Neuroblastoma

Neuroblastoma adalah tumor kongenital yang berkembang dari neuroblastik embrio dari sistem saraf simpatis.

Kode ICD-10

C47. Neoplasma ganas pada saraf perifer dan sistem saraf otonom.

Istilah "neuroblastoma" diperkenalkan oleh James Wright pada tahun 1910. Saat ini, neuroblastoma dipahami sebagai tumor tipe embrio yang berasal dari sel progenitor sistem saraf simpatis. Salah satu karakteristik diagnostik diferensial yang penting dari tumor adalah peningkatan produksi katekolamin dan ekskresi metabolitnya dengan air kencing.

Epidemiologi neuroblastoma

Neuroblastoma menyumbang 7-11% dari semua tumor ganas pada anak-anak, menempati urutan keempat dalam frekuensi terjadinya neoplasma padat pada masa kanak-kanak. Kejadiannya adalah 0,85-1,1 per 100.000 anak di bawah usia 15 tahun. Bergantung pada usia, indikator ini sangat bervariasi: pada tahun pertama kehidupannya adalah 6: 100.000 anak-anak (tumor paling umum pada anak di bawah usia satu tahun), pada usia 1-5 tahun - 1,7: 100 000. Pada usia 5-10 tahun - 0,2 : 100 000, di antara anak-anak yang berusia lebih dari 10 tahun kejadian dikurangi menjadi 0,1: 100 000.

Kejadian neuroblastoma adalah 6-8 orang per 1 juta anak per tahun, atau 10 kasus per 1 juta kelahiran hidup. Pada otopsi anak-anak yang meninggal karena penyebab lain sebelum usia 3 bulan, neuroblastoma terdeteksi dalam 1 kasus untuk 259 autopsi.

Usia khas manifestasi penyakit ini adalah sekitar 2 tahun, walaupun neuroblastoma dapat didiagnosis dimulai dengan masa bayi baru lahir. Pada 2/3 kasus, neuroblastoma didiagnosis sebelum usia 5 tahun.

Sedangkan untuk tumor kongenital lainnya, neuroblastoma ditandai dengan kombinasi dengan malformasi. Dengan tumor ini, kelainan kromosom dimungkinkan - aneuploidi DNA tumor dan amplifikasi onkogen N-mikron pada sel tumor. Aneuploidi DNA tumor dikaitkan dengan prognosis yang relatif menguntungkan, terutama pada kelompok usia muda, sementara amplifikasi N-myc menunjukkan prognosis buruk pada semua kelompok usia.

[1], [2], [3], [4], [5],

Bagaimana neuroblastoma diwujudkan?

Neuroblastoma adalah tumor yang mensintesis hormon yang mampu mensekresikan katekolamin - epinefrin, norepinefrin dan dopamin, serta metabolitnya - asam vanillinmindal (VMA) dan homovaniline (HVA). Pada 95% kasus, aktivitas hormonal neuroblastoma lebih besar, semakin tinggi derajat keganasannya. Efek hormon ekskresi menyebabkan gejala klinis spesifik neuroblastoma - krisis peningkatan arteri

Neuroblastoma mengembangkan bidang lokalisasi ganglia dari sistem saraf simpatik, yang terletak di kedua sisi tulang belakang dan sepanjang sumbu tubuh dari medula adrenal, dan lokalisasi neuroblastoma adrenal mencerminkan sel embriogenesis ganglion umum dari sistem saraf simpatik dan hromaffinotsitov medula adrenal.

Frekuensi lokalisasi neuroblastoma

• Adrenal - 30%
• Ruang islet paravertebral - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Daerah panggul - 6%
• Daerah leher - 2%
• Lokalisasi lainnya - 17%.

Paling sering, tumor neurogenik berasal dari kelenjar adrenal, ruang retroperitoneal paravertebral dan mediastinum posterior. Ketika dilokalisasi di leher, tanda pertama tumor adalah sindrom Bernard-Horner dan opcoclonus-manycone. Atau sindrom "mata menari". Yang terakhir adalah hyperkinesis bola mata dalam bentuk gerakan cepat, irregular, tidak seragam yang bersahabat dengan amplitudo, biasanya di bidang horizontal, paling menonjol pada awal fiksasi sekilas. Dipercaya bahwa dasar olskolonus-myoclonus adalah mekanisme imunologi. Pasien dengan myoclonus opsonkilusom, sebagai suatu peraturan, didiagnosis menderita tumor derajat rendah keganasan dan prognosis yang relatif baik. Myclo-nosone sering dikombinasikan dengan gangguan neurologis, termasuk perkembangan psikomotor tertunda.

Neuroblastoma ditandai dengan hematogen (di paru-paru, sumsum tulang, tulang, hati, organ lain dan jaringan) dan jalur limfoid metastasis. Ketika dilokalisasi di mediastinum posterior dan ruang retroperitoneal, dalam beberapa kasus, tumor tumbuh melalui bukaan intervertebralis ke kanal vertebralis, yang menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dengan perkembangan paresis pada anggota badan dan penurunan fungsi organ panggul. Terkadang kelumpuhan merupakan tanda awal penyakit. Dalam sejumlah kasus, tumor thoracoabdominal berkembang - dengan perkecambahan paravertebral neuroblastoma dari ruang retroperitoneal ke mediastinum atau sebaliknya.

Gambaran klinis neuroblastoma tergantung pada lokalisasi dan prevalensi, tingkat keganasan dan intoksikasi tumornya. Kesulitan diagnosis neuroblastoma tepat waktu adalah adanya sejumlah besar topeng pada penyakit ini.

Masker Neuroblastoma Klinis

• "Rickets" - Meningkatnya perut, deformasi dada, keracunan, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, berkeringat.
• Infeksi usus - gastroenterocolitis, pankreatitis, diare dan muntah, intoksikasi, hipertermia, penurunan berat badan
• Distonia vegetatif-vaskular pada tipe simpatis - Hiperthermia, tekanan darah meningkatkan krisis, takikardia, kulit kering, labilitas emosional
• Asma bronkial, bronkitis, SARS, pneumonia - serangan Dyspnoea, mengi di paru-paru
• Meningitis, cerebral palsy - kelumpuhan tungkai, disfungsi organ panggul

[6], [7]

Pementasan klinis

Yang paling umum digunakan sekarang adalah stadium neuroblastoma sesuai dengan sistem INSS.

• Tahap 1 - terlokalisasi, secara makroskopik diangkat sepenuhnya, tanpa atau dengan deteksi sel tumor di sepanjang garis reseksi. Kelenjar getah bening ipsilateral yang diidentifikasi tidak terpengaruh secara mikroskopis. Segera bersebelahan dengan kelenjar getah bening tumor, diangkat bersamaan dengan tumor primer, bisa terkena sel ganas.
• Tahap 2A - terlokalisasi, secara makroskopis tidak seluruhnya dilepas. Kelenjar getah bening Ipsilateral yang tidak menempel langsung ke tumor tidak terpengaruh secara mikroskopis oleh sel ganas.
• Tahap 2B - dilokalisasi dengan atau tanpa pemindahan lengkap secara makroskopik. Kelenjar getah bening Ipsilateral yang tidak menempel langsung ke tumor secara mikroskopik terkena sel-sel ganas. Kelenjar getah bening kontralateral yang membesar tidak terpengaruh secara mikroskopis oleh tumor.
• Langkah 3:
  • primer tidak berubah, melewati garis tengah
  • tumor primer lokal yang tidak melewati garis tengah,
  • ketika tumor mempengaruhi kelenjar getah bening kontralateral;
  • Tumor terletak di sepanjang garis tengah dan tumbuh secara bilateral
  • di jaringan (tak tergoyahkan), atau dengan lesi tumor kelenjar getah bening.
• Tahap 4 - setiap tumor primer dengan penyebaran ke kelenjar getah bening, tulang, sumsum tulang, hati, kulit dan / atau organ lain, kecuali untuk kasus yang berada di bawah definisi stadium 4S.
• Stadium 4S adalah neuroblastoma primer lokal (seperti yang didefinisikan untuk stadium 1, 2A, 2B) dengan diseminasi terbatas pada kulit, hati dan / atau sumsum tulang. Tahap ini dibentuk hanya untuk anak di bawah 1 tahun, dengan proporsi sel ganas pada aspirasi sumsum tulang tidak melebihi 10% dari semua elemen seluler. Lesi yang lebih masif dinilai sebagai stadium 4. Hasil skintigrafi MIBG harus negatif pada pasien dengan metastase yang terdeteksi di sumsum tulang.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klasifikasi

Struktur histologis dan klasifikasi histologis

Penanda histologis tumor adalah pendeteksian "mawar" khas yang dibentuk oleh sel-sel ganas.

Ada lima derajat keganasan tumor yang berasal dari jaringan saraf - empat ganas dan satu jinak.

Bentuk ganas dari tumor neurogenik (dalam urutan atipisme seluler):

• neuroblastoma yang tidak berdiferensiasi:
• neuroblastoma tingkat rendah;
• dibedakan neuroblastoma;
• ganglioneyroblasgoma.

Varian jinak adalah ganglioneuroma.

Dalam praktik di dalam rumah tangga, gradasi tradisional tumor neurogenik empat derajat karena keganasannya masih mempertahankan signifikansinya. Dalam kasus ini, bentuk ganas diwakili (karena keganasan menurun) oleh varietas neuroblastoma berikut:

• simpati:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Varian jinak adalah ganglioneuroma.

Fitur unik dari neuroblastoma adalah kemampuan dalam kasus yang jarang terjadi secara spontan, dan lebih sering terjadi di bawah pengaruh kemoterapi untuk "matang", berubah dari ganglioneuromus yang lebih ganas dan ganas. Terkadang, pemeriksaan histologis bahan bedah di jaringan ganglioneuroblastoma hanya menunjukkan 15-20% sel ganas, sisanya diwakili oleh ganglioneuropathy. Namun, ganglioneuroblastoma "dewasa" seperti itu tetap merupakan tumor ganas yang mampu melakukan metastasis jauh, dan memerlukan pengobatan antitumor.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Bagaimana neuroblastoma dikenali?

Diagnosis neuroblastoma didasarkan pada verifikasi morfologis diagnosis. Pemeriksaan konservatif sebelumnya didasarkan pada tahap berikut.

• Diagnosis fokus tumor primer (ultrasound, radiografi, RCC dan MRI lesi, urografi ekskretoris).
• Penilaian aktivitas biologisnya: definisi ekskresi kateholamnnov dalam urin, harus diingat bahwa, meskipun kandungan asam homovanillic dan vanilinmindalnoy memiliki nilai diagnostik yang signifikan, dalam prakteknya domestik pengukuran tersedia lagi adrenalin, noradrenalin dan konten dopamin dalam serum darah neuron enolase (NSE).
• Diagnosis mungkin metastasis: CT dada, studi myelogram, studi radioisotop skeletal scintigraphy metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), USG dari rongga perut, ruang retroperitoneal, daerah lain dari kemungkinan lokalisasi metastasis.

Wajib dan penelitian tambahan pada pasien dengan dugaan tumor bersifat neurogenik

Tes diagnostik wajib

• Pemeriksaan fisik lengkap dengan penilaian status lokal
• Analisis klinis urin
• Tes darah biotik (elektrolit, protein total, tes hati, kreatinin, urea, lalate dehidrogenate, alkali fosfat, metabolisme fosfat-kalsium) Coagulogramia
• Ultrasound daerah yang terkena
• Ultrasound rongga perut
• PICT (MPT) daerah luka
• Radiografi rongga dada dalam lima proyeksi (lurus, dua sisi, dua miring)
• Analisis urin untuk ekskresi homovaniline, asam vailymiindalic, epinefrin, norepinefrin, dopamin
• Penentuan kadar enolase spesifik neuron
• Tulang tusuk dari dua titik
• Pemeriksaan radioisotop kerangka
• MIBG-scintigraphy
• EKG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• Langkah terakhir adalah biopsi (atau penghapusan lengkap) untuk memverifikasi diagnosis histologis. Dianjurkan untuk melakukan biopsi untuk pemeriksaan sitologi

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Penelitian tambahan

• Jika ada kecurigaan metastasis paru, RVT rongga toraks
• Jika ada dugaan metastasis otak - EchoEG dan PKT dari otak Mengamati radiografi tulang dengan metastase tulang yang dicurigai.
• Pemindaian dupleks warna ultrasonografi pada area yang terkena
• Angiografi
• Konsultasi ahli bedah saraf dan ahli saraf dengan perkecambahan tumor ke dalam kanal tulang belakang dan / atau gangguan heurologis.

[29], [30], [31], [32], [33],

Diagnostik diferensial

Dalam diagnosis diferensial ruang retroperitoneal neuroblastoma harus memperhatikan seperti membedakannya dari tanda-tanda nefroblastoma diungkapkan oleh urografi ekskretoris melestarikan sistem pyelocaliceal Sebaliknya, mengusir pendidikan surround ginjal, mengusir pembentukan tumor ureter, kurangnya komunikasi dengan ginjal mereka dan dalam beberapa kasus - terlihat batas antara ginjal dan pembentukan tumor.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Bagaimana neuroblastoma diobati?

Pengobatan kompleks neuroblastoma modern meliputi kemoterapi, radioterapi pada tumor primer dan metastase dan operasi pengangkatan neuroblastoma primer dan metastasis jika dapat dioperasi.

Pada manifestasi neuroblastoma klinis dengan gangguan neurologis (paraparesis lembek bawah, disfungsi organ panggul) kebutuhan untuk dekompresi cepat dari sumsum tulang belakang, sejak beberapa minggu setelah timbulnya gejala neurologis perubahan ireversibel di sumsum tulang belakang, dan tidak mungkin untuk mengembalikan fungsi saraf yang hilang. Ada dua strategi yang berbeda untuk dekompresi sumsum tulang belakang. Salah satunya menyediakan untuk pelaksanaan awal Laminektomi dengan penghapusan komponen tumor dari kanal tulang belakang, sehingga atas dasar pemeriksaan histologi dari spesimen bedah mengkonfirmasi diagnosis neuroblastoma. Kerugian dari metode bedah dekompresi adalah risiko trauma spinalis, ketidakstabilan tulang belakang, dan perkembangan kyphoscoliosis. Strategi alternatif adalah biopsi / lepaskan komponen utama tumor dan lakukan, dengan adanya konfirmasi morfologis diagnosis neuroblastoma. Kemoterapi untuk mencapai regresi komponen intravertebral tumor dan pemulihan fungsi ekstremitas bawah dan organ panggul. Namun, bagaimanapun, dekompresi dengan bantuan kemoterapi mungkin terbukti tidak efektif dalam kasus resistensi tumor individu terhadap sitostatika.

Ketika neuroblastoma dilokalisasi, torakotomi anterior atau posterolateral dilakukan di wilayah mediastinum superior posterior, dalam kasus lokalisasi di ruang retroperitoneal, sebuah lalarotomi medial dengan kemungkinan sayatan tambahan. Bila tumor dilokalisasi di kelenjar adrenal, dalam beberapa kasus, laparotomi melintang lebih mudah. Daerah pra-sakral neuroblastik dikeluarkan dari pendekatan perineone atau peritoneal-perineal.

Saat mengeluarkan neuroblastoma, Anda perlu memperhatikan "kaki" tumor - untai yang mengalir darinya ke arah bukaan intervertebral. "Kaki" harus diisolasi dan diangkat sejauh mungkin dari tumor. Metastasis paru neuroblastoma, bila dapat direseksi, dikeluarkan dari akses torakotomi atau sternotomi.

Dalam kasus tumor yang tidak berhasil, taktik yang benar yang memberikan hasil yang baik adalah dengan melakukan kemoradioterapi radikal dan melakukan operasi dalam volume reseksi subtotal atau biopsi diperpanjang.

Pada neuroblastoma, polychemotherapy dilakukan dengan menggunakan obat kemoterapi seperti vincristine, cyclophosphamide, ifosfamide, cisplatin, carboplatin, etopind, doxorubicin, dacarbazine. Dengan kambuhnya neuroblastoma, metastasis tumor di tulang dan sumsum tulang, adanya amplifikasi gen NMYC, pasien diberi dosis kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi sumsum tulang.

Perkiraan

Prognosis untuk neuroblastoma tergantung pada beberapa faktor. Prognosisnya lebih baik untuk varian morfologi yang lebih matang, pada anak-anak di bawah 2 tahun, dengan tidak adanya amplifikasi gen NMYC. Bergantung pada stadium, hasil terbaik diamati dengan bentuk neuroblastoma terlokalisasi: pada stadium 90 pasien bertahan, sementara II - 70%. Di III - 50%. Pada pasien stadium IV tunggal bertahan. Pada stadium III dan IV penyakit prognosis terbaik pada anak di bawah 1 tahun. Pada tahap 4S, tingkat kelangsungan hidup melebihi 90%.

[42], [43]