Sepsis setelah melahirkan

Sepsis setelah persalinan tidak dapat dianggap sebagai hasil tindakan langsung mikroorganisme terhadap makroorganisme, ini merupakan konsekuensi dari gangguan penting dalam sistem kekebalan tubuh, yang berlanjut dalam tahap perkembangannya dari keadaan aktivasi berlebihan (fase hiperaktif) sampai keadaan imunodefisiensi ("fase imunologis"). Sistem kekebalan tubuh adalah peserta aktif dalam proses autodestruktif. Sangat sering, tidak ada septikemia (adanya mikroba dalam darah). American Association of Anaesthesiologists pada tahun 1992 mengusulkan klasifikasi kondisi septik berikut, yang diakui oleh sebagian besar ilmuwan.

Sindrom respon inflamasi sistemik bermanifestasi dengan dua atau lebih gejala:

1. suhu tubuh di atas 38 ° C atau di bawah 36 ° C;
2. Detak jantung lebih dari 90 dalam 1 menit;
3. laju pernafasan lebih dari 20 per 1 menit, Raco _{2 di} bawah 32 mmHg. Hal.
4. jumlah leukosit lebih dari 12х10 ⁹ / l atau kurang 4х10 ⁹ / l, bentuknya belum matang lebih dari 10%.

Sepsis setelah persalinan adalah respons sistemik terhadap infeksi yang terdeteksi dengan andal tanpa adanya kemungkinan penyebab lain untuk perubahan serupa karakteristik SIRS. Ini menunjukkan tanda klinis yang sama dengan SIRS.

Sepsis berat - ini sepsis setelah melahirkan, yang ditandai dengan gangguan fungsi organ, hipoperfusi jaringan, hipotensi arteri. Asidosis mungkin, oliguria, gangguan kesadaran. Dengan perkembangan sepsis berat, gejala berikut ditambahkan:

• Trombositopenia kurang dari 100 ribu liter, yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab lainnya;
• peningkatan tingkat prokalsitonin lebih dari 6 ng / ml (A);
• Kultur darah positif untuk deteksi mikroorganisme sirkulasi (A);
• Uji endotoksin positif (B).

Syok septik didefinisikan sebagai sepsis berat dengan hipotensi arteri, yang berkembang walaupun ada terapi infus yang adekuat. Diagnosis ditegakkan jika indikator klinis dan laboratorium berikut dilampirkan pada:

• Hipotensi arteri (tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg atau menurun lebih dari 40 mmHg dari baseline); -
• gangguan kesadaran;
• oliguria (diuresis kurang dari 30 ml / jam);
• hipoksemia (PaO ₂ kurang dari 75 mmHg saat menghirup udara di atmosfer);
• SaO ₂ kurang dari 90%;
• peningkatan kadar laktat lebih dari 1,6 mmol / l;
• ruam petechial, nekrosis pada daerah kulit.

Sindrom kegagalan organ multipel - adanya gangguan akut organ dan sistem.

Diagnosis sepsis setelah melahirkan

Untuk mendiagnosis bentuk klinis sepsis, tindakan berikut harus dilakukan pada masa puerperas dengan bentuk infeksi postpartum:

• pemantauan: tekanan darah, denyut jantung, tekanan vena sentral, leukosit dan formula darah;
• penghitungan laju pernapasan, perkiraan tingkat gas darah, SaO ₂;
• kontrol per jam diuresis,
• Pengukuran suhu tubuh rektum minimal 4 kali sehari untuk perbandingan dengan suhu tubuh di daerah aksila;
• Pembesaran urin, darah, ekskresi dari kanal serviks;
• penentuan keadaan asam-basa darah dan saturasi jaringan dengan oksigen;
• menghitung jumlah trombosit dan menentukan tingkat monomer fibrinogen dan fibrin;
• EKG, ultrasound organ rongga perut dan pemeriksaan rontgen pada organ rongga toraks.

[1], [2], [3],

Pengobatan sepsis setelah melahirkan

Prinsip dasar pengobatan:

1. Rawat inap di unit perawatan intensif.
2. Koreksi gangguan hemodinamik dengan terapi inotropik dan dukungan infus yang adekuat.

Menilai tekanan darah, tekanan darah nadi, CVP, denyut jantung, diuresis, tentukan jumlah terapi infus. Penentuan CVP dalam dinamika memungkinkan untuk mengendalikan infus larutan koloid dan kristaloid dengan perkiraan volume cairan yang disuntikkan dan kehilangan cairan dan darah.

Untuk infus, turunan turunan hidroksietil (refortan, voluven, stabilazole) dan kristaloid (larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer) digunakan dalam rasio 1: 2. Untuk tujuan memperbaiki hipoproteinemia, hanya 20-25% larutan albumin yang ditentukan. Penggunaan albumin 5% dalam kondisi kritis meningkatkan risiko kematian (A).

Dalam terapi infus perlu disertakan plasma beku segar 600-1000 ml karena adanya antitrombin (B).

Penggunaan glukosa tidak praktis (B), karena penggunaannya pada pasien dengan kondisi kritis meningkatkan produksi laktat dan CO ₂, meningkatkan kerusakan iskemik pada otak dan jaringan lainnya. Infus glukosa hanya digunakan pada kasus hipoglikemia dan hipernatremia,

3. Dukungan inotropik digunakan jika CVP tetap rendah. Dopamin diberikan dengan dosis 5-10 μg / (kg-menit) (maksimum 20 μg / (kg-menit)) atau dobutamin 5-20 μg / (kg-menit). Dengan tidak adanya peningkatan tekanan darah yang terus-menerus, noradrenalin hidrotartrat 0,1-0,5 mg / kg-menit diberikan, sambil mengurangi dosis dopamin sampai 2-4 μg / (kg-menit) (A). Serentak, simultan pemberian nalokson sampai 2 mg, yang menyebabkan kenaikan tekanan darah (A). Dalam kasus terapi hemodinamik kompleks yang tidak efektif, adalah mungkin untuk menggunakan glukokortikosteroid (hidrokortison 2000 mg / hari) (C) bersama dengan H ₂ -blocker (ranitidine, famotidine) (B).
4. Dukung ventilasi dan pertukaran gas yang memadai. Indikasi untuk ventilasi mekanik adalah: PaO ₂, kurang dari 60 mm. Gt; st, Razo ₂ lebih dari 50 mm. Gt; Seni. Atau kurang dari 25 mm. Gt; paO ₂ kurang dari 85%, laju pernafasan lebih dari 40 per 1 menit.
5. Normalisasi fungsi usus dan nutrisi enteral dini.
6. Tepat waktu koreksi metabolisme di bawah kontrol laboratorium konstan.

Pengobatan antibakteri sepsis postpartum

Faktor penentu adalah pilihan rasional agen antimikroba, khususnya antibiotik. Sayangnya, terapi antibiotik yang ditargetkan mungkin, paling tidak, tidak lebih dari 48 jam. Mengharapkan identifikasi, terapi antibiotik empiris digunakan, dengan mempertimbangkan sifat fokus utama infeksi, keadaan fungsional hati, ginjal, sistem kekebalan tubuh pasien.

Tren saat terapi antibakteri infeksi septik supuratif termasuk penggunaan antibiotik bakterisida dan tidak bakteriostatik, penggunaan analog kurang toksik (misalnya, generasi baru dari aminoglikosida atau mengganti mereka fluoroquinolones), dikombinasikan pengganti antibiotik sama efektif monoantibiotikoterapiey, menggantikan immunopodavlyayushih antibiotik imunostimulan, menggunakan memadai dosis dan rezim administrasi.

Berdasarkan pada kebutuhan pertumbuhan semua infeksi diramalkan exciters spektrum obstetri menghambat (gram-negatif dan gram positif aerob dan anaerob), dengan terapi antimikroba empiris berlaku sirkuit dikombinasikan terapi tiga antimikroba (misalnya, semisintetik penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglikosida + imidazolin), antibiotik ganda (misalnya klindamisin + aminoglikosida), monoantibiotik (sefalosporin generasi ketiga, karbapenem, ureidopenicillins, aminopenicillins, dll.).

Terapi antimikroba tiga meskipun spektrum yang relatif aktif patogen, tetapi penggunaan dalam jumlah besar obat memberikan beban tambahan pada organ dan sistem dan meningkatnya jumlah efek samping dari obat meningkat antibiotik. Terapi ini melibatkan penggunaan sering penisilin kelompok antibiotik lolusinteticheskih (ampisilin, oksasilin) atau sefalosporin I-II generasi (cefazolin, sefaleksin, cefuroxime), yang paling efektif terhadap patogen aerobik gram positif (staphylococcus) kurang efektif dalam patogen aerobik gram negatif, tidak berpengaruh pada pseudomonad (Pseudomonas aeruginosa) dan anaerob. Efektivitas seperti kompleks ditingkatkan oleh aminoglikosida tujuan (gentamisin, tobramycin, amikasin, NETROMYCIN), kinerja tinggi terhadap bakteri aerob gram-negatif (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Efisiensi tinggi terhadap anaerob, termasuk Bacteroides, ditandai persiapan imidazol (metronidazol, ornidazole, tinidazole). Sehubungan dengan hal tersebut di atas, rejimen antibiotik triple yang populer dalam bentuk parah penyakit septik purulen tidak dapat dianggap rasional.

Terapi antibiotik ganda paling sering melibatkan pemberian obat golongan lincosamida (klindamisin), yang memiliki spektrum yang luas untuk bakteri anaerob dan aerob gram positif, dan aminoglikosida diresepkan untuk mempengaruhi mikroflora gram negatif. Kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan imidazol, antibiotik beta-laktam dengan aminoglikosida juga diusulkan.

Monoantibiotikoterapiya dapat dilakukan dengan obat-obatan, yang spektrumnya mencakup aerob dan aerob gram positif Gram-positif dan anaerob: sefalosporin generasi ketiga (ingat pelepasan endotoksin yang besar), karbapenem. Pada sepsis berat, obat yang paling sesuai adalah carbapenem (imipenem + sodium cilastin. Meropsenem).

Mengingat prestasi ilmiah terbaru di bidang studi patogenesis sepsis dan SIRS. Terutama signifikansi klinis pelepasan endotoksin (LPS), yang diinduksi oleh antibiotik, harus dipertimbangkan. Pembentukan endotoksin, yang disebabkan oleh antibiotik, meningkat dengan urutan sebagai berikut: karbapenem adalah yang paling sedikit; aminoglikosida, fluoroquinolones, sefalosporin - terutama.

Obat antimikroba diwajibkan dalam terapi antimikroba.

7. Evaluasi patofisiologi dan pathobiochemical deregulasi, yang dapat dialokasikan dalam sindrom berikut: ginjal, hati, versi yang berbeda dari gagal jantung dan pernapasan, DIC, pelanggaran mikrotsirkulyathii, disfungsi saluran pencernaan dengan gejala translokasi flora bakteri dalam sistem limfatik, dan kemudian di sirkulasi sistemik dengan perkembangan beberapa sindrom disfungsi organ. Pathobiochemical deregulasi pelanggaran nyata dari keseimbangan air-elektrolit dan status asam-basa, dan lain-lain. Masing-masing dari sindrom memerlukan pendekatan tersendiri, penggunaan individu metode tertentu dan sarana, yang mencakup semua bagian dari unit perawatan intensif.
8. Perbaikan mikrosirkulasi (penggunaan pentoxifylline atau dipyridamole). Penggunaan pentoxifylline (trental) memperbaiki mikrosirkulasi dan sifat reologi darah, memiliki efek vasodilatasi dan memperbaiki suplai oksigen ke jaringan, yang penting dalam pencegahan mesin pembakaran dalam dan kegagalan multi organ.
9. Terapi antimediator. Mengingat peran penting dalam pengembangan SIRS rilis besar mediator inflamasi (sitokin) dalam aliran darah, terapi penggunaan antimediatornoy rasional. Metode ini pada tahap perkembangan thymus, meskipun beberapa direkomendasikan untuk penggunaan klinis: antioksidan (vitamin E, N-acetylcysteine, glutathione), kortikosteroid (deksametason), lizofilin inhibitor fosfodiesgerazy (amrinon, milrinone, pentoxifylline) dan adenozindezamiiazy (dipyridamole) adenosin dan a-adrenoblockers. Dalam beberapa tahun terakhir, obat "Drotrekogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - protein aktif manusia rekombinan C.

Ini adalah obat baru yang ditujukan hanya untuk pengobatan bentuk parah sepsis dan kegagalan organ multipel. Protein C yang diaktivasi adalah protein endogen yang mendukung fibrinolisis, menghambat kenyaringan, dan juga memiliki sifat anti-inflamasi. Standar pengobatan yang telah digunakan di Inggris sejak tahun 2004 adalah drotrekotin-alpha 24 μg / kg selama 96 jam.

[4], [5], [6], [7]

Pengobatan sepsis pasca persalinan dengan pengangkatan fokus infeksi

Indikasi laparotomi dan ekstirpasi uterus dengan tabung rahim adalah:

1. tidak adanya efek dari perawatan intensif (24 jam);
2. endometriometritis, yang tidak dapat diobati dengan pengobatan konservatif (24-48 jam);
3. pendarahan rahim yang tidak dapat diobati dengan metode lain dan mengancam kehidupan pasien;
4. formasi purulen pada pelengkap uterus dalam pengembangan SIRS;
5. pengembangan SIRS disebabkan oleh adanya residu plasenta di rahim (dikonfirmasi dengan ultrasound).

Pembersihan darah ekstrasorporeal (detoksifikasi) merupakan arah yang menjanjikan dalam koreksi gangguan homeostatik pada kasus yang parah. Untuk tujuan ini, mereka menerapkan: hemodialisis, ultrafiltrasi, hemofiltrasi, hemodiafiltrasi, plasmaferesis.