Penyebab dan patogenesis hipotiroidisme

Dalam sebagian besar kasus (90-95%), hipotiroidisme disebabkan oleh proses patologis pada kelenjar tiroid itu sendiri, yang mengurangi tingkat produksi hormon (hipotiroidisme primer). Gangguan efek regulasi dan stimulasi tirotropin hipofisis atau faktor pelepas hipotalamus (tiroliberin) menyebabkan hipotiroidisme sekunder, yang secara signifikan lebih jarang terjadi daripada hipotiroidisme primer. Masalah hipotiroidisme perifer, yang terjadi baik karena gangguan metabolisme hormon tiroid di perifer, khususnya pembentukan T3 yang tidak aktif dan terbalik dari _{T4, atau sebagai akibat dari penurunan sensitivitas reseptornuklir} organ dan jaringan terhadap hormon tiroid, masih kontroversial. Masalah degradasi kadar hormon tiroid aktif terkait usia sebagai akibat dari gangguan metabolisme perifer dan perubahan kelenjar tiroid itu sendiri selama penuaan masih kontroversial. Saat menyaring populasi di atas 60 tahun, dalam beberapa penelitian, hipotiroidisme nyata terdeteksi pada 3,4%, hipotiroidisme praklinis pada 5,2% subjek, sementara pada penelitian lain tingkat deteksinya jauh lebih rendah.

Evaluasi fungsi tiroid dan perannya dalam berbagai sindrom dan penyakit klinis dapat menjadi rumit karena perubahan metabolisme perifer hormon tiroid, yang menyebabkan penurunan kadar T3 pada sejumlah penyakit dan kondisi, misalnya pada sindrom nefrotik, pada sirosis hati, dan kadang-kadang selama kehamilan.

Jelasnya, pentingnya sindrom ketidakpekaan hormon tiroid perifer dalam asal-usul hipotiroidisme diremehkan dalam praktik klinis nyata.

Saat ini, hipotiroidisme primer, yang terjadi atas dasar tiroiditis autoimun kronis, adalah yang paling umum di antara orang dewasa. Dalam hal ini, gagasan tentang apa yang disebut hipotiroidisme idiopatik sebagai varian utama dari insufisiensi tiroid spontan telah berubah secara signifikan. Pada tiroiditis kronis, jaringan tiroid, setelah melewati tahap infiltrasi limfoid, secara bertahap mengalami atrofi dan digantikan oleh jaringan fibrosa. Kelenjar dapat mengecil ukurannya, dan tidak berubah secara signifikan, dan mengalami hipertrofi karena hiperstimulasi kompensasi TSH (gondok Hashimoto).

Hipotiroidisme primer dalam berbagai kombinasi dengan kerusakan pada kelenjar adrenal, gonad, paratiroid, dan pankreas, serta pada orang muda dan anak-anak dengan penyakit kulit akibat jamur, alopecia, dan vitiligo dikenal sebagai sindrom defisiensi poliendokrin primer, yang sifat autoimunnya tidak dapat disangkal. Pada saat yang sama, bersamaan dengan kerusakan pada sistem endokrin, pasien mungkin memiliki penyakit imun lainnya (asma bronkial, anemia pernisiosa, gastritis atrofi). Hipotiroidisme primer terjadi karena sejumlah alasan.

1. Komplikasi pengobatan setelah:
   • perawatan bedah berbagai penyakit tiroid;
   • pengobatan gondok toksik dengan yodium radioaktif;
   • terapi radiasi untuk penyakit ganas organ yang terletak di leher (limfoma, karsinoma laring);
   • pengobatan yang tidak terkontrol dengan baik dengan agen tirotoksik (mercazolil, lithium);
   • penggunaan obat-obatan yang mengandung yodium, termasuk agen kontras radiografi;
   • mengonsumsi glukokortikoid, estrogen, androgen, obat sulfonamida.
2. Lesi destruktif kelenjar tiroid: tumor, infeksi akut dan kronis (tiroiditis, abses, tuberkulosis, aktinomikosis dan, sangat jarang, amiloidosis, sarkoidosis, sistinosis).
3. Disgenesis (aplasia atau hipoplasia) kelenjar tiroid akibat cacat perkembangan intrauterin, biasanya terjadi pada bayi baru lahir dan anak usia 1-2 tahun, sering disertai ketulian dan kretinisme. Terkadang sisa jaringan tiroid terletak di daerah sublingual-tiroid dan di pangkal lidah. Malformasi tiroid dapat disebabkan oleh kekurangan yodium di lingkungan, hipotiroidisme ibu yang tidak diobati, atau kecenderungan turun-temurun.

Hipotiroidisme sekunder berkembang dengan lesi inflamasi, destruktif atau traumatis pada kelenjar pituitari dan/atau hipotalamus (tumor, perdarahan, nekrosis, hipofisektomi bedah dan radiasi) dengan sekresi TRH dan TSH yang tidak mencukupi dan penurunan aktivitas fungsional kelenjar tiroid berikutnya. Gangguan sintesis TSH yang terisolasi sangat jarang terjadi. Lebih sering, hipotiroidisme sekunder terjadi dalam kerangka patologi pituitari umum (terutama lobus anterior) dan dikombinasikan dengan hipogonadisme, hipokortisme, kelebihan hormon somatotropik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis hipotiroidisme

Patogenesis (terutama primer) hipotiroidisme ditentukan oleh penurunan kadar hormon tiroid, yang memiliki spektrum pengaruh pada fungsi fisiologis dan proses metabolisme dalam tubuh. Akibatnya, semua jenis metabolisme ditekan, pemanfaatan oksigen oleh jaringan terhambat, reaksi oksidatif melambat, dan aktivitas berbagai sistem enzim, pertukaran gas, dan metabolisme basal berkurang. Memperlambat sintesis dan katabolisme protein dan fraksi protein, serta proses eliminasinya dari tubuh menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam produk pemecahan protein di ruang ekstravaskular organ dan jaringan, di kulit, di otot rangka dan otot polos. Secara khusus, kreatin fosfat terakumulasi di miokardium dan kelompok otot lainnya. Pada saat yang sama, kandungan asam nukleat (DNA, RNA) menurun, spektrum protein darah berubah menuju peningkatan fraksi globulin, dan sejumlah besar albumin terkonsentrasi di interstitium, struktur hemoglobin berubah. Patogenesis peningkatan permeabilitas membran dan transkapiler terhadap protein, yang merupakan karakteristik hipotiroidisme, sebagian besar belum dieksplorasi. Kemungkinan keterlibatan zat vasoaktif (misalnya, histamin) diasumsikan; hubungan yang lebih mungkin adalah dengan perlambatan drainase limfatik, yang mengurangi kembalinya protein ke dasar pembuluh darah.

Di jantung, paru-paru, ginjal, rongga serosa dan, terutama, di semua lapisan kulit, glikosaminoglikan asam (GAG), terutama asam glukuronat dan, pada tingkat yang lebih rendah, asam kondroitin sulfat, diendapkan secara berlebihan. Kadar glikosaminoglikan dalam fibroblas darah, yang berada di bawah pengaruh langsung hormon tiroid, jarang meningkat. Dalam penelitian yang dilakukan oleh penulis bersama dengan AN Nazarov, ditunjukkan bahwa kadar glikosaminoglikan meningkat seiring dengan durasi penyakit.

Kelebihan glikosaminoglikan mengubah struktur koloid jaringan ikat, meningkatkan hidrofilisitasnya dan mengikat natrium, yang, dalam kondisi drainase limfatik yang sulit, membentuk miksedema.

Mekanisme retensi natrium dan air dalam jaringan juga dapat dipengaruhi oleh kelebihan vasopresin, yang produksinya dihambat oleh hormon tiroid, serta penurunan kadar faktor natriuretik atrium. Seiring dengan kecenderungan peningkatan kadar natrium intraseluler dan interstisial, terdapat kecenderungan hiponatremia dan penurunan derajat konsentrasi kalium intraseluler. Kejenuhan jaringan dengan ion kalsium bebas juga menurun. Pemanfaatan dan pembuangan produk lipolisis melambat, kadar kolesterol, trigliserida, dan beta-lipoprotein meningkat.

Kekurangan hormon tiroid menghambat perkembangan jaringan otak dan menekan aktivitas saraf yang lebih tinggi, yang terutama terlihat pada masa kanak-kanak. Namun, ensefalopati hipotiroid juga berkembang pada orang dewasa, yang ditandai dengan penurunan aktivitas mental dan kecerdasan, melemahnya aktivitas refleks terkondisi dan tak terkondisi. Aktivitas fisiologis kelenjar endokrin lainnya terbatas, terutama korteks adrenal, yang dengan cepat mengurangi fungsinya di bawah hipotermia. Metabolisme perifer kortikosteroid dan hormon seks juga terganggu (yang terakhir menyebabkan anovulasi). Namun, tingkat katekolamin meningkat sebagai kompensasi, tetapi dengan tidak adanya hormon tiroid, efek fisiologisnya tidak terwujud karena penurunan sensitivitas reseptor beta-adrenergik. Penurunan kadar hormon tiroid dalam darah melalui mekanisme umpan balik negatif meningkatkan sekresi hormon perangsang tiroid dan seringkali prolaktin. TSH merangsang hiperplasia kompensasi jaringan tiroid, pembentukan kista, adenoma, dll.

Koma hipotiroid terjadi akibat depresi pusat pernapasan dan penurunan progresif curah jantung, peningkatan hipoksia otak, dan hipotermia akibat hipometabolisme umum akibat penurunan laju reaksi metabolisme dasar dan penggunaan oksigen. Bersamaan dengan depresi pusat pernapasan, ventilasi paru terhambat oleh penumpukan sekresi bronkial dan penurunan refleks batuk. Kaitan terpenting dalam patogenesis, yang menentukan tingkat keparahan dan prognosis, adalah hipokortisme. Kehilangan kesadaran biasanya didahului oleh periode pra-koma, saat gejala utama hipotiroidisme terkonsentrasi dan memburuk. Dalam kondisi hipotermia berat (30 °C dan bahkan lebih rendah), fungsi semua organ dalam, terutama kelenjar adrenal, berkurang. Namun, suhu tubuh pada koma hipotiroid jarang bisa normal. Diagnosis dan diagnosis banding mungkin sulit dilakukan jika tidak ada riwayat hipotiroidisme atau terapi yodium radioaktif. Jenis terapi inilah yang menyebabkan hipotiroidisme lanjut, yang gejala utamanya merangsang involusi terkait usia.

Anatomi patologis

Penyebab penurunan fungsi tiroid paling sering adalah perubahan atrofinya, yang diekspresikan dalam berbagai tingkat. Pada atrofi yang parah, kelenjar tersebut beratnya tidak lebih dari 3-6 g dan diwakili oleh kapsul yang menebal dengan lapisan jaringan ikat dan pembuluh yang berkembang dengan baik, di antaranya terdapat beberapa pulau jaringan tiroid dari folikel kecil dengan sel koloid tebal dan sel folikel datar atau sel Hürthle-Ashkenazi. Di stroma terdapat beberapa infiltrat limfoid dengan campuran makrofag dan sel lainnya. Terkadang infiltrasi lemak yang nyata dicatat. Perubahan seperti itu biasanya terjadi pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh pelanggaran fungsi tirotropik hipotalamus dan / atau kelenjar pituitari.

Jika hipotiroidisme kongenital disebabkan oleh faktor genetik dan disertai dengan ketidakmampuan kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon, maka akan terjadi pembentukan gondok. Kelenjar tersebut membesar karena hiperplasia dan hipertrofi epitel tiroid, sehingga membentuk untaian, gugus padat, tubular dan, jarang, struktur folikel yang hampir tidak mengandung isi. Epitel tiroid berukuran besar, sering kali dengan sitoplasma bervakuol ringan. Inti selnya mengalami hipertrofi. Inti selnya bisa sangat besar dan jelek. Epitel tersebut berkembang biak secara intensif, yang menyebabkan pertumbuhan gondok yang cepat. Reseksi tiroid subtotal yang dilakukan pada pasien ini sering kali tidak radikal. Gondok cepat kambuh. Pemadatan dan perubahan displastik pada epitel tiroid menjadi lebih jelas. Seringkali kasus ini diartikan sebagai kanker tiroid. Namun, tidak adanya fenomena angioinvasi dan pertumbuhan kapsul kelenjar tidak memungkinkan kita untuk menganggap patologi ini sebagai neoplasma ganas. Kekambuhan dan peningkatan proliferasi epitel tiroid dalam kasus ini disebabkan oleh hiperstimulasi TSH-nya. Banyak adenoma dengan berbagai struktur, terutama jenis embrionik, sering terbentuk di kelenjar tersebut.

Pada otot rangka, hipotiroidisme ditandai dengan hipertrofi beberapa serabut otot dengan hilangnya garis-garis melintang, pecahnya miofibril, gangguan integritas sarkolema, edema serabut-serabut individual, dan peningkatan jumlah nukleus dengan redistribusinya di sepanjang serabut. Kadang-kadang, infiltrasi limfoplasmasitik diamati, seperti pada polimiositis. Semua perubahan ini merupakan karakteristik miksedema dan dianggap sebagai miopati miksedema.

Pada jantung pasien dengan miksedema, edema perikardial sering ditemukan, dan pada arteri koroner - beberapa ateroma. Membran dasar kapiler miokardium biasanya menebal tajam.

Kelenjar pituitari sering membesar, dan berbagai perubahan dapat dideteksi di dalamnya: penurunan tajam dalam granulasi asidofil, peningkatan jumlah basofil yang bergranulasi lemah.

Korteks adrenal mengalami atrofi. Hipotiroidisme autoimun dapat dikombinasikan dengan kerusakan autoimun pada korteks adrenal (sindrom Schmidt).

Polineuropati hipotiroid terutama disebabkan oleh degenerasi neuroakson, yang pada gilirannya memperburuk miopati miksedema.

Hipotiroidisme dapat menyertai berbagai jenis gondok nodular, terutama koloid, serta amiloidosis umum atau terisolasi pada kelenjar tiroid, di mana atrofi parenkimnya terjadi karena pengendapan amiloid dalam jumlah besar di membran dasar folikel dan di stroma kelenjar.