Trombofilia: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Trombofilia adalah kondisi kronis tubuh, selama periode yang panjang (bulan, tahun, sepanjang hidup) ada kecenderungan pembentukan trombus spontan atau penyebaran trombus yang tidak terkontrol di luar kerusakan. Biasanya, istilah "trombofilia" dipahami sebagai keadaan yang ditentukan secara genetis, namun ada beberapa negara yang mendapatkan peningkatan kecenderungan terhadap trombosis. Oleh karena itu, kami percaya bahwa rasional untuk membagi trombofilia menjadi bawaan dan didapat.

Peran utama hemostasis adalah melestarikan keadaan cairan darah di pembuluh darah dan menciptakan "steker" hemostatik yang menutup defek pembuluh darah selama proses trauma atau patologis, mencegah kehilangan darah. Steker hemostatik seharusnya tidak mengganggu suplai darah ke organ tubuh.

Pembentukan trombus adalah proses dinamis, di mana tiga faktor utama berperan: komponen hemoglobatik darah, keadaan dinding vaskular dan dinamika aliran darah (tiga serangkai Virchow). Biasanya, komponen berada dalam ekuilibrium dinamis, yang membantu menjaga keseimbangan haemostatik. Pelanggaran salah satu komponen dari tiga serangkai Virchow dapat menyebabkan perubahan keseimbangan hemostatik terhadap pembentukan trombus yang tidak mencukupi atau berlebihan. Dalam kasus trombofilia, suatu peraturan, beberapa komponen sistem hemostasis terganggu, dan seringkali tidak mungkin untuk mengisolasi gangguan utama.

Tidak mungkin untuk menempatkan kesetaraan antara trombofilia, trombosis dan tromboemboli, karena trombofilia hanya mendefinisikan kemungkinan potensial yang tidak harus direalisasikan sebagai trombosis.

Trombosis - kondisi patologis yang terkait dengan pelanggaran aliran darah dan iskemia organ akibat penutupan trombus lumen kapal. Tromboemboli mengacu pada penyumbatan pembuluh arteri oleh trombus yang terbentuk di bagian atas sistem peredaran darah dan terjebak dalam pembuluh darah dengan aliran darah.

Perkembangan trombosis merupakan konsekuensi dari interaksi faktor patogenesis trombosis. Trombosis bisa berupa arterial dan vena.

Trombosit arterial dan intracardiac terutama terdiri dari trombosit yang dihubungkan oleh jembatan fibrin, trombi putih. Trombosis arterial terutama pristenochnye. Faktor yang paling penting dalam pembentukan trombus arteri adalah anomali bawaan atau didapat dari dinding vaskular dan aktivasi trombosit patologis. Anomali yang paling umum adalah aterosklerosis. Selain itu, kelainan kongenital perkembangan vaskular, formasi angiomatous, kerusakan endotelial menular, kelainan iatrogenik mungkin terjadi.

Trombi vena mencakup sejumlah eritrosit dan fibrin yang signifikan; Mereka sering benar-benar membenarkan lumen kapal. Mekanisme utama pembentukan trombus vena dikaitkan dengan peningkatan pembekuan darah dan stasis. Di masa kanak-kanak, yang terpenting adalah kateterisasi vena untuk infus.

Trombosis pada anak-anak jauh lebih jarang terjadi pada orang dewasa. Pada paruh pertama kehidupan, frekuensi episode trombotik adalah 5,1 per 100.000 anak-anak per tahun, dan setelah 6 bulan bervariasi dari 0,7 sampai 1,9 per 100.000 anak-anak per tahun. Trombosis vena pada anak-anak kira-kira dua kali lebih umum seperti pada trombosis arterial.

Faktor-faktor patogenesis trombosis patologis kongenital dan didapat. Di antara faktor-faktor yang melekat, turun-temurun, biasanya dikaitkan dengan perubahan yang ditentukan secara genetik dalam aktivitas berbagai protein hemostasis atau dengan peningkatan konsentrasi zat yang memiliki aktivitas protrombotik, dibedakan dari faktor bawaan.

Faktor trombofilia yang terkait dengan perubahan aktivitas protein hemostasis, pada gilirannya, juga dapat dibagi menjadi beberapa kelompok:

• penurunan patologis aktivitas antikoagulan;
• peningkatan patologis aktivitas procoagulan;
• polimorfisme procoagulan, yang melindungi mereka terhadap inhibitor.

Pentingnya masing-masing kelompok faktor tidak sama: jika peran faktor dari kategori pertama dan kedua terbukti, maka faktor dari kategori kedua jelas kurang signifikan.

Dalam kelompok faktor ini juga dapat dikaitkan berbagai anomali perkembangan vaskular, secara signifikan meningkatkan risiko trombosis patologis, yang tidak dapat dikaitkan dengan keturunan.

Faktor yang diakuisisi beragam. Pada anak-anak, mereka jarang menjadi satu-satunya penyebab trombosis patologis, namun sering berfungsi sebagai "jerami terakhir" yang menyebabkan trombosis atau emboli. Di antara faktor yang diakibatkan pada anak-anak, tempat terdepan ditempati oleh kateter intravena.

Faktor risiko herediter untuk trombosis pada anak-anak:

• kekurangan antitrombin III;
• Kekurangan protein protein;
• kekurangan protenin S;
• polimorfisme gen faktor V (faktor V Leiden);
• polimorfisme gen prothrombin (penggantian nukleotida tunggal G20210A);
• polimorfisme reseptor platelet glikoprotein IIIa;
• disfibrinogenia;
• giberipoproteinemia;
• hyperhomocysteinemia (pada anak-anak, sebagai suatu peraturan, bersifat turun-temurun);
• thalassemia (trombosis post-spleenectomy pada pembuluh darah hepatic);
• anemia sel sabit.

Memperoleh faktor risiko trombosis pada anak-anak:

• kateterisasi pembuluh darah, terutama penempatan kateter yang berkepanjangan dalam pembuluh darah;
• peningkatan viskositas darah (polisitemia, kehilangan cairan dengan penurunan bcc);
• operasi atau trauma;
• infeksi (HIV, cacar air, tromboflebitis purulen);
• penyakit autoimun (antikoagulan lupus, sindrom antifosfolipid, diabetes mellitus, penyakit Behcet, dll.);
• sindrom nefrotik;
• malformasi bawaan jantung dan pembuluh darah;
• penyakit onkologis;
• kemoterapi: asparaginase (L-asparaginase), prednisolon;
• penyakit hati;
• penunjukan konsentrat protein C.

Faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan trombosis tidak jelas:

• tingkat aktivitas faktor koagulasi VIII, XI, XII, von Willebrand, inhibitor aktivator plasminogen;
• kekurangan faktor XII, kofaktor heparin II, plasminogen, aktivator plasminogen, trombomodulin.

Faktor penting, yang dipertimbangkan pada risiko trombosis patologis, adalah usia pasien. Pada anak-anak, risiko trombosis paling besar pada periode neonatal. Hal ini diyakini bahwa pada bayi baru lahir peningkatan risiko thrombogenesis akibat aktivitas fibrinolitik rendah antikoagulan alami (antitrombin III, S dan protein C (III, IIC) dan aktivitas yang relatif tinggi faktor VIII dan faktor von Willebrand. Mungkin benar untuk berbicara tentang keseimbangan hemostatik resistensi yang lebih rendah, yang terhubung dengan Konsentrasi hemostasis protein yang relatif rendah, menyebabkan kelainan trombotik atau hemoragik.

Risiko komplikasi trombotik pada anak prematur atau dengan retardasi pertumbuhan intrauterine meningkat.

Untuk munculnya trombosis di masa kanak-kanak membutuhkan interaksi sejumlah faktor. Dengan faktor risiko terisolasi, sebagai aturan, trombosis muncul di masa dewasa. Namun, pada pasien dengan defisiensi ATIII, IIC, dan ns yang parah, perkembangan efek trombosis minimal spontan atau memprovokasi mungkin terjadi pada usia dini.

Di antara faktor risiko yang diakibatkan untuk trombosis di tempat pertama pada anak-anak dari segala umur adalah kateterisasi pembuluh darah pusat. Faktor ini hadir pada 90% anak-anak dengan trombosis pada usia hingga satu tahun dan pada 66% anak-anak dengan trombosis sepanjang tahun. Selain itu, anak-anak dengan trombosis ekstensif karena kateterisasi vena sentral memiliki risiko komplikasi jangka panjang yang serius, termasuk sindrom postromromat. Pada kebanyakan kasus, trombosis yang terkait dengan pemasangan kateter terjadi pada sistem vena cava inferior dan di jantung. Sistem vena cava inferior bisa terasa saat kateter dimasukkan ke dalam vena umbilikalis.

Diagnosis laboratorium trombofilia

Analisis laboratorium untuk mendeteksi faktor patogen trombosis harus dilakukan segera setelah diagnosis sebelum perawatan. Direkomendasikan test suite terdiri dari: aPTT, waktu protrombin, fibrinogen, koagulasi faktor V darah, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, studi resistensi terhadap diaktifkan IIC, aktivitas ATIII, IIC, ns, plasminogen, D-dimer, lisisnya waktu gumpalan euglobulin, tes untuk mendeteksi lupus antikoagulan - test dengan Russell viper venom, tes netralisasi fosfolipid atau trombosit, faktor kegiatan penelitian di pengenceran berturut-turut plasma, tes campuran untuk menentukan sifat inhibitor. Aktivitas ditentukan dan adanya antigen aktivator plasminogen dan plasminogen activator inhibitor-1. Hal ini diperlukan untuk menentukan tingkat homosistein dalam darah, serta polimorfisme genetik dari faktor V Leiden, methyltetrahydrofolate reduktase protrombin (single nucleotide substitusi G20210A).

Pengobatan trombofilia dan trombosis pada anak-anak

Saat ini, masalah merawat anak tidak dipahami dengan baik. Ada kemungkinan bahwa untuk anak yang lebih tua, pendekatan terhadap pengobatan trombosis, diterima pada orang dewasa, dapat diterima. Meskipun demikian, ada data yang menunjukkan adanya perbedaan dalam tanggapan orang dewasa dan anak-anak (terutama sampai usia 6 bulan) terhadap pengobatan antikoagulan dan trombolitik. Fitur usia dari keadaan sistem hemostatik harus diperhitungkan saat meresepkan perawatan.

Taktik utama dalam mengelola anak-anak dengan trombosis adalah meresepkan terapi heparin tahap pertama dengan transisi selanjutnya ke penggunaan antikoagulan tidak langsung jangka panjang. Merekomendasikan minimal 3 bulan setelah penghentian faktor patogenesis trombosis untuk mempertahankan perawatan perawatan dengan antikoagulan. Dengan adanya faktor herediter moderat trombofilia, efek antikoagulan harus berlanjut hingga 6 bulan, dan jika risiko rekurensi trombosis terus berlanjut, antikoagulan tidak langsung dapat digunakan selama bertahun-tahun.

Dengan mensubstitusi penggunaan konsentrat C3II atau protein C (IIC), AT III dapat digunakan untuk mengobati episode trombotik yang terkait dengan defisiensi IIC berat, ns, AT III, untuk profilaksis trombosis bila diperlukan untuk pengobatan invasif, atau bila faktor risiko tambahan untuk trombosis (misalnya infeksi) , terutama pada anak kecil. Pada bayi baru lahir dan anak-anak pada bulan-bulan pertama kehidupan, perawatan antikoagulan dan trombolitik mungkin tidak efektif karena tingkat usia rendah AT III dan plasminogen. Dalam hal ini, infus SZII ditunjukkan.

Dalam pengobatan trombolitik trombosis arteri dan vena, aktivator plasminogen jaringan rekombinan (alteplase) berhasil digunakan. Hal ini efektif dan relatif aman untuk digunakan pada anak-anak kombinasi prourokinase dan heparin sodium (heparin).

Antikoagulan lainnya adalah analog sintetis dari hirudin yang memblokir situs aktif trombin, termasuk yang terkait dengan fibrinogen. Tidak mempengaruhi APTT dan tidak mengikat trombosit, jarang menyebabkan komplikasi hemoragik. Ada data tentang penggunaan efektif mereka pada anak-anak.

Ancrod - mencegah pembentukan cross-link fibrin dan memfasilitasi pembelahannya dengan plasmin. Ini telah membuktikan dirinya dalam trombositopenia akibat heparin dengan trombosis. Efektivitas obat pada anak-anak dalam pengobatan trombofilia belum diselidiki.