Hidronefrosis ginjal: gambaran umum informasi

Hidronefrosis (dari kata Yunani hydor - «air» dan nephros - «ginjal") - sebuah penyakit ginjal yang ditandai dengan perluasan sistem pengumpulan ginjal, kekurangan gizi progresif parenkim ginjal dengan memburuknya semua fungsi ginjal utama sebagai akibat dari pelanggaran aliran urin dari pelvis ginjal dan calyces dari ginjal dan haemocirculation di parenkim ginjal Hidronefrosis, disertai dengan perluasan ureter, disebut ureterohidronefrosis.

Sinonimnya adalah transformasi hidronefrosis.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Hidronefrosis adalah penyakit yang relatif umum. Di masa kanak-kanak, hidronefrosis pada anak laki-laki lebih sering terjadi daripada anak perempuan (rasio 5: 2); lebih sering di sebelah kiri daripada di sebelah kanan. Obstruksi bilateral pada anak dicatat pada 15% kasus. Pada wanita berusia 20 sampai 40 tahun, hidronefrosis 1,5 kali lebih sering terjadi pada pria, dan hanya di kalangan orang dewasa - dalam 1% kasus. Pada usia lebih dari 40 tahun, hidronefrosis sering berfungsi sebagai gejala penyakit lain, sedangkan prognosisnya bergantung pada pengobatan penyakit yang mendasarinya.

[5], [6], [7], [8]

Penyebab hidronefrosis

Hidronefrosis selalu berkembang sebagai akibat penghalang aliran keluar urin yang terlokalisasi di bagian saluran kemih mana pun, namun lebih sering terjadi di wilayah LMS. Seringkali ada kombinasi alasan yang menyebabkan arus keluar urin. Semua penyebab hidronefrosis dibagi menjadi lima kelompok:

1. penghalang di uretra dan di kandung kemih;
2. penghalang di sepanjang ureter, tapi di luar lumennya;
3. Hambatan disebabkan oleh kelainan pada posisi dan kemajuan ureter;
4. Hambatan hadir dalam lumen ureter itu sendiri atau di rongga panggul;
5. Perubahan pada dinding ureter atau panggul, menyebabkan kesulitan buang air besar.

Penyebab hidronefrosis pada kelompok pertama - penyakit yang menyebabkan IVO, dan dengan keberadaan yang lama - dan pelanggaran aliran keluar urin dari saluran kemih bagian atas:

• striktur, batu, tumor, divertikula, katup dan benda asing dari uretra;
• sklerosis dan adenoma prostat;
• tumor, batu, divertikula dan benda asing dari kandung kemih.

Penyebab ureterohidronefrosis bahkan bisa berupa phimosis. Seringkali ketika penyumbatan di uretra dan kandung kemih dilokalisasi, ureterohidronefrosis bilateral berkembang. Untuk kelompok yang sama kondisional (ada kombinasi penyebab!) Dapat dikaitkan dengan ureterokele, refluks vesikoureteral, kandung kemih neurogenik. Pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, penyebab paling umum hidronefrosis adalah katup uretra.

Penyebab hidronefrosis pada kelompok kedua adalah penyakit yang menyebabkan kompresi eksternal pada ureter pada salah satu tingkatannya:

• sistitis kronik berbagai etiologi (termasuk interstisial) dengan kerusakan stomata ureter;
• adenoma prostat dengan pertumbuhan retrotrigonal (gejala kail "memancing");
• kanker dan tuberkulosis prostat dengan kompresi mulut;
• kista ginjal paraplevikalnuyu;
• Proses tumor di panggul kecil dan jaringan retroperitoneal (sarkoma, limfoma, tumor usus, dll.);
• pembesaran kelenjar getah bening (metastasis kanker) dan proses peradangan pada ruang retroperitoneal (penyakit Ormond, lipomatosis pelvis);
• penyakit usus (Crohn's disease, ulcerative colitis);
• konsekuensi intervensi ginekologi, bedah, urologi dan radioterapi untuk neoplasma organ panggul (serviks, rektum), dll.

Kapal pelengkap yang disebut (kapal yang mengarah ke segmen bawah ginjal). Menyeberangi ureter di tempat keluar dari panggul - di LMS, dianggap sebagai salah satu penyebab hidronefrosis yang paling umum. Nilai bejana tambahan terdiri dari kompresi mekanik ureter (LMS) dan dampaknya pada peralatan neuromuskularnya.

Sebagai hasil dari reaksi inflamasi di sekitar wadah aditif dan ureter membentuk adhesi perivaskular dan bekas luka periureteralnye menciptakan Kinks tetap atau menekan MCL, dan di dinding ureter in situ membentuk zona tekanan bekas luka dengan lumen tiba-tiba menyempit - pencekikan alur. Jika obstruksi dapat menjadi penyebab mereka disebut ovaricovaricocele. Perubahan yang disebabkan oleh tambahan (cross) kapal - contoh khas dari kombinasi penyebab obstruksi aliran keluar kemih (kelompok 2 dan 4 penyebab hidronefrosis).

Penyebab hidronefrosis pada kelompok ketiga - anomali ureter, eksesnya, kelengkungan, berputar di sekitar sumbu longitudinal susunan retrovaskular ureter. Penyebab ini biasanya menyebabkan onset ureterohidronefrosis unilateral.

Penyebab hidronefrosis pada kelompok keempat adalah batu, tumor dan benda asing pada pelvis dan ureter, katup dan taji pada mukosa di daerah LMS. Striktur kongenital dan inflamasi LMS dan ureter, ureteritis kistik, divertikula ureter.

Penyebab hidronefrosis dari kelompok yang terakhir dikaitkan dengan kelainan fungsional panggul dan ureter, satu atau dua sisi hipotensi atau atoni ureter. Kelompok yang sama dapat mencakup pasien dengan displasia neuromuskular ureter, megayeter utama, dan juga dengan retraksi ureter "tinggi" dari panggul, walaupun pada penyakit ini ada kombinasi penyebab perkembangan hidronefrosis.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogenesis

Menurut ajaran modern tentang hidronefrosis, jalurnya terbagi dalam tiga tahap.

• Saya tahap - pembesaran panggul saja (pyeloectasia) dengan sedikit gangguan fungsi ginjal.
• Tahap II - perluasan panggul tidak hanya, tapi juga kelopak (hidrokalsisosis) dengan penurunan ketebalan parenkim ginjal dan gangguan fungsinya yang signifikan.
• Tahap III - atrofi tajam parenkim ginjal, transformasi ginjal menjadi kantung berdinding tipis.

Terlepas dari alasan (anatomi, fungsional, campuran) dari obstruksi dengan hidronefrosis, aliran urin dari ginjal rusak, sementara di ginjal dan saluran kemih bagian atas mulai mengembangkan proses patofisiologi umum yang memungkinkan patofisiologi kondisi ini disebut "uropati obstruktif." Dengan hidronefrosis, proses sekresi urin dan reabsorpsi tetap ada, namun reabsorpsi tertinggal di belakang sekresi, yang menentukan akumulasi urin di panggul ginjal. Ini memberi hak untuk menghitung ginjal selama hidronefrosis pada tahap apapun oleh organ yang berfungsi. Seperti yang ditunjukkan oleh studi radioisotop, dengan penyumbatan pada tingkat LMS, isotop natrium, yodium dan emas koloid direabsorpsi dari panggul ke aliran darah.

Pada tahap awal transformasi hidronefrosis dengan stasis urin di panggul, hipertrofi otot-otot sistem pelvis calyx-pelvis berkembang. Hipertrofi kelingking pada otot tulang belakang kelopak mata mengarah pada peningkatan tajam tekanan urin pada zona papilla dan zona kewanitaan dibandingkan dengan tekanan sekretori pada tubulus urin; Hal ini menciptakan hambatan terhadap ekskresi urin normal. Namun, dengan keseimbangan relatif ini, ginjal tidak berfungsi lama. Hipertrofi kerja dari elemen otot kelopak kecil dan pelvis digantikan oleh penipisannya, yang menyebabkan aliran keluar urin keluar dari urin dan menyebabkan dilatasi pelvis dan kelopak ginjal, diikuti oleh atrofi papila dan parenkim ginjal (tahap II).

Salah satu momen penting dalam munculnya hidronefrosis adalah keterlambatan pengenalan urin dari bagian aktif aktif ginjal, yang diamati bahkan dengan peningkatan singkat tekanan intra vena, saat panggul belum diperbesar. Tekanan tinggi pada panggul ginjal hanya disebabkan oleh urine yang masuk, tetapi juga oleh kontraksi otot-otot kelopak mata, terutama sfingter fornic dan sphincter. Pengurangan sfingter hipertrofik ini berkontribusi pada pelanggaran integritas lengkung kelopak mata, yang memfasilitasi kembalinya urin dari panggul ke parenkim ginjal (reflux-renal reflux).

Sudah setelah 24 jam setelah penyumbatan ureter, hipotrofi dan atrofi piramida ginjal berkembang sebagai hasil kompresi mereka dengan edema transformogenik; papilla secara bertahap merata. Setelah 6-10 hari, hipotrofi dan atrofi piramida mencapai batas yang cukup jauh; Papila secara bertahap menjadi cekung. Menjelang akhir minggu ke 2, forixes hilang, dinding kelopak di fornicks menjadi lebih rata, membulat. Kolom Bertinian tetap tidak berubah. Engsel Henle disingkat atau perlahan hilang. Meningkatnya tekanan cairan di panggul ginjal menyebabkan pelepasan piramida bertahap, serta kompresi kolom berempat.

Kerusakan pada glomeruli ginjal saat ini masih belum signifikan. Beberapa fungsi filtrasi glomerulus dengan tekanan tinggi, yang lain - dengan rendah, sehingga filtrat glomerular, mengalokasikan bagian dari parenkim, di mana filtrasi glomerulus memberikan tekanan darah lebih tinggi mencapai sistem pyelocaliceal. Dari situ, karena refluks tubular, filtrat memasuki saluran pengumpul bagian parenkim tersebut, dimana glomerulus masih berfungsi, namun dengan tekanan darah rendah. Perbedaan besar dalam tekanan darah dari dua kelompok glomeruli tersebut berkontribusi terhadap filtrasi balik urin ke dalam glomerulus tekanan rendah.

Sehubungan dengan hilangnya forepix, lumen tubulus pengumpul melebar, yang memudahkan masuknya urine dari panggul ke sistem tubular. Arus urin tidak berhenti, dan refluks pielovenous dan reabsorpsi getah bening diganti dengan filtrasi silang glomerulus. Karena luasnya atrofi aparatus tubular, urin yang beredar di ginjal identik dengan filtrat glomerulus. Tambahan peningkatan tekanan intra-abdomen secara bertahap menyebabkan gangguan sirkulasi glomeruli ginjal dan penghancurannya (lebih sering pada 6-8 minggu sejak awal penyumbatan). Kemudian, dengan penyumbatan lengkap, beberapa ruptur lengkungan kelopak mata terjadi, akibatnya urin bebas masuk ke ruang interstisial ginjal, ke dalam sistem peredaran darah dan limfatik.

Tekanan intraparenchymal yang meningkat mengganggu aliran darah di otak ginjal, yang menyebabkan atrofi piramida. Karena edema transforman yang berkepanjangan, atrofi parenkim ginjal sangat terlihat pada piramida, sedangkan di lapisan kortikal dan kolom berempat kurang jelas. Gangguan sirkulasi darah di kapiler kortikal dan meduler menyebabkan peluruhan darah secara umum dalam gangguan parenkim, hipoksia dan jaringan metabolisme, berkontribusi pada total atrofi zat kortikal ginjal.

Dengan demikian, perkembangan hidronefrosis ditandai oleh dua fase: pertama, zat otak tertahan, pada tahap kedua - kortikal.

Aparatus vaskular ginjal di bawah kondisi transformasi hidronefrosis mengalami perubahan yang signifikan. Kedua pembuluh korteks dan interblob di bawah reorganisasi hidronefrosis menjadi menipis dan memanjang. Ada pelanggaran terhadap membran elastis pembuluh darah, serta proliferasi endotelium.

Produksi urin dan masuk ke pelvis ginjal, serta beberapa reabsorpsi filtrat glomerular terjadi bahkan dengan transformasi hidronofrosis yang jauh: setelah lenyapnya burung phoenix, reabsorpsi filtrat glomerulus dilakukan dengan refluks tubuloven. Akibatnya, refluks panggul-ginjal memainkan peran penting dalam patogenesis transformasi hidronefrosis organ.

Mekanisme kompensasi ini menyebabkan penurunan tekanan pada sistem cup and-pelvic, sehingga berkontribusi pada pelestarian sekresi ginjal.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Gejala hidronefrosis

Gejala hidronefrosis seringkali tidak ada dan hanya bisa dideteksi jika terjadi infeksi, disertai cedera ginjal, atau secara tidak sengaja dideteksi dengan palpasi rongga perut berupa tumor yang berfluktuasi. Dokter tidak secara terpisah mengidentifikasi gejala hidronefrosis. Rasa sakit yang paling sering terjadi pada ginjal, dengan intensitas yang bervariasi atau karakter bising konstan, dan pada tahap awal rasa sakit ditandai dengan serangan kolik ginjal. Pasien sering melihat adanya penurunan jumlah urine sebelum serangan, serta selama mereka dan peningkatan jumlah air kencing setelah stroke mereda.

Dengan hidronefrosis yang jauh hilang, nyeri akut hilang. Suhu tubuh selama serangan rasa sakit selama hidronefrosis dapat meningkat dalam kasus kepatuhan infeksi saluran kemih dan pielonefritis, sebagai akibat dari refluks pielovenous. Salah satu gejala hidronefrosis adalah pembentukan tumor-seperti, teraba dalam hipokondrium, dan dengan hidronefrosis besar - melampaui batasnya. Hematuria sering terjadi, kadang-kadang satu-satunya gejala hidronefrosis. Hal ini terjadi karena penurunan tekanan intra-vena yang tiba-tiba dan cepat selama pemulihan aliran keluar urin jangka pendek dari ginjal. Sumber pendarahan adalah vena phoenix.

Asisten hidrastrik unilateral aseptik dapat menjadi laten, pasien untuk waktu yang lama menganggap dirinya sehat, terlepas dari proses perkembangannya. Bahkan dengan hidronefrosis unilateral yang luas, gejala gagal ginjal biasanya tidak diobservasi, karena ginjal yang berlawanan mengkompensasikan secara kompensasi untuk fungsi yang terkena.

Hidronefrosis bilateral secara bertahap mengarah pada perkembangan gagal ginjal kronis dan kematian akibat uremia. Di antara komplikasi hidronefrosis, pielonefritis akut atau kronis, pembentukan batu sekunder dan ruptur kantong hidronefrosis selama trauma, bilateral bilateral hydronephrosis ditandai dengan gagal ginjal kronis dan hipertensi nephrogenic arterial.

[23], [24], [25], [26], [27]

Formulir

Berdasarkan konsep teoritis modern hidronefrosis, penyakit ini terbagi menjadi dua bentuk.

• Primer, atau kongenital, hidronefrosis, berkembang karena beberapa kelainan pada saluran kemih bagian atas.
• Hemoplasia sekunder atau yang didapat sebagai komplikasi penyakit (misalnya, urolitiasis, tumor ginjal, pelvis atau ureter, kerusakan saluran kemih).

Hidronefrosis bisa unilateral dan bilateral. Baik hidronfrosis kongenital maupun didapat bisa aseptik atau terinfeksi.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostik hidronefrosis

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnosis klinis hidronefrosis

Hidronefrosis sering terjadi asimtomatik. Gejala yang paling umum dari hidronefrosis adalah:

• nyeri di daerah lumbar;
• pembentukan teraba dalam hipokondrium, dan dengan ukuran besar - pada setengah bagian perut yang sesuai;
• gematuria;
• hipertermia;
• disuria.

Sejarah Anamnesis meliputi:

• adanya gejala di atas dan saat penampilan mereka dari saat pemeriksaan
• operasi transplantasi dan penyakit lainnya pada organ panggul, rongga perut dan organ-organ di ruang retroperitoneal.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Pemeriksaan fisik meliputi:

• palpasi - pendeteksian pendidikan dalam hypochondrium;
• perkusi - suara timpanik dengan pengaturan retroperitoneal pendidikan, suara tumpul dengan ukuran besar ginjal dan perpindahan rongga perut;
• pemeriksaan rektum atau vagina - evaluasi organ genital prostat dan eksternal.

Diagnostik laboratorium hidronefrosis

Pada umumnya atau umum analisis darah memperhatikan pemeliharaan atau isi leukosit formula darah putih, ESR. Leukositosis dengan pergeseran formula ke kiri dan peningkatan ESR menunjukkan adanya infeksi. Dengan hidronefrosis bilateral, kandungan hemoglobin yang rendah dapat mengindikasikan gagal ginjal.

Pada analisis umum leucocyturia urin, proteinuria tubular, hematuria terungkap, pada kekalahan bilateral - penurunan kerapatan relatif urin. Dengan adanya drainase nephrostomy, urinalisis dari drainase memungkinkan Anda untuk secara tidak langsung menilai fungsi ginjal.

Analisis urin oleh Nechiporenko memungkinkan Anda menilai aktivitas proses inflamasi.

Analisis bakteriologis urin dengan penentuan sensitivitas mikroflora terhadap obat antibakteri dapat mengidentifikasi agen penyebab infeksi saluran kemih bagian atas dan memberikan terapi antibakteri yang cukup. Leukositosis dengan beberapa analisis bakteriologis negatif terhadap air seni pada mikroflora nonspesifik merupakan indikasi untuk studi spesifik untuk menyingkirkan tuberkulosis pada sistem genitourinari.

Bila analisis darah biokimia diperlukan untuk mengetahui kandungan kreatinin dan urea, serta elektrolit: kalium dan sodium. Peningkatan konsentrasi kreatinin dan urea sering diamati dengan hidronefrosis bilateral.

Jika ada dugaan hidronefrosis sekunder, diagnosis laboratorium mencakup tes yang diperlukan untuk mendiagnosis penyakit yang mendasari [tes darah prostat spesifik antigen (PSA), sitologi urin].

Diagnostik instrumental hidronefrosis

Ultrasuara digunakan sebagai tes skrining, ini memungkinkan Anda menilai tingkat perluasan kelopak mata, ureter, adanya batu, kondisi ginjal kontralateral.

Sonografi Doppler memungkinkan Anda untuk menilai suplai darah ginjal, untuk mengidentifikasi ada tidaknya tambahan atau pembuluh silang.

Survey urografi memungkinkan untuk mengungkap batu penyebab atau komplikasi hidronefrosis.

Dengan bantuan urografi ekskretori, anatomi dan fungsi ginjal dan VMP dievaluasi, lokalisasi penyumbatan VMP ditentukan, dan panjangnya telah ditetapkan. Bila urografi ekskretori dilakukan pada foto-foto awal (7 dan 10 menit), kondisi ginjal kontralateral dievaluasi dan sistem kelopak mata dan panggul dan ureter divisualisasikan. Keadaan ginjal dan VMP yang terkena dampak dari sisi ipsilateral dinilai pada gambar tertunda (jam atau lebih). Latihan urografi ekskretoris selesai bila ureter kontras di bawah tingkat penyumbatan; Dengan demikian, adalah mungkin untuk menentukan tingkat penyumbatan.

Mikcionnaya cystourethrography - metode untuk mendeteksi refluks vesikoureteral, pada 14% kasus dikombinasikan dengan striktur LMS atau megaureter.

CT spiral dengan peningkatan kontras bolus ditunjukkan untuk:

• informasi urografi ekskretoris tidak mencukupi;
• kecurigaan tumor organ rongga perut, ruang retroperitoneal, ginjal dan VMP.

Tidak seperti urografi ekskretoris, CT spiral dapat menilai tidak hanya lokalisasi dan perluasan striktur, tetapi juga keadaan jaringan sekitarnya (pembuluh, derajat fibrosis periurethral).

Nefroskriptigrafi dinamis dan renik radioisotop memberikan informasi terutama mengenai fungsi ginjal dan saluran kemih bagian atas. Pelaksanaan penelitian ini diperlukan untuk menilai tingkat kerusakan fungsi ginjal, sifat ekskresi RFP dari saluran kemih bagian atas, keadaan ginjal kontralateral.

Dengan diagnosis hidronefrosis yang telah ditetapkan, metode uji khusus digunakan sesuai dengan indikasi.

• Mengurangi pyeloneureography dengan adanya drainase nefrostomi memungkinkan Anda untuk memvisualisasikan saluran kemih bagian atas, menetapkan lokalisasi dan tingkat penyumbatan.
• Retrograd ureteropyelografi digunakan sebelum operasi; metode ini memungkinkan untuk menetapkan tingkat penyumbatan. Indikasi untuk kinerja ureteropyelografi retrograde adalah tidak adanya visualisasi ureter di bawah tingkat penyumbatan saat melakukan metode penelitian lain (urografi ekskretoris, antrade pyeloureterography, CT).
• Diuretic ureteropyeloscopy adalah intervensi endoskopi invasif yang digunakan tanpa data yang jelas mengenai keadaan ureter setelah menerapkan metode investigasi non-invasif atau tahap pertama dalam melakukan operasi endoskopik untuk memperbaiki ketatnya saluran kemih bagian atas.
• Ultrasonografi endoluminal adalah metode penelitian yang mahal yang memerlukan pelatihan dalam penggunaan dan interpretasi informasi yang diperoleh. Keuntungan dari metode ini adalah kemungkinan adanya penilaian mendetail tentang kondisi dinding ureter dan jaringan sekitarnya.
• Perfusion pyelomanometry (tes Whitaker) digunakan untuk diagnosis banding antara perluasan obstruktif dan non-obstruktif sistem tuba dan panggul dan ureter. Untuk melakukan metode pemeriksaan ini, drainase nephrostomy, peralatan urodinamik khusus dan konverter elektron-optik diperlukan. Dengan drainase di panggul, cairan diberikan pada kecepatan 10 ml / menit. Tekanan pada panggul dan di kandung kemih diukur, perbedaannya kurang dari 15 mmHg. Dianggap normal, dengan selisih lebih dari 22 mmHg. Kehadiran obstruksi dianggap dikonfirmasi. Dengan selisih tekanan lebih dari 15 mmHg, namun kurang dari 22 mmHg. Laju perfusi meningkat menjadi 15 ml / menit; selisihnya lebih dari 18 mmHg. Diperlakukan sebagai tanda penyumbatan.

Untuk mengklarifikasi diagnosis, adalah mungkin untuk melakukan ultrasound, urografi ekskretoris dan nefrosintigrafi dinamis dengan diuretik, yang memungkinkan untuk meningkatkan nilai diagnostik dari metode penelitian ini. Algoritma untuk mendiagnosis hidronefrosis ditunjukkan pada Gambar. 19-1.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding hidronefrosis dilakukan antara hidronefrosis dan berbagai penyakit pada ginjal dan organ perut, tergantung pada gejala hidronefrosis yang ada pada gambaran klinis.

Dengan gejala nyeri, hidronefrosis harus dibedakan dari nefrolitiasis dan nefroptosis. Survey urografi atau CT scan dengan batu-batu negatif X-ray menegaskan atau tidak termasuk nefrolitiasis. Pada nefroptosis, berbeda dengan hidronefrosis, nyeri terjadi saat gerakan dan tekanan fisik dan cepat mereda saat istirahat. Untuk menegakkan diagnosis memungkinkan perbandingan urogram ekskretoris dalam posisi berbaring dan berdiri. Seringkali kombinasi nefroptosis dan striktur LMS.

Saat terbentuk, teraba di ruang retroperitoneal, hidronefrosis Membedakan dari tumor, polikistik dan kista soliter ginjal.

Pada tumor, ginjal tidak aktif, padat, dan umbi, dan pielogram ditandai dengan deformitas panggul dengan kompresi atau amputasi kelopak. Dengan ginjal polikistik, kedua ginjal membesar, bergelombang; Gejala gagal ginjal dicatat. Sebuah pielogram karakteristik: panggul memanjang dan kelopak bunga bercabang, memanjang dalam bentuk bulan setengah. Dengan kista soliter ginjal, cystogram karakteristik menunjukkan adanya kompresi pada sistem cup and-pelvic sesuai lokasi kista.

Pelaksanaan CT memungkinkan Anda mengklarifikasi diagnosis.

Dengan hematuria dan pyuria, hidronefrosis harus dibedakan dari tumor pelvis, pionephrosis dan tuberkulosis (terutama dengan metode roentgenologic).

Bila pyelocalicectasia terdeteksi, diagnosis banding harus dilakukan dengan kondisi dan penyakit berikut:

• diabetes insipidus;
• penerimaan diuretik;
• polidipsia fisiologis dan poliuria;
• kelopak "divertikula:
• polimegakalikozom;
• pelvis ekstrarenal;
• sindrom Prune-Belli;
• parapelvikalnoy kista;
• nekrosis papiler;
• kehamilan.

Pada sebagian besar penyakit dan kondisi ini, studi radioisotop tidak mengungkapkan adanya pelanggaran fungsi ginjal.

Dalam mengidentifikasi diagnosis ureteropielokalikoektazii diferensial harus dibuat antara refluks vesicoureteral (void urethrocystography) ureteroceles, megaureter, posisi anomali ureter (retrokavalny ureter, yang retroiliakalny ureter). Diagnosis "hidronefrosis" membantu pembentukan urografi ekskretoris, antrakir dan retensi lanjut ureteropielografi, CT spiral.

Pengobatan hidronefrosis

Pengobatan hidronefrosis memiliki beberapa tujuan:

• Penghapusan penyebab perkembangan hidronefrosis.
• Pelestarian ginjal.
• Mengurangi ukuran panggul (jika perlu).

Indikasi untuk rawat inap

Pasien dirawat di rumah sakit jika perlu untuk perawatan rutin hidronefrosis. Rawat inap darurat diindikasikan untuk menghilangkan komplikasi hidronefrosis, seperti:

• kolik ginjal (untuk menghilangkan rasa sakit dan mengklarifikasi diagnosis);
• menyerang pielonefritis (drainase ginjal, terapi antibakteri);
• ruptur spontan hidronefrosis (nephrectomy);
• eksaserbasi gagal ginjal kronis (hemodialisis).

Perawatan non-obat hidronefrosis

Observasi dinamis digunakan tanpa adanya manifestasi klinis penyakit dan fungsi normal ginjal ipsilateral. Jika ginjal berfungsi normal pada anak-anak, pengamatan dinamis selama 6-12 bulan diikuti dengan pemeriksaan kompleks berulang anak yang digunakan untuk menghindari kesalahan dalam pilihan pengobatan (dengan hidronefrosis fungsional, varian perkembangan pelvis).

Pengobatan konservatif hidronefrosis bukanlah hal yang penting dan memainkan peran pelengkap dalam persiapan pasien untuk perawatan bedah, dan juga untuk menghilangkan komplikasi hidronefrosis.

Pengobatan operatif hidronefrosis

Perawatan bedah hidronefrosis menetapkan tujuan seperti itu:

• restorasi urin normal dari ginjal;
• pelestarian fungsi ginjal;
• pencegahan perkembangan pielonefritis kronis dan kematian parenkim ginjal.

Operasi plastik endoskopi dan bedah sinar-X diperlihatkan pada tahap hidronefrosis satu dan dua sisi, bila fungsi parenkim cukup terjaga, dan penyebab yang menyebabkan penyakit ini dapat dieliminasi.

Indikasi untuk perawatan bedah hidronefrosis:

• sering terjadi eksaserbasi pielonefritis kronis;
• pembentukan batu "sekunder";
• penurunan fungsi ginjal;
• sakit, menyebabkan disadaptasi sosial pasien;
• gagal ginjal kronis

Implementasi nephrostomy tusukan perkutan atau pemasangan stent internal pada periode pra operasi ditunjukkan pada situasi berikut:

• eksaserbasi pielonefritis kronis;
• perkembangan gagal ginjal kronis dalam proses bilateral atau pada hidronefrosis ginjal anatomi atau fungsi tunggal;
• menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan penyakit bersamaan;
• stadium akhir hidronefrosis, bila perlu menentukan pilihan antara operasi nefrektomi dan operasi pengawetan.

Untuk mengembalikan patensi LMS gunakan jenis operasi berikut untuk hidronefrosis:

• "Buka" intervensi plastik rekonstruktif:
  • berbagai varian ureteropieloanastomosis dengan reseksi atau tanpa reseksi pada bagian yang menyempit;
  • Operasi plastik "Patchwork";
  • ureterocalkoanastomosis;
• intervensi endourologis (X-ray-endoscopic) menggunakan pendekatan perkutan dan transurethral;
  • bougie;
  • dilatasi balon;
  • endodermia (endopelotomy, etnoureteryotomy);
  • penggunaan kateter balon "Acucise";
• laparoskopi dan operasi plastik retroperitoneoscopic menggunakan pendekatan transabdominal dan retroperitoneal.

Metode pilihan untuk perawatan bedah rekonstruksi dan operasi hidronefrosis bertujuan memulihkan integritas anatomis dan fungsional saluran kemih dan melestarikan organ. Efisiensi operasi plastik rekonstruktif terbuka dengan hidronefrosis adalah 95-100%.

Keuntungan dari perawatan bedah terbuka terhadap hidronefrosis:

• frekuensi tinggi hasil yang berhasil;
• pengalaman aplikasi yang luas;
• kemungkinan reseksi panggul selama operasi, kontrol kehadiran pembuluh darah di daerah para-uretra;
• kenalan sebagian besar ahli urologi dengan teknik operasi ini.

[44], [45], [46], [47]

Kelemahannya adalah:

• sejumlah besar operasi;
• adanya sayatan besar (nyeri tekan, trauma pada otot dinding anterior abdomen, cacat kosmetik);
• lama rawat inap, efisiensi ekonomi rendah;
• penerapan operasi pembawa organ jika terjadi kegagalan (dalam 5-10% kasus).

Pada hidronefrosis, karena penyempitan LMS, berikut adalah operasi plastik rekonstruktif yang paling dikenal.

Operasi dengan hidronefrosis Fengger, berdasarkan teknik pyloroplasty Heinec-Mikulich, terdiri dari diseksi longitudinal dinding posterior ureter di daerah penyempitan dan jahitan dindingnya. Namun, bahkan penggunaan jahitan atraumatik tidak mengecualikan deformasi LMS yang baru terbentuk. Metode ini hanya digunakan pada kasus hidronefrosis dengan debit ureter rendah.

Dengan penarikan urat nadi yang "tinggi", plastik berbentuk VY selama bertahun-tahun memiliki distribusi yang luas sesuai dengan Foley. Operasi dalam beberapa modifikasi terkadang digunakan sekarang, terutama dengan akses laparoskopi dan retroperitoneoskopik. Metode ini terdiri dari pembuatan perpanjangan corong berbentuk lebar dari daerah ureter ureter. Mereka memobilisasi sepertiga bagian atas ureter dan permukaan posterior pelvis yang melebar. Insisi berbentuk Y, melewati ureter melalui penyempitan ke dinding bawah panggul, membentuk flap segitiga yang menghadap ke apert ke ureter. Kemudian bagian atas sudut flap panggul dikencangkan ke sudut bawah sayatan ureter. Tepi lateral dari sayatan corong yang baru terbentuk dijahit dengan jahitan nodular atau terus menerus tanpa jahitan mukosa dengan jarum atraumatik. Komplikasi yang sering terjadi pada metode ini adalah nekrosis pada bagian atas flap. Pengakuan dosa

Di antara berbagai varian plastik LMS "tambal sulam", operasi Kalp-De Wird dalam modifikasi Scardino-Prince diakui secara luas. Untuk melakukan itu, mobilisasi yang hati-hati dari permukaan anterior dan posterior panggul dan ureter diperlukan. Sayatan pada permukaan belakang ureter mulai dari jaringan sehat, terus melalui panggul dinding striktur belakang dan lebih jauh medial nya, tepi lateral dan atas untuk sudut yang lebih rendah-lateral vykraivaya belakang dinding penutup semilunar panggul lebar yl dari 1-2 cm. Pada bagian bawah dengan basa tepi panggul Flap dilipat ke bawah, ujung-ujungnya dijahit dengan tepi ureter, karena LMS baru terbentuk dengan lumen yang lebar. Operasi ini dapat digunakan dalam penarikan ureter.

Semua operasi di atas untuk hidronefrosis, walaupun memiliki keefektifan spesifiknya, saat ini dilakukan relatif jarang, karena semuanya memiliki sejumlah keterbatasan dan kekurangan yang signifikan, kepala di antaranya adalah tidak adanya reseksi pada bagian yang menyempit.

Ketika hidronefrosis, disebabkan UPJO operasi yang efektif Anderson Hines, yang terdiri di bagian reseksi menyempit, anastomosis dengan "end-to-end" antara ureter dan pelvis, dengan adanya volume besar panggul dapat dilakukan juga reseksi panggul. Operasi semacam itu telah menyebar luas.

Seringkali penyebab transformasi hidronefrosis adalah kumpulan vaskular tambahan ke segmen bawah ginjal. Pengoperasian suatu pilihan dalam situasi yang sama reseksi dari situs yang menyempit dari LMS dengan kinerja amenevazal pyel-pyelo- atau pyelo-uretero-anastomosis. Mengubah rasio antara kapal dan zona LMS, akibatnya kapal berada di belakang anastomosis dan tidak memerasnya.

Kesulitan terbesar adalah pengobatan hidronefrosis dengan panggul yang terletak di dalam dalam dan striktur ekstensif dari LMS dan sepertiga bagian atas ureter. Dalam situasi seperti itu, uretero-calico-anastomosis dapat digunakan - operasi Neuwirth. Ureter, dipotong dalam batas-batas jaringan sehat, dijahit ke kelopak bawah, diikatkan ke cangkir dengan jahitan internal dan kapsul ginjal dengan jahitan eksternal. Kekurangan metode: sulitnya memperbaiki ureter di dalam kelopak mata dan kemungkinan terbentuknya kemiripan klep di lokasi anastomosis. Kasus jaringan parut pada segmen bawah ginjal dengan restenosis ureter dijelaskan. Dalam hal ini, operasi ini dilengkapi dengan reseksi planar atau wedge dari parenkim segmen bawah ginjal dengan alokasi cangkir yang hati-hati untuk anastomosis dengan ureter atau melakukan operasi yang dikembangkan oleh NA. Lapatkin pada 1979 latero-lateral uretero-pyelo-calico-anastomosis.

Operasi pada hidronefrosis melibatkan mobilisasi ginjal yang hati-hati, pedikel vaskular dan ureter. Selanjutnya, reseksi setengah medial segmen bawah parenkim ginjal ke gerbangnya, secara luas membuka kelopak bawah, leher dan panggul ginjal dan waspadai kerusakan pada pembuluh utama. Ureter dibedah memanjang hingga panjang sesuai dengan panjang panggul, serviks dan kelopak yang dibedah. Langkah berikutnya pada drainase intubasi adalah menjahit tepi ureter yang dibedah dengan tepi panggul, serviks dan kelopak yang disembuhkan dengan jahitan terus menerus pada jarum atraumatik dengan pengambilan tepi parenkim ginjal. Operasi semacam itu, yang membentuk panggul resmi, menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk pelestarian urodinamika yang mendekati fisiologis, dan bagian urin dari ginjal, berbeda dengan operasi Neuwirth, setelah evakuasi kencing terjadi dengan peningkatan tekanan hidrostatik di panggul.

Ureterolisis - isolasi ureter dan LMS dari adhesi, sekarang praktis tidak digunakan sebagai operasi independen untuk pengobatan hidronefrosis, karena penghilangan obstruksi eksternal tidak selalu menghilangkan efek tekanan pada dinding ureter. Sehubungan dengan kompresi yang berkepanjangan dari untai bekas luka atau bejana tambahan pada ketebalan dinding ureter, proses sklerotik berkembang yang menyebabkan penyempitan lumennya. Dalam situasi seperti itu perlu untuk menggabungkan ureterolisis dengan reseksi bagian yang menyempit, terutama jika setelah memotong adhesi atau untai pada dinding ureter, "alur sulkus" terlihat jelas. Dengan ureterolisis, untuk tujuan apa pun dilakukan, perlu dipandu oleh peraturan yang tegas - berhati-hati untuk tidak merusak organ di sekitar ureter, untuk merawat jaringan parut dan tidak merusak jaringan ureter itu sendiri. Hal ini diperlukan untuk bekerja "dalam lapisan", cobalah untuk memaksimalkan penggunaan pemotongan jaringan "dengan jalan yang tajam," daripada membelahnya. Awal hidropreparasi dianjurkan bila memungkinkan. Manipulasi lembut - pencegahan kekambuhan proses bekas luka.

Pada kebanyakan kasus, setelah operasi plastik rekonstruktif pada hidronefrosis, pengeringan panggul dan belat pada zona LMS dilakukan. Tabung splicing dilepas 2-3 minggu setelah operasi. Drainase nephrostomy dikeluarkan dari panggul hanya dengan mengembalikan aliran urin bebas ke ureter (biasanya setelah 3-4 minggu). Pemulihan aliran keluar urin ditentukan dengan bantuan antelelit pyeloureterography.

Operasi laparoskopi dan retroperitoneoscopic dengan kemanjuran serupa tidak memiliki kekurangan dalam operasi "terbuka". Faktor utama yang membatasi prevalensi transaksi ini adalah:

• biaya bahan habis pakai yang tinggi;
• kompleksitas teknis aplikasi anastomosis;
• Peningkatan risiko komplikasi anestesi dengan durasi operasi yang lama.

Kontraindikasi terhadap penerapan jenis operasi ini pada hidronefrosis:

• Intervensi operasi pada organ perut di anamnesia;
• Operasi rekonstruktif-plastik berulang pada saluran kencing bagian atas.

Operasi dengan hidronefrosis dimulai dengan pneumoperitoneum atau retro-pneumoperitonemia. Menggunakan beberapa Trocars diperkenalkan di dalam rongga perut atau retroperitoneal (4-5 Trocars, salah satunya diperkenalkan endoskop terhubung dengan kamera video, dan lainnya - berbagai kontroler) membuat ginjal seleksi, pelvis ginjal dan ureter oleh tumpul dan tajam melakukan reseksi daerah penyempitan (pelvis) dan memaksakan anastomosis. Untuk melakukan intervensi semacam itu, diperlukan peralatan khusus, serta kualifikasi tinggi seorang ahli urologi yang memiliki keterampilan untuk melakukan intervensi terbuka dan endoskopik.

Dengan perkembangan teknologi rentgenoendoskopicheskoy muncul dan mulai mengembangkan terapi minimal invasif hidronefrosis endourological: bougienage dilatasi balon dan endotomiya (endoskopi diseksi) dan ureter striktur LMS menggunakan antegrade (perkutan) dan retrograde (transurethral) mengakses.

Striktur Buzhirovanie terdiri dari ekspansi dengan mengganti buoya berturut-turut dari sebuah kaliber yang meningkat dengan konduktor string di bawah kendali televisi sinar-X. Dilatasi balon secara teknis dilakukan dengan cara yang sama seperti pelepasan balon pada bejana: label radiopak balon di bawah kontrol televisi sinar-X ditetapkan demikian. Sehingga penyempitannya ada di antara mereka: balon diisi dengan agen kontras yang diencerkan, dan saat "pinggang" balon dilepaskan, ekspansinya menyempit. Endotomi (endopyelotomy, endoureterotomy) dilakukan "secara mata" melalui endoskopi khusus yang dimasukkan ke dalam panggul ginjal atau ureter; dengan pemotong striktur longitudinal atau miring dengan pisau dingin atau elektroda melalui semua lapisan penyempitan serat paranfisik. Dalam semua metode pengobatan endoskopik X-ray terhadap penyempitan LMS dan ureter, penyempitan (intubasi) striktur dilakukan selama 4-6 minggu (misalnya stent internal atau eksternal, nefrostomi intubasi). Kateter balon "pemotongan" khusus ("Asusise") dikembangkan, menggabungkan prinsip dilatasi balon dan endotomi.

Pada hidronefrosis karena penyempitan LMS, efektivitas intervensi endoskopik sinar X yang dilakukan dari akses perkutan dan transurethral adalah 75-95% untuk intervensi primer dan 65-90% untuk operasi berulang. Endoplasomi dari akses perkutan dan transurethral dengan penyemprotan zona penyempitan selama 4-6 minggu merupakan metode intervensi endoskopik X-ray yang paling patogen. Kriteria prognostik yang menguntungkan untuk efektivitas intervensi endoskopik X-ray:

• tidak ada indikasi adanya intervensi operasi dalam sejarah (striktur "primer");
• persyaratan awal (sampai 3 bulan) operasi dalam hal pembentukan striktur "sekunder" dari VMP;
• Panjang penyempitannya kurang dari 1 cm;
• dilatasi CLS sampai 3 cm; Kurang defisiensi sekresi ginjal ipsilateral yang tidak mencukupi (sampai 25%) atau sedang (26-50%);
• Tidak adanya data yang menunjukkan adanya suatu tuba-vasal conflict, fibrosis paraureteral signifikan di zona penyempitan.

Jika terjadi kematian lengkap pada ginjal ipsilateral, nephrectomy (dengan striktur LMS) atau nephrectorectomy dengan pengangkatan ureter di bawah penyempitan (dengan penekanan ureter) dilakukan. Dalam kasus kematian ginjal akibat refluks vesicoureteral atau megaureter, nephrureterectomy dengan reseksi endoskopik kandung kemih dilakukan.

Manajemen lebih lanjut

Setelah 3-4 minggu setelah pembukaan dan 4-6 minggu setelah operasi endoskopik di hidronefrosis, drainase intubasi (stent internal) dikeluarkan; Lakukan ultrasound (dalam dilatasi sistem cup and and panggul) urografi ekskretori.

Penelitian radioisotop dilakukan setahun sekali. Pemeriksaan laboratorium kontrol (tes darah umum, analisis urin umum) dilakukan satu bulan setelah operasi, sebelum pengangkatan stent internal dan selanjutnya setiap 3 bulan selama tahun pertama setelah operasi.

Setahun setelah operasi dengan hidronefrosis dan bila tidak ada keluhan, fungsi ginjal pasien harus dipantau setahun sekali dan ultrasound ginjal harus dilakukan setiap 6 bulan sekali.

Informasi untuk Pasien

Seorang pasien dengan diagnosis hidronefrosis harus diberitahu tentang:

• kebutuhan akan pemeriksaan klinis dan laboratorium komprehensif yang ditujukan untuk menjelaskan penyebab hidronefrosis dan tingkat penurunan fungsi ginjal;
• apakah pengobatan hidronefrosis yang efektif;
• Kebutuhan untuk menghilangkan penyebab yang melanggar arus keluar urin dari ginjal;
• kemungkinan berkembangnya gagal ginjal pada hidronefrosis bilateral.

Pencegahan

USG janin pada minggu ke 16 kehamilan adalah metode yang efektif untuk skrining hidronefrosis bawaan.

Pencegahan bentuk utama penyakit ini tidak berkembang. Hidronefrosis sekunder dapat dicegah jika waktu dihabiskan untuk mencegah penyakit yang menyebabkan perkembangannya.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Ramalan cuaca

Prognosis untuk pemulihan pada hidronefrosis ditentukan oleh urin yang diawetkan di sepanjang saluran kemih bagian atas dan tingkat penurunan fungsi ginjal ipsilateral. Prognosis hidup dengan hidronefrosis unilateral relatif menguntungkan. Dengan hidronefrosis bilateral, prognosisnya sangat serius karena perkembangan gagal ginjal kronis akibat perkembangan atrofi parenkim kedua ginjal, proses pyelonephritic dan nephrosclerotic.

[55]