Angiomyolipoma ginjal kiri dan kanan

Di antara tumor jinak, ada neoplasma spesifik seperti angiomyolipoma, yang dapat dideteksi secara tidak sengaja selama pencitraan organ perut. Meski mencapai ukuran tertentu, tumor ini bisa menimbulkan sejumlah gejala dan komplikasi.

Lokalisasi angiomyolipoma pertama yang paling sering adalah ginjal, yang  [1]kedua adalah hati; jarang, tumor seperti itu terbentuk di limpa, ruang retroperitoneal, paru-paru, jaringan lunak, ovarium, saluran tuba.

Epidemiologi

Angiomyolipoma pada ginjal - tumor jinak paling umum dari organ ini - berkembang secara sporadis pada 0,2-0,6% orang setelah 40 tahun, dan wanita mendominasi di antara pasien. [2]

Menurut statistik klinis, dalam 80% kasus, formasi tunggal terjadi.

Angiomyolipoma lebih jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Menurut penelitian, pada 75% anak-anak dengan tuberous sclerosis pada usia sepuluh tahun, ditemukan angiomyolipoma ginjal, dan ukurannya meningkat pada lebih dari 50% kasus. [3], [4]

Penyebab angiomiolipoma

Penyebab pasti angiomyolipoma tidak diketahui, dan dapat terjadi secara sporadis pada orang dewasa paruh baya. Tetapi versi asal tumor yang ditentukan secara genetik memiliki bukti kuat. Jadi, paling sering, angiomyolipoma ginjal dikaitkan dengan penyakit genetik herediter -  tuberous sclerosis , yang disebabkan oleh mutasi salah satu dari dua gen penekan tumor: TSC1 (di lengan panjang kromosom 9q34) atau TSC2 (di lengan pendek kromosom 16p13) dan di mana - karena proliferasi sel yang berlebihan - neoplasia jinak dari berbagai lokalisasi terbentuk, termasuk beberapa angiomiolipoma ginjal.

Angiomyolipoma dari parenkim ginjal dengan perubahan kistik terdeteksi pada hampir sepertiga pasien dengan penyakit sistemik progresif seperti limfangioleiomiomatosis paru   (LAM), serta dalam kombinasi yang cukup umum dengan tuberous sclerosis. [5]

Pada anak-anak, ada hubungan antara munculnya banyak angiomiolipoma dengan adanya angiomatosis ensefalotrigeminal kongenital (sindrom Sturge-Weber), yang disebabkan oleh mutasi acak pada gen GNAQ (pengkodean guanine nucleotide binding protein G), atau dengan neurofibromatosis tipe I ( hasil neurofibromin 1 protein NF-1).

Faktor risiko

Para ahli menganggap tuberous sclerosis sebagai faktor risiko paling serius untuk perkembangan neoplasma ini: angiomyolipoma bilateral - angiomyolipoma ginjal kiri dan secara bersamaan angiomyolipoma ginjal kanan - terdeteksi pada 50-80% pasien.

Di antara faktor umum yang meningkatkan risiko tumor ini, ada mutasi genetik yang diturunkan atau terjadi secara spontan selama perkembangan intrauterin, serta adanya sindrom sistemik tertentu.

Patogenesis

Angiomyolipoma didefinisikan sebagai tumor mesenkim, yaitu neoplasma  sel punca mesenkim  - pluro dewasa atau sel punca multipoten dari jaringan adiposa, otot, dan pembuluh darah.

Diasumsikan bahwa patogenesis pembentukan tumor disebabkan oleh peningkatan kemampuan sel-sel ini untuk berkembang biak, memperbarui diri dengan membagi dan berdiferensiasi menjadi sel-sel dari berbagai jaringan (termasuk adiposa, otot, dan jaringan ikat). Dan ciri morfologis angiomyolipoma klasik adalah adanya sel jaringan adiposa (adiposit), sel otot polos dan pembuluh darah (dengan dinding menebal dan lumen abnormal) dalam komposisinya.

Selain itu, tumor ini dianggap sebagai neoplasma sel epiteloid perivaskular, yang menurut banyak peneliti berasal dari sel epiteloid (histiosit epiteloid) yang berdekatan dengan dinding pembuluh darah. Sebagai turunan dari makrofag yang diaktifkan, sel-sel ini menyerupai sel epitel, tetapi memiliki sitoskeleton yang dimodifikasi, membran sel yang lebih padat, dan peningkatan kemampuan untuk beragregasi dan melekat. [6]

Gejala angiomiolipoma

Di hadapan tumor ini dengan diameter lebih dari 30-40 mm, gejala utama - dalam kasus lokalisasi pembentukan di ginjal - muncul dalam bentuk nyeri mendadak (di perut, samping atau punggung); mual dan muntah; demam, hipotensi/hipertensi, anemia. Kadang-kadang, angiomyolipoma yang lebih besar dapat berdarah secara spontan, menyebabkan  hematuria .

Tetapi tanda-tanda pertama yang berbeda selalu dimanifestasikan oleh nyeri perut dengan intensitas yang bervariasi.

Tumor yang sangat langka - angiomyolipoma hati - tidak menunjukkan gejala pada sebagian besar pasien dan terdeteksi secara kebetulan; dapat menegaskan dirinya dengan nyeri ringan di hipokondrium kanan dan ketidaknyamanan perut. Tetapi perdarahan intratumoral dengan perdarahan ke dalam rongga perut juga mungkin terjadi. [7]

Neoplasma yang sangat jarang termasuk angiomyolipoma adrenal (dengan prevalensi 0,5-5%). Sebagai aturan, itu tidak memanifestasikan dirinya dengan cara apa pun, tetapi ketika besar, itu menyebabkan rasa sakit di perut. [8], [9]

Angiomyolipoma limpa dapat diisolasi, tetapi lebih sering dikaitkan dengan angiomyolipoma ginjal dan tuberous sclerosis; pendidikan tumbuh lambat dan tanpa gejala. Dengan angiomyoipoma mediastinum dengan latar belakang tuberous sclerosis, sesak napas, nyeri dada, mual dan muntah berkembang, efusi pleura dicatat.

Angiomyolipoma jaringan lunak berperilaku berbeda, yang dapat terbentuk, misalnya, di dinding perut anterior (dalam bentuk simpul padat), di kulit lokalisasi apa pun, di jaringan otot dalam.

Angiomyolipoma dan kehamilan. Jika seorang wanita hamil memiliki angiomyolipoma ginjal yang tidak terdeteksi tepat waktu, pecahnya hemoragik, menyebabkan perdarahan, dapat berakibat fatal bagi ibu dan janin. [10], [11]

Formulir

Dengan tidak adanya klasifikasi terpadu, jenis atau tipe angiomyolipoma tidak dibedakan berdasarkan lokalisasi tetapi berdasarkan histologi dan karakteristik visualnya.

Angiomiolipoma ginjal dibagi menjadi sporadis (terisolasi) dan herediter (terkait dengan tuberous sclerosis). Menurut fitur histologis, angiomyolipoma terisolasi dibagi menjadi tiga fase (tipikal) dan fase tunggal (atipikal).

Selain itu, dengan menggunakan metode komputer dan pencitraan resonansi magnetik, tipe tiga fase dibagi menjadi tumor dengan kandungan jaringan adiposa yang tinggi dan, karenanya, dengan kandungan rendah; Juga, spesialis memperhitungkan bagaimana sel-sel lemak didistribusikan dalam massa tumor.

Tumor dengan kandungan adiposit yang rendah dan dominasi sel otot polos disebut epiteloid atau atipikal, mengacu pada mereka sebagai neoplasma yang berpotensi ganas.

Komplikasi dan konsekuensinya

Konsekuensi utama dan komplikasi angiomyolipoma meliputi:

• perdarahan retroperitoneal spontan, yang dapat menyebabkan syok;
• pelebaran pembuluh darah tumor (aneurisma);
• penghancuran parenkim ginjal, yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan gagal ginjal stadium akhir (dengan ancaman perlunya dialisis atau nefrektomi).

Angiomyolipoma epiteloid - dalam kasus yang jarang terjadi - dapat berubah menjadi tumor ganas dengan metastasis ke kelenjar getah bening. [12]

Diagnostik angiomiolipoma

Pencitraan, yaitu diagnostik instrumental, memainkan peran kunci dalam mendeteksi angiomiolipoma ginjal. [13]

Dan analisis (pemeriksaan mikroskopis) dari sampel jaringan tumor yang diperoleh dengan biopsi ginjal perkutan  [14]diperlukan untuk membedakan tumor mesenkim jinak dengan jumlah adiposit rendah dari karsinoma sel ginjal. Dengan angiomyolipoma epiteloid, analisis imunohistokimia tambahan dari sampel jaringan tumor mungkin diperlukan. [15]

Sebuah klasik, dengan jumlah jaringan adiposa yang cukup, sebuah angiomyolipoma pada USG menunjukkan massa hyperechoic, dan formasi kurang dari 30 mm dapat menghasilkan bayangan akustik. Ekhogenisitasnya semakin rendah, semakin sedikit sel lemak dalam komposisi neoplasma, oleh karena itu, para ahli mencatat kurangnya keandalan diagnostik ultrasonografi (terutama untuk tumor kecil).

Kepadatan adiposit pada tumor ginjal dengan jelas menunjukkan angiomyolipoma pada CT - dalam bentuk fokus gelap (hipodense). [16]

Jika ada terlalu sedikit sel jaringan adiposa di tumor, angiomyolipoma diperiksa pada MRI untuk memvisualisasikan dan menemukan area lemak dalam massa dengan membandingkan gambar pembobotan T1 dengan dan tanpa penekanan lemak selektif frekuensi. [17]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding sangat penting. Jika jumlah adiposit dalam tumor rendah, yaitu lebih dekat dengan pembentukan epiteloid, angiomyolipoma atau kanker ginjal (karsinoma sel ginjal, sarkoma, dll.) harus dibedakan.

Diferensiasi juga dilakukan dengan liposarkoma retroperitoneal dengan kerusakan ginjal, onkositoma, tumor Williams, myelolipoma adrenal.

Pengobatan angiomiolipoma

Untuk setiap pasien, pengobatan angiomyolipoma dilakukan dengan mempertimbangkan ukuran tumor dan gambaran klinis. Tujuannya adalah untuk melindungi parenkim ginjal sambil mempertahankan fungsinya. [18]

Metode berkisar dari pengawasan aktif (dari saat tumor terdeteksi) hingga pengobatan dan pembedahan. Pengamatan angiomiolipoma kecil pada ginjal (ukurannya tidak melebihi 40 mm) termasuk USG tahunan ginjal, dan dengan peningkatan formasi (biasanya sebesar 5% per tahun) - CT ginjal.

Kriteria kelayakan untuk pengobatan, menurut rekomendasi dari Asosiasi Urologi Eropa (EAU), adalah tumor besar dan adanya gejala.

Meskipun terapi farmakologis untuk angiomiolipoma sedang dalam tahap penelitian, obat utama yang digunakan untuk angiomiolipoma ginjal yang terkait dengan tuberous sclerosis dan / atau limfangioleiomiomatosis adalah imunosupresan penghambat protein rapamycin (mTOR) yang menghentikan proliferasi sel: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Penggunaan obat-obatan ini dalam jangka panjang, oleh karena itu, orang harus mengingat risiko tinggi efek sampingnya, termasuk penurunan jumlah leukosit dan trombosit dan peningkatan kadar kolesterol darah, hipertensi arteri, nyeri di perut. Gangguan daerah dan usus, peningkatan frekuensi infeksi (bakteri, virus, jamur). [19]

Dengan ukuran besar neoplasma di ginjal, perawatan bedah dilakukan:

• embolisasi vaskular selektif; [20]
• radiofrekuensi atau cryoablasi tumor; [21]
• nefrektomi parsial atau lengkap. 

Pasien dengan penurunan fungsi ginjal juga direkomendasikan terapi nutrisi -  diet No. 7 .

Pencegahan

Tindakan pencegahan termasuk deteksi dini angiomiolipoma, dan embolisasi arteri digunakan sebagai pengobatan pencegahan untuk tumor simtomatik atau tumor besar (karena risiko perdarahan).

Ramalan cuaca

Jika angiomyolipoma tidak membesar dengan cepat dan tidak memiliki pembuluh darah yang melebar, prognosisnya baik. Jika tidak, gagal ginjal parah berkembang, membutuhkan pengangkatan ginjal atau dialisis konstan.