Popliteal Artery Aneurysm

Diagnosis aneurisma arteri poplitea berarti dilatasi fokal pembuluh ini - perluasan dinding yang abnormal (dalam bentuk tonjolan), yang menyebabkan peningkatan lumen relatif terhadap diameter normal tidak kurang dari 150%.

Ini adalah penyakit pada sistem peredaran darah, di mana arteri merupakan bagian, dan menurut ICD-10 kodenya adalah I72.4 (Aneurisma dan stratifikasi arteri dari ekstremitas bawah).

Epidemiologi

Aneurisma arteri poplitea dianggap sebagai penyakit langka, dan frekuensinya diperkirakan pada populasi 0,1-1%. Namun, di antara  aneurisma arteri perifer,  ini adalah yang paling umum: menyumbang 70-85% aneurisma pada ekstremitas bawah. [1]

Sebagai statistik klinis menunjukkan, prevalensi patologi ini meningkat dengan bertambahnya usia, mencapai maksimum kasus setelah 60-70 tahun. Pasien utama (95-97%) adalah laki-laki (kemungkinan besar karena kecenderungan mereka untuk aterosklerosis). [2]

Kehadiran aneurisma dari arteri poplitea pada 7-20% kasus (menurut sumber lain, pada 40-50%) dikaitkan dengan aneurisma pada pembuluh lain. Secara khusus, pada individu dengan  aneurisma aorta abdominalis,  kejadian aneurisma arteri poplitea adalah 28% lebih tinggi daripada populasi umum.

Selain itu, pada 42% pasien (menurut data lain, pada 50-70%) aneurisma poplitea kontralateral dicatat. [3]

Penyebab aneurisma arteri poplitea

Arteri poplitea (Arteria poplitea) - kelanjutan langsung dari arteri femoralis superfisialis (Arteria femoralis) - melewati antara kepala medial dan lateral otot betis (di belakang otot poplitea) dan memasok darah ke jaringan ekstremitas bawah distal. Melewati fossa poplitea, pembuluh yang lebih kecil bercabang dari arteri ke area sendi lutut, membentuk anastomosis yang memasok darah ke sendi. Selanjutnya, di bawah sendi lutut, ada bifurkasi arteri poplitea dengan pembagian ke dalam arteri tibialis anterior (Arteria tibialis anterior) dan trunkus tibialis peroneal atau tibial-fibular (Truncus tibiofibularis).

Sampai saat ini, penyebab pasti aneurisma, termasuk aneurisma arteri poplitea, tidak diketahui. Para peneliti berpendapat bahwa penyebabnya mungkin karena kelainan genetik atau yang didapat dari media (Tunica media) - selaput tengah pembuluh arteri, serta proses inflamasi, khususnya, arteritis inflamasi. Mungkin kecenderungan arteri ini untuk dilatasi fokal dikaitkan dengan tekanan dinding pembuluh selama fleksi-ekstensi sendi lutut.

Tetapi kebanyakan ahli percaya bahwa aterosklerosis adalah penyebab poplitea aneurisma pada 90% kasus  . [4],  [5], [6]

Faktor risiko

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk: dislipidemia (peningkatan kolesterol dan trigliserida dalam darah), yang berhubungan dengan aterosklerosis, serta hipertensi arteri, patologi jaringan ikat (seperti sindrom Marfan dan sindrom Ehler-Danlos), merokok, diabetes dan cedera. [7]

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi termasuk usia tua, jenis kelamin laki-laki, ras Kaukasia dan riwayat keluarga penyakit aneurysmal.

Kehadiran aneurisma dalam riwayat keluarga harus diperhitungkan, yang mungkin merupakan bukti tidak langsung dari mutasi pada gen elastin atau protein terkait yang diperlukan untuk pembentukan dan pemeliharaan serat elastis yang mempengaruhi sifat mekanik dinding arteri.

Pembentukan aneurisma palsu [8],  [9]karena cedera berulang tulang belakang dinding osteochondromas arteri di fleksi dan ekstensi lutut. Trauma berulang ini menyebabkan abrasi kronis pada arteri poplitea dan defek adventif diikuti oleh pseudo-aneurisma. [10], [11]

Pengobatan aneurisma palsu pada sendi poplitea melibatkan pengangkatan eksostosis secara bedah [12]dan pemulihan sumbu pembuluh darah. Beberapa penulis menyarankan penghapusan profilaksis dari eksostosis yang terletak pada sumbu vaskular untuk mencegah timbulnya kecelakaan tersebut, sementara yang lain menunjukkan bahwa operasi pengangkatan diindikasikan jika terjadi perubahan ganas atau ketika sumbu vaskular terganggu.[13]

Patogenesis

Arteri poplitea adalah arteri distribusi tipe otot ekstraorgan; Biasanya, diameternya bervariasi dari 0,7 hingga 1,5 cm, tetapi berbeda di sepanjang kapal. Dan diameter rata-rata area yang diperbesar dalam kebanyakan kasus mencapai 3-4 cm, meskipun dilatasi yang lebih signifikan tidak dikecualikan - hingga aneurisma raksasa.[14]

Patogenesis sebenarnya dari aneurisma arteri poplitea tidak diketahui dan dikaitkan dengan beberapa faktor.

Semakin banyak penelitian mengkonfirmasi hubungan antara patogenesis aneurisma dan perubahan struktur dinding pembuluh darah dan sifat biomekanisnya. Yang terakhir ini secara langsung tergantung pada komponen matriks ekstraseluler dinding arteri, khususnya, serat elastin dan kolagen, yang (bersama-sama dengan jaringan otot polos) membentuk membran tengah arteri (lapisan tengah dindingnya) - media (media Tunica).

Protein dominan dari matriks ekstraseluler media adalah elastin matang, protein jaringan ikat hidrofobik yang tersusun secara struktural dalam bentuk pelat yang juga memiliki sel otot polos (terletak di cincin konsentris) dan serat kolagen. Berkat elastin, dinding pembuluh darah dapat ditarik secara terbalik, dan kekuatan dinding pembuluh darah disediakan oleh serat kolagen.

Proses pembentukan dinding pembuluh darah, termasuk elastogenesis - transformasi protein monomeric tropoelastin yang dapat larut (diproduksi oleh fibro dan chondroblast, sel otot polos dan endotelium), terjadi selama perkembangan embrionik, dan strukturnya konstan sepanjang hidup.

Tetapi pada saat yang sama, dengan usia atau karena efek patologis, struktur serat elastis dapat berubah (karena kerusakan dan fragmentasi). Selain itu, proses inflamasi menginduksi sintesis tropoelastin, yang pada orang dewasa tidak mampu berubah menjadi elastin. Semua ini mempengaruhi biomekanik arteri dengan tujuan mengurangi elastisitas dan elastisitas dinding mereka.

Sedangkan untuk hipertensi arteri dan aterosklerosis, peningkatan tekanan menyebabkan peregangan dinding arteri yang melewati fossa poplitea. Dan pengendapan kolesterol pada intima dinding pembuluh darah menciptakan zona penyempitan arteri, yang menyebabkan turbulensi lokal dalam aliran darah, yang meningkatkan tekanan pada bagian terdekat pembuluh dan menyebabkan penurunan ketebalan dinding dan perubahan struktur lapisan medial.

Gejala aneurisma arteri poplitea

Tanda-tanda pertama aneurisma poplitea, yang pada tahap awal hampir tanpa gejala pada hampir setengah dari pasien, dimanifestasikan oleh adanya massa berdenyut yang teraba dalam fossa poplitea.

Manifestasi klinis aneurisma meliputi: ruptur (5,3%); trombosis vena dalam (5,3%); kompresi saraf sciatic (1,3%); iskemia tungkai (68,4%) dan formasi berdenyut tanpa gejala 15 (19,7%). [15]

Menurut sebuah studi tahun 2003, aneurisma arteri poplitea kecil dikaitkan dengan kejadian trombosis, gejala klinis, dan oklusi distal yang lebih tinggi. [16]

Ketika proses patologis berlangsung, parestesia di kaki dan nyeri di bawah lutut dicatat, yang merupakan hasil dari kompresi saraf peroneal dan tibialis. Juga, rasa sakit dapat terjadi pada kulit sisi medial dari tungkai bawah, pergelangan kaki atau kaki.

Karena kompresi vena poplitea, jaringan lunak pembengkakan tungkai bawah. Dan dengan penyempitan progresif lumen Arteria poplitea, terkait dengan pembentukan bekuan darah, gejala seperti klaudikasio intermiten muncul.

Dalam kasus trombosis akut aneurisma, rasa sakit meningkat dan menjadi lebih tajam, kulit di kaki berubah pucat (karena iskemia), jari-jari pada kaki menjadi lebih dingin dan menjadi sianotik (sianosis mereka berkembang).

Formulir

Aneurisma arteri di bawah lutut dapat memengaruhi satu anggota badan atau keduanya, dan akan didiagnosis, masing-masing, sebagai satu atau dua sisi.

Dalam bentuk, bedakan jenis-jenis aneurisma arteri poplitea, seperti berbentuk gelendong dan sakular (dalam bentuk kantung). Kebanyakan aneurisma arteri poplitea berbentuk gelendong, dan merupakan bilateral hingga sepertiga kasus.

Komplikasi dan konsekuensinya

Aneurisma arteri poplitea menyebabkan trombosis (pembentukan gumpalan darah) dan embolisasi (memindahkan fragmen gumpalan darah ke pembuluh yang lebih kecil) - dengan risiko tinggi kehilangan anggota gerak. Dan ini adalah konsekuensi dan komplikasi utama mereka.

Menurut beberapa laporan, trombosis kantung aneurysmal terjadi pada 25-50% kasus, yang menyebabkan iskemia jaringan ekstremitas dengan frekuensi kehilangan ekstremitas dari 20% hingga 60% dan mortalitas hingga 12%. [17]Emboli distal yang mengarah ke oklusi vaskular terdeteksi pada 6-25% pasien dengan aneurisma arteri poplitea.[18]

Dalam setiap kasus tromboemboli keempat, ada kebutuhan untuk amputasi anggota tubuh yang terkena.

Pecahnya aneurisma arteri poplitea diamati rata-rata pada 3-5% kasus. Aneurisma poplitea biasanya merobek ruang poplitea, dibatasi oleh otot dan tendon. Gejala utamanya adalah rasa sakit dan bengkak.[19]

Diagnostik aneurisma arteri poplitea

Pencitraan sangat penting dalam mendiagnosis aneurisma arteri poplitea.

Diagnostik instrumental menggunakan:

• angiografi standar dengan kontras;
• ultrasonografi dua dimensi atau  pemindaian dupleks dari arteri ekstremitas bawah ;

Metode USG sangat efektif dalam menyaring formasi menyakitkan dari ruang poplitea. Metode-metode ini dengan mudah membedakan kista poplitea dari tromboflebitis dan, di samping itu, memungkinkan penilaian yang konsisten tanpa ketidaknyamanan bagi pasien. [20]

• CT atau angiografi MR.

Aliran darah arteri perifer diperiksa dengan menggunakan dopplerografi ultrasonografi pembuluh darah ekstremitas bawah.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding memperhitungkan kemungkinan kehadiran pasien dengan gejala yang sama:

• penyakit adventif kistik - sikat membran luar dinding arteri poplitea (atau kista Baker);
• radang kelenjar getah bening poplitea;
• varises dari vena poplitea;
• kista adventitia (membran luar dinding) dari arteri poplitea,
• sindrom pelanggaran arteri poplitea dystopic (sindrom "perangkap").

Pengobatan aneurisma arteri poplitea

Aneurisma asimptomatik (hingga 2 cm) dipantau di bawah pengawasan USG dupleks, dan pengobatan konservatif dari penyakit-penyakit yang terlibat dalam pengembangan aneurisma dilakukan.

Lebih detail:

• Perawatan Aterosklerosis
• Perawatan Kolesterol Tinggi
• Angiopati tungkai

Baru-baru ini, jika operasi tidak menempatkan pasien pada risiko tinggi, bahkan ahli bedah vaskular merekomendasikan menghilangkan aneurisma asimptomatik bahkan karena komplikasi yang sering terjadi bahkan dengan aneurisma kecil.

Banyak dokter menggunakan diameter 2 cm dengan atau tanpa tanda-tanda trombosis sebagai indikasi untuk operasi preventif, sebagaimana dibuktikan oleh rekomendasi tahun 2005 dari American College of Cardiology / American Cardiology Association untuk Penyakit Arteri Perifer. [21] Dengan aneurisma asimptomatik melebihi 4-5 cm, intervensi bedah diperlukan, karena mereka dapat menyebabkan iskemia akut pada ekstremitas, sekunder akibat pembengkokan pembuluh.

Jika ada gejala, perawatan bedah diperlukan: baik dengan operasi terbuka, atau dengan transplantasi stent endovaskular.

• Pendekatan bedah terbuka

Dengan operasi terbuka, ligasi (ligasi) dari arteri poplitea di atas lutut dan di bawah aneurisma dilakukan - dengan mengesampingkan bagian ini dari aliran darah, dan kemudian rekonstruksi (revaskularisasi) dengan memasang transplantasi autolog dari vena saphena pasien atau prostesis pembuluh darah tiruan. [22]

Bedah bypass bedah dianggap sebagai standar emas untuk pengobatan popliteal artery aneurysm (PAA), terutama pada pasien muda. [23]Large saphenous vein (GSV) adalah bahan yang ideal, dan cangkok prostetik adalah alternatif yang andal untuk GSV untuk bedah bypass bedah.

• Pendekatan endovaskular

Baru-baru ini, metode endovaskular telah mendapatkan popularitas dalam rekonstruksi arteri poplitea sebagai alternatif dari pendekatan bedah terbuka. Ini dicapai dengan eksisi kantung aneurisma dengan implantasi stent graft. Studi terbaru menunjukkan bahwa pemasangan stent poplitea adalah pengobatan alternatif yang aman untuk aneurisma poplitea, terutama pada pasien berisiko tinggi. Manfaat dari teknik endovaskular termasuk tinggal di rumah sakit lebih pendek dan waktu operasi lebih pendek dibandingkan dengan operasi terbuka. Kerugian termasuk tingkat trombosis cangkok 30 hari yang lebih tinggi (9% pada kelompok perawatan endovaskular dibandingkan 2% pada kelompok perawatan bedah terbuka) dan tingkat intervensi ulang 30 hari yang lebih tinggi (9% pada kelompok perawatan endovaskular dibandingkan 4% pada kelompok perawatan bedah terbuka) ) [24]

Trombosis akut diobati dengan heparin (diberikan secara intravena dan infus terus menerus). Dan dengan iskemia yang mengancam, mereka menggunakan trombektomi, diikuti oleh pirau arteri poplitea.

Menurut Survei Nasional Swedia 2007, kejadian kehilangan anggota tubuh dalam 1 tahun operasi adalah sekitar 8,8%; 12,0% untuk aneurisma simptomatik dan 1,8% untuk aneurisma asimptomatik (P <0,001). Faktor risiko untuk amputasi adalah: adanya gejala, trombosis atau emboli sebelumnya, perawatan darurat, usia lebih tua dari 70 tahun, cangkok prostetik dan tidak adanya trombolisis pra operasi pada iskemia akut. Tingkat amputasi menurun seiring waktu (P = 0,003). Kelulusan primer setelah 1 tahun, 5 tahun dan 10 tahun masing-masing adalah 84%, 60% dan 51%. Kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 91,4% untuk 1 tahun dan 70,0% untuk 5 tahun. [25]

Pencegahan

Langkah-langkah spesifik untuk mencegah perkembangan aneurisma belum dikembangkan, tetapi penting untuk pembuluh yang sehat: berhenti merokok, menurunkan berat badan, mengontrol tekanan darah tinggi, kolesterol dan gula darah, serta makan dengan benar dan bergerak lebih banyak.

Diagnosis dini aneurisma arteri poplitea dan perawatan bedah sebelum emboli, trombosis, dan ruptur diperlukan untuk mencegah komplikasi hebat. [26]

Ramalan cuaca

Identifikasi tepat waktu dari aneurisma arteri poplitea dan perawatannya memberikan prognosis yang baik. Tidak adanya pengobatan meningkatkan risiko komplikasi hingga 30-50% selama 3-5 tahun.

Hasil yang paling tidak menguntungkan adalah amputasi anggota badan - dengan ruptur aneurisma.