Aplasia sumsum tulang

Aplasia sumsum tulang (atau aplasia hematopoietik) adalah sindrom kekurangan sumsum tulang, yang mencakup sekelompok gangguan di mana fungsi hematopoietik yang dilakukan oleh sumsum tulang sangat ditekan. Konsekuensi dari gangguan ini adalah perkembangan pansitopenia (kekurangan semua sel darah diamati: leukosit, eritrosit, dan trombosit). Pansitopenia yang dalam adalah kondisi yang mengancam jiwa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Aplasia sumsum tulang terjadi pada manusia dengan frekuensi 2,0/1.000.000 orang per tahun. Angka ini bervariasi tergantung pada negaranya, jadi mungkin ada kisaran 0,6-3,0+/1.000.000 orang per tahun.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab aplasia sumsum tulang

Penyebab aplasia sumsum tulang meliputi hal berikut:

• Kemoterapi dan terapi radiasi.
• Gangguan autoimun.
• Kondisi kerja yang membahayakan lingkungan.
• Berbagai infeksi virus.
• Kontak dengan herbisida dan insektisida.
• Beberapa obat, seperti yang digunakan untuk mengobati artritis reumatoid atau antibiotik.
• Hemoglobinuria nokturnal.
• Anemia hemolitik.
• Penyakit jaringan ikat.
• Kehamilan - sumsum tulang rusak karena reaksi sistem imun yang menyimpang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Faktor risiko

Di antara faktor risiko untuk aplasia sumsum tulang adalah yang dijelaskan di bawah ini.

• senyawa kimia: sitostatika - membantu menghentikan pembelahan sel, biasanya digunakan untuk mengobati tumor. Dosis tertentu obat tersebut dapat merusak sumsum tulang, mengganggu pembentukan sel darah; imunosupresan - menekan sistem kekebalan tubuh, digunakan ketika terjadi aktivasi sistem kekebalan yang berlebihan, yang merusak jaringan sehatnya sendiri. Jika Anda berhenti meminumnya, hematopoiesis sering kali dipulihkan;
• zat yang memengaruhi tubuh jika pasien memiliki hipersensitivitas terhadapnya. Ini adalah antibiotik (obat antibakteri), bensin, merkuri, berbagai pewarna, kloramfenikol, dan sediaan emas. Zat tersebut dapat menyebabkan kerusakan fungsi sumsum tulang baik yang reversibel maupun ireversibel. Zat tersebut dapat masuk ke dalam tubuh melalui kulit, melalui pernapasan aerosol, secara oral - dengan air dan makanan;
• penyinaran dengan partikel ionik (radiasi) – misalnya, jika peraturan keselamatan dilanggar di pembangkit listrik tenaga nuklir atau di institusi medis tempat tumor dirawat menggunakan terapi radiasi;
• infeksi virus – seperti influenza, virus hepatitis, dll.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenesis

Patogenesis aplasia sumsum tulang belum sepenuhnya dipelajari. Beberapa mekanisme perkembangannya saat ini sedang dipertimbangkan:

• Sumsum tulang dipengaruhi melalui sel induk pluripoten;
• Proses hematopoietik ditekan karena pengaruh mekanisme imun humoral atau seluler;
• Komponen lingkungan mikro mulai berfungsi secara tidak benar;
• Perkembangan kekurangan faktor-faktor yang mendorong proses hematopoietik.
• Mutasi pada gen yang menyebabkan sindrom kegagalan sumsum tulang belakang herediter.

Pada penyakit ini, kandungan komponen (vitamin B12, zat besi, dan protoporfirin), yang terlibat langsung dalam hematopoiesis, tidak berkurang, tetapi pada saat yang sama, jaringan hematopoietik tidak dapat menggunakannya.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gejala aplasia sumsum tulang

Aplasia sumsum tulang memanifestasikan dirinya tergantung pada elemen seluler darah mana yang terpengaruh:

• Jika terjadi penurunan kadar sel darah merah, sesak napas, kelemahan umum dan gejala anemia lainnya muncul;
• Jika kadar sel darah putih menurun, terjadi demam dan kerentanan tubuh terhadap infeksi meningkat;
• Bila kadar trombosit rendah, ada kecenderungan timbul sindrom hemoragik, petekie, dan pendarahan.

Pada aplasia sel darah merah parsial pada sumsum tulang, diamati penurunan tajam dalam produksi sel darah merah, retikulositopenia yang dalam, dan anemia normokromik terisolasi.

Ada bentuk bawaan dan didapat dari penyakit ini. Yang kedua bermanifestasi dalam bentuk eritroblastoftisis primer yang didapat, serta sindrom yang terjadi bersamaan dengan penyakit lain (ini bisa berupa kanker paru-paru, hepatitis, leukemia, mononukleosis infeksiosa atau pneumonia, serta anemia sel sabit, gondongan atau kolitis ulseratif, dll.).

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Komplikasi aplasia sumsum tulang meliputi:

• Koma anemia, di mana terjadi kehilangan kesadaran, perkembangan keadaan koma. Tidak ada reaksi terhadap rangsangan eksternal apa pun, karena oksigen tidak masuk ke otak dalam jumlah yang dibutuhkan - ini terjadi karena fakta bahwa kadar sel darah merah dalam darah menurun dengan cepat dan signifikan;
• Berbagai pendarahan (komplikasi hemoragik) dimulai. Pilihan terburuk dalam kasus ini adalah stroke hemoragik (beberapa bagian otak dibasahi darah dan akibatnya mati);
• Infeksi – mikroorganisme (berbagai jamur, bakteri atau virus) menyebabkan penyakit menular;
• Terganggunya fungsi beberapa organ dalam (seperti ginjal atau jantung), terutama bila disertai patologi kronis.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostik aplasia sumsum tulang

Saat mendiagnosis aplasia sumsum tulang, riwayat medis dan keluhan pasien dipelajari: berapa lama gejala penyakit muncul, dan apa yang dikaitkan pasien dengan kemunculannya.

Berikutnya, riwayat hidup pasien diperjelas:

• Adanya penyakit kronis yang menyertai pada pasien.
• Adanya penyakit keturunan.
• Apakah pasien memiliki kebiasaan buruk?
• Diperjelas apakah ada obat yang baru saja diminum dalam jangka waktu lama.
• Kehadiran tumor pada pasien.
• Apakah ada kontak dengan berbagai elemen beracun?
• Apakah pasien terpapar radiasi atau faktor radiasi lainnya?

Setelah itu, dilakukan pemeriksaan fisik. Warna kulit ditentukan (pada aplasia sumsum tulang, pucat terlihat), denyut nadi ditentukan (paling sering cepat) dan indikator tekanan darah (rendah). Selaput lendir dan kulit diperiksa untuk mengetahui adanya perdarahan dan vesikel bernanah, dll.

[ 36 ], [ 37 ]

Tes

Selama proses diagnosis penyakit, beberapa tes laboratorium juga dilakukan.

Tes darah dilakukan - jika pasien mengalami aplasia sumsum tulang, akan terdeteksi penurunan kadar hemoglobin, begitu pula jumlah sel darah merah. Indeks warna darah tetap normal. Jumlah trombosit dengan leukosit menurun, dan selain itu, rasio leukosit yang benar terganggu, karena kandungan granulosit menurun.

Tes urine juga dilakukan untuk mengetahui keberadaan sel darah merah dalam urine - ini merupakan tanda sindrom hemoragik, atau adanya leukosit dan mikroorganisme, yang merupakan gejala berkembangnya komplikasi infeksi dalam tubuh.

Tes darah biokimia juga dilakukan. Tes ini menentukan kadar glukosa, kolesterol, asam urat (untuk mengidentifikasi kerusakan organ), kreatinin, dan elektrolit (natrium, kalium, dan kalsium).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnostik instrumental

Selama diagnostik instrumental, prosedur berikut dilakukan.

Untuk memeriksa sumsum tulang, dilakukan tusukan (penusukan, yang mana isi bagian dalamnya dikeluarkan) pada tulang, biasanya tulang dada atau tulang pinggul. Dengan bantuan pemeriksaan mikroskopis, penggantian jaringan hematopoietik dengan jaringan parut atau lemak ditentukan.

Biopsi trephine, yang memeriksa sumsum tulang dan hubungannya dengan jaringan di sekitarnya. Selama prosedur ini, alat khusus yang disebut trephine digunakan - dengan bantuannya, kolom sumsum tulang diambil dari ilium bersama dengan periosteum dan tulang.

Elektrokardiografi, yang memungkinkan mengidentifikasi masalah nutrisi otot jantung dan irama jantung.

Perbedaan diagnosa

Diagnostik diferensial dilakukan dengan penyakit-penyakit berikut:

• Hemoglobinuria paroksismal nokturnal;
• Anemia hipoplastik (dan juga eritroblastopenia sementara pada anak-anak);
• Hipersplenisme;
• Sindrom myelodysplastic;
• Leukemia sel akut dan berbulu;
• SKV;
• sindrom DIC;
• Anemia yang berkembang akibat hipopituitarisme, hipotiroidisme, atau penyakit hati.

Pengobatan aplasia sumsum tulang

Hampir tidak mungkin untuk menghilangkan penyakit menggunakan pengobatan etiotropik (dengan memengaruhi penyebabnya). Menghilangkan faktor pemicu dapat membantu (misalnya, menghentikan pengobatan, meninggalkan zona radiasi, dll.), tetapi dalam kasus ini, tingkat kematian sumsum tulang hanya menurun, tetapi hematopoiesis yang stabil tidak dapat dipulihkan menggunakan metode ini.

Pengobatan imunosupresif digunakan jika transplantasi tidak memungkinkan (tidak ada donor yang cocok untuk pasien). Dalam kasus ini, obat-obatan dari kelompok siklosporin A atau globulin antilimfosit digunakan. Kadang-kadang obat-obatan tersebut digunakan bersamaan.

Penggunaan GM-CSF (obat yang merangsang produksi sel darah putih). Perawatan ini digunakan jika jumlah sel darah putih turun hingga kurang dari 2x109 g/L. Obat kortikosteroid juga dapat digunakan dalam kasus ini.

Steroid anabolik digunakan, yang merangsang pembentukan protein.

Metode berikut digunakan dalam pengobatan aplasia sumsum tulang:

• Transfusi elemen darah.

Transfusi dilakukan dengan sel darah merah yang telah dicuci (sel darah merah donor yang telah terbebas dari protein) - metode ini mengurangi tingkat keparahan dan jumlah reaksi negatif terhadap prosedur transfusi. Transfusi semacam itu dilakukan hanya jika ada ancaman terhadap nyawa pasien. Berikut adalah kondisi-kondisinya:

• pasien mengalami koma anemia;
• anemia berat (dalam kasus ini, kadar hemoglobin turun di bawah 70 g/l).

Transfusi trombosit donor dilakukan jika pasien mengalami perdarahan dan penurunan jumlah trombosit yang jelas.

Terapi hemostatik dilakukan tergantung pada area di mana pendarahan dimulai.

Bila terjadi komplikasi infeksi, metode pengobatan berikut digunakan:

• Pengobatan antibakteri. Hal ini dilakukan setelah pengambilan sampel nasofaring, kultur urin dan darah, untuk menentukan mikroorganisme penyebab infeksi dan menentukan sensitivitasnya terhadap antibiotik;
• Pengobatan antijamur sistemik adalah wajib;
• pengobatan antiseptik lokal pada area yang mungkin menjadi titik masuk infeksi (tempat bakteri, jamur, atau virus masuk ke dalam tubuh). Prosedur tersebut biasanya meliputi pembilasan mulut dengan penggunaan berbagai obat secara bergantian.

Obat

Jika terjadi aplasia sumsum tulang, pengobatan dengan obat-obatan wajib dilakukan. Obat-obatan yang paling sering digunakan adalah obat-obatan yang termasuk dalam 3 golongan obat: sitostatika (6-merkaptopuril, siklofosfamid, metotreksat, siklosporin A, dan juga imuran), imunosupresan (deksametason, dan juga metilprednisolon) dan antibiotik (makrolida, sefalosporin, klorokuinolon, dan juga azalida). Kadang-kadang dapat digunakan obat-obatan yang memperbaiki gangguan mikroflora usus dan masalah tekanan darah, obat enzim, dll.

Metilprednisolon diresepkan secara oral. Dalam kasus transplantasi organ – dalam dosis tidak lebih dari 0,007 g/hari.

Efek samping obat: air dan natrium dapat tertahan di dalam tubuh, tekanan darah meningkat, kehilangan kalium dapat terjadi, osteoporosis, kelemahan otot, gastritis akibat obat; resistensi terhadap berbagai infeksi dapat menurun; penekanan aktivitas kelenjar adrenal, beberapa gangguan mental, masalah dengan siklus menstruasi.

Obat ini dikontraindikasikan pada hipertensi berat; kegagalan sirkulasi stadium 3, serta kehamilan dan endokarditis akut, serta nefritis, berbagai psikosis, osteoporosis, tukak duodenum atau lambung; setelah operasi baru-baru ini; pada tahap aktif tuberkulosis, sifilis; pada orang tua, serta pada anak-anak di bawah usia 12 tahun.

Metilprednisolon diresepkan dengan hati-hati pada penderita diabetes melitus, hanya jika ada indikasi absolut atau untuk pengobatan pasien dengan resistensi insulin, dengan titer antibodi anti-insulin yang tinggi. Pada tuberkulosis atau penyakit menular, obat ini hanya dapat digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik atau obat yang mengobati tuberkulosis.

Imuran - pada hari pertama, diperbolehkan menggunakan dosis tidak lebih dari 5 mg per 1 kg berat badan manusia per hari (harus diminum dalam 2-3 dosis), tetapi dosis umumnya tergantung pada rejimen imunosupresi. Ukuran dosis pemeliharaan adalah 1-4 mg / kg berat badan per hari. Dosis ini ditetapkan tergantung pada toleransi tubuh pasien dan kondisi klinisnya. Studi menunjukkan bahwa pengobatan dengan Imuran harus dilakukan dalam jangka panjang, bahkan dengan menggunakan dosis kecil.

Overdosis dapat menyebabkan tukak tenggorokan, pendarahan dan memar, serta infeksi. Gejala-gejala ini lebih umum terjadi pada overdosis kronis.

Efek samping - setelah transplantasi sumsum tulang, pasien yang diobati dengan azatioprin dalam kombinasi dengan imunosupresan lain sering mengalami infeksi bakteri, jamur, atau virus. Efek samping lainnya termasuk aritmia, tanda-tanda meningisme, sakit kepala, lesi pada bibir dan mulut, parestesia, dll.

Siklosporin A diberikan secara intravena - dosis harian dibagi menjadi 2 dosis dan diberikan 2-6 jam sebelumnya. Untuk dosis harian awal, 3-5 mg/kg sudah cukup. Pemberian intravena optimal dalam pengobatan pasien yang telah menjalani transplantasi sumsum tulang. Sebelum transplantasi (4-12 jam sekali sebelum operasi), pasien diberikan dosis 10-15 mg/kg secara oral, dan kemudian dosis harian yang sama digunakan untuk 1-2 minggu berikutnya. Kemudian, dosis dikurangi menjadi dosis pemeliharaan biasa (sekitar 2-6 mg/kg).

Gejala overdosis meliputi kantuk, muntah hebat, takikardia, sakit kepala, dan berkembangnya gagal ginjal parah.

Saat mengonsumsi Siklosporin, tindakan pencegahan berikut harus diikuti. Terapi harus diberikan di rumah sakit oleh dokter yang memiliki pengalaman luas dalam merawat pasien dengan imunosupresan. Harus diingat bahwa akibat mengonsumsi Siklosporin, kecenderungan berkembangnya tumor limfoproliferatif ganas meningkat. Itulah sebabnya perlu diputuskan sebelum mulai mengonsumsinya apakah efek positif pengobatannya membenarkan semua risiko yang terkait. Selama kehamilan, obat ini hanya boleh digunakan karena indikasi yang ketat. Karena ada risiko reaksi anafilaktoid akibat pemberian intravena, antihistamin harus diminum untuk profilaksis, dan pasien harus dipindahkan ke rute pemberian obat oral secepat mungkin.

Vitamin dan mineral

Jika pasien mengalami pendarahan, selain hemoterapi, larutan kalsium klorida 10% (secara oral) harus diminum, serta vitamin K (15-20 mg per hari). Selain itu, asam askorbat diresepkan dalam jumlah besar (0,5-1 g / hari) dan vitamin P (dengan dosis 0,15-0,3 g / hari). Dianjurkan untuk mengonsumsi asam folat dalam dosis besar (maksimal 200 mg / hari), serta vitamin B6, sebaiknya dalam bentuk suntikan (50 mg piridoksin setiap hari).

Perawatan fisioterapi

Untuk mengaktifkan sumsum tulang, digunakan fisioterapi - diatermi tulang tubular di daerah tulang kering atau tulang dada. Prosedur ini harus dilakukan setiap hari selama 20 menit. Perlu dicatat bahwa opsi ini hanya mungkin dilakukan jika tidak ada pendarahan yang nyata.

Perawatan bedah

Transplantasi sumsum tulang dilakukan pada kasus aplasia berat. Efektivitas operasi semacam itu meningkat jika pasien masih muda dan telah menerima sejumlah kecil transfusi elemen darah donor (tidak lebih dari 10).

Perawatan ini melibatkan pengambilan sumsum tulang dari donor dan kemudian mentransplantasikannya ke penerima. Sebelum suspensi sel induk dimasukkan, sel induk tersebut diobati dengan sitostatika.

Setelah transplantasi, pasien akan menjalani pengobatan imunosupresif jangka panjang, yang diperlukan untuk mencegah kemungkinan penolakan transplantasi oleh tubuh, serta untuk mencegah reaksi imun negatif lainnya.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan utama terkait aplasia sumsum tulang adalah sebagai berikut: perlu untuk mencegah dampak faktor-faktor negatif eksternal pada tubuh. Untuk melakukan ini, perlu untuk mematuhi tindakan pencegahan keselamatan saat bekerja dengan pewarna atau benda-benda yang mungkin menjadi sumber radiasi pengion, dan juga untuk mengendalikan proses penggunaan obat-obatan.

Pencegahan sekunder, yang diperlukan untuk mencegah kemungkinan memburuknya kondisi seseorang akibat penyakit yang sudah berkembang atau untuk mencegah kekambuhan, terdiri dari tindakan berikut:

• Pemantauan pasien rawat jalan. Pemantauan harus tetap dilakukan meskipun pasien menunjukkan tanda-tanda pemulihan;
• Terapi obat suportif jangka panjang.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ramalan cuaca

Aplasia sumsum tulang biasanya memiliki prognosis yang tidak baik - jika perawatan tepat waktu tidak dilakukan, pasien meninggal pada 90% kasus.

Berkat transplantasi sumsum tulang belakang donor, 9 dari 10 pasien dapat hidup lebih dari 5 tahun. Oleh karena itu, metode ini dianggap sebagai metode pengobatan yang paling efektif.

Terkadang transplantasi tidak mungkin dilakukan, tetapi terapi obat modern juga dapat memberikan hasil. Sekitar setengah dari pasien dapat hidup lebih dari 5 tahun berkat terapi ini. Namun, dalam kebanyakan kasus, pasien yang jatuh sakit pada usia tidak lebih dari 40 tahun dapat bertahan hidup.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Daftar buku dan penelitian otoritatif yang terkait dengan studi aplasia sumsum tulang

1. Buku: "Anemia Aplastik: Patofisiologi dan Pengobatan" Penulis: Hubert Schrezenmeier dan Andrea Bacigalupo Tahun: 2009
2. Buku: "Anemia Aplastik dan Sindrom Gagal Sumsum Tulang Lainnya" Penulis: Neal S. Young dan Colin G. Steward Tahun: 2018
3. Studi: "Diagnosis dan penanganan anemia aplastik yang didapat pada anak-anak" Penulis: Monica Bessler dan Blanche P. Alter Tahun: 2016
4. Studi: "Anemia Aplastik: Patogenesis, Diagnosis, dan Penatalaksanaan" Penulis: Jaroslaw P. Maciejewski dan Neal S. Young Tahun: 2018
5. Buku: "Anemia Aplastik" Penulis: John W. Adamson Tahun: 2009