dimakan dalam bentuk penggembalaan (parutan atau penggulung melalui penggiling daging).

Mengingat bahwa dalam pankreatitis kronis sering terjadi endokrin insufisiensi pankreas (diabetes sekunder), pasien pankreatitis kronis profilaksis harus didorong dalam diet untuk membatasi (atau terbaik menghilangkan) yang "paling biasa" karbohidrat - mono- dan disakarida, terutama gula.

Dengan tidak adanya gejala penyakit dan kesejahteraan pasien, terapi obat khusus tidak diperlukan.

Ketika terapi obat pankreatitis kronis berusaha mencapai tujuan utama sebagai berikut:

1. Kelegaan rasa sakit pankreas, dalam beberapa kasus - agak menyakitkan;
2. Normalisasi proses pencernaan di usus halus, terganggu karena kekurangan enzim pankreas;
3. normalisasi atau setidaknya beberapa perbaikan dalam proses penyerapan di usus kecil;
4. kompensasi insufisiensi usus dengan suntikan intravena (penurunan) albumin, plasma atau obat kompleks khusus untuk nutrisi parenteral (mengandung asam amino esensial, monosakarida, asam lemak, ion dasar dan vitamin);
5. Kompensasi untuk inkremental insufisiensi pankreas (jika terjadi).

Dalam bentuk edematik pankreatitis kronis, diuretik (diacarb, furosemid, hipotiroid - dalam dosis biasa), veroshpiron termasuk dalam kompleks tindakan terapeutik. Jalannya pengobatan - 2-3 minggu.

Dalam kasus di mana pasien pankreatitis kronis mengeluhkan rasa nyeri pada kuadran kiri atas (mungkin karena lesi pankreas) harus berusaha untuk membangun karena mereka edema (dan karenanya pembesaran) pankreas, peregangan kapsul peradangan perineural kronis, plexitis surya atau penyumbatan batu saluran utama. Tergantung pada dipilih dan menyebabkan obat masing-masing. Dalam kasus penyumbatan dari saluran kalkulus atau sfingter kejang ampul pankreas utama hepatoseluler dan meresepkan obat antispasmodic antikolinergik myotropic (atropin sulfat dalam hati 0,00025-0,001 g 2-3 kali sehari, dengan injeksi subkutan 1 ml 0,25 0,1 % solusi; metacin dalam hati g 0,002-0.004 2-3 kali sehari, atau pirenzepine gastrotsepin 50 mg 2 kali sehari 30 menit sebelum menelan makanan atau parenteral - intravena atau injeksi intramuskular 5.10 mg 2 kali sehari, Nospanum dari 0,04-0,08 g 2-3 kali sehari secara lisan atau 2-4 ml larutan 2% intravena, perlahan-lahan dan persiapan lainnya dari kelompok-kelompok ini). Pada nyeri cukup kuat dan gigih disebabkan oleh peradangan atau perineural plexitis surya, dapat merekomendasikan analgesik narkotik (analgin intramuskular atau intravena dalam 1-2 mL 25% atau% larutan 50 2-3 kali sehari, Baralginum 1-2 tablet dalam 2- 3 kali sehari, atau dalam kasus nyeri sangat parah dengan injeksi intravena lambat 1 vial - 5 ml - 2-3 kali sehari). Dalam kasus ekstrim, dan dapat diberikan promedol jangka pendek (dalam hati 6,025-0,05 g 2-3 kali sehari atau 1-2 ml dari 1% atau 2% larutan subkutan 2-3 kali sehari). Morfin tidak boleh diberikan bahkan pada rasa sakit yang sangat parah, terutama karena menyebabkan spasme sfingter ampul hepato-pankreas dan memperburuk aliran getah pankreas dan empedu, sehingga dapat memberikan kontribusi pada perkembangan proses patologis di pankreas.

Pada beberapa pasien, rasa sakit yang parah berhasil dipadamkan dengan blokade novavaine paranefric atau paravertebral. Dalam beberapa kasus, mungkin untuk menghilangkan rasa sakit yang menyakitkan dengan bantuan refleksoterapi (tampaknya, karena efek psikoterapi?). Efek yang baik diberikan oleh beberapa prosedur fisioterapi. Selama lebih dari 4 tahun, di klinik kita dengan pankreatitis kronis (bentuk yang menyakitkan), berhasil digunakan untuk tujuan ini electrorepression (varian teknik elektroforesis) kontrikala - 5000 ED contrikala dalam 2 ml larutan dimexide 50%. UHF juga digunakan dalam dosis aterosmik dan beberapa metode fisioterapi lainnya.

Dengan rasa sakit yang tak tertahankan dalam beberapa kasus, perlu menggunakan perawatan bedah.

Ketika Solarium solyargii dan mungkin ganglioplegic cukup efektif dan spasmolytics (untuk gangleron 1-2-3 1 ml> 5% solusi subkutan atau intramuskular benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% larutan subkutan atau intramuskular, atau olahan lain dari kelompok ini ).

Jika pasien pankreatitis kronis menunjukkan tanda-tanda insufisiensi eksokrin pankreas (konten tidak cukup enzim jus pankreas -. Lipase, tripsin, amilase, dll), seperti dapat dilihat dalam kasus pasien dengan fenomena dispepsia "pancreatogenic 'diare, perubahan karakteristik koprologicheskih studi : ketegasan mencatat steatorrhea, pada tingkat lebih rendah - kreato- dan amylorrhea - administrasi yang diperlukan obat yang mengandung enzim-enzim ini dan memfasilitasi dicerna di usus kecil nutrisi.

Ketika merekomendasikan pasien dengan pankreatitis kronis untuk persiapan tertentu yang mengandung enzim pankreas, harus dipertimbangkan bahwa mereka sulit untuk distandarisasi, bahkan persiapan dari perusahaan yang sama yang dilepaskan pada interval waktu tertentu mungkin sedikit berbeda dalam aktivitasnya. Karena itu, dalam semua kasus, efek obat ini tidak stabil. Ini juga harus mempertimbangkan karakteristik individu dari tubuh pasien: satu pasien lebih baik dibantu oleh beberapa obat lain oleh orang lain. Oleh karena itu, saat menugaskan persiapan enzim ini atau enzim tersebut, perlu untuk menanyakan pasien, obat mana yang lebih baik dibantu dan ditoleransi dengan lebih baik bila diterapkan di masa lalu.

Taktik menggunakan sediaan enzim, yang direkomendasikan oleh berbagai sekolah gastroenterologi, agak berbeda. Jadi, Anda bisa meresepkan sediaan enzim pankreas sebelum makan (sekitar 20-30 menit) atau saat makan, dengan setiap makan. Pasien dengan tinggi atau normal sekresi lambung yang lebih baik menetapkan enzim pankreas untuk makanan atau dalam kombinasi dengan antasida, sebaiknya cair atau gel, termasuk "alkali" jenis air mineral borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Rekomendasi ini disebabkan oleh bahwa enzim pankreas paling aktif dengan media reaksi netral atau sedikit basa pH 7,8-8-9. Pada pH di bawah 3,5, aktivitas lipase hilang, tripsin dan chymotrypsin tidak aktif oleh pepsin dari jus lambung. Dengan hipoklorhidria dan Achilles terutama lambung, disarankan meresepkan sediaan enzim pankreas saat makan.

Baru-baru ini, sediaan yang mengandung enzim pankreas disarankan untuk dikonsumsi, menggabungkannya dengan penghambat H2-receptor (simetidin, ranitidin atau famotidin), yang paling kuat menekan sekresi lambung.

Setiap pasien sesuai dengan tingkat keparahan penyakit harus memilih dosis individu persiapan enzim (1-2 3-4-5-6 tablet atau kapsul sekali sehari untuk 20-24 tablet per hari). Dalam beberapa kasus, menurut pengamatan kami, itu adalah kombinasi yang lebih efektif dari obat standar (panzinorm, Festalum et al.), Terdiri dari tiga enzim dasar dengan pancreatin dari dua kali lipat dosis obat ini. Rupanya, ini adalah karena pancreatin, selain untuk dasar - lipase, tripsin dan amilase, juga mengandung enzim lainnya pankreas - kimotripsin, exopeptidase, Carboxypeptidase A dan B, elastase, kolagenase, dezoksiribonukuleazu, ribonuklease, laktase, sukrase, maltase , esterase, alkali fosfatase dan lain-lain.

Dalam literatur, pertanyaannya banyak diperdebatkan, dalam bentuk enzim obat pankreas mana yang paling efektif - dalam bentuk tablet (dragees) atau kapsul? Ternyata, penggunaan sediaan pankreas dalam bentuk bubuk atau butiran kecil yang dienkapsulasi dalam kapsul yang larut di usus halus lebih dibenarkan daripada dalam bentuk tablet atau pil (a priori), karena tidak cukup yakin bahwa sediaan tablet cepat dan tepat waktu. Larut dalam duodenum atau jejunum, dan tidak "tergelincir" dalam bentuk yang tidak larut ke bagian proksimal usus kecil tanpa mengambil bagian dalam proses pencernaan.

Beberapa ahli gastroenterologi pada kasus pankreatitis kronis sangat parah merekomendasikan agar sediaan enzim pankreas diberikan dalam dosis besar setiap jam (kecuali untuk tidur malam), terlepas dari makanannya - 16-26-30 tablet atau kapsul per hari. Mungkin taktik ini memiliki beberapa keunggulan - kelancaran arus enzim pankreas ke dalam usus (setelah semua, mengingat memasak keterlambatan relatif lama di perut dan a la carte masuknya ke usus, proses pencernaan di usus kecil yang hampir terus-menerus, dan karena itu kebutuhan untuk enzim pankreas ada hampir terus-menerus - Usus kecil praktis tidak terjadi tanpa chyme).

Penguatan efektivitas terapi enzim tercapai, bila perlu, dengan pemberian obat bersamaan yang menghambat sekresi lambung (tentu saja, bukan pada kasus di mana ada Achret lambung). Yang paling efektif untuk tujuan ini adalah kombinasi bloker H2-reseptor (ranitidin atau famotidin, dan lain-lain) dengan antikolinergik (atropin sulfat, metakin, gastrocepin).

Penggunaan agen antikolinergik, selain efek penghambatan terhadap sekresi lambung jus lambung (ingat bahwa asam asam lambung aktif menghambat aksi enzim pankreas, yang optimal adalah netral atau media reaksi lemah basa, dan beberapa dari mereka itu menginaktivasi atau menghancurkan), tetapi juga memperlambat berjalannya nutrisi di usus kecil. Tindakan terakhir agen antikolinergik ini meningkatkan waktu tinggal chyme di usus halus, yang berkontribusi terhadap proses pencernaan dan penyerapan (misalnya, memperpanjang waktu kontak produk akhir pencernaan dengan membran mukosa usus halus dapat meningkatkan penyerapannya).

Efektivitas pengobatan dengan enzim pankreas dan mengontrol akurasi dan kecukupan dosis yang dipilih obat dilakukan, dengan fokus pada dinamika perasaan subjektif pasien dan beberapa indikator objektif: pengurangan atau hilangnya gejala dispepsia, kembung, kecenderungan untuk normalisasi dan normalisasi penuh frekuensi tinja dan karakter tinja, hasil koprologicheskih diulang Studi mikroskopis, memperlambat penurunan atau kemunculan suatu tren menuju positif Dinamika klorida berat badan pasien.

Sangat hati-hati (jika tidak sama sekali negatif) harus diberikan pada rekomendasi beberapa ahli gastroenterologi dengan kekurangan pankreas eksokrin dari pankreas yang digunakan untuk merangsang fungsi hormon secretin dan pankreosimin. Pertama, efeknya sangat pendek (beberapa puluh menit), dan kedua - dan, tampaknya, ini adalah hal yang utama - dalam upaya untuk merangsang fungsi pankreas, Anda dapat menyebabkan eksaserbasi pankreatitis.

Arah selanjutnya dari tindakan terapeutik untuk pankreatitis kronis, terutama untuk pasien dengan penyakit stadium II atau III, adalah kompensasi untuk proses penyerapan gangguan di usus kecil. . Sebagaimana dinyatakan, penyerapan tidak memadai produk akhir hidrolisis nutrisi (asam amino, monosakarida, asam lemak, dll) pankreatitis kronis umumnya timbul karena dua faktor: gangguan proses pencernaan dan lesi inflamasi sekunder dari selaput lendir usus kecil. Jika faktor pertama dapat dikompensasi dalam kebanyakan kasus dengan dosis enzim pankreas yang cukup, maka dimungkinkan untuk mengurangi proses inflamasi di mukosa dengan menggunakan obat-obatan yang memiliki tindakan pelindung (pembungkus dan zat) pada mukosa. Untuk tujuan ini, biasanya cara yang sama digunakan untuk enteritis kronis dan enterokolitis, nitrat bismut dasar 0,5 g, kaolin (putih tanah liat) 4-10-20 g per penerimaan, kalsium karbonat 0,5 g. Masing-masing preparat ini dapat diambil secara terpisah 5-6 kali sehari, lebih baik dalam bentuk suspensi dalam sejumlah kecil air hangat, atau, sebaiknya, bersama-sama (Anda dapat meminum kombinasi ini dalam dosis yang ditunjukkan untuk satu dosis dalam bentuk bubuk) juga 4-5 -6 kali sehari Satu juga dapat menggunakan beberapa ekstrak tumbuhan lekastvennye atau decoctions yang memiliki tindakan zat: infus akar marshmallow (5 g per 200 ml air) kaldu dari rimpang Potentilla (15 g dalam 200 ml air), batang bawah akar sianosis (15 g per 200 ml air), infus atau rebusan buah ceri (10 g per 200 ml air), infus aurik (10 g per 200 ml air), infus wortel St. John (10 g per 200 ml air), infus bunga chamomile (10-20 g sampai 200 ml air), dll.

Pasien dengan pankreatitis kronis dengan eksokrin yang lebih besar insufisiensi (derajat II-III) dan gejala malabsorpsi untuk meningkatkan asupan yang diperlukan untuk melapisi biaya energik nutrisi dicerna dan pemulihan berat badan diberikan selain rekomendasi diet konvensional (diet № 5n) campuran nutrisi khusus ( enfilment) atau, jika tidak ada, formula bayi. Terutama berguna adalah campuran untuk nutrisi parenteral, diperkaya dengan vitamin dan ion yang diperlukan (seperti obat Viveonex, yang diproduksi di luar negeri). Karena tidak semua formula nutrisi memiliki cita rasa yang cukup menyenangkan dan, selain itu, selera makan dapat dikurangi pada pasien, campuran nutrisi ini dapat dimasukkan ke dalam perut melalui probe 1-2-3 kali sehari di antara waktu makan.

Pada kasus yang lebih parah lagi, dengan fenomena malabsorpsi yang diucapkan dan penurunan berat badan yang signifikan, persiapan khusus tambahan diberikan untuk nutrisi parenteral (kasein hidrolisat, aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamina, lipofundin, dan lain-lain). Semua obat ini diberikan secara intravena, sangat lambat (mulai dari 10-15-20 tetes per menit, kemudian setelah 25-30 menit sedikit lebih cepat - sampai 40-60 tetes per menit) 400-450 ml 1-2 kali sehari; durasi pemberian masing-masing dosis 3-4 jam, interval antara pemberian obat 2-5 hari ini, jalannya 5-6 infus. Tentu saja infus ini hanya bisa dilakukan di rumah sakit. Untuk menghilangkan hipoproteinemia, Anda bisa menggunakan plasma darah.

Pasien dengan penurunan berat badan yang signifikan dalam rangka meningkatkan penyerapan protein oleh tubuh ditentukan hormon anabolik steroid: methandrostenolone (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tablet 5 mg) 2-3 kali sehari sebelum makan, retabolil ( intramuskular dalam bentuk larutan minyak) sampai 0,025-0,05 g disuntikkan 1 kali dalam 2-3 minggu, untuk injeksi 6-8-10. Secara klinis, pengobatan dengan obat ini memanifestasikan dirinya dalam meningkatkan nafsu makan, secara bertahap meningkatkan berat badan pasien, memperbaiki kondisi umum mereka, dan dalam kasus kekurangan kalsium dan osteoporosis, dan dalam mempercepat kalsifikasi tulang (dengan tambahan garam kalsium yang dipasok ke tubuh).

Dengan pankreatitis jangka panjang karena keterlibatan sekunder dalam proses peradangan pada usus kecil dan gangguan penyerapan, ia sering menunjukkan tanda kekurangan vitamin. Oleh karena itu, pasien diperlihatkan multivitamin (3-4 kali sehari untuk 1-2 tablet) dan vitamin individu, terutama B2, Vb, B12, asam nikotinat dan asam askorbat, serta vitamin yang larut dalam lemak, terutama A dan D. Dengan tanda kekurangan vitamin yang jelas, terpisah , terutama yang diperlukan, vitamin bisa disuntikkan tambahan dalam bentuk suntikan. Harus diingat bahwa dengan pankreatitis kronis yang berkepanjangan, kekurangan vitamin B2 dan anemia yang disebabkan olehnya dapat diamati. Jika kekurangan ion besi di dalam tubuh, anemia juga bisa terjadi, sementara vitamin B12 kekurangan pada saat bersamaan, dan ion besi dicampur, anemia defisiensi, dan penyerapan Ca ²⁺ tidak mencukupi , osteoporosis secara bertahap berkembang. Oleh karena itu, ketika ion-ion ini (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") diturunkan dalam serum darah pasien, terutama jika tanda klinis ketidakcukupan mereka terungkap, pemberian tambahan, parenteral, harus dipastikan. Jadi, kalsium klorida menyuntikkan 5-10 ml larutan 10% ke vena setiap hari atau setiap hari perlahan, sangat hati-hati. Ferrum Lek diberikan secara intramuskular atau intravena, 0,1 g per hari dengan ampul yang sesuai untuk pemberian intramuskular (2 ml) atau intravena (5 ml masing-masing). Secara intravena, obat ini diberikan secara perlahan.

Insufisiensi pankreas intra-sekretori memerlukan koreksi yang tepat atas tindakan diet dan terapi - seperti pada diabetes mellitus. Menurut banyak ahli gastroenterologi, diabetes mellitus terjadi pada sekitar 30-50% pasien yang tidak mengkalsifikasi dan pada 70-90% pasien dengan pankreatitis kalsifikasi. Dipercaya bahwa penurunan toleransi glukosa terjadi lebih sering dan terjadi lebih awal dari pada steatorrhea. Perlu diingat bahwa diabetes melitus, yang timbul dari latar belakang pankreatitis kronis, memiliki kekhasan tersendiri: kekalahan proses peradangan sklerotik dari pulau pankreas mengurangi produksi insulin tidak saja, tapi juga glukagon. Perjalanan diabetes bergejala dalam penyakit ini dan hiperglikemia sangat labil. Secara khusus, pemberian insulin dalam dosis kecil sekalipun disertai dengan produksi glucagon yang tidak mencukupi dengan dosis insulin yang signifikan dan tidak memadai yang diberikan oleh penurunan glukosa darah. Produksi glukagon yang tidak mencukupi juga dijelaskan oleh kejadian yang jarang terjadi pada pasien ketoasidosis diabetes tersebut, karena dalam kasus ini kemampuan jaringan hati untuk mengubah asam lemak bebas menjadi asam acetoacetic dan beta-hydroxybutyric menurun. Dalam literatur, ada kejadian komplikasi diabetes mellitus yang jarang terjadi pada pankreatitis kronis - retinopati, nefropati, mikroangiopati, komplikasi vaskular. Dalam pengobatan diabetes mellitus sekunder (simtomatik) pada pasien dengan pankreatitis kronis, selain diet yang tepat, perlu terutama menggunakan obat penurun gula oral yang meningkatkan toleransi glukosa.

Diyakini bahwa pasien dengan pankreatitis kronis dianjurkan secara berkala, 3-4 kali setahun, untuk melakukan pengobatan dengan obat-obatan yang memiliki efek stimulasi pada proses metabolisme (pentoxil, yang diresepkan 0,2-0,4 g per penerima, atau methyluracil 0.5- 1 g 3-4 kali sehari). Perjalanan pengobatan dengan salah satu obat ini adalah 3-4 minggu. Sebelumnya, bersamaan dengan obat ini, apa yang disebut obat lipotropika - metionin atau lipocaine - diresepkan, namun keefektifannya tidak tinggi.

Setelah menghilangkan kejadian akut dan dengan tujuan mencegah eksaserbasi, pengobatan resor di Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary dan sanatorium lokal profil gastroenterologis direkomendasikan di masa depan.

Penderita pankreatitis kronis tidak menunjukkan jenis pekerjaan yang tidak mungkin mengikuti diet ketat; Dalam kasus penyakit parah perlu merujuk pasien ke VTEK untuk menentukan kelompok kecacatan.

[1], [2], [3]

Indikasi untuk rawat inap

Pankreatitis kronis pada tahap eksaserbasi berfungsi sebagai indikasi untuk rawat inap sehubungan dengan ancaman terhadap kehidupan pasien dan kebutuhan pemberian obat parenteral, metode penelitian tambahan.

Berdasarkan patogenesis pankreatitis kronis, pengobatan harus diarahkan pada tugas berikut:

• penurunan sekresi pankreas;
• relief sindrom nyeri;
• melakukan terapi enzim subtitusi.

Pengobatan bedah pankreatitis kronis

Bedah pengobatan pankreatitis kronis ditampilkan dalam bentuk parah dari rasa sakit pankreatitis kronis, nyeri bila tidak dipotong oleh langkah-langkah terapi: inflamasi cicatricial stenosis empedu dan (atau) dari saluran utama, abses payudara atau kista pembangunan. Operasi karakter dalam setiap kasus ditentukan oleh karakteristik aliran dari proses inflamasi pada pankreas dan sifat yang timbul komplikasi. Dengan demikian, dalam tertahankan parah nyeri menghasilkan splanhnektomiyu dan vagotomy, ligasi atau obstruksi dari aliran akrilik perekat utama dan lain-lain. Dalam orang lain, kasus juga sangat terjadi mengoperasikan reseksi distal atau proksimal pankreas (ketika pseudocysts di peradangan terbatas jarang ditemui, terutama di wilayah ekor atau kepala pankreas dll), pancreatoduodenectomy, drainase saluran utama dan jenis lain dari intervensi bedah, sifat yang ditentukan untuk nkretnymi fitur dari setiap kasus penyakit. Tentu, pada periode pasca operasi dilakukan langkah-langkah diet dan terapi sebagai eksaserbasi pankreatitis, dan periode jangka panjang, tergantung pada karakteristik dan tingkat keparahan - seperti dalam bentuk kronis dari penyakit.

Kasus penyembuhan diri dari pankreatitis kronis tidak harus kita amati. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman kami, peningkatan yang signifikan dalam perjalanan penyakit di bawah pengaruh tindakan pengobatan yang dilakukan secara sistematis pada pasien yang melakukan observasi di apotek dan munculnya remisi terus-menerus selama periode pengamatan yang panjang (selama 5-7 tahun atau lebih) sangat mungkin dilakukan pada kebanyakan pasien.

Pengobatan non-obat

Diet sebaiknya tidak merangsang sekresi jus pankreas. Pada eksaserbasi yang diekspresikan selama 3-5 hari pertama kelaparan (tabel 0) dan air hidrokarbonat-klorida diangkat. Jika perlu, nutrisi parenteral diresepkan: larutan protein (albumin, protein, plasma), elektrolit, glukosa. Ini membantu mengurangi intoksikasi dan sindrom nyeri dan mencegah perkembangan syok hipovolemik.

Pada duodenosis, aspirasi kandungan gastrik dilakukan dengan probe tipis.

Setelah 3-5 hari pasien dipindahkan ke nutrisi oral. Asupan makanan harus sering, porsi kecil. Batasi asupan produk yang bisa merangsang sekresi pankreas: lemak (terutama yang terkena perlakuan panas), produk asam. Batasi penggunaan produk susu, kaya kalsium (keju cottage, keju).

Dalam makanan sehari-hari sebaiknya 80-120 g protein mudah dicerna (protein telur, daging rebus dari varietas rendah lemak, ikan), 50-75 gram lemak, 300-400 g karbohidrat (lebih disukai dalam bentuk polisakarida). Dengan toleransi individu yang baik, sayuran mentah tidak dikesampingkan.

Dilarang minum alkohol, makanan pedas, makanan kaleng, minuman berkarbonasi, buah asam dan buah beri, jus buah asam.

Terapi substitusi fungsi eksokrin pankreas

Steatorrhoea ringan, tidak disertai dengan diare dan penurunan berat badan, bisa disesuaikan dengan diet. Indikasi pengangkatan enzim adalah steatorea dengan kehilangan lebih dari 15 gram lemak per hari, dikombinasikan dengan diare dan penurunan berat badan.

Dosis persiapan enzim tergantung pada tingkat insufisiensi pankreas dan keinginan pasien untuk mengikuti diet. Untuk memastikan proses pencernaan yang normal dengan nutrisi yang adekuat pada pasien dengan insufisiensi eksokrin berat, diperlukan asupan lipase 10.000-30.000 unit setiap kali makan.

Preparat enzim yang digunakan sebaiknya tidak mengurangi pH jus lambung, merangsang sekresi pankreas. Oleh karena itu, pengangkatan enzim yang tidak mengandung empedu dan ekstrak mukosa lambung (pankreatin) lebih diutamakan.

Persiapan enzim ditentukan untuk kehidupan. Hal ini dimungkinkan untuk mengurangi dosis sambil mengamati diet ketat dengan pembatasan lemak dan protein dan meningkatkannya dengan perluasan diet. Parameter dosis enzim yang dipilih dengan tepat adalah stabilisasi atau penambahan berat badan, penghentian diare, steatorrhea dan creatonrhea.

Dengan tidak adanya efek dari penunjukan dosis besar enzim (30.000 unit per lipase), peningkatan dosis lebih lanjut tidak dianjurkan. Penyebabnya mungkin terkait penyakit: kontaminasi mikroba duodenum, infestasi cacing intestinal, pengendapan asam empedu dan inaktivasi enzim di duodenum akibat penurunan pH. Selain inaktivasi enzim pada pH rendah, sekresi jus empedu dan pankreas dengan kandungan enzim yang berkurang meningkat. Hal ini menyebabkan penurunan konsentrasi enzim. Pada pH rendah kandungan duodenum, dianjurkan untuk menggabungkan asupan enzim dengan obat antisecretory (penghambat pompa proton, penghambat reseptor histamin H ₂ ).

Pengelolaan lebih lanjut pasien

Setelah meringankan eksaserbasi pankreatitis kronis, diet dengan kandungan lemak rendah dianjurkan, terapi penggantian konstan dengan sediaan enzim.

Pendidikan pasien

Perlu dijelaskan kepada pasien bahwa asupan preparat enzim harus konstan, pasien bisa mengatur dosis enzim tergantung dari komposisi dan jumlah makanan yang diminum.

Penting untuk dijelaskan bahwa asupan preparat enzim yang berkepanjangan tidak menyebabkan perkembangan insufisiensi eksokrin sekunder.

Prognosis pankreatitis kronis

Ketaatan yang ketat terhadap diet, penolakan untuk minum alkohol, kecukupan terapi perawatan secara signifikan mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi pada 70-80% pasien. Pasien dengan pankreatitis alkoholik kronis hidup sampai 10 tahun dengan penolakan penuh untuk minum minuman beralkohol. Jika mereka terus mengkonsumsi alkohol, separuhnya mati sebelum saat ini. Pengurangan pankreatitis kronis yang terus-menerus dan lama hanya mungkin dilakukan dengan terapi perawatan rutin.