Aplasia sumsum tulang

Aplasia sumsum tulang (atau aplasia hematopoiesis) adalah sindrom defisiensi sumsum tulang, yang mencakup sekelompok gangguan di mana fungsi hematopoiesis yang dilakukan oleh sumsum tulang secara tiba-tiba ditekan. Konsekuensi dari kelainan ini adalah perkembangan pansitopenia (ada defisit semua sel darah: leukosit, eritrosit, dan juga trombosit). Pansitopenia yang dalam adalah kondisi yang mengancam jiwa.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Aplasia sumsum tulang terjadi pada orang dengan frekuensi 2,0 / 1.000.000 orang per tahun. Indikator ini bervariasi tergantung pada negara, jadi mungkin ada penyebaran antara 0,6-3,0 + / 1 000 000 orang per tahun.

[4], [5], [6], [7], [8]

Penyebab aplasia sumsum tulang

Diantara penyebab aplasia sumsum tulang adalah sebagai berikut:

• Kemoterapi dan terapi radiasi.
• Gangguan autoimun.
• Kondisi kerja yang berbahaya bagi lingkungan.
• Berbagai infeksi virus.
• Kontak dengan herbisida dan insektisida.
• Beberapa obat-obatan, misalnya obat yang mengobati rheumatoid arthritis, atau antibiotik.
• Hemoglobinuria nokturnal.
• Anemia hemolitik
• Penyakit jaringan ikat.
• Kehamilan - sumsum tulang dipengaruhi oleh respon buruk dari sistem kekebalan tubuh.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Faktor risiko

Diantara faktor risiko aplasia sumsum tulang adalah yang dijelaskan di bawah ini.

• senyawa kimia: sitostatika - mereka berkontribusi pada penghentian pembelahan sel, biasanya digunakan untuk terapi tumor. Dosis tertentu dari obat tersebut dapat merusak sumsum tulang, menyebabkan pembentukan sel darah; imunosupresan - menekan sistem kekebalan tubuh, mereka digunakan saat ada aktivasi kekebalan yang berlebihan, di mana jaringan sehat mereka rusak. Jika membatalkan penerimaan mereka, hemopoiesis sering dipulihkan;
• zat yang mempengaruhi tubuh, jika pasien memiliki hipersensitifitas tersendiri terhadap mereka. Ini adalah antibiotik (obat antibakteri), bensin, merkuri, berbagai pewarna, kloramfenikol, dan juga preparat emas. Zat tersebut dapat menyebabkan kerusakan fungsi sumsum tulang yang reversibel dan ireversibel. Mereka bisa masuk ke tubuh melalui kulit, saat bernapas dengan aerosol, oral - bersama dengan air dan makanan;
• iradiasi dengan partikel ionik (radiasi) - misalnya, jika peraturan keselamatan dilanggar di pembangkit listrik tenaga nuklir atau di institusi medis dimana tumor diperlakukan dengan radioterapi;
• infeksi virus - seperti influenza, virus hepatitis, dll.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogenesis

Patogenesis aplasia sumsum tulang belakang belum sepenuhnya dipelajari. Saat ini beberapa mekanisme perkembangannya berbeda:

• Sumsum tulang dipengaruhi oleh sel induk polypotent;
• Proses hematopoietik ditekan karena pengaruh mekanisme kekebalan humoral atau seluler di atasnya;
• Komponen lingkungan mikro mulai berfungsi secara tidak benar;
• Pengembangan kekurangan faktor yang berkontribusi terhadap proses hematopoietik.
• Mutasi pada gen yang menyebabkan sindrom defisiensi sumsum tulang herediter.

Dalam penyakit ini, kandungan komponen (vitamin B12, besi, dan protoporfirin) yang secara langsung berpartisipasi dalam hematopoiesis tidak menurun, namun pada saat bersamaan, jaringan hematopoietik tidak dapat menggunakannya.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Gejala aplasia sumsum tulang

Aplasia sumsum tulang bermanifestasi sendiri tergantung pada unsur seluler mana yang terkena darah:

• Jika terjadi penurunan tingkat eritrosit, dyspnea dan kelemahan umum dan gejala anemia lainnya muncul;
• Jika tingkat leukosit menurun, demam terjadi dan kerentanan organisme terhadap infeksi meningkat;
• Jika tingkat trombosit berkurang, ada kecenderungan untuk mengembangkan sindrom hemoragik, munculnya petechiae, serta pendarahan.

Dengan aplasia sel darah merah parsial, penurunan tajam dalam produksi eritrosit, reticulocytopenia dalam, dan juga anemia normokromik terisolasi diamati.

Ada bentuk penyakit bawaan dan didapat. Pandangan kedua ditampilkan di eritroblastoftiza primer diperoleh dan sindrom, yang terjadi ketika penyakit lain (yang bisa kanker paru-paru, hepatitis, leukemia, infeksi mononucleosis atau pneumonia, serta anemia sel sabit, gondok atau kolitis ulserativa, dll).

[30], [31]

Komplikasi dan konsekuensinya

Di antara komplikasi aplasia sumsum tulang belakang:

• Sebuah koma anemia, di mana ada hilangnya kesadaran, perkembangan koma. Tidak ada reaksi terhadap rangsangan eksternal, karena oksigen tidak masuk ke otak dalam jumlah yang tepat - ini disebabkan oleh fakta bahwa tingkat eritrosit dalam darah dengan cepat dan secara signifikan menurun;
• Berbagai perdarahan dimulai (komplikasi hemorrhagic). Pilihan terburuk dalam kasus ini adalah stroke hemoragik (beberapa bagian otak direndam dengan darah dan karena itu meninggal);
• Infeksi - mikroorganisme (berbagai jamur, bakteri atau virus) menyebabkan penyakit menular;
• Gangguan keadaan fungsional beberapa organ dalam (seperti ginjal atau jantung), terutama disertai patologi kronis.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostik aplasia sumsum tulang

Dalam diagnosis aplasia sumsum tulang belakang, riwayat penyakit dipelajari, dan juga keluhan pasien: berapa lama gejala penyakit telah muncul, dan apa yang pasien rujuk dengan penampilan mereka.

Selanjutnya, anamnesis kehidupan terungkap:

• Adanya penyakit kronis bersamaan pada pasien.
• Adanya penyakit keturunan.
• Apakah pasien memiliki kebiasaan buruk.
• Ini ditentukan apakah penggunaan obat-obatan yang telah dilakukan dalam jangka waktu lama telah dilakukan.
• Adanya tumor pada pasien.
• Apakah kontak dengan berbagai elemen beracun.
• Apakah pasien terpapar paparan radiasi atau faktor radiasi lainnya?  

Setelah ini, pemeriksaan fisik dilakukan. Warna kulit ditentukan (dengan aplasia sumsum, pucat diamati), denyut nadi ditentukan (paling sering sering) dan indeks tekanan darah (diturunkan). Selaput dan kulit mukosa diperiksa untuk hemoragi dan vesikula purulen, dll. 

[37], [38]

Analisis

Selama diagnosis penyakit ini, beberapa tes laboratorium juga dilakukan.

Tes darah dilakukan - jika pasien memiliki aplasia sumsum tulang, penurunan kadar hemoglobin, serta jumlah sel darah merah, akan terungkap. Indeks warna darah tetap berada dalam keadaan ini. Jumlah trombosit dengan leukosit menurun, dan disamping ini rasio sel darah putih yang benar dilanggar, karena kandungan granulosit menurun.

Urin juga dianalisis untuk mengetahui adanya eritrosit dalam urin - ini adalah tanda sindrom hemoragik, atau adanya leukosit dan mikroorganisme, yang merupakan gejala perkembangan komplikasi infeksi dalam tubuh.

Tes darah biokimia juga dilakukan. Berkat dia, parameter glukosa, kolesterol, asam urat (untuk mengidentifikasi kekalahan bersamaan dari organ manapun), kreatinin, serta elektrolit (natrium, kalium dan kalsium) dijelaskan. 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Diagnostik instrumental

Dengan diagnosa instrumental prosedur berikut dilakukan.

Untuk tujuan pemeriksaan sumsum tulang, tusukan dilakukan (tindik, di mana isi dalam diekstraksi) dari beberapa tulang, biasanya tulang dada atau tulang pinggul. Dengan bantuan pemeriksaan mikroskopik, penggantian jaringan hematopoietik dengan sikatrik atau lemak ditentukan.

Trepanobiopsy, yang meneliti sumsum tulang, serta hubungannya dengan jaringan di dekatnya. Selama prosedur ini, alat khusus yang disebut trepan digunakan - dengan itu, sumsum tulang, bersama dengan periosteum, dan tulang, diambil dari tulang iliaka.

Elektrokardiografi, yang memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi masalah dengan nutrisi otot jantung, irama jantung.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dilakukan dengan penyakit seperti itu:

• Hemoglobinuria paroksismal malam;
• Anemia hipoplastik  (dan eritroblastopenia transien pada anak-anak);
• Hiperplenisme;
• Sindrom myelodysplastic;
• Sel leukemia akut dan juga berbulu;
• SCR;
• Sindroma DIC;
• Dikembangkan sebagai akibat hipopituitarisme, hipotiroidisme atau anemia penyakit hati.

Pengobatan aplasia sumsum tulang

Hampir tidak mungkin untuk menghilangkan penyakit ini dengan pengobatan etiotropik (yang mempengaruhi penyebabnya). Penghapusan faktor memprovokasi (misalnya, pembatalan obat yang diambil, keluar dari zona radiasi, dll.) Dapat membantu, namun dalam kasus ini hanya tingkat kematian sumsum tulang menurun, namun hematopoiesis yang stabil tidak dapat dipulihkan dengan metode ini.

Pengobatan imunosupresif dilakukan jika transplantasi tidak dapat dilakukan (tidak ada donor yang sesuai untuk pasien). Dalam kasus ini, obat dari kelompok siklosporin A atau globulin antilimpositik digunakan. Terkadang mereka digunakan bersamaan.

Penggunaan GM-CSF (obat yang merangsang produksi leukosit). Pengobatan ini digunakan jika jumlah sel darah putih turun menjadi kurang dari 2 x 109 g / l. Juga dalam kasus ini, obat kortikosteroid bisa digunakan.

Anabolic steroids digunakan untuk merangsang produksi protein.

Dalam proses merawat aplasia sumsum tulang, metode berikut digunakan:

• Transfusi unsur darah.

Transfusi dilakukan oleh sel darah merah yang dicuci (ini adalah donor sel darah merah yang terlepas dari protein) - metode ini mengurangi tingkat keparahan dan jumlah reaksi negatif terhadap prosedur transfusi. Lakukan transfusi seperti itu hanya jika ada ancaman bagi kehidupan pasien. Ini adalah status berikut:

• pasien mengalami koma anemia;
• anemia dengan tingkat keparahan parah (dalam hal ini kadar hemoglobin turun di bawah 70 g / l).

Transfusi platelet donor dilakukan jika pasien mengalami perdarahan dan penurunan jumlah trombosit yang nyata.

Terapi hemostatik dilakukan tergantung daerah dimana pendarahan dimulai.

Jika terjadi komplikasi infeksi, metode terapi berikut dilakukan:

• pengobatan antibakteri Hal ini dilakukan setelah mengambil penyeka dari nasofaring, serta urin dan darah pada menabur, untuk menentukan mikroorganisme mana yang menjadi penyebab infeksi tersebut, dan untuk mengungkapkan kepekaannya terhadap antibiotik;
• perlu dilakukan pengobatan antijamur sistemik;
• Pengobatan lokal dengan situs antiseptik yang bisa menjadi gerbang masuk infeksi (inilah tempat dimana bakteri, jamur atau virus masuk tubuh). Dalam prosedur seperti itu, biasanya dimaksudkan untuk membilas mulut dengan menggunakan obat yang berbeda secara bergantian.

Obat-obatan

Bila aplasia sumsum tulang tersebut perlu digunakan pengobatan. Paling sering digunakan obat milik tiga kelompok obat: itu sitostatika (6-merkaptopuril, siklofosfamid, metotreksat, siklosporin A dan azathioprine), imunosupresan (deksametason dan metilprednisolon), dan antibiotik (makrolid, sefalosporin, hlorhinolony dan azalides ). Terkadang obat yang memperbaiki gangguan mikroflora usus dan masalah dengan tekanan darah, obat enzim, dll, bisa digunakan.

Methylprednisolone diresepkan melalui mulut. Saat transplantasi organ - dalam dosis tidak lebih dari 0,007 g / hari.

Efek samping obat: air, serta sodium bisa tetap di dalam tubuh, meningkatkan tekanan darah, dapat diamati kehilangan potasium, osteoporosis, kelemahan otot, gastritis obat; resistensi terhadap infeksi yang berbeda dapat menurun; Penindasan kelenjar adrenal, beberapa gangguan mental, masalah dengan siklus haid.

Obat ini dikontraindikasikan pada tahap hipertensi yang parah; pada tahap 3 kegagalan peredaran darah, dan juga pada kehamilan dan endokarditis akut, serta nefritis, berbagai psikosis, osteoporosis, borok duodenum atau perut; setelah operasi baru-baru ini; dengan stadium aktif tuberkulosis, sifilis; orang tua, dan juga anak di bawah 12 tahun.

Methylprednisolone dengan hati-hati diberikan di hadapan diabetes, hanya jika ada indikasi absolut, atau untuk pengobatan pada pasien dengan resistensi insulin, dengan titer tinggi antibodi anti-insulin. Dengan penyakit tuberkulosis atau menular, Anda bisa menggunakan obatnya, hanya mengkombinasikannya dengan antibiotik atau obat yang mengobati tuberkulosis.

Imuran - pada hari pertama diperbolehkan untuk menerapkan dosis tidak lebih dari 5 mg per 1 kg berat badan per hari (untuk dikonsumsi dalam 2-3 dosis), namun dosisnya secara keseluruhan tergantung pada rejimen imunosupresi. Ukuran dosis perawatan adalah 1-4 mg / kg berat badan per hari. Hal ini ditetapkan tergantung pada toleransi organisme pasien dan keadaan klinisnya. Studi menunjukkan bahwa pengobatan dengan Imuran harus dilakukan dalam jangka panjang, bahkan dengan menerapkan dosis kecil.

Jika terjadi overdosis, luka di tenggorokan, pendarahan dan memar, dan infeksi mungkin muncul. Gejala seperti itu lebih khas untuk overdosis kronis.

Efek samping - setelah transplantasi sumsum tulang dalam pengobatan azatioprin dalam kombinasi dengan imunosupresor lain, infeksi bakteri, jamur atau virus sering diamati pada pasien. Di antara reaksi merugikan lainnya adalah aritmia, tanda meningisme, sakit kepala, lesi pada bibir dan mulut, paresthesia, dll.

Cyclosporine A digunakan secara intravena - dosis harian dibagi menjadi 2 dosis dan disuntikkan selama 2-6 jam. Untuk dosis awal harian, 3-5 mg / kg sudah cukup. Aplikasi intravena optimal dalam pengobatan pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang. Sebelum transplantasi (4-12 jam sekali sebelum operasi), pasien diberi dosis 10-15 mg / kg, dan kemudian dosis harian yang sama digunakan untuk 1-2 minggu ke depan. Kemudian dosisnya dikurangi menjadi dosis perawatan biasa (sekitar 2-6 mg / kg).

Gejala overdosis adalah kantuk, muntah parah, takikardia, sakit kepala, perkembangan gagal ginjal parah.

Saat mengkonsumsi Cyclosporine, tindakan pencegahan berikut harus diikuti. Terapi harus dilakukan di rumah sakit oleh dokter yang memiliki pengalaman luas dalam merawat pasien dengan imunosupresan. Harus diingat bahwa, sebagai hasil dari mengkonsumsi Cyclosporine, predisposisi terhadap perkembangan tumor limfoproliferatif ganas meningkat. Itulah sebabnya Anda harus memutuskan sebelum memulai prosedur apakah semua risiko yang terkait dengannya membenarkan efek positif pengobatannya. Pada saat kehamilan, persiapan diberi wewenang untuk hanya menggunakan indikasi ketat. Karena ada risiko reaksi anafilaktoid sebagai akibat pemberian intravena, antihistamin harus diberikan untuk profilaksis, dan pasien harus dipindahkan ke rute oral obat sesegera mungkin.

Vitamin

Jika pasien mengalami pendarahan, selain gemoterapi, Anda harus mengkonsumsi 10% larutan kalsium klorida (dalam), serta vitamin K (15-20 mg per hari). Selain itu, asam askorbat diberikan dalam jumlah besar (0,5-1 g / hari) dan vitamin P (dalam dosis 0,15-0,3 g / hari). Dianjurkan untuk mengkonsumsi asam folat dalam dosis tinggi (maksimal 200 mg / hari), serta vitamin B6, sebaiknya dalam bentuk suntikan (50 mg pyridoxine setiap hari).

Pengobatan fisioterapis

Untuk mengaktifkan kerja sumsum tulang, perawatan fisioterapis digunakan - diathermy tulang tubular di daerah tulang kering atau tulang dada. Prosedurnya harus dilakukan setiap hari selama 20 menit. Perlu dicatat bahwa pilihan ini hanya mungkin jika tidak ada perdarahan yang ditandai.

Perawatan operatif

Transplantasi sumsum tulang dilakukan pada kasus aplasia stadium parah. Efektivitas operasi semacam itu meningkat jika pasien berusia muda, dan juga dia telah melakukan sejumlah kecil transfusi unsur darah donor (tidak lebih dari 10).

Dengan perawatan semacam itu, sumsum tulang diekstrak dari donor dan selanjutnya ditransplantasikan ke penerima. Sebelum suspensi sel induk akan diperkenalkan, mereka diobati dengan sitostatika.

Setelah transplantasi, pasien akan menjalani pengobatan imunosupresif yang panjang, yang diperlukan untuk mencegah kemungkinan penolakan transplantasi oleh tubuh, dan juga untuk mencegah tanggapan kekebalan negatif lainnya.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan utama untuk aplasia sumsum tulang adalah sebagai berikut: faktor negatif eksternal harus dicegah. Untuk melakukan ini, Anda harus mengikuti teknik keselamatan saat bekerja dengan pewarna atau benda yang bisa menjadi sumber radiasi pengion, sekaligus memantau penerapan obat-obatan.

Pencegahan sekunder, yang diperlukan untuk mencegah kemungkinan kemunduran pada seseorang dengan penyakit yang sudah berkembang atau untuk mencegah kambuh, berada dalam tindakan seperti itu:

• Catatan apotik Pengamatan harus dilanjutkan meski ada tanda-tanda pemulihan;
• Terapi lekartsvennaya suportif jangka panjang.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Ramalan cuaca

Aplasia sumsum tulang biasanya memiliki prognosis yang tidak menguntungkan - jika pengobatannya tidak tepat waktu, pasien meninggal pada 90% kasus.

Berkat transplantasi sumsum tulang donor, 9 dari 10 pasien dapat hidup lebih dari 5 tahun. Oleh karena itu, metode ini dianggap metode pengobatan yang paling efektif.

Terkadang tidak mungkin melakukan transplantasi, namun terapi pengobatan modern juga mampu memberikan hasil. Sekitar setengah dari pasien berkat itu bisa hidup lebih dari 5 tahun. Tapi dalam kasus ini, dalam banyak kasus, bertahan hidup pasien yang sakit pada usia tidak lebih dari 40 tahun.

[53], [54], [55], [56],