Reaksi pupil

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Refleks cahaya

Refleks cahaya dimediasi oleh fotoreseptor retina dan 4 neuron.

1. Neuron pertama (sensorik) menghubungkan setiap retina dengan kedua nukleus pretektal otak tengah pada tingkat kolikulus superior. Impuls yang timbul di retina temporal dihantarkan oleh serat yang tidak bersilangan (traktus optikus ipsilateral), yang berakhir di nukleus iretektal ipsilateral.
2. Neuron kedua (interneuron) menghubungkan setiap nukleus pretektal dengan kedua nukleus Edinger-Weslphal. Rangsangan cahaya monokuler menyebabkan konstriksi pupil simetris bilateral. Kerusakan pada interneuron menyebabkan disosiasi reaksi terhadap cahaya dan jarak dekat pada neurosifilis dan insaloma.
3. Neuron ketiga (motorik preganglionik) menghubungkan nukleus Edinger-Westphal dengan ganglion siliaris. Serabut parasimpatis merupakan bagian dari saraf okulomotor dan, memasuki cabang bawahnya, mencapai ganglion siliaris.
4. Neuron keempat (motorik postganglionik) meninggalkan ganglion siliaris dan, melewati saraf siliaris pendek, menginervasi sfingter pupil. Ganglion siliaris terletak di kerucut otot, di belakang mata. Serabut yang berbeda melewati ganglion siliaris, tetapi hanya serabut parasimpatis yang membentuk sinaps di dalamnya.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Refleks pendekatan

Refleks pendekatan (sinkinesis, bukan refleks sejati) diaktifkan dengan mengalihkan pandangan dari objek yang jauh ke objek yang dekat. Refleks ini melibatkan akomodasi, konvergensi, dan miosis. Penglihatan tidak diperlukan untuk refleks pendekatan, dan tidak ada kondisi klinis di mana refleks cahaya hadir tetapi refleks pendekatan tidak ada. Meskipun jalur terminal untuk refleks pendekatan dan cahaya identik (yaitu, saraf okulomotor, ganglion siliaris, saraf siliaris pendek), pusat refleks pendekatan kurang dipahami. Dua pengaruh supranuklear kemungkinan besar: dari lobus frontal dan oksipital. Pusat refleks pendekatan otak tengah mungkin lebih ventral daripada nukleus pretektal, itulah sebabnya lesi kompresif seperti pinealoma lebih suka mempengaruhi interneuron dorsal dari refleks cahaya, menyelamatkan serat ventral sampai yang terakhir.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Persarafan simpatis pada pupil

Persarafan simpatis mencakup 3 neuron:

1. Neuron tingkat pertama (sentral) berasal dari hipotalamus posterior dan turun, tidak menyilang, sepanjang batang otak untuk berakhir di pusat ciliospinal Budge di interstitium lateral sumsum tulang belakang antara C8 dan T2.
2. Neuron tingkat kedua (preganglionik) berjalan dari pusat ciliospinous ke ganglion servikal superior. Sepanjang jalurnya, neuron ini terkait erat dengan pleura apikal, tempat neuron ini dapat terpengaruh oleh karsinoma bronkogenik (tumor Pancoasl) atau oleh operasi leher.
3. Neuron tingkat ketiga (postganglionik) naik sepanjang arteri karotis interna menuju sinaps kavernosa, tempat ia bergabung dengan cabang oftalmik saraf trigeminal. Serabut simpatis mencapai badan siliaris dan pupil dilator melalui saraf nasosiliaris dan saraf siliaris panjang.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Cacat pupil aferen

Defek pupil aferen absolut

Kelainan pupil aferen absolut (pupil amaurotik) disebabkan oleh kerusakan lengkap pada saraf optik dan ditandai dengan hal berikut:

• Mata pada sisi yang terpengaruh buta. Kedua pupil berukuran sama. Tidak ada pupil yang merespons rangsangan cahaya pada mata yang terpengaruh, tetapi kedua pupil merespons secara normal terhadap rangsangan pada mata yang normal. Refleks pendekatan normal untuk kedua mata.

Defek pupil aferen relatif

Defek pupil aferen relatif (pupil Marcus Gunn) disebabkan oleh lesi saraf optik yang tidak lengkap atau kerusakan retina yang parah, tetapi tidak disebabkan oleh katarak padat. Manifestasi klinisnya mirip dengan pupil amaurotik, tetapi lebih ringan. Dengan demikian, pupil bereaksi lambat terhadap rangsangan mata yang sakit, sedangkan pupil mata normal bereaksi cepat. Perbedaan respons pupil pada kedua mata ditekankan oleh uji "ayunan senter", di mana sumber cahaya dipindahkan dari satu mata ke mata lainnya dan kembali, menstimulasi setiap mata secara bergantian. Mata normal distimulasi terlebih dahulu, menyebabkan kedua pupil menyempit. Ketika cahaya dipindahkan ke mata yang sakit, kedua pupil melebar alih-alih menyempit. Dilatasi pupil yang paradoks ini sebagai respons terhadap pencahayaan terjadi karena dilatasi yang disebabkan oleh pengalihan cahaya dari mata normal lebih besar daripada penyempitan yang disebabkan oleh rangsangan mata yang sakit.

Pada lesi aferen (sensorik), pupil berukuran sama. Anisokor (ukuran pupil tidak sama) merupakan konsekuensi dari lesi saraf eferen (motorik), iris, atau otot pupil.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disosiasi refleks pupil terhadap cahaya dan jarak dekat

Refleks terhadap cahaya tidak ada atau lambat, tetapi reaksi terhadap pendekatan normal.

Penyebab disosiasi refleks pupil terhadap cahaya dan jarak dekat

Berat sebelah

• cacat konduksi aferentasi
• Murid Adie
• herpes zoster oftalmikus
• regenerasi abnormal n. oculomotorius

Dua sisi

• sifilis saraf
• diabetes tipe 1
• distrofi miotonik
• Sindrom otak tengah dorsal Parinaud
• amiloidosis familial
• radang otak
• alkoholisme kronis

Gejala

• Ptosis sedang (biasanya 1-2 mm) akibat kelemahan otot Müller.
• Sedikit peninggian kelopak mata bawah akibat kelemahan otot tarsal inferior.
• Miosis disebabkan oleh aksi sfingter pupil yang tidak terhalangi, dengan perkembangan anisocoria, yang meningkat dalam cahaya redup, karena pupil Horner tidak melebar, seperti pupil yang berpasangan.
• Reaksi normal terhadap cahaya dan kedekatan,
• Penurunan keringat bersifat ipsilateral, tetapi hanya jika lesi berada di bawah ganglion servikal superior, karena serat yang menginervasi kulit wajah berjalan di sepanjang arteri servikal eksternal.
• Heterokromia hipokromik (iris berwarna berbeda - pupil Horner lebih terang) terlihat jika lesi bersifat bawaan atau sudah ada dalam jangka waktu lama.
• Pupil melebar secara perlahan.
• Gejala yang kurang penting: hiperaktivitas akomodasi, hipotonia okular, dan hiperemia konjungtiva.

[ 23 ]

Murid Argyll Robertson

Penyakit ini disebabkan oleh neurosifilis dan ditandai dengan hal berikut:

• Manifestasinya biasanya bilateral tetapi asimetris.
• Pupil matanya kecil dan bentuknya tidak beraturan.
• Disosiasi reaksi terhadap cahaya dan kedekatan.
• Pupil matanya sangat sulit untuk melebar.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Murid Adie

Pupil Adie (tonik) disebabkan oleh denervasi postganglionik pada sfingter pupillae dan otot siliaris, mungkin karena infeksi virus. Biasanya terjadi pada orang muda dan bersifat unilateral pada 80% kasus.

Gejala

• Pupil melebar secara seragam.
• Refleks cahaya tidak ada atau lambat dan disertai gerakan seperti cacing pada tepi pupil, terlihat melalui lampu celah.
• Pupil bereaksi lambat terhadap datangnya suatu objek, dan pelebaran selanjutnya juga lambat.
• Akomodasi dapat menunjukkan tonisitas yang sama. Jadi, setelah fiksasi pada objek yang dekat, waktu untuk memfokuskan kembali pada objek yang jauh (relaksasi otot siliaris) meningkat.
• Seiring berjalannya waktu, pupil mata mungkin menjadi kecil ("Adie kecil yang tua").

Dalam beberapa kasus, hal ini disertai dengan melemahnya refleks tendon dalam (sindrom Holmes-Adie) dan disfungsi otonom.

Uji farmakologis. Jika mecholyl 2,5% atau pilocarpine 0,125% diteteskan ke kedua mata, pupil normal tidak akan mengecil, tetapi pupil yang terkena akan mengecil karena hipersensitivitas denervasi. Beberapa pasien diabetes juga mungkin mengalami reaksi ini, dan pada orang sehat kedua pupil sangat jarang mengecil.

[ 32 ]

Kelumpuhan okular simpatis (sindrom Horner)

Penyebab sindrom Horner

Neuron sentral (neuron tingkat pertama)

• lesi batang otak (vaskular, tumor, demielinasi)
• siringomielia
• sindrom wallenberg bergantian
• tumor sumsum tulang belakang

Preganglionik (neuron tingkat kedua)

• Tumor Pancoast
• aneurisma dan diseksi karotis dan aorta
• penyakit leher (kelenjar, trauma, pasca operasi)

Postganglionik (neuron tingkat ketiga)

• sakit kepala cluster (neuralgia migrain)
• diseksi arteri karotis interna
• tumor nasofaring
• radang telinga tengah
• Neoplasma sinus kavernosus

Tes farmakologis

Diagnosis dipastikan dengan kokain. Hidroksiamfetamin (paredrias) digunakan untuk membedakan lesi preganglionik dari lesi postganglionik. Epinefrin dapat digunakan untuk menilai hipersensitivitas denervasi.

Kokain 4% ditanamkan ke kedua mata.

• Hasil: pupil normal melebar, pupil Horner tidak.
• Penjelasan: Noradrenalin yang dilepaskan oleh ujung simpatis postganglionik diserap kembali, yang menghentikan aksinya. Kokain menghambat penyerapan kembali, sehingga noradrenalin terakumulasi dan menyebabkan pelebaran pupil. Pada sindrom Horner, noradrenalin akan dilepaskan, sehingga kokain tidak memiliki efek. Dengan demikian, kokain mengonfirmasi diagnosis sindrom Horner.

Hidroksiamphetamine 1% ditanamkan ke kedua mata.

• Hasil: Pada lesi preganglionik, kedua pupil akan melebar, sedangkan pada lesi postganglionik, pupil Horner tidak akan melebar. (Uji coba dilakukan sehari setelah efek kokain menghilang.)
• Penjelasan: Hidroksiamfetamin meningkatkan pelepasan norepinefrin dari ujung saraf postganglionik. Jika neuron ini utuh (lesi neuron orde pertama atau kedua, dan juga mata yang normal), NA akan dilepaskan dan pupil akan melebar. Jika neuron orde ketiga (postganglionik) rusak, pelebaran tidak dapat terjadi, karena neuron tersebut hancur.

Adrenalin 1:1000 ditanamkan ke kedua mata.

• Hasil: pada lesi preganglionik, kedua pupil tidak akan melebar karena adrenalin dengan cepat dipecah oleh monoamine oksidase; pada lesi postganglionik, pupil Horner akan melebar dan ptosis dapat berkurang sementara karena adrenalin tidak dipecah akibat tidak adanya monoamine oksidase.
• Penjelasan: Otot yang kekurangan persarafan motorik menunjukkan peningkatan kepekaan terhadap neurotransmitter eksitatori yang dilepaskan oleh neuron motorik. Pada sindrom Horner, otot yang melebarkan pupil juga menunjukkan "hipersensitivitas denervasi" terhadap neurotransmitter adrenergik, sehingga bahkan konsentrasi adrenalin yang rendah menyebabkan pelebaran pupil Horner yang nyata.

[ 33 ], [ 34 ]