Proptosis: Penyebab, Diagnosis, Pengobatan, dan Prognosis pada Anak dan Dewasa

Proptosis adalah perpindahan bola mata ke depan, yang menyebabkan mata tampak menonjol. Dalam praktik klinis, proptosis bukanlah penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala penting yang dapat mengindikasikan peradangan, infeksi, anomali vaskular, perdarahan, orbitopati endokrin, atau tumor orbital. Oleh karena itu, proptosis selalu memerlukan tidak hanya deskripsi tanda eksternal tetapi juga pencarian penyebabnya. [1]

Istilah "proptosis" dan "eksoftalmos" sering digunakan secara bergantian. Namun, dalam arti yang lebih ketat, eksoftalmos lebih sering dikaitkan dengan penyakit mata tiroid, sedangkan proptosis dikaitkan dengan perpindahan anterior mata apa pun, terlepas dari penyebabnya. Bagi dokter, konteks klinis lebih penting daripada kata itu sendiri: apakah prosesnya unilateral atau bilateral, laju perkembangannya, adanya nyeri, demam, penglihatan ganda, penurunan penglihatan, dan denyut nadi. [2]

Pada orang dewasa, penyebab proptosis bilateral yang paling umum adalah penyakit mata tiroid yang berhubungan dengan penyakit Graves. Pada anak-anak, penyebab proptosis yang paling umum adalah selulitis orbital, infeksi jaringan orbital di belakang septum orbital. Perbedaan ini penting karena proptosis mendadak pada anak sering diartikan sebagai infeksi yang berpotensi berbahaya, sedangkan pada orang dewasa, hal ini merupakan alasan untuk terutama menyingkirkan kemungkinan orbitopati endokrin, sambil juga mempertimbangkan tumor dan penyebab vaskular. [3]

Dari sudut pandang praktis, proptosis menimbulkan bahaya di luar cacat kosmetiknya. Hal ini dapat menyebabkan penutupan kelopak mata yang tidak sempurna, kekeringan dan ulserasi kornea, keterbatasan gerakan mata, penglihatan ganda, peningkatan tekanan intraokular, dan, dalam kasus yang parah, kompresi saraf optik dengan kehilangan penglihatan yang tidak dapat dipulihkan. Dalam beberapa kasus, seperti sindrom kompartemen orbita, konsekuensinya dapat diukur dalam hitungan menit atau jam. [4]

Masalah lain adalah pseudoproptosis, yaitu ketika mata tampak menonjol, namun tidak ada perpindahan anterior yang sebenarnya. Hal ini dapat terjadi dengan retraksi kelopak mata yang parah, hipertiroidisme berat tanpa lesi infiltratif orbital, obesitas berat, dan juga dengan pembesaran bola mata, seperti pada glaukoma kongenital. Oleh karena itu, kesan eksternal harus dikonfirmasi dengan pengukuran dan visualisasi objektif. [5]

Fakta penting	Mengapa ini penting?
Proptosis adalah gejala, bukan diagnosis pasti [6]	Pengobatan dipilih berdasarkan penyebabnya, bukan hanya berdasarkan tanda-tanda eksternal.
Pada orang dewasa, penyebab umum adalah penyakit mata tiroid [7]	Diperlukan penilaian fungsi tiroid dan pencitraan orbita.
Pada anak-anak, penyebab umum adalah selulitis orbita [8]	Evaluasi mendesak untuk infeksi dan ancaman terhadap penglihatan diperlukan.
Proptosis akut bisa menjadi kondisi darurat [9]	Pemeriksaan dan pengobatan tidak dapat ditunda.

Kodekan berdasarkan ICD-10 dan ICD-11

Dalam Klasifikasi Penyakit Internasional, Edisi Kesepuluh, proptosis diklasifikasikan dalam bagian H05.2—Kondisi Eksoftalmik. Untuk detail klinis, sejumlah sistem juga menggunakan subkategori, seperti untuk eksoftalmos yang tidak spesifik, eksoftalmos konstan, intermiten, atau berdenyut. Hal ini menekankan bahwa pengkodean di sini seringkali didasarkan tidak hanya pada gejala tetapi juga pada bentuk klinisnya. [10]

Klasifikasi Penyakit Internasional, Edisi Kesebelas, menggunakan kode 9A20.00—perpindahan anterior bola mata—yang secara eksplisit mencakup proptosis dan eksoftalmos. Edisi ini memungkinkan pascakoordinasi, artinya kemampuan untuk menambahkan elemen klarifikasi, seperti lateralisasi. Hal ini memudahkan dalam praktik, karena gejala yang sama dapat bersifat unilateral, bilateral, konstan, atau terkait dengan penyebab spesifik, yang juga memerlukan pengkodean terpisah. [11]

Klasifikasi	Kode	Apa artinya?
ICD-10	H05.2 [12]	Kondisi eksoftalmik
ICD-10, perincian klinis	H05.20 [13]	Eksoftalmos yang tidak spesifik
ICD-11	9A20.00 [14]	Pergeseran anterior bola mata, termasuk proptosis dan eksoftalmos.
ICD-11	Pasca-koordinasi [15]	Hal ini memungkinkan untuk mengklarifikasi sisi dan konteks klinisnya.

Epidemiologi

Proptosis sendiri, sebagai suatu gejala, tidak memiliki statistik epidemiologi global yang seragam karena terjadi pada berbagai macam penyakit. Oleh karena itu, dalam praktik klinis di dunia nyata, epidemiologi dinilai berdasarkan penyebab yang mendasarinya. Kontributor paling signifikan pada orang dewasa adalah penyakit mata tiroid, dan pada anak-anak, selulitis orbita dan tumor tertentu. [16]

Penyakit mata tiroid berkembang pada sekitar 25%–50% pasien dengan penyakit Graves. Tinjauan modern juga memperkirakan insiden keseluruhan penyakit mata tiroid sekitar 155 per 100.000 populasi dan insiden tahunan rata-rata sekitar 5 per 100.000 orang-tahun, meskipun angka bervariasi antar negara dan bergantung pada basis data yang digunakan.[17]

Menurut tinjauan yang luas, penyakit ini lebih umum terjadi pada wanita, terutama pada usia paruh baya, tetapi bentuk yang parah lebih sering diamati pada pasien yang lebih tua. Risiko perkembangan yang mengancam penglihatan rendah, tetapi bukan nol: pembesaran isi orbita yang parah dengan risiko kompresi saraf optik atau keratopati paparan yang parah dijelaskan pada sekitar 2%-8% pasien dengan penyakit mata tiroid. [18]

Masa kanak-kanak ditandai dengan pola penyebab yang berbeda. Proses infeksi, terutama selulitis orbita, menempati posisi penting. Selanjutnya, tergantung pada usia, diagnosis banding meliputi kista dermoid, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma metastatik, infiltrasi leukemik, dan malformasi vaskular. [19]

Tingkat perkembangan gejala juga penting secara epidemiologis. Proptosis unilateral akut lebih sering dikaitkan dengan infeksi, perdarahan, atau kecelakaan vaskular, sedangkan proptosis unilateral kronis yang berkembang lambat lebih mengindikasikan tumor. Ini bukan aturan mutlak, tetapi merupakan pedoman klinis yang berguna bahkan pada pemeriksaan awal. [20]

Tonggak epidemiologis	Apa yang diketahui
Pada orang dewasa, penyebab utama proptosis adalah	Penyakit mata tiroid [21]
Pada anak-anak, penyebab utama proptosis adalah	Selulit orbital [22]
Prevalensi penyakit mata tiroid di antara penyakit Graves	Sekitar 25%-50% [23]
Perkiraan insiden tahunan penyakit mata tiroid	Sekitar 5 per 100.000 orang-tahun [24]
Bentuk parah yang mengancam penglihatan	Sekitar 2%-8% [25]

Alasan

Penyebab proptosis dapat dengan mudah dibagi menjadi inflamasi, infeksi, endokrin, vaskular, trauma, dan neoplastik. Pendekatan ini penting karena gejala eksternal yang sama mungkin memerlukan antibiotik darurat, dekompresi segera, terapi antiinflamasi, pembedahan, atau pengobatan onkologis. [26]

Pada orang dewasa, penyebab utama proptosis bilateral tetaplah penyakit mata tiroid. Hal ini melibatkan pembesaran otot ekstraokular, lemak orbital, dan jaringan ikat, yang menyebabkan isi orbital secara harfiah "tidak muat" di dalam rongga tulang orbital dan mendorong mata ke depan. Penyebab yang sama juga dapat menghasilkan gambaran asimetris, meskipun keterlibatan bilateral lebih umum. [27]

Penyebab infeksi sangat penting karena risiko memburuknya kondisi dengan cepat. Selulitis orbita biasanya terjadi dengan penyebaran infeksi dari sinus paranasal, paling sering labirin etmoid, tetapi penyebaran odontogenik, trauma, gigitan, benda asing, dan penyebaran hematogen juga mungkin terjadi. Pasien dengan diabetes melitus dan imunodefisiensi paling rentan terhadap infeksi jamur orbita. [28]

Penyebab vaskular meliputi fistula karotis-kavernosa, trombosis sinus kavernosa, dan sindrom kompartemen orbita sekunder akibat perdarahan retrobulbar. Petunjuknya meliputi pulsasi okular, bising orbita, nyeri hebat, perburukan gejala yang cepat, penurunan penglihatan, dan oftalmoplegia. Kondisi ini termasuk yang paling berbahaya. [29]

Penyebab neoplastik bergantung pada usia. Pada anak-anak, rhabdomyosarcoma,neuroblastoma metastatik, dan infiltrasi leukemik harus dipertimbangkan. Pada orang dewasa, limfoma orbita, meningioma, mukokel,malformasi vena kavernosa, tumor kelenjar lakrimal, dan penyebaran tumor sekunder dari sinus paranasal dan struktur intrakranial lebih umum terjadi. Pada tumor, diagnosis dicurigai berdasarkan pemeriksaan dan pencitraan saraf, tetapi konfirmasi seringkali memerlukan biopsi. [30]

Pseudoproptosis dan kondisi yang menyerupai protrusi okular sejati adalah hal yang berbeda. Ini termasuk retraksi kelopak mata pada tirotoksikosis tanpa penyakit infiltratif orbital, obesitas berat, sindrom Cushing, dan pembesaran bola mata itu sendiri, seperti pada glaukoma kongenital. Mengabaikan poin ini dapat menyebabkan kesalahan penilaian tingkat keparahan kondisi dan pengobatan yang tidak perlu. [31]

Sekelompok alasan	Contoh
Kelenjar endokrin	Penyakit mata tiroid [32]
Menular	Selulitis orbita, infeksi jamur orbita [33]
Vaskular dan darurat	Fistula karotis-kavernosa, trombosis sinus kavernosa, sindrom kompartemen orbita [34]
Tumor	Limfoma, meningioma, mukokel, tumor kelenjar lakrimal, rabdomiosarkoma [35]
Proptosis palsu	Retraksi kelopak mata, obesitas, glaukoma kongenital [36]

Faktor risiko

Faktor risiko bervariasi tergantung pada penyebabnya, tetapi untuk penyakit mata tiroid, faktor yang paling banyak dipelajari adalah merokok, disfungsi tiroid, kadar antibodi reseptor hormon perangsang tiroid yang tinggi, dan terapi yodium radioaktif pada beberapa pasien. Merokok dianggap sebagai salah satu faktor yang paling penting yang dapat dimodifikasi: hal ini dikaitkan dengan perjalanan penyakit yang lebih parah dan respons yang lebih buruk terhadap pengobatan. [37]

Risiko perkembangan parah lebih tinggi pada pasien dengan status tiroid yang tidak terkompensasi. Mempertahankan eutiroidisme dianggap sebagai salah satu prinsip dasar untuk mencegah perkembangan orbitopati. Hal ini sangat penting pada pasien yang sudah mengalami retraksi kelopak mata, mata kering, diplopia, atau proptosis ringan. [38]

Faktor risiko selulitis orbita meliputi sinusitis, infeksi gigi, trauma kelopak mata dan orbita, gigitan, benda asing, dan kondisi yang melemahkan respons imun. Pasien dengan diabetes dan imunodefisiensi lebih mungkin mengalami perjalanan penyakit yang parah dan rumit, termasuk infeksi jamur invasif. [39]

Untuk sindrom kompartemen orbita, risikonya meningkat setelah trauma wajah, operasi, injeksi retrobulbar, perdarahan masif, dan beberapa penyebab langka peningkatan tekanan orbita. Untuk proptosis tumor, faktor risiko utamanya bukanlah pemicu eksternal tunggal, tetapi profil usia penyakit dan riwayat keganasan. Oleh karena itu, ketika mengumpulkan keluhan, pertanyaan tentang kanker sebelumnya, penyakit tiroid, trauma baru-baru ini, dan infeksi sinus selalu penting. [40]

Faktor risiko	Apa alasannya?
Merokok	Penyakit mata tiroid yang lebih parah dan respons yang lebih buruk terhadap pengobatan [41]
Disfungsi tiroid	Perkembangan dan progresi penyakit mata tiroid [42]
Yodium radioaktif pada beberapa pasien	Dapat meningkatkan risiko memburuknya orbitopati [43]
Sinusitis, trauma, gigitan, benda asing	Selulit orbital [44]
Trauma dan perdarahan retrobulbar	Sindrom kompartemen orbital [45]

Patogenesis

Patogenesis proptosis umumnya bermuara pada satu prinsip mekanis tunggal: dalam ruang terbatas rongga tulang orbita, jumlah jaringan, cairan, darah, atau infiltrat inflamasi meningkat. Karena orbita praktis tidak mampu mengembang, volume berlebih menggeser bola mata ke anterior. Inilah sebabnya mengapa tanda klinis yang sama dapat terjadi pada peradangan, tumor, dan perdarahan. [46]

Pada penyakit mata tiroid, peradangan autoimun, aktivasi fibroblas orbita, akumulasi glikosaminoglikan, edema, dan remodeling jaringan orbita memainkan peran utama. Fibroblas diaktifkan melalui hormon perangsang tiroid dan reseptor faktor pertumbuhan mirip insulin, diikuti oleh peningkatan peradangan sitokin, adipogenesis, dan fibrosis. Akibatnya, otot ekstraokular dan jaringan adiposa orbita membesar. [47]

Pada selulitis orbita, proptosis disebabkan oleh pembengkakan jaringan, eksudat inflamasi, kadang-kadang abses subperiosteal, dan peningkatan tekanan intraorbital. Jika proses ini berlanjut, gerakan mata, aliran vena, dan perfusi saraf optik dan retina terganggu. Inilah sebabnya mengapa peradangan infeksius dapat dengan cepat berkembang dari masalah lokal menjadi ancaman terhadap penglihatan dan bahkan nyawa. [48]

Pada tumor, mekanismenya biasanya lebih lambat. Massa secara bertahap menempati ruang di orbit, menggeser mata ke arah yang berlawanan dengan lesi, atau menyebabkan proptosis aksial jika terletak jauh di belakang bola mata di dalam konus muskularis. Arah pergeseran memberikan petunjuk penting tentang lokalisasi proses bahkan sebelum tomografi. [49]

Pada sindrom kompartemen orbita, mekanismenya sangat dramatis: peningkatan tajam tekanan orbita menyebabkan penurunan perfusi saraf optik dan retina. Iskemia dapat dengan cepat menjadi ireversibel, sehingga pencitraan tidak boleh menunda dekompresi. Prinsip patogenetik ini menjelaskan mengapa, jika kondisi ini dicurigai, kantotomi lateral dan kantolisis dilakukan segera. [50]

Mekanisme	Hasil
Peningkatan volume jaringan pada rongga mata tertutup	Pergeseran anterior mata [51]
Peradangan autoimun pada fibroblas orbita	Edema, adipogenesis, fibrosis, proptosis tiroid [52]
Infeksi dan pembentukan abses	Peningkatan tekanan darah yang cepat, nyeri, penurunan penglihatan [53]
Pertumbuhan tumor	Pergeseran mata yang lambat, kadang-kadang disertai perubahan arah [54]
Peningkatan tekanan yang tajam di orbit	Iskemia saraf optik dan retina [55]

Gejala

Gejala utamanya adalah sensasi atau tonjolan mata yang terlihat. Terkadang, bukan pasien sendiri yang pertama kali menyadarinya, tetapi kerabat atau dokter, berdasarkan asimetri wajah. Jika prosesnya unilateral, perbedaannya biasanya lebih terlihat; dengan varian bilateral yang timbul perlahan, pasien mungkin merasakan perubahan tersebut untuk waktu yang lama sebagai tampilan "lelah" atau "terbuka lebar". [56]

Proptosis sering disertai dengan kekeringan, lakrimasi, iritasi, fotofobia, dan sensasi benda asing. Gejala-gejala ini timbul akibat penutupan kelopak mata yang tidak sempurna dan area kornea yang lebih luas terpapar udara. Jika permukaan okular tidak terlindungi dengan baik, maka akan terjadi defek epitel dan risiko ulserasi kornea. [57]

Serangkaian gejala penting lainnya terkait dengan gangguan motilitas okular: penglihatan ganda, nyeri saat bergerak, dan keterbatasan pandangan ke atas, ke bawah, atau ke samping. Nyeri dan nyeri tekan saat gerakan mata merupakan ciri khas proses infeksi, sedangkan penyakit mata tiroid ditandai dengan keterbatasan gerakan progresif dan diplopia dengan latar belakang pembesaran otot. [58]

Tanda-tanda yang sangat mengkhawatirkan meliputi penurunan penglihatan, perubahan persepsi warna, gejala lapangan pandang, sakit kepala parah, demam, pulsasi okular, dan oftalmoplegia. Temuan ini menunjukkan kompresi saraf optik, trombosis sinus kavernosa, fistula karotis-kavernosa, infeksi orbita yang parah, atau sindrom kompartemen.[59]

Laju perkembangan juga merupakan bagian dari kompleks gejala. Proptosis yang tiba-tiba atau sangat cepat lebih merupakan ciri perdarahan, infeksi, dan penyebab vaskular. Perkembangan lambat selama berminggu-minggu dan berbulan-bulan lebih sesuai dengan tumor atau proses inflamasi kronis. [60]

Gejala	Apa artinya ini?
Mata menonjol	Proptosis sejati, memerlukan pengukuran dan pencarian penyebabnya [61]
Kulit kering, fotofobia, iritasi	Paparan kornea akibat penutupan kelopak mata yang tidak sempurna [62]
Penglihatan ganda dan keterbatasan gerak	Lesi pada otot ekstraokular atau pertumbuhan volume di orbit [63]
Nyeri, demam, kemerahan	Infeksi atau peradangan akut [64]
Denyutan, suara bising, penurunan penglihatan secara tiba-tiba	Patologi vaskular atau sindrom kompartemen [65]

Klasifikasi, bentuk, dan tahapan

Tidak ada tahapan universal untuk proptosis sebagai suatu gejala, karena tahapannya bergantung pada penyebabnya. Dalam praktik klinis, proptosis biasanya dijelaskan menggunakan beberapa parameter: unilateral atau bilateral, akut atau kronis, aksial atau non-aksial, konstan, intermiten, atau berdenyut. Format deskripsi ini jauh lebih bermanfaat daripada mencoba menetapkan tahapan umum secara mekanis. [66]

Proptosis aksial mengacu pada perpindahan mata yang sepenuhnya anterior dan lebih umum terjadi pada proses yang terletak jauh di belakang mata di dalam kerucut otot. Proptosis non-aksial menunjukkan perpindahan superior, inferior, medial, atau lateral dan membantu mengidentifikasi bagian orbit atau zona anatomi yang berdekatan dari mana proses tersebut berasal. [67]

Berdasarkan waktu perkembangannya, berguna untuk membedakan proptosis akut, subakut, dan kronis. Bentuk akut ditandai dengan perdarahan orbita, sindrom kompartemen, selulitis orbita, dan beberapa kecelakaan vaskular. Bentuk kronis lebih umum terjadi pada tumor dan orbitopati endokrin. [68]

Jika penyebabnya adalah penyakit mata tiroid, maka tepat untuk membicarakan fase inflamasi aktif dan fase fibrotik tidak aktif. Hal ini penting karena terapi antiinflamasi dan terapi target lebih efektif selama fase aktif, sedangkan operasi rehabilitasi, koreksi strabismus, dan operasi kelopak mata lebih efektif selama fase tidak aktif. [69]

Fitur klasifikasi	Opsi
Di sisi	Satu sisi, dua sisi [70]
Ke arah	Aksial, non-aksial [71]
Dengan tempo	Akut, subakut, kronis [72]
Berdasarkan karakter	Konstan, terputus-putus, berdenyut [73]
Untuk penyakit mata tiroid	Fase aktif dan fase fibrotik tidak aktif [74]

Komplikasi dan konsekuensi

Komplikasi lokal yang paling umum adalah kerusakan pada permukaan mata. Ketika kelopak mata tidak menutup sepenuhnya, kornea mengering, kehilangan perlindungannya, dan menjadi rentan terhadap erosi, infeksi, dan ulkus. Dalam kasus yang parah, ini bukan lagi sekadar ketidaknyamanan, tetapi jalan menuju kehilangan penglihatan permanen. [75]

Komplikasi utama kedua dikaitkan dengan keterbatasan gerakan mata dan diplopia. Bahkan jika penglihatan tetap terjaga, penglihatan ganda yang terus-menerus dapat secara dramatis mengurangi kualitas hidup, membatasi membaca, mengemudi, dan bekerja. Bagi pasien dengan penyakit mata tiroid, perubahan kosmetik dan diplopia seringkali menjadi penyebab utama penderitaan psikologis kronis. [76]

Komplikasi paling berbahaya adalah kompresi saraf optik dengan kehilangan penglihatan. Hal ini jarang terjadi pada penyakit mata tiroid tetapi memerlukan penanganan segera. Dengan adanya sindrom kompartemen orbita, infeksi berat, atau trombosis sinus kavernosa, ancaman terhadap penglihatan dan nyawa dapat meningkat dengan sangat cepat. [77]

Proptosis infeksius menimbulkan risiko tidak hanya pada mata. Selulitis orbita dapat dikomplikasi oleh trombosis sinus kavernosa, meningitis, abses otak, trombosis arteri atau vena retina sentral, dan neuropati optik. Oleh karena itu, pasien tersebut memerlukan pencitraan, rawat inap, dan observasi segera. [78]

Komplikasi	Apa yang berbahaya?
Keratopati paparan	Erosi, ulkus kornea, penurunan penglihatan [79]
Gerakan mata terbatas	Diplopia dan gangguan fungsi yang menetap [80]
Kompresi saraf optik	Kehilangan penglihatan permanen [81]
Komplikasi intrakranial akibat infeksi	Meningitis, abses otak, trombosis sinus kavernosa [82]

Kapan harus menemui dokter?

Setiap proptosis baru, bahkan jika tampaknya "ringan" dan tidak menimbulkan rasa sakit, harus diperiksakan ke dokter. Proptosis sejati jarang merupakan temuan yang tidak berbahaya, dan kesan visual sering meremehkan tingkat keparahan penyebabnya. Semakin awal pengukuran dan pencitraan dilakukan, semakin rendah risiko terlewatnya tumor, infeksi, atau kompresi saraf optik. [83]

Penanganan darurat diperlukan jika proptosis berkembang dengan cepat, terutama pada satu sisi. Skenario ini memerlukan pengecualian selulitis orbita, perdarahan retrobulbar, fistula karotis-kavernosa, trombosis sinus kavernosa, dan sindrom kompartemen. Dalam situasi ini, menunggu janji temu yang dijadwalkan berbahaya. [84]

Tanda-tanda darurat meliputi nyeri atau kemerahan pada mata, sakit kepala, penurunan penglihatan, penglihatan ganda, demam, tonjolan berdenyut, dan proptosis pada bayi baru lahir. Ini adalah daftar tanda-tanda peringatan yang memerlukan pemeriksaan segera. [85]

Pada pasien dengan penyakit Graves, perubahan baru pada penampilan mata, rasa tekanan di belakang mata, mata kering, penglihatan ganda, penurunan penglihatan, dan ketidakmampuan untuk menutup kelopak mata sepenuhnya merupakan alasan untuk kunjungan mendesak. Bahkan jika indikator tiroid sudah diobati, orbitopati mungkin memerlukan pendekatan oftalmologi terpisah. [86]

Situasi	Urgensi
Proptosis yang baru muncul	Pemeriksaan tatap muka wajib dilakukan [87]
Proptosis unilateral yang cepat	Segera, seringkali pada hari munculnya gejala [88]
Nyeri, kemerahan, demam, penurunan penglihatan	Perawatan darurat [89]
Denyutan atau suara pada mata	Pengecualian darurat patologi vaskular [90]

Diagnostik

Diagnosis dimulai dengan tiga pertanyaan: apakah proptosis sebenarnya atau pseudoproptosis, seberapa cepat perkembangannya, dan apakah ada ancaman langsung terhadap penglihatan. Pada tahap ini, dokter sudah mengevaluasi sisi yang terkena, nyeri, suhu, diplopia, ketajaman visual, persepsi warna, respons pupil, gerakan mata, dan kondisi kornea. Riwayat trauma baru-baru ini, sinusitis, penyakit tiroid, atau kanker dapat segera mempersempit pencarian penyebabnya. [91]

Langkah selanjutnya adalah pengukuran objektif. Hal ini dilakukan dengan menggunakan eksoftalmometri, paling umum dilakukan oleh Hertel. Nilai normal bervariasi menurut usia, jenis kelamin, dan kelompok etnis dalam berbagai sumber, tetapi penonjolan sekitar 12-21 milimeter umumnya dianggap normal, sedangkan perbedaan antara kedua mata lebih dari 2 milimeter dianggap abnormal. Beberapa manual juga menetapkan pedoman yang lebih konservatif yaitu "biasanya kurang dari 20 milimeter," yang lebih menekankan pentingnya perbandingan dengan mata sebelahnya dan jenis instrumen tertentu. [92]

Pemeriksaan laboratorium ditentukan berdasarkan penyebab yang dicurigai. Jika dokter mencurigai penyakit mata tiroid, hormon perangsang tiroid, hormon tiroid bebas, dan antibodi reseptor hormon perangsang tiroid menjadi kunci, karena jalur autoimun ini berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit. Jika proses infeksi dicurigai, hitung darah lengkap, kultur darah, dan, jika perlu, penanda inflamasi lainnya biasanya ditambahkan ke evaluasi pasien rawat inap. [93]

Pencitraan hampir selalu diperlukan kecuali penyebabnya sudah jelas. Tomografi komputer dan pencitraan resonansi magnetik orbita membantu mengkonfirmasi proptosis itu sendiri dan mengevaluasi otot, lemak, saraf optik, sinus, dan keberadaan abses, tumor, perdarahan, atau perubahan tulang. Jika proptosis berdenyut dan anomali vaskular dicurigai, angiografi resonansi magnetik atau pencitraan vaskular lainnya mungkin diperlukan. [94]

Terdapat pula pola klinis penting. Pada selulitis orbita, proptosis, nyeri saat gerakan mata, mobilitas terbatas, kemerahan, kemosis, dan penurunan penglihatan merupakan tanda-tanda yang mengkhawatirkan; pencitraan CT seringkali menunjukkan peradangan jaringan orbita, perubahan sinus, dan terkadang abses subperiosteal. Pada tumor, diagnosis seringkali dimajukan dengan kombinasi perkembangan yang lambat, data neuroimaging, dan, jika perlu, biopsi. [95]

Diagnosis kondisi darurat merupakan masalah terpisah. Jika diduga sindrom kompartemen orbita, diagnosis klinis dan dekompresi lebih penting daripada menunggu pencitraan, karena penundaan dapat menyebabkan kehilangan penglihatan. Jika diduga neuropati optik disfungsi tiroid kompresif, pengobatan segera dan pemantauan fungsi penglihatan yang sangat cermat diperlukan. [96]

Langkah diagnostik	Apa yang mereka cari?
Pemeriksaan dan anamnesis	Tingkat perkembangan, nyeri, diplopia, penurunan penglihatan, riwayat tiroid dan infeksi [97]
Eksoftalmometri	Konfirmasi proptosis sejati dan asimetri lebih besar dari 2 milimeter [98]
Tes	Hormon tiroid, antibodi, dalam kasus infeksi - tes klinis dan bakteriologis umum [99]
Komputer dan pencitraan resonansi magnetik	Otot, lemak, abses, tumor, pendarahan, sinus [100]
Studi vaskular	Dalam kasus proptosis berdenyut dan dugaan fistula [101]
Biopsi	Konfirmasi beberapa tumor dan proses inflamasi atipikal [102]

Diagnosis banding

Diagnosis diferensial pertama adalah proptosis sejati atau pseudoproptosis. Proptosis sejati dikonfirmasi dengan pengukuran dan visualisasi. Pseudoproptosis mungkin terjadi dengan retraksi kelopak mata, bola mata yang besar, obesitas berat, dan kondisi endokrin tertentu tanpa peningkatan volume jaringan orbita yang sebenarnya. Kesalahan pada tahap ini dapat menyebabkan diagnosis berlebihan atau terlewatnya patologi orbita. [103]

Diagnosis diferensial utama kedua adalah selulitis orbital dan preorbital. Peradangan preorbital ditandai dengan pembengkakan dan kemerahan kelopak mata dengan posisi mata normal, penglihatan terjaga, dan mobilitas normal. Selulitis orbital, di sisi lain, ditandai dengan proptosis, gerakan mata yang nyeri, mobilitas terbatas, penurunan ketajaman visual, dan risiko komplikasi intrakranial yang lebih tinggi. [104]

Blok ketiga adalah penyakit mata tiroid versus tumor orbita. Orbitopati tiroid lebih ditandai dengan bilateralitas, retraksi kelopak mata, kekeringan, diplopia, dan kombinasi dengan disfungsi tiroid. Tumor lebih sering ditandai dengan perkembangan yang lambat, kadang-kadang unilateralitas, perpindahan okular ke arah tertentu, dan konfirmasi melalui tomografi dan kemudian biopsi. [105]

Blok keempat adalah penyebab vaskular. Proptosis berdenyut dengan bising orbital khususnya menunjukkan fistula karotis-kavernosa. Oftalmoplegia, sakit kepala, ptosis, demam, dan gangguan penglihatan memerlukan pengecualian trombosis sinus kavernosa. Pembengkakan yang cepat dan menyakitkan setelah trauma atau operasi terutama menunjukkan perdarahan retrobulbar dan sindrom kompartemen. [106]

Terakhir, diagnosis banding pada anak berbeda dengan diagnosis banding pada orang dewasa. Pada masa kanak-kanak awal, dermoid, lesi vaskular, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma, dan leukemia merupakan hal yang penting. Oleh karena itu, pada anak, bahkan tanpa nyeri hebat dan demam, proptosis unilateral atau bilateral tidak dapat diartikan sebagai pembengkakan kelopak mata biasa. [107]

Penting untuk membedakan	Ciri-ciri pembeda
Proptosis sejati dan pseudoproptosis	Pengukuran, visualisasi, tidak adanya perpindahan nyata pada ekspresi wajah [108]
Selulitis preorbital dan orbital	Dengan orbital terdapat proptosis, nyeri saat bergerak, mobilitas terbatas, dan kemungkinan penurunan penglihatan [109]
Orbitopati dan tumor tiroid	Latar belakang tiroid dan bilateralitas versus pertumbuhan lokal yang lambat dan kebutuhan untuk biopsi [110]
Patologi vaskular dan peradangan	Denyutan, kebisingan, perjalanan akut, gejala neurologis berat [111]
Tumor dan infeksi pada masa kanak-kanak	Profil usia dan data tomografi menentukan banyak hal [112]

Perlakuan

Pengobatan proptosis selalu berdasarkan penyebabnya. Tidak ada "obat mujarab untuk mata menonjol". Keputusan pertama dokter adalah menentukan apakah ada ancaman terhadap kornea, saraf optik, atau nyawa pasien. Jika ada tanda-tanda keadaan darurat, pengobatan dimulai bersamaan dengan pemeriksaan lebih lanjut, bukan setelah pencarian lengkap selesai. [113]

Hampir semua penyebab memerlukan tindakan untuk melindungi permukaan mata. Pelembap, masker pelindung malam hari, atau perlindungan kornea mekanis digunakan, sedangkan pada kasus lagofhalmos yang parah, metode yang lebih agresif untuk menutupi permukaan mata digunakan. Hal ini sangat penting terutama jika tonjolan itu sendiri belum sembuh dan kornea sudah mengalami kerusakan. [114]

Untuk penyakit mata tiroid aktif ringan, tindakan utama adalah tindakan lokal, observasi, penghentian merokok, dan menjaga fungsi tiroid normal. Untuk beberapa pasien di daerah dengan asupan selenium yang tidak mencukupi, pemberian selenit (100 mikrogram) dua kali sehari selama 6 bulan dapat dipertimbangkan. Pedoman klinis menekankan bahwa strategi ini tepat untuk penyakit aktif ringan, bukan untuk proptosis berat yang mengancam penglihatan. [115]

Jika penyakit mata tiroid ditandai dengan aktivitas inflamasi yang dominan tanpa proptosis yang signifikan atau diplopia yang jelas, terapi glukokortikosteroid intravena dianggap sebagai pilihan yang lebih disukai. Konsensus American Thyroid Association dan European Thyroid Association menjelaskan rejimen standar sebagai dosis total 4,5 gram metilprednisolon intravena selama kurang lebih 3 bulan. Batasan penting adalah bahwa dosis total lebih dari 8 gram dihindari karena toksisitas. [116]

Untuk penyakit mata tiroid aktif, sedang hingga berat dengan proptosis dan/atau diplopia yang signifikan, jika obatnya tersedia, teprotumumab dianggap sebagai pilihan yang lebih disukai saat ini. Dalam uji coba acak, pasien yang menerima obat ini mencapai pengurangan proptosis setidaknya 2 milimeter secara signifikan lebih sering daripada mereka yang menerima plasebo, dan dalam studi OPTIC, respons tersebut diamati pada 83% dibandingkan dengan 10% dari kelompok pembanding. Analisis gabungan menunjukkan perbaikan tidak hanya pada proptosis tetapi juga pada diplopia dan kualitas hidup. [117]

Namun, teprotumumab tidak dapat dianggap sebagai solusi yang sempurna. Dokumen konsensus mencatat memburuknya kontrol glukosa, kejang otot, mual, rambut rontok, dan gangguan pendengaran, dan tinjauan yang lebih baru mengkonfirmasi hubungan obat ini dengan efek samping otologis. Oleh karena itu, sebelum memulai pengobatan, manfaat, biaya, ketersediaan, dan profil risiko harus didiskusikan, khususnya pada pasien dengan diabetes dan masalah pendengaran yang sudah ada sebelumnya. [118]

Mikofenolat, rituximab, dan tocilizumab dianggap sebagai pilihan sistemik lain untuk penyakit mata tiroid aktif sedang hingga berat. Menurut dokumen konsensus, mikofenolat telah meningkatkan hasil gabungan dan beberapa ukuran aktivitas dalam beberapa penelitian, sementara rituximab dan tocilizumab dapat dipertimbangkan pada pasien dengan resistensi glukokortikosteroid. Penting untuk dipahami bahwa efek obat-obatan ini lebih terdokumentasi untuk aktivitas inflamasi daripada untuk protrusi mekanik mata yang besar. [119]

Terapi radiasi orbital telah digunakan selama beberapa dekade. Terapi ini bukan merupakan pengobatan universal untuk semua proptosis, tetapi dapat mengurangi peradangan periorbital dan meningkatkan motilitas okular pada orbitopati tiroid aktif. Terapi ini paling tepat dipertimbangkan sebagai bagian dari strategi kombinasi pada pasien yang dipilih dengan cermat, bukan sebagai pengobatan untuk stadium fibrotik lanjut yang tidak aktif. [120]

Pengobatan bedah memiliki peran yang berbeda untuk berbagai penyebab. Untuk tumor, tujuannya adalah pengangkatan atau biopsi lesi, terkadang diikuti dengan radiasi atau terapi obat onkologi. Pada penyakit mata tiroid, dekompresi orbita digunakan untuk mengurangi proptosis, mengobati keratopati paparan, dan, yang terpenting, pada neuropati optik disfungsi tiroid, ketika diperlukan untuk mengurangi tekanan pada apeks orbita dan mengurangi tekanan pada saraf optik. Hal ini biasanya melibatkan dekompresi dinding medial dalam dan dasar orbita, sementara pendekatan gabungan lainnya dimungkinkan dalam kasus proptosis kosmetik atau mekanis yang parah. [121]

Pada neuropati optik disfungsi tiroid, pengobatannya sangat mendesak. Pasien memerlukan pengobatan segera dengan glukokortikosteroid intravena dan pemantauan penglihatan yang ketat. Jika responsnya tidak lengkap atau sementara, dekompresi bedah harus dipertimbangkan sejak dini. Penundaan berbahaya karena operasi yang terlambat mungkin tidak sepenuhnya mengembalikan fungsi penglihatan semula. [122]

Selulitis orbita diobati di rumah sakit dengan antibiotik intravena spektrum luas, dengan konsultasi dengan dokter mata dan seringkali dokter spesialis telinga, hidung, dan tenggorokan. Jika pemeriksaan dan tomografi menunjukkan pembentukan abses subperiosteal atau orbita, jika penglihatan memburuk, atau jika tidak ada perbaikan yang jelas dengan terapi, drainase bedah dipertimbangkan. Kunci keberhasilan di sini adalah memulai pengobatan dengan cepat dan menilai kembali kondisi tersebut dari waktu ke waktu. [123]

Dalam kasus sindrom kompartemen orbita, pengobatan tidak boleh menunggu hingga studi pencitraan selesai. Kantotomi lateral dengan kantolisis inferior untuk dekompresi orbita dianggap sebagai prosedur darurat utama. Tinjauan menekankan bahwa penundaan meningkatkan risiko kebutaan permanen, dan hasil yang menguntungkan lebih sering terjadi dengan intervensi dalam beberapa jam pertama. [124]

Setelah stabilisasi penyebab yang mendasarinya, fase rehabilitasi seringkali diperlukan. Beberapa pasien mengalami diplopia persisten, retraksi kelopak mata, deformitas kosmetik, atau proptosis residual. Dalam kasus ini, selama fase tidak aktif penyakit, dekompresi orbita, operasi otot, dan operasi kelopak mata dipertimbangkan secara bertahap. Urutan ini sangat khas untuk penyakit mata tiroid dan memungkinkan tidak hanya untuk menyelamatkan penglihatan tetapi juga untuk mengembalikan fungsi dan penampilan. [125]

Metode pengobatan	Kapan harus digunakan?
Melembapkan dan melindungi kornea	Karena hampir semua alasan, dengan penutupan kelopak mata yang tidak sempurna [126]
Selenium dan pengamatan	Penyakit mata tiroid aktif ringan pada pasien terpilih [127]
Metilprednisolon intravena	Penyakit mata tiroid aktif sedang hingga berat dengan fenotipe inflamasi [128]
Teprotumumab	Penyakit aktif sedang hingga berat dengan proptosis signifikan dan diplopia jika tersedia [129]
Mikofenolat, rituximab, tocilizumab	Kasus aktif atau resisten yang terisolasi [130]
Terapi radiasi	Pada beberapa pasien dengan penyakit aktif, seringkali sebagai bagian dari strategi kombinasi [131]
Dekompresi orbital	Proptosis signifikan, keratopati paparan, neuropati optik [132]
Antibiotik intravena dan drainase	Selulitis orbita dan abses [133]
Kantotomi lateral dan kantolisis	Sindrom kompartemen orbital [134]

Pencegahan

Pencegahan proptosis sebagai gejala selalu bersifat sekunder, bertujuan untuk mencegah penyebab yang mendasarinya dan perkembangan yang parah. Tindakan pencegahan yang paling terdokumentasi dengan baik untuk penyakit mata tiroid adalah berhenti merokok. Pada saat yang sama, penting untuk menjaga fungsi tiroid tetap stabil dan memantau bahkan gejala mata ringan pada pasien dengan penyakit Graves. [135]

Jika pasien dijadwalkan untuk terapi yodium radioaktif, profilaksis orbitopati harus dibahas terlebih dahulu. Dokumen konsensus mencatat bahwa, pada beberapa pasien, profilaksis steroid dapat mengurangi risiko kerusakan mata. Hal ini terutama relevan jika sudah ada gejala orbital aktif atau risiko tinggi perkembangannya. [136]

Untuk penyebab infeksi, pengobatan sinusitis dan infeksi gigi yang cepat, kehati-hatian pada cedera wajah, penggunaan alat pelindung saat bekerja dengan risiko cedera orbital, dan rujukan dini untuk nyeri, demam, dan pembengkakan kelopak mata sangat penting. Untuk pasien dengan diabetes dan imunodefisiensi, ambang batas untuk rujukan harus lebih rendah lagi. [137]

Pencegahan sekunder komplikasi proptosis yang sudah terjadi meliputi perlindungan kornea dini, pemeriksaan rutin, pemantauan fungsi penglihatan, dan rujukan tepat waktu ke pusat spesialis jika orbitopati sedang, berat, atau mengancam penglihatan dicurigai. Hal ini sering mencegah perkembangan dari perubahan reversibel menjadi kehilangan penglihatan permanen atau operasi rekonstruksi yang kompleks. [138]

Langkah pencegahan	Untuk apa ini?
Berhenti merokok	Mengurangi risiko penyakit mata tiroid yang lebih parah [139]
Mempertahankan eutiroidisme	Memperlambat perkembangan orbitopati [140]
Taktik yang matang untuk yodium radioaktif	Dapat mengurangi risiko memburuknya proses mata [141]
Penanganan dini sinusitis dan cedera	Mengurangi risiko selulitis orbita dan komplikasinya [142]
Perlindungan kornea dini	Mencegah tukak dan jaringan parut [143]

Ramalan

Prognosis proptosis tidak ditentukan oleh tingkat penonjolan itu sendiri, tetapi oleh penyebabnya, kecepatan pengenalannya, dan apakah fungsi penglihatan terpengaruh. Dengan deteksi tepat waktu, banyak penyebab merespons dengan baik terhadap pengobatan, dan beberapa perubahan dapat kembali sepenuhnya atau sebagian. Namun, jika kompresi saraf optik, infeksi berat, atau sindrom kompartemen terlewatkan, prognosisnya memburuk secara dramatis. [144]

Pada banyak pasien dengan penyakit mata tiroid, fase inflamasi aktif mereda seiring waktu, tetapi gangguan kosmetik dan fungsional yang tersisa mungkin tetap ada. Inilah sebabnya mengapa, bahkan dengan kontrol inflamasi yang baik, pasien terkadang kemudian memerlukan dekompresi, koreksi strabismus, atau operasi kelopak mata. Oleh karena itu, prognosis yang baik tidak selalu berarti pemulihan penampilan dan kenyamanan visual sepenuhnya tanpa langkah pengobatan tambahan. [145]

Pada selulitis orbita, prognosis biasanya lebih baik dengan rawat inap dini dan inisiasi terapi antibiotik intravena yang cepat. Sebaliknya, keterlambatan meningkatkan risiko pembentukan abses, penyebaran intrakranial, dan gangguan penglihatan yang menetap. Hal ini sangat penting pada anak-anak karena penurunan kondisi klinis dapat terjadi dengan cepat. [146]

Sindrom kompartemen orbital adalah yang paling sensitif terhadap waktu. Di sini, hasilnya bergantung pada seberapa cepat suplai darah ke orbit dan saraf optik dipulihkan. Tinjauan menekankan bahwa hasil terbaik dicapai dengan intervensi dini, meskipun upaya dekompresi juga dibenarkan dalam kasus presentasi yang terlambat. [147]

Situasi	Ramalan
Deteksi dini penyebabnya	Seringkali baik dengan terapi tepat waktu [148]
Penyakit mata tiroid	Peradangan mungkin mereda, tetapi perubahan residual bukanlah hal yang jarang terjadi [149]
Selulitis orbita	Baik jika dirawat inap dan diberikan antibiotik lebih awal, memburuk jika terlambat [150]
Sindrom kompartemen orbital	Prognosis sangat bergantung pada waktu dekompresi [151]

Pertanyaan yang Sering Diajukan (FAQ)

Apakah proptosis dan eksoftalmos adalah hal yang sama?
Dalam percakapan sehari-hari, hampir pasti, tetapi dalam pengertian klinis yang lebih ketat, eksoftalmos lebih sering dikaitkan dengan penyakit mata tiroid, sedangkan proptosis adalah istilah yang lebih luas untuk perpindahan anterior mata karena berbagai sebab. [152]

Apakah proptosis selalu mengindikasikan penyakit tiroid?
Tidak. Pada orang dewasa, ini adalah penyebab umum, tetapi bukan satu-satunya. Infeksi, tumor, patologi vaskular, perdarahan, dan penyakit inflamasi orbita harus disingkirkan. [153]

Dapatkah proptosis sembuh dengan sendirinya?
Terkadang manifestasi ringan penyakit mata tiroid sebagian mengalami regresi, dan rekomendasi menyebutkan resolusi spontan pada beberapa pasien. Namun, mengandalkan hal ini tanpa pemeriksaan adalah berbahaya, karena proptosis dapat menutupi kondisi yang membutuhkan perawatan segera. [154]

Apa saja gejala yang paling berbahaya?
Nyeri, kemerahan, demam, penglihatan ganda, penurunan penglihatan, sakit kepala, proptosis berdenyut, dan ketidakmampuan untuk menutup mata. Ini adalah indikasi untuk bantuan langsung. [155]

Apa saja tes dasar?
Pemeriksaan fisik, eksoftalmometri, penilaian penglihatan dan gerakan mata, pengujian fungsi tiroid jika dicurigai, dan tomografi komputer atau pencitraan resonansi magnetik orbita. Pengujian lebih lanjut tergantung pada penyebabnya. [156]

Apakah obat tetes saja dapat digunakan untuk pengobatan?
Tidak, jika kita berbicara tentang proptosis yang sebenarnya. Pelembap diperlukan untuk melindungi kornea, tetapi tidak akan menghilangkan infeksi, tumor, kelainan pembuluh darah, atau orbitopati tiroid yang parah. [157]

Kapan pembedahan diperlukan?
Pembedahan diperlukan untuk beberapa tumor, abses, proptosis mekanik parah, kompresi saraf optik yang mengancam penglihatan, dan sindrom kompartemen orbita. Jenis pembedahan tergantung pada penyebabnya. [158]

Apakah proptosis berbahaya bagi penglihatan?
Ya, bisa jadi. Bahayanya terkait dengan paparan kornea, keterbatasan gerakan, peningkatan tekanan orbital, dan kompresi saraf optik. Penyebab infeksi dan kompartemen sangat berbahaya. [159]

Poin-poin penting dari para ahli

George J. Cahaly, MD, PhD, adalah Profesor Kedokteran dan Endokrinologi serta Direktur Klinik Rawat Jalan Endokrinologi di Pusat Medis Universitas Johannes Gutenberg di Mainz. Karya dan kontribusinya pada dokumen konsensus menekankan pentingnya stratifikasi tingkat keparahan dini, pemantauan status tiroid, dan rujukan cepat ke perawatan spesialis ketika penglihatan terganggu pada penyakit mata tiroid. [160]

Terry J. Smith, MD, adalah seorang profesor oftalmologi, ilmu penglihatan, dan penyakit dalam di Universitas Michigan. Penelitiannya sangat penting dalam memahami bahwa jaringan orbital pada penyakit mata tiroid memiliki fitur molekuler yang unik dan bahwa jalur faktor pertumbuhan seperti insulin merupakan target terapi yang penting. Pemahaman ini menjadi dasar terapi target teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, Profesor Endokrinologi, Direktur Sekolah Pascasarjana Endokrinologi dan Metabolisme di Universitas Insubria, adalah salah satu penulis terkemuka pedoman Eropa tentang orbitopati pada penyakit Graves. Tesis klinisnya pada dasarnya dapat disimpulkan sebagai berikut: pengobatan harus dipersonalisasi, dan pilihan antara glukokortikosteroid, terapi target, terapi radiasi, dan dekompresi ditentukan tidak hanya oleh diagnosis tetapi juga oleh apa yang dominan pada pasien—inflamasi, proptosis, diplopia, atau ancaman terhadap penglihatan. [162]

Jika perlu, pesan berikutnya dapat diformat untuk menyajikan artikel ini dalam format yang lebih "mirip situs web": dengan pengantar, bagian "Secara Singkat", tabel "Kapan ini mendesak", dan daftar sumber terpisah untuk tata letak editorial.