Kanker serviks

Kanker serviks jarang muncul di latar belakang epitel yang tidak berubah. Penyakit ini secara alami didahului oleh displasia dan / atau kanker preinvasive. Kanker serviks adalah neoplasma ganas ketiga yang paling umum terjadi pada wanita di seluruh dunia, dan tetap menjadi penyebab utama kematian pada wanita di negara berkembang.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Kematian akibat kanker serviks menurun dari tahun ke tahun, namun di negara-negara berkembang penyakit ini terus berujung pada kematian 46.000 wanita berusia 15-49 tahun, dan sekitar 109.000 pada usia 50 tahun atau lebih setiap tahun.

[4], [5],

Penyebab kanker serviks

Human papillomavirus (HPV) merupakan penyebab utama kanker serviks.

HPV adalah kelompok virus heterogen yang memiliki DNA double-stranded closed circular. Genom virus dikodekan oleh 6 protein (E1, E2, E3, E4, E6, dan E7) yang berfungsi sebagai protein pengatur, dan dua protein yang baru ditemukan (L1 dan L2) yang membentuk kapsid virus.

Sampai saat ini, sekitar 115 genotipe HPV yang berbeda diketahui. Lebih dari 90% kasus kanker serviks di seluruh dunia disebabkan oleh jenis HPV 8: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, dan 58. Tiga tipe - 16, 18, dan 45 pada 94% kasus diprovokasi oleh adenokarsinoma serviks. .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Faktor risiko

• Jenis dan durasi infeksi papillomavirus.
• Imunitas lemah (mis., Gizi buruk, imunosupresi dan infeksi HIV).
• Faktor lingkungan (misalnya, merokok dan kekurangan vitamin).
• Akses yang buruk ke skrining rutin.
• Usia awal hubungan seksual pertama dan sejumlah besar pasangan seksual.

Predisposisi genetik

Perubahan genetik pada beberapa kelas gen dikaitkan dengan kanker serviks. Faktor nekrosis tumor (TNF) terlibat dalam inisiasi apoptosis sel, dan gen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, dan TNF G-308A dikaitkan dengan kejadian yang lebih tinggi. Polimorfisme gen TP53 dikaitkan dengan peningkatan kejadian infeksi HPV, yang sering berubah menjadi kanker serviks.

Kemokin gen reseptor-2 (CCR2) pada kromosom 3p21 dan gen pada kromosom Fas 10q24.1 juga dapat mempengaruhi predisposisi genetik terhadap kanker serviks, yang mungkin melanggar respons kekebalan terhadap HPV.

Gen Casp8 (juga dikenal sebagai FLICE atau MCH5) memiliki polimorfisme di daerah promotor, dikaitkan dengan penurunan risiko kanker serviks.

[12], [13]

Gejala kanker serviks

Gejala yang paling umum dari kanker serviks:

• Perdarahan vagina tidak normal.
• Ketidaknyamanan vagina
• Aroma dan discharge yang tidak menyenangkan dari vagina.
• Kandung kemih

Preinvasif kanker serviks (Ca in situ) adalah patologi epitel integumen dari serviks, sepanjang ketebalan yang ada tanda-tanda histologis kanker, hilangnya stratifikasi dan polaritas, tidak ada invasi stroma yang mendasarinya. Ca in situ berada dalam keadaan keseimbangan dinamis, ini adalah kanker "kompensasi".

Lokalisasi utama kanker preinvasif adalah batas antara planar multilayer dan epitel silinder (pada wanita muda - daerah tenggorokan luar, periode pra dan pascamenopause - kanal serviks). Bergantung pada karakteristik struktur sel, dua bentuk kanker dibedakan secara situ - dibedakan dan tidak berdiferensiasi. Dengan bentuk kanker yang berbeda, sel memiliki kemampuan untuk melakukan pematangan; karena bentuknya yang tidak berdiferensiasi, ada karakteristik karakteristik lapisan yang khas pada lapisan epitel.

Gejala kanker serviks preinvasif tidak memiliki tanda-tanda tertentu. Dalam sejumlah kasus, nyeri di perut bagian bawah, pendarahan, bercak dari saluran kelamin dicatat.

Kanker serviks mikroinvasif adalah bentuk tumor yang relatif beresiko dan rendah agresif, yang menempati posisi antara antara kanker intra-epitel dan invasif.

Mikrokarsinoma, serta kanker in situ, adalah bentuk praklinis dari proses ganas dan oleh karena itu tidak memiliki tanda klinis yang spesifik.

Gejala utama kanker invasif adalah nyeri, pendarahan, keputihan. Rasa sakit dilokalisasi di area sakrum, punggung bawah, rektum dan perut bagian bawah. Dengan kanker serviks yang umum disertai lesi jaringan parametrik dan kelenjar getah bening panggul, rasa sakit dapat diiradiasi ke pinggul.

Perdarahan dari saluran genital terjadi sebagai akibat kerusakan pada pembuluh darah kecil yang mudah trauma tumor (selama tindakan berkeringat, buang air besar, mengangkat gravitasi, pemeriksaan vagina)

Beli memiliki karakter serosa atau berdarah, seringkali dengan bau tak sedap; penampilan kulit putih adalah karena pembukaan pembuluh getah bening selama pembusukan tumor.

Dengan transisi kanker ke kandung kemih, sering buang air kecil dan sering terjadi kencing. Kompresi ureter menyebabkan pembentukan hidro- dan pionefrosis, dan di masa depan - perkembangan uremia. Ketika tumor rektum rusak, sembelit berkembang, lendir dan darah muncul di feses, fistula vagina dan rektum terbentuk.

[14], [15], [16], [17]

Tahapan

• 0 tahap - kanker pre-invasif (Ca in situ).
• Stadium 1a - tumor terbatas pada serviks rahim dan invasi di stroma tidak lebih dari 3 mm (diameter tumor tidak boleh melebihi 1 cm) - kanker microinvasif
• Tahap 1b - tumor ini terbatas pada serviks dengan invasi lebih dari 3 mm
• Tahap 2a - kanker menginfiltrasi vagina, tidak sampai ke sepertiga bagian bawah dan / atau menyebar ke tubuh rahim
• Tahap 2b - kanker menginfiltrasi parameter pada satu atau kedua sisi tanpa berpindah ke dinding pelvis
• Stadium 3 - kanker menginfiltrasi sepertiga bagian bawah vagina dan / atau ada metastasis pada pelengkap rahim, metastasis regional tidak ada
• Langkah 3b - Kanker infiltrat parameter pada satu atau kedua sisi ke dinding panggul dan / atau telah menyebar ke kelenjar getah bening regional panggul dan hidronefrosis atau didefinisikan dan non-berfungsi ginjal, ureter stenosis disebabkan
• Tahap IVa - kecambah kanker kandung kemih dan / atau rektum
• Tahap IVb - metastasis jauh di luar panggul didefinisikan

Klasifikasi internasional kanker serviks oleh TNM (1989)

T - tumor negara

• Tis - in situ karsinoma
• T1 - kanker serviks terbatas pada rahim
  • T1a - kanker hanya didiagnosis secara mikroskopis
    • T1a1 - invasi minimal stroma
    • Т1а2 - kedalaman <5 mm, horizontal <7 mm
  • T1b - tumor lebih dari T1a2
• T2 - menyebar ke rahim, tapi tanpa dinding panggul atau sepertiga bagian bawah vagina
  • T2a - tanpa mempengaruhi parameter
  • T2b - dengan kekalahan parameter
• T3 - sepertiga bagian bawah vagina terkena atau menyebar ke dinding pelvis, hidronefrosis
  • T3a - sepertiga bagian bawah vagina terkena
  • T3b - menyebar ke dinding pelvis (hidronefrosis)
• T4 - membran mukosa kandung kemih, rektum, menyebar ke luar panggul

N - Daerah kelenjar getah bening

• NX - data tidak mencukupi untuk menilai kondisi kelenjar getah bening regional
• N0 - tidak ada tanda-tanda metastasis regional kelenjar getah bening
• N1 - metastase di kelenjar getah bening regional

M - metastasis jauh

• Mx - data tidak mencukupi untuk menentukan metastase jauh
• M0 - tidak ada tanda-tanda metastase
• M1 - ada metastasis yang terpisah

Diagnostik kanker serviks

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnosis kanker serviks preinvasif

Metode utama untuk mendiagnosis kanker preinvasif adalah kolposkopi, studi sitologi dan histologis.

• Kolposkopi. Kanker preinvasi ditandai dengan perubahan yang sesuai dengan epitom atipikal, dan pembuluh atipikal.
• Pemeriksaan sitologi. Dengan kanker in situ, ada tanda-tanda displasia parah dan infiltrasi limfoid dengan sel epitel datar atipikal.
• Pemeriksaan histologis dapat mendeteksi epitel atipikal tanpa melanggar integritas membran basal dan, dengan demikian, menetapkan diagnosis akhir.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnosis kanker serviks mikroinvasif

• Kolposkopi. Ada perubahan pada bagian vagina serviks oleh jenis epitel atipikal.
• Pemeriksaan sitologi. Dengan microcarcinoma, tanda-tanda displasia parah dan atlit latar belakang seluler didiagnosis.
• Pemeriksaan histologis. Studi tentang persiapan mikro menunjukkan adanya pelanggaran integritas membran basal, pengenalan ke lapisan dasar sel tumor individual dan kelompoknya; Invasi unsur ganas tidak melebihi 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnosis kanker serviks invasif

Pemeriksaan serviks di cermin. Pemeriksaan pasien dimulai dengan pemeriksaan serviks di cermin. Untuk mencegah cedera pada organ yang terkena tumor, serviks terpapar dengan menggunakan cermin dan lift berbentuk sendok. Dalam bentuk eksophytic dari kanker, formasi tuberous dari warna kemerahan ditemukan, dengan daerah nekrosis memiliki warna abu-abu.

Bentuk endofit ditandai dengan peningkatan dan konsolidasi serviks, ulserasi di daerah tenggorokan luar.

Kolposkopi. Dalam bentuk eksophytic dari kanker, formasi kuning-merah dengan pembuluh periferal yang berkontur jelas memiliki bentuk pembuka botol yang divisualisasikan. Dalam bentuk endofitik, tumor didefinisikan sebagai kawah dengan tepi yang tidak rata dan dasar bawah tanah ditutupi dengan massa nekrotik.

Tes Schiller tidak spesifik untuk diagnosis kanker serviks, karena hanya memungkinkan untuk membedakan area normal dan patologis dari bagian vagina serviks.

Kolposomiroskopi membantu pembentukan polimorfisme sel dan nukleusnya dengan susunan elemen selular yang tidak teratur. Pemeriksaan sitologi menunjukkan sejumlah besar sel atipikal.

Pemeriksaan histologis biopsi serviks sangat penting dalam diagnosis proses ganas. Keakuratan pemeriksaan patomorfologi tergantung pada metode untuk mendapatkan bahan untuk penelitian. Oleh karena itu, biopsi harus dilakukan dengan sengaja di bawah kontrol kolposkopi.

Metastasis kanker serviks dan diagnosisnya. Metastasis kanker serviks terutama dilakukan pada sistem limfatik, pada stadium akhir penyakit jalur limfatik kanker dapat dikombinasikan dengan hematogen. Kromolfetografi, urografi ekskretoris, rektoskopi, tomografi terkomputerisasi dan spektroskopi NMR digunakan untuk mendeteksi metastase kanker serviks.

[35],

Pengobatan kanker serviks

Pengobatan untuk kanker serviks bervariasi tergantung pada stadium penyakit:

• Tahap 0: Kanker in situ (tahap 0) - pengobatan topikal, ablasi laser, cryosurgery, eksisi dari situs patologis; Operasi pengangkatan situs patologis lebih diutamakan.
• Tahap IA1: Metode pengobatan yang disukai pada tahap IA1 adalah operasi; total histerektomi, histerektomi radikal dan konisasi.
• Stadium IA2, IB, IIA: Brachytherapy balok terpadu dan histerektomi radikal dengan limfadenektomi pelvis untuk pasien dengan IB stadium atau penyakit IIA; tracheektomi vagina radikal dengan limfodosis pelvis.
• Stadium IIB, III atau IVA: Kemoterapi dengan cisplatin dan iradiasi.
• Stadium IVB dan kambuh kanker: Terapi personal paliatif; Terapi radiasi digunakan untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi intensitas nyeri; Kemoterapi sistemik digunakan untuk beberapa metastasis.

Pengobatan kanker serviks preinvasif

Metode pilihan dalam pengobatan pasien dengan kanker serviks preinvasive adalah electroexcision kerucut. Indikasi untuk operasi radikal - pemusnahan rahim - adalah:

1. umur di atas 50;
2. lokalisasi tumor preferensial di kanal serviks;
3. varian anaplastik yang umum dengan ingrowth ke dalam kelenjar;
4. Ketiadaan dalam persiapan dihapus selama konisasi sebelumnya dari situs yang bebas dari sel tumor;
5. ketidakmungkinan eksisi yang luas;
6. kombinasi kanker preinvasif dengan penyakit kelamin lainnya yang memerlukan intervensi bedah;
7. kambuh tumor.

Dengan adanya kontraindikasi terhadap perawatan bedah, iradiasi gamma intrakavitasi dilakukan.

Pengobatan kanker serviks microinvasif

Metode pilihan dalam pengobatan microcarcinoma adalah ekstirpasi extrafascial rahim, dengan adanya kontraindikasi terhadap intervensi bedah - rahim rahim. Konisasi yang luas untuk pengobatan kanker pra-invasif digunakan untuk kombinasi indikasi:

1. usia di bawah 40 tahun;
2. invasi stroma awal (sampai 1 mm);
3. tidak adanya sel tumor di bagian distal biopsi;
4. bentuk kanker yang sangat berbeda, terbatas pada ektoserviks;
5. kemungkinan kontrol dinamis, klinis, sitologi dan kolposkopi.

Pengobatan kanker serviks invasif

• Tahap 1b - pengobatan gabungan dalam dua varian: iradiasi jarak jauh atau intrakavasi diikuti dengan ekstirpasi uterus yang meluas dengan pelengkap atau ekstirpasi uterus yang meluas diikuti dengan terapi gamma jarak jauh. Dengan adanya kontraindikasi terhadap intervensi bedah - terapi radiasi kombinasi (radiasi jarak jauh dan intracavital).
• Tahap 2 - dalam kebanyakan kasus metode radial gabungan digunakan; Perawatan bedah diindikasikan untuk pasien yang terapi radiasi tidak dapat dilakukan secara penuh, dan tingkat penyebaran tumor lokal memungkinkan adanya intervensi bedah radikal.
• Stadium 3 - terapi radiasi dikombinasikan dengan perawatan penguatan dan detoksifikasi secara umum.
• Tahap 4 - pengobatan simtomatik.

Pada bulan Agustus 2014, FDA menyetujui bevacizumab (Avastin) untuk pengobatan stadium kanker serviks stadium akhir (metastasis). Obat ini disetujui untuk kombinasi kemoterapi dengan paclitaxel dan cisplatin atau paclitaxel dan topotecan.

Pencegahan

1. Advokasi sistematis dan berbasis ilmiah di kalangan wanita tentang kebutuhan akan pemeriksaan medis berkala untuk mengidentifikasi stadium awal tumor.
2. Pemeriksaan preventif wanita, mulai dari usia 30, termasuk studi sitologi smear vagina.
3. Pemeriksaan klinis wanita dengan penyakit latar belakang serviks.

[36], [37], [38], [39],

Ramalan cuaca

Prognosis untuk kanker serviks bersifat individual dan bergantung pada struktur morfologi tumor dan tahap penyebaran proses ganas. Dengan penerapan tindakan medis yang tepat, kelangsungan hidup pasien microcarcinoma lima tahun adalah 80-90%, stadium I kanker serviks 75-80%, stadium II 60%, stadium III 35-40%.

Pengobatan penderita kanker serviks, dikombinasikan dengan kehamilan. Saat memilih strategi pengobatan untuk wanita hamil dengan kanker serviks, diketahui bahwa kehamilan merangsang pertumbuhan sel ganas.

Deteksi kanker preinvasif pada trimester pertama kehamilan merupakan indikasi interupsinya, dengan goresan wajib di kanalis servikal dan konisasi serviks di kemudian hari; Pada trimester II dan III, kehamilan dapat dipertahankan sampai masa persalinan dengan kontrol kolposkopi dan sitologi yang dinamis.

Pada stadium I dan II kanker pada trimester I dan II, ekstirpasi rahim yang luas disertai pelengkap diikuti oleh terapi radiasi; Pada trimester ketiga kehamilan, pengobatan kanker serviks didahului dengan operasi caesar.

Pasien dengan kanker stadium III pada trimester I dan II terganggu kehamilan atau amputasi tubuh rahim diikuti oleh terapi radiasi; Pada trimester ketiga kehamilan - seksio sesarea, amputasi tubuh rahim, terapi radiasi gabungan.

[40], [41],