Penyebab dan patogenesis hipotiroidisme

Pada sebagian besar kasus (90-95%), hipotiroidisme disebabkan oleh proses patologis pada tiroid itu sendiri, yang mengurangi tingkat produksi hormon (hipotiroidisme primer). Pelanggaran efek regulasi dan stimulasi tirotropin hipofisis atau faktor pelepasan hipotalamus (thyreoliberin) menyebabkan hipotiroidisme sekunder, yang secara signifikan lebih rendah dari hipotiroidisme primer. Masalah belum terpecahkan hipotiroidisme perifer, terjadi baik karena pelanggaran metabolisme hormon tiroid di pinggiran, khususnya pembentukan T ₄ tidak dalam T ₃ dan tidak aktif, reverse T ₃, atau dengan mengurangi sensitivitas organ reseptor nuklir dan jaringan untuk tiroid hormon. Masalah degradasi tingkat umur dari hormon tiroid aktif akibat gangguan metabolisme perifer dan perubahan tiroid selama proses penuaan tetap kontroversial. Dalam skrining populasi lebih dari 60 tahun dalam beberapa penelitian, hipotiroidisme yang nyata terdeteksi pada 3,4%, preklinis pada 5,2% subjek, dan pada tingkat pendeteksian lainnya secara signifikan lebih rendah.

Evaluasi kelenjar tiroid dan perannya dalam berbagai sindrom klinis, dan penyakit bisa sulit karena perubahan dalam metabolisme perifer hormon tiroid, yang mengarah pada pengurangan tingkat TK di sejumlah penyakit dan kondisi, seperti sindrom nefrotik, sirosis hati, kadang-kadang selama kehamilan .

Jelas, signifikansi sindrom kepekaan perifer terhadap hormon tiroid dalam asal usul hipotiroidisme diremehkan dalam praktik klinis nyata.

Saat ini, pada orang dewasa, hipotiroidisme primer yang paling umum terjadi karena tiroiditis autoimun kronis. Dalam hal ini, gagasan tentang hipotiroidisme idiopatik yang disebut sebagai varian utama insufisiensi tiroid spontan telah berubah secara signifikan. Dengan jaringan tiroid tiroid yang kronis, setelah tahap infiltrasi limfoid, secara bertahap atrofi dan digantikan oleh fibrotik. Kelenjar juga bisa menurun ukurannya, dan tidak banyak berubah, dan hipertrofi akibat hiperstimulasi kompensasi TSH (gondok Hashimoto).

Hipotiroidisme primer dalam berbagai kombinasi dengan lesi kelenjar adrenal, gonad, kelenjar paratiroid dan pankreas, dan di usia muda dan anak-anak dengan penyakit kulit jamur, vitiligo dan alopecia dikenal sebagai sindrom defisiensi endokrin beberapa primer, sifat autoimun yang tidak bisa dibantah. Selain sistem endokrin, pasien mungkin memiliki penyakit kekebalan lainnya (asma bronkial, anemia pernisiosa, atrofik gastritis). Hipotiroidisme primer terjadi karena beberapa alasan.

1. Komplikasi pengobatan setelah:
   • Pengobatan operasi berbagai penyakit kelenjar tiroid;
   • pengobatan gondok beracun dengan yodium radioaktif;
   • Terapi radiasi untuk penyakit ganas pada organ yang terletak di leher (limfoma, karsinoma laring);
   • Perawatan yang kurang terkontrol dengan agen tirotoksik (mercazolil, lithium);
   • penggunaan obat-obatan yang mengandung yodium, termasuk agen kontras sinar-X;
   • penerimaan glukokortikoid, estrogen, androgen, sediaan sulfanilamida.
2. Lesi yang merusak pada kelenjar tiroid: tumor, infeksi akut dan kronis (tiroiditis, abses, tuberkulosis, actinomycosis dan sangat jarang amyloidosis, sarkoidosis, sistinosis).
3. Disgenesis (aplasia atau hipoplasia) kelenjar tiroid karena defek pertumbuhan intrauterine biasanya pada bayi baru lahir dan anak 1-2 tahun, sering dikombinasikan dengan tuli dan kretinisme. Kadang-kadang sisa jaringan tiroid berada di daerah sublingual-tiroid dan akar lidah. Defek perkembangan kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh defisiensi yodium di lingkungan, hipotiroidisme ibu yang tidak diobati, predisposisi turun-temurun.

Hipotiroidisme sekunder berkembang di lesi inflamasi, merusak atau traumatis dari hipofisis dan / atau hipotalamus (tumor, perdarahan, nekrosis, radiasi dan hipofisektomi bedah) untuk mencukupi pelepasan TRH dan TSH dan aktivitas fungsional selanjutnya penurunan tiroid. Gangguan isolasi sintesis TSH diamati sangat jarang. Kebanyakan hipotiroidisme sekunder terjadi dalam suatu patologi hipofisis keseluruhan (terutama lobus anterior) dan dikombinasikan dengan hipogonadisme hypocorticoidism dengan hormon pertumbuhan berlebih.

[1], [2], [3]

Patogenesis hipotiroidisme

Patogenesis (terutama primer) hipotiroidisme ditentukan oleh penurunan tingkat hormon tiroid yang memiliki spektrum pengaruh pada fungsi fisiologis dan proses metabolisme dalam tubuh. Akibatnya, semua jenis pertukaran tertekan, pemanfaatan oksigen jaringan terhambat, reaksi oksidatif dihambat dan aktivitas berbagai sistem enzim berkurang, pertukaran gas dan metabolisme dasar. Melambatnya sintesis dan katabolisme protein dan pecahan protein, serta proses ekskresi dari tubuh, menyebabkan peningkatan yang signifikan pada produk peluruhan protein di ruang ekstravaskular organ dan jaringan, di kulit, pada otot rangka dan halus. Secara khusus, pada miokardium dan kelompok otot lainnya, creatine phosphate terakumulasi. Serentak, kandungan asam nukleat (DNA, RNA) menurun, spektrum protein protein berubah menjadi arah meningkatnya fraksi globulin, dan sejumlah albumin yang signifikan terkonsentrasi di interstitium, perubahan struktur hemoglobin. Patogenesis peningkatan membran dan permeabilitas transkapsil untuk protein, karakteristik hipotiroidisme, belum dipelajari dalam banyak hal. Kemungkinan keterlibatan zat vasoaktif (misalnya histamin) disarankan, kaitan dengan pelambatan drainase getah bening, yang mengurangi kembalinya protein ke tempat tidur vaskular, lebih mungkin terjadi.

Di jantung, paru-paru, ginjal, rongga serosa dan yang terpenting di semua lapisan kulit, asam glikoaminoglikan (GAG), terutama asam glukuronat dan, pada tingkat lebih rendah, kondroitin di bawahnya, terlalu banyak diendapkan. Tingkat glycosoaminoglycans pada fibroblas darah, di bawah pengaruh langsung hormon tiroid, jarang meningkat. Dalam penelitian yang dilakukan oleh penulis bersama AN Nazarov, ditunjukkan bahwa tingkat glikosaminoglikan meningkat seiring dengan lamanya penyakit.

Kelebihan glycosoaminoglycans mengubah struktur koloid jaringan ikat, meningkatkan hidrofilisitasnya dan mengikat natrium, yang membentuk myxedema dalam kondisi aliran getah bening yang terhambat.

Mekanisme keterlambatan dalam jaringan sodium dan air juga dapat dipengaruhi oleh kelebihan vasopressin, yang produksinya dihambat oleh hormon tiroid, serta penurunan tingkat faktor natriuretik atrial. Seiring dengan kecenderungan untuk meningkatkan kadar natrium intraseluler dan interstisial, ada kecenderungan hiponatremia dan penurunan tingkat konsentrasi potassium intraselular. Saturasi jaringan dengan ion kalsium bebas juga berkurang. Memperlambat pemanfaatan dan pengangkatan produk lipolisis, meningkatkan kadar kolesterol, trigliserida, beta-lipoprotein.

Kekurangan hormon tiroid menghambat perkembangan jaringan otak dan menekan aktivitas saraf yang lebih tinggi, yang terutama terlihat pada masa kanak-kanak. Tetapi orang dewasa mengembangkan ensefalopati hipotiroid, yang ditandai dengan penurunan aktivitas mental dan kecerdasan, melemahnya aktivitas refleks terkondisi dan tidak berkondisi. Aktivitas fisiologis kelenjar endokrin lainnya terbatas, dan terutama korteks adrenal, yang dengan cepat menurunkan fungsinya di bawah hipotermia. Metabolisme perifer kortikosteroid dan hormon seks juga terganggu (yang terakhir mengarah pada anovulasi). Namun, tingkat katekolamin dikompensasikan, namun karena tidak adanya hormon tiroid, efek fisiologisnya tidak direalisasikan karena adanya penurunan sensitivitas adrenoreseptor beta. Mengurangi tingkat hormon tiroid dalam darah dengan mekanisme umpan balik negatif meningkatkan sekresi hormon perangsang tiroid dan sering prolaktin. TTG merangsang hiperplasia kompensasi jaringan tiroid, pembentukan kista, adenoma, dll.

Koma hipotiroid didasarkan pada depresi pusat pernapasan dan penurunan output jantung yang progresif, peningkatan hipoksia otak dan hipotermia akibat hipometabolisme umum akibat penurunan tingkat reaksi metabolik utama dan penggunaan oksigen. Seiring dengan depresi pusat pernapasan, ventilasi paru terhambat oleh akumulasi sekresi bronkus dan penurunan refleks batuk. Link yang paling penting dalam patogenesis, menentukan tingkat keparahan dan prognosisnya, adalah hipokortiko. Hilangnya kesadaran biasanya didahului oleh periode pra-koma, ketika gejala utama hipotiroid terkonsentrasi dan tertimbang. Dalam kondisi hipotermia berat (30 ° C dan bahkan lebih rendah), fungsi semua organ dalam dan, yang terpenting, kelenjar adrenal menurun. Namun, suhu tubuh dalam koma hipotiroid dalam kasus yang jarang terjadi bisa menjadi normal. Diagnosis dan diagnosis banding bisa jadi sulit jika tidak ada riwayat hipotiroid atau pengobatan dengan yodium radioaktif. Terapi jenis inilah yang menyebabkan hipotiroidisme jauh, gejala utama yang merangsang involusi terkait usia.

Pembedahan mayat

Alasan penurunan fungsi tiroid adalah perubahan paling atrofik di dalamnya, dinyatakan dalam berbagai tingkat. Dalam atrofi parah besi memiliki massa tidak lebih dari 3,6 g, dan mewakili kapsul kental dengan pembuluh darah berkembang dengan baik dan lapisan jaringan ikat antara yang terletak beberapa jaringan pulau tiroid dari folikel kecil dengan koloid padat dan sel-sel folikel atau sel datar Hurthle-Ashkenazi. Di stroma ada beberapa infiltrat limfoid dengan campuran makrofag dan sel lainnya. Terkadang ada infiltrasi lemak yang ditandai. Perubahan seperti itu biasanya terjadi pada hipotiroidisme karena kelainan fungsi tirotropik kelenjar hipotalamus dan / atau kelenjar pituitari.

Jika hipotiroidisme kongenital disebabkan secara genetis dan disertai ketidakmampuan kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon, gondok dicatat. Besi pada saat bersamaan meningkat karena hiperplasia dan hipertrofi epitel tiroid, membentuk untaian, gugus padat, struktur tubular dan jarang - folikuler tanpa isi sama sekali. Epitel tiroid berukuran besar, seringkali dengan sitoplasma vakuola ringan. Inti terutama hipertrofi. Mereka bisa sangat besar dan jelek. Epitel ini secara intensif berkembang biak, yang menyebabkan pertumbuhan gondok yang cepat. Reseksi subtotal kelenjar tiroid yang diproduksi oleh pasien ini seringkali tidak radikal. Gema kambuh dengan cepat. Perubahan solidifikasi dan displastik pada epitel tiroid menjadi lebih terasa. Seringkali, kasus ini diperlakukan sebagai kanker kelenjar tiroid. Namun, tidak adanya fenomena angioinvasion dan perkecambahan kapsul kelenjar tidak memungkinkan penanganan patologi ini sebagai neoplasma ganas. Relaps dan peningkatan proliferasi epitel tiroid dalam kasus ini disebabkan oleh hiperstimulasi TSH mereka. Di kelenjar seperti itu sering ada adenoma banyak dari struktur yang beragam, terutama tipe embrio.

Dalam hipertrofi otot rangka diamati pada serat otot bagian hypothyroidism dengan hilangnya pergoresan lintas di dalamnya, kesenjangan miofibril pelanggaran integritas Sarkolema, pembengkakan serat individu, meningkatkan jumlah inti dengan redistribusi mereka serat. Terkadang ada infiltrasi limfoplasmocytic seperti pada polymyositis. Semua perubahan ini adalah karakteristik myxedema dan dianggap sebagai miopati myxedemaemia.

Di jantung pasien dengan myxedema sering menunjukkan edema perikardial, dan di arteri koroner - beberapa ateroma. Membran basal kapiler miokard biasanya menebal tajam.

Kelenjar pituitary sering membesar, berbagai perubahan dapat ditemukan di dalamnya: penurunan tajam dalam granulasi acidophiles, peningkatan jumlah basofil yang sedikit granulasi.

Korteks adrenal bersifat atrofi. Hipotiroidisme autoimun dapat dikombinasikan dengan lesi autoimun dari korteks adrenal (sindrom Schmidt).

Polineuropati hipotiroid terutama disebabkan oleh degenerasi neuroaksial, yang pada gilirannya memperburuk miopati myxedematous.

Fenomena hipotiroidisme dapat menyertai berbagai perwujudan gondok nodular, sebagian besar koloid dan umum atau terisolasi amiloidosis tiroid di bawah yang timbul atrofi karena besar deposito parenkim amyloid dalam folikel membran basal dan kelenjar dalam stroma.