Cedera dan kerusakan pada ureter

Karena lokasi, ukuran dan mobilitas cedera dan kerusakan ureter ketika terkena kekuatan eksternal jarang terjadi. Khususnya, hal ini disebabkan oleh fakta bahwa organ ini elastis, mudah dipindahkan dan dilindungi oleh otot, tulang rusuk, dan tulang iliaka yang kuat. Yang menarik dari sudut pandang praktis adalah cedera iatrogenik pada ureter yang timbul dari kinerja manipulasi terapeutik dan diagnostik (misalnya, kateterisasi ureter, kontak ureterolithotripsy), serta selama operasi (biasanya pada organ panggul).

Kode ICD-10

S37.1. Trauma ke ureter.

[1], [2],

Apa yang menyebabkan cedera ureter?

Ureter yang paling jarang rusak oleh cedera eksternal. Luka tembak ureter terisolasi jarang diamati: untuk 100 cedera seperti itu, hanya ada 8 cedera terisolasi. Sebagai aturan, mereka dikombinasikan dengan kerusakan pada organ lain (dengan cedera ureter tertutup - hingga 33%, dengan cedera terbuka - hingga 95% dari semua kasus). Menurut berbagai sumber, cedera ureter hanya 1-4% dari kerusakan organ kemih.

Cedera tembakan ureter merupakan 3,3-3,5% dari semua kerusakan tempur pada sistem genitourinari selama periode operasi militer modern. Sebagian besar cedera sepertiga bagian bawah ureter, yang terkait dengan penggunaan alat pelindung diri.

Dalam konflik militer lokal modern, kerusakan ureter terjadi pada 5,8% dari yang terluka. Cedera ureter selama Perang Patriotik Hebat terjadi sekitar 10%, dan selama konflik lokal di Afghanistan - sekitar 32% dari semua cedera pada organ kemih.

Kerusakan ureter dapat disebabkan secara langsung (kerusakan pada selaput lendir, kompresi ureter suture full Z diseksi parsial, menghancurkan, avulsi atau pemisahan), dan dimediasi (devaskularisasi selama elektrokauter atau diseksi terlalu teliti, nekrosis ureter lambat setelah paparan radiasi dll ) paparan. Cedera terbuka pada ureter hampir selalu terjadi dengan luka tembak dan dalam semua kasus merupakan cedera gabungan.

Studi statistik terbesar kerusakan ureter dilakukan oleh Z. Dobrowolski et al. Di Polandia pada 1995-1999. Menurut penelitian ini, 75% trauma ureter adalah iatrogenik, 18% disebabkan tumpul, dan 7% disebabkan oleh trauma tembus. Pada gilirannya, cedera iatrogenik pada ureter pada 73% kasus terjadi selama ginekologis, dan pada 14% - operasi bedah urologis dan umum. Menurut Dobrowolski dan Dorairajan, kerusakan ureter selama operasi ginekologis terjadi pada 0,12-0,16% dari pengamatan.

Dalam operasi laparoskopi (terutama histerektomi transvaginal yang dibantu laparoskopi), kemungkinan kerusakan ureter kurang dari 2%. Pada saat yang sama, elektrokoagulasi bertindak sebagai faktor perusak yang menyebabkan kerusakan ureter.

Teknologi endoskopi untuk mendiagnosis dan mengobati batu ureter, obliterasi dan striktur uretra, tumor urothelial dapat diperumit dengan kerusakan iatrogenik pada ureter (2-20% dari pengamatan). Kerusakan ureter selama ureteroskopi terutama hanya mencakup selaput lendir, atau mungkin ada kerusakan kecil pada dindingnya. Komplikasi potensial dari operasi endoskopi termasuk perforasi, striktur ureter, stroke palsu ureter, detasemen ureter, yang mengarah pada perdarahan dengan berbagai intensitas, infeksi dan komplikasi inflamasi, hingga sepsis.

Perforasi dan jalannya ureter yang keliru dapat terjadi selama stent atau konduktor ureter, terutama ketika dihalangi, misalnya dengan batu, atau jika jalannya ureter diputar.

Sebagian besar kerusakan iatrogenik pada ureter dikaitkan dengan tidak adanya ketaatan terhadap beberapa aturan untuk manipulasi endoskopi. Jika selama stent atau konduktor resistensi tidak dapat ditolak, pielografi retrograde harus dilakukan untuk memperjelas anatomi ureter. Dengan penggunaan ureteroskopi kaliber kecil (kurang dari 10 Fr), ureteroskopi fleksibel dan stent ureter sementara, perforasi ureter terjadi pada 1,7%, striktur - 0,7% pengamatan.

Pecahnya balon dilator saat dilatasi endoskopik pada striktur ureter akibat peningkatan tajam tekanan pada balon juga dapat menyebabkan kerusakan iatrogenik.

Pelepasan ureter jarang terjadi (0,6%), tetapi komplikasi ureteroskopi yang paling serius. Ini biasanya terjadi pada sepertiga proksimal ureter ketika kalkulus besar diangkat dengan keranjang tanpa terlebih dahulu difragmentasi. Jika pemisahan ureter telah terjadi, maka drainase saluran kemih (nefrostomi perkutan) diindikasikan, dengan pemulihan integritas ureter lebih lanjut.

Penyebab utama kerusakan iatrogenik pada sepertiga tengah ureter, selain manipulasi endoskopi, adalah intervensi bedah pada pembuluh iliaka eksternal, limfadenektomi dan penjahitan selebaran posterior peritoneum parietal.

Kerusakan neurogenik pada ureter terjadi terutama pada orang muda (usia rata-rata 28 tahun), biasanya unilateral dan selalu disertai dengan kerusakan organ lain.

Dalam 95% kasus, mereka terjadi akibat luka tembak, jauh lebih kecil kemungkinannya disebabkan oleh senjata dingin dan paling jarang terjadi selama kecelakaan mobil. Ketika kerusakan ureter, diperoleh dari efek kekuatan eksternal, sering merusak sepertiga bagian atasnya, bagian distal - apalagi.

Secara umum, kerusakan pada sepertiga bagian bawah ureter menyumbang 74%, dan sepertiga bagian atas dan tengah masing-masing menyumbang 13%. Perlu dicatat bahwa kerusakan pada ureter juga sering disertai dengan kerusakan organ visceral: usus kecil - 39-65%, usus besar - di 28-33%, ginjal 10-28%. Kandung kemih - dalam 5% pengamatan. Kematian dengan kombinasi kerusakan seperti itu mencapai 33%.

Gejala cedera ureter

Gejala cedera dan kerusakan ureter sangat langka, dan tidak ada gejala patognomonik. Pasien mungkin terganggu oleh rasa sakit yang terlokalisasi di lumbar, iliaka, atau hipokondrium. Gejala penting yang memungkinkan untuk mencurigai kerusakan ureter adalah hematuria. Menurut berbagai sumber, hematuria terjadi pada kerusakan ureter hanya pada 53-70% kasus.

Tingkat keparahan kondisi korban dan kurangnya gambaran klinis yang khas mengarah pada fakta bahwa 80% dari yang terluka pada tahap awal pemberian bantuan segera tidak mendiagnosis kerusakan ureter, dan kemudian mengungkapkannya hanya pada tahap permulaan komplikasi. Baik setelah kombinasi dan setelah trauma terisolasi dari ureter, fistula kulit-ureter berkembang. Menggiringkan urin ke dalam jaringan uterus metropolitan mengarah pada perkembangan infiltrasi dan nanah, yang pada akhirnya mengarah pada pembentukan jaringan parut fibrosa di dinding ureter dan di sekitarnya.

Pada cedera kombinasi parah dengan kerusakan sumber, gambaran klinis didominasi oleh gejala kerusakan pada organ perut, ginjal, serta gejala syok, perdarahan internal, dan meningkatnya urohematoma retroperitoneal disertai dengan gejala iritasi peritoneum dan paresis usus.

Gejala cedera ureter tertutup

Kerusakan ureter tertutup biasanya ditemukan pada trauma iatrogenik selama intervensi instrumental pada ureter, serta operasi bedah dan ginekologis pada organ panggul dan ruang retroperitoneal (menurut sumber literatur, dari 5 hingga 30% intervensi bedah di daerah panggul disertai dengan trauma pada ureter. ), cedera ureter tertutup juga termasuk kerusakan ureter intramural selama TURP kandung kemih.

Kerusakan ureter dengan pecahnya dinding atau gangguan total menyebabkan urin mengalir ke jaringan kolorektal. Dengan sedikit air mata pada dinding ureter, urin memasuki ruang retroperitoneal secara bertahap dan dalam jumlah kecil menembus serat dan mendorong perkembangan aliran urin dan infiltrasi urin. Jaringan lemak retroperitoneal diresapi dengan urin dan darah sering ditekan, yang mengarah pada pengembangan fokus purulen terisolasi atau, dengan nekrosis yang signifikan dan pencairan jaringan lemak, ke selulitis kemih, peritonitis sekunder, tetapi lebih sering ke urosepsis.

[3], [4]

Gejala lesi terbuka (luka) pada ureter

Pada sebagian besar kasus, kerusakan ureter terjadi pada cedera gabungan yang parah pada organ-organ dada, perut, dan panggul. Tingkat dan sifat kerusakan ditentukan oleh energi kinetik dan bentuk proyektil yang melukai, lokalisasi cedera dan efek hidrodinamik. Dalam sejumlah pengamatan, memar dan robeknya jaringan timbul karena efek lateral dari gelombang kejut dari proyektil yang lewat.

Kondisi umum para korban sangat parah, kebanyakan dari mereka shock. Ini disebabkan oleh luka ureter dan gabungan kerusakan ginjal pada ginjal, organ perut, panggul, dada, dan tulang belakang.

Cedera akibat tembakan dan tusukan pada ureter mungkin awalnya tidak bermanifestasi secara klinis. Gejala utama kerusakan ureter adalah nyeri pada luka, hematoma retroperitoneal atau urohematoma, hematuria. Gejala terpenting kerusakan ureter adalah ekskresi urin dari luka.

Hematuria moderat, yang diamati hanya sekali dengan gangguan ureter total, diamati pada sekitar setengah dari yang terluka. Aliran keluar urin dari saluran luka (fistula urin) biasanya tidak terjadi pada hari-hari pertama, dimulai paling sering pada hari ke 4-12 setelah cedera ureter. Dengan luka singgung ureter, fistula urin berselang, karena pemulihan sementara dari patensi ureter. Jika peritoneum rusak, urin memasuki rongga perut, dan manifestasi klinis utama dalam kasus ini adalah gejala iritasi peritoneum; peritonitis berkembang. Jika urin keluar sulit dan tidak masuk ke rongga perut, jenuh dengan jaringan lemak, urohematoma, aliran urin, intoksikasi urin, phlegmon urin dan urosepsis berkembang.

[5], [6], [7], [8]

Klasifikasi cedera saluran kemih

Kerusakan mekanis pada ureter berdasarkan jenis dibagi menjadi dua kelompok: cedera tertutup (subkutan) dan cedera terbuka pada ureter. Di antara peluru menonjol yang terbuka, pecahan peluru, menusuk, memotong dan cedera lainnya. Tergantung pada sifat kerusakannya, mereka dapat diisolasi atau dikombinasikan, dan pada jumlah kerusakan, tunggal atau ganda.

Ureter adalah organ berpasangan, oleh karena itu dalam kasus cedera perlu untuk memilih sisi kerusakan: sisi kiri, sisi kanan dan bilateral.

Klasifikasi cedera ureter tertutup dan terbuka, yang telah digunakan di Rusia sampai saat ini, mengkategorikannya sebagai berikut:

Berdasarkan lokalisasi (sepertiga bagian atas, tengah atau bawah ureter).

Berdasarkan jenis kerusakan:

• memar;
• pada pecahnya selaput lendir yang tidak lengkap;
• pecah tidak lengkap dari lapisan luar ureter;
• kerusakan total (cedera) dinding ureter;
• istirahatnya ureter dengan divergensi ujung-ujungnya;
• ligasi ureter yang tidak disengaja selama operasi.

Kerusakan ureter tertutup jarang terjadi. Diameter kecil, mobilitas yang baik, elastisitas dan kedalaman ureter membuatnya tidak dapat diakses untuk cedera jenis ini. Dalam kasus yang jarang terjadi, kerusakan total atau sebagian dinding ureter atau kerusakannya dapat terjadi, menyebabkan nekrosis dinding dan aliran urin atau pembentukan striktur ureter.

Kerusakan ureter tertutup dibagi menjadi memar, ruptur dinding ureter yang tidak lengkap (lumennya tidak dikomunikasikan dengan jaringan di sekitarnya), ruptur dinding ureter lengkap (lumennya berkomunikasi dengan jaringan di sekitarnya); hentikan ureter (dengan divergensi ujungnya).

Cedera terbuka pada ureter dibagi menjadi memar, cedera ureter tangen tanpa merusak semua lapisan dinding ureter; reses ureter; cedera yang tidak disengaja atau ligasi ureter selama pemeriksaan instrumental atau intervensi bedah laparoskopi.

Saat ini, American Association of Urology telah mengusulkan skema klasifikasi untuk cedera ureter, yang belum menerima penggunaan luas dalam literatur khusus domestik, tetapi menganggap bahwa penggunaannya penting untuk memilih metode perawatan yang tepat dan untuk menyatukan standar pengamatan klinis.

Klasifikasi Cidera Ureter Ureter Asosiasi Urologi Amerika

Tingkat kerusakan	Karakteristik trauma
Saya	Pendarahan (hematoma) pada dinding ureter
II	Dinding pecah kurang dari 50% perimeter ureter
AKU AKU AKU	Pecahnya dinding lebih dari 50% perimeter ureter
IV	Lepaskan ureter lengkap dengan devaskularisasi dindingnya kurang dari 2 cm
V	Lepaskan ureter lengkap dengan devaskularisasi dindingnya lebih dari 2 cm

Diagnosis trauma pada ureter

Diagnosis cedera dan cedera ureter didasarkan pada analisis keadaan dan mekanisme cedera, manifestasi klinis, dan data metode penelitian khusus.

Diagnosis trauma ureter meliputi tiga tahap: klinis, radiologis, dan bedah.

[9]

Diagnosis klinis cedera ureter

Diagnosis klinis cedera ureter didasarkan pada adanya kecurigaan yang relevan (misalnya, lokasi luka dan arah saluran luka, penilaian urin dan pengeluaran cairan). Kecurigaan seperti itu muncul terutama pada luka tembus, sering tembakan, perut, jika proyeksi saluran luka sesuai dengan penempatan ureter atau jika setelah histerektomi ada sakit punggung, urin dari vagina dan gejala lain yang relevan. Untuk memperjelas lokasi dan sifat kerusakan dan pilihan taktik pengobatan, studi tentang urin yang dikumpulkan selama buang air kecil pertama setelah trauma sangat penting.

Meskipun diagnosis dini cedera ureter dianggap sebagai dasar untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik, namun, seperti yang ditunjukkan statistik, ini lebih merupakan pengecualian daripada keteraturan. Bahkan selama kerusakan iatrogenik pada ureter, diagnosis intraoperatif hanya ditemukan pada 20-30% kasus.

Kerusakan iatrogenik terisolasi pada ureter dapat dengan mudah dilewatkan. Setelah operasi ginekologis, disertai dengan trauma pada ureter, pasien mengalami nyeri punggung, keluarnya cairan kemih dari vagina, dan kondisi septik berkembang. Jika kecurigaan cedera ureter terjadi selama operasi, pemberian indigo carmine atau larutan metilen biru intravena direkomendasikan untuk mendeteksi bagian ureter yang rusak, yang sangat penting untuk mendeteksi kerusakan parsialnya. Sebagai metode profilaksis dan untuk diagnosis cedera ureter intraoperatif, kateterisasi juga diusulkan.

Dengan cedera tertutup, kesenjangan LMS, lebih khas untuk anak-anak, selalu dikaitkan dengan mekanisme penghambatan tiba-tiba. Lesi seperti itu mungkin tidak dikenali, karena bahkan selama operasi dilakukan pada indikasi lain, dengan palpasi transabdominal, area ureter hampir tidak mungkin untuk dideteksi. Dalam hal ini, untuk cedera yang timbul dari mekanisme penghambatan cepat, ditunjukkan bahwa urografi ekskretoris volume tinggi dilakukan dengan satu suntikan (satu suntikan IVP), dan dengan parameter hemodinamik yang stabil, CT scan dengan injeksi bolus RVB. Kurangnya kontras ureter distal menunjukkan pemisahan lengkap. Temuan yang tidak biasa, seperti fraktur proses transversal atau spinosus vertebra lumbalis, dapat ditujukan pada kemungkinan kerusakan ureter akibat kekuatan eksternal.

Atas dasar keluhan dari korban, riwayat dan tanda-tanda klinis, biasanya terjadi kerusakan pada ureter. Namun, penentuan jenis dan sifat trauma ureter membutuhkan pemeriksaan instrumental yang lebih mendalam. Bergantung pada bukti dan kemampuan spesifik lembaga medis, berbagai metode untuk memeriksa korban digunakan dalam setiap kasus.

[10]

Diagnosis instrumental cedera ureter

Pemeriksaan korban dimulai dengan Ultrasonografi organ perut dan ruang Eropa. Studi khusus biasanya dibacakan dari melakukan radiografi ginjal dan saluran kemih dan urografi ekskretoris. Dan untuk indikasi, infus urografi dengan radiografi tertunda (setelah 1, 3, 6 jam atau lebih), CT. Chromocystoscopy dan kateterisasi ureter dengan kinerja retrograde uretero dan pyelography memiliki nilai diagnostik yang tinggi. Metode instrumental paling sering digunakan pada tahap akhir diagnosis dan untuk cedera parah segera sebelum operasi.

Jika dicurigai kerusakan ureter, termasuk yang iatrogenik yang terjadi selama manipulasi instrumental, pengenalan agen kontras dalam kateter ureter, stent atau loop kateter membantu untuk menentukan lokalisasi cedera dan kejadian lesi, yang berkontribusi pada diagnosis tepat waktu kerusakan tersebut dan pemberian bantuan yang memadai.

Prinsip umum pemeriksaan orang yang terluka dengan dugaan cedera ureter sama dengan cedera pada organ ini.

Penting untuk diingat bahwa keparahan kondisi orang yang terluka tidak memungkinkan penggunaan banyak metode diagnostik. Jadi, urografi intravena dalam semua variannya, kromositosit. Metode radioisotop tidak informatif pada orang yang terluka dalam kondisi syok. Diagnosis transurethral umumnya dikontraindikasikan untuk orang yang terluka dalam keadaan ini. Jika kondisi luka memungkinkan, maka hasil USG dan CT paling informatif.

Pemeriksaan ultrasonografi pembentukan cairan dalam jaringan retroperitoneal (urohematoma) memungkinkan untuk mencurigai kerusakan pada saluran kemih.

Mengenali kerusakan ureter segar (tembak, menusuk tusukan) bisa sangat sulit. Kerusakan parah yang terkait biasanya menarik perhatian ahli bedah di tempat pertama, dengan hasil bahwa cedera ureter sering terlihat. Analisis dari pengamatan tersebut menunjukkan bahwa trauma ureter hampir tidak biasanya didiagnosis bahkan selama perawatan bedah awal luka dan terdeteksi hanya beberapa hari setelahnya.

Untuk diagnosis kerusakan ureter, urografi ekskretoris dapat berhasil digunakan, yang, dengan fungsi ginjal yang cukup, menunjukkan keadaan dan tingkat patensi ureter, tingkat kerusakannya, dan fluks zat kontras ke dalam jaringan di sekitarnya. Chromocytoscopy, selain menilai kondisi kandung kemih, memberikan informasi tentang patensi ureter; Carmine indigo intravena intravena juga dapat dideteksi dalam urin yang dikeluarkan dari saluran luka.

Jika ada bukti, mereka melakukan kateterisasi ureter dan retrograde pyelo-ureterography, jika perlu dilengkapi dengan fistulografi.

Perhatian sebelumnya juga diagnosis kerusakan iatrogenik (artifaktual) pada ureter.

[11], [12]

Kemampuan diagnostik metode diagnostik radiasi

Dalam sebagian besar situasi klinis, gambaran umum organ abdomen dan urografi ekskretoris dapat digunakan untuk menilai tingkat kerusakan dan untuk menguraikan taktik perawatan. Indikasi untuk urografi adalah hematuria dan urohematoma. Dalam kasus syok atau perdarahan yang mengancam jiwa, urografi harus dilakukan setelah stabilisasi kondisi atau selama intervensi bedah.

Dalam situasi yang tidak jelas, retrograde ureteropyelography atau CT dilakukan, yang merupakan studi paling informatif. Jika kondisi korban tidak stabil, pemeriksaan dikurangi sebelum melakukan infus atau urografi volume tinggi, dan diagnosis akhir dilakukan selama operasi.

Kerusakan ureter dapat dimanifestasikan oleh obstruksi saluran kemih bagian atas, tetapi gejala radiologis yang paling dapat diandalkan dari kerusakannya adalah aliran RVB yang melebihi batasnya.

Untuk mendeteksi ini, urografi ekskretoris dilakukan dengan pemberian PKB intravena dalam jumlah 2 ml / kg. Saat ini, alih-alih urografi ekskretoris, CT scan dengan pemberian RVB bolus dilakukan lebih sering, yang memungkinkan mendeteksi cedera yang terkait. Ketika studi ini tidak informatif, tinjauan radiografi dari sistem kemih ditampilkan 30 menit setelah pemberian dosis ganda dari agen kontras. Jika setelah ini tidak mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan kerusakan pada ureter, dan kecurigaan berlanjut, ureteropyelografi retrograde diproduksi, yang dalam situasi seperti itu dianggap sebagai "standar emas" diagnosis.

[13], [14], [15]

Diagnosis cedera ureter intraoperatif

Metode yang paling efektif untuk mendiagnosis kerusakan pada ureter adalah visualisasi langsung pada daerah yang rusak, karena dengan bantuan dari studi pra dan intraoperatif, hal ini biasanya dimungkinkan pada 20% kasus! Itulah sebabnya selama revisi rongga perut dengan kecurigaan cedera pada ureter, ruang retroperitoneal juga harus ditinjau kembali, terutama jika ada hematoma.

Ada indikasi absolut dan relatif untuk revisi ruang retroperitoneal.

• Indikasi absolut: perdarahan lanjutan atau hematoma ginjal berdenyut, menunjukkan kerusakan signifikan.
• Indikasi relatif: ekstravasasi urin dan ketidakmampuan untuk menentukan tingkat kerusakan karena kebutuhan untuk melakukan intervensi mendesak untuk cedera gabungan rongga perut (pendekatan ini menghindari revisi yang tidak perlu pada ruang retroperitoneal).

[16], [17], [18]

Diagnosis banding cedera ureter

Untuk tujuan diagnosis banding antara luka ureter dan kandung kemih, metode mengisi kandung kemih dengan cairan berwarna (metilen biru, indigo carmine) digunakan. Jika kandung kemih rusak, cairan berwarna dikeluarkan dari fistula kemih; dalam kasus kerusakan pada ureter, urin yang tidak dicat masih dikeluarkan dari fistula.

[19], [20]

Pengobatan cedera ureter

Indikasi untuk rawat inap

Kerusakan yang diduga pada ureter merupakan indikasi untuk rawat inap darurat pasien.

[21], [22], [23], [24]

Pengobatan trauma ureter: prinsip umum

Pilihan metode pengobatan untuk cedera saluran kemih tergantung pada sifatnya dan pada waktu diagnosis. Ketika keterlambatan diagnosis kerusakan iatrogenik pada ureter akibat operasi urologis dan neurologis, masing-masing kebutuhan untuk intervensi tambahan adalah 1,8 dan 1,6, sedangkan untuk diagnosis intraoperatif, angka ini hanya 1,2 intervensi tambahan per pasien.

Pertolongan pertama di bidang militer dalam kasus cedera saluran kemih memberikan anestesi dengan trimeperidine (promedol) dari tabung jarum suntik atau analognya, melakukan tindakan anti-guncangan yang paling sederhana, memberikan antibiotik spektrum luas, melumpuhkan jika Anda mencurigai patah tulang belakang atau tulang panggul, untuk cedera - oleskan pembalut aseptik dan evakuasi di atas tandu sambil berbaring.

Bantuan medis pertama adalah menerapkan kembali obat penghilang rasa sakit, menghilangkan cacat dalam imobilisasi transportasi, memberikan antibiotik dan tetanus toksoid untuk lesi terbuka, kateterisasi kandung kemih sesuai indikasi. Dalam kasus cedera ureter, pembalut diperiksa dengan perban, dan ketika diindikasikan, penghentian sementara atau terakhir pendarahan eksternal (penjepitan, pembalut luka pada luka), tindakan antishock.

Demi alasan kesehatan, korban dengan cedera perut yang menembus, serta mereka yang memiliki tanda-tanda perdarahan internal yang berkelanjutan, dioperasi.

Perawatan khusus disediakan di departemen urologis. Ketika merendernya, para korban dikeluarkan dari syok, perawatan luka lebih lanjut sesuai dengan prinsip-prinsip yang secara umum diterima dalam urologi, perawatan bedah berulang atau intervensi bedah pada ureter dengan elemen-elemen bedah rekonstruksi dilakukan. Ini termasuk pelaksanaan intervensi bedah yang tertunda jika terjadi kerusakan pada ureter, pengobatan komplikasi (nanah, fistula, pielonefritis, penyempitan saluran kemih), melakukan operasi rehabilitasi-rokonstruktinno.

Perawatan bedah cedera ureter

Dalam kasus lesi minor pada ureter (ruptur parsial paling maksimal dari dindingnya) dapat terbatas pada nefrostomi atau stenting ureter (lebih disukai yang terakhir). Stenting dapat dilakukan retrograde dan antegrade di bawah kontrol X-ray dan kontras ureteropyelography menggunakan konduktor yang fleksibel. Selain stenting, kateterisasi kandung kemih juga dilakukan untuk mencegah refluks. Stent dilepas rata-rata setelah 3 minggu. Untuk memperjelas konduktivitas ureter menghasilkan urografi ekskretoris atau nephroscintigraphy dinamis setelah 3-6 bulan.

Pengobatan cedera saluran kemih didominasi oleh pembedahan. Setiap operasi untuk kerusakan ureter harus dilakukan drainase ruang retroperitoneal, pembebanan nefrostomi, atau drainase CLS oleh drainase internal atau eksternal dengan kateter tipe stent.

Namun, jika kerusakan pada ureter terjadi selama operasi, restorasi primer integritas ureter dengan penggunaan stent ureter dan drainase tidak aktif eksternal pada area bedah direkomendasikan terlebih dahulu.

Akses cepat ditentukan oleh sifat kerusakan. Dengan kerusakan terisolasi pada ureter, lebih disukai untuk melakukan lumbotomi, sayatan ekstraperitoneal lumbar di ruang interkostal kesebelas atau insisi pararektal, dan jika sepertiga bagian bawah ureter rusak atau jika ada tanda-tanda kerusakan gabungan pada rongga perut, laparotomi, biasanya median.

Dengan ureter yang pecah total, satu-satunya metode pengobatan yang dapat diterima adalah pemulihan integritasnya dengan segera.

Prinsip-prinsip rekonstruksi ureter tidak berbeda dengan prinsip-prinsip intervensi rekonstruktif saluran kemih lainnya. Untuk mencapai keberhasilan, penting untuk memastikan nutrisi pembuluh darah yang baik, eksisi lengkap dari jaringan yang terkena, mobilisasi ureter yang luas untuk memastikan pengenaan anastomosis yang kencang (kedap air) tanpa ketegangan dan drainase luka yang baik. Juga diinginkan untuk menutup anastomosis dengan omentum pada batang nutrisi.

Tergantung pada tingkat rekonstruksi ureter melakukan berbagai operasi.

• sepertiga bagian atas adalah ureteroureterostomy, transureturoureterostomy, ureterocaricostomy;
• sepertiga tengah ureteroureterostomy, transuret-ureterostomy, operasi Boari;
• berbagai jenis ureterokistoneostomi ketiga bawah;
• seluruh ureter, penggantian ureter oleh ileum, autotransplantasi ginjal.

Jika ureter rusak di atas cincin panggul, perlu dilakukan reseksi tepi secara ekonomis dan menjahit ujung-ujungnya pada tabung endotrakeal, melakukan nefrostomi dan mengeringkan jaringan retroperitoneal.

Dengan cacat yang lebih besar dari ureter terpaksa gerakan dan fiksasi ginjal di bawah tempat biasa. Jika sepertiga bagian bawah ureter rusak, ia diikat dan diaplikasikan pada nefrostoma. Operasi rekonstruksi (operasi Boari, Demel) dilakukan setelah mereda proses inflamasi.

Hanya ada satu situasi di mana nefrektomi segera diindikasikan, ketika trauma ureter disertai oleh aneurisma aorta atau lesi vaskular besar yang membutuhkan prostetik. Ini membantu menghindari ekstravasasi urin, pembentukan urinoma, dan infeksi prostesis.

[25],

Pengobatan cedera ureter tertutup

Perawatan konservatif jika terjadi kerusakan pada ureter selama manipulasi instrumental dan cedera subkutan hanya diizinkan dalam kasus memar dan robekan pada dinding ureter tanpa mengorbankan integritas semua lapisannya. Pengobatan terdiri dari resep obat anti-inflamasi, prosedur termal, sesuai dengan indikasi ulserasi ureter, dan pengobatan yang bertujuan mencegah perkembangan perioureterit dan penyempitan.

Praktik klinis meyakinkan. Bahwa dalam kasus cedera tertutup pada ureter, adalah mungkin untuk menggunakan perawatan bedah dalam urutan perawatan darurat. Indikasi utama adalah peningkatan perdarahan internal, peningkatan urohematoma uretra yang cepat, hematuria yang intens dan berkepanjangan dengan memburuknya kondisi umum korban, dan tanda-tanda kombinasi cedera ureter dengan kerusakan pada organ internal lainnya.Anestesi lebih disukai umum.

Kerusakan iatrogenik pada ureter tidak begitu banyak karena alasan teknis, tetapi sebagai akibat dari perubahan topografi-anatomi di bidang bedah, kelainan perkembangan organ kemih dan ahli urologi mendesak adanya radikalitas maksimum selama operasi pada organ panggul.

Dalam kasus kerusakan iatrogenik pada ureter selama manipulasi endoureter (misalnya, ureteroskopi, ureterolithotripsy, ekstraksi kalkulus, pengangkatan endoureter tumor), ketika semua lapisan terganggu dan ada kebocoran pada jaringan uretra di sekitarnya, serta ketika dicurigai adanya cedera peritoneum parietal, maka itu selalu merupakan tindakan yang baik. Pencegahan mungkin cedera ureter iatrogenik saat melakukan intervensi bedah untuk berbagai penyakit dari rongga perut dan panggul adalah untuk mempelajari keadaan saluran kemih atas periode operasional. Visualisasi bercahaya ureter selama operasi, yang dilakukan dengan menggunakan sodium fluorescein intravena, adalah metode yang cukup menjanjikan untuk pencegahan kerusakan intraoperatif. Akibatnya, luminescent luminescent dari ureter terjadi, yang memungkinkan kontrol visual dari posisi mereka tanpa skeletonization. Cara efektif untuk mencegah kerusakan iatrogenik pada ureter adalah dengan menggunakan kateter bercahaya konvensional atau khusus. Memungkinkan untuk mengontrol posisi ureter selama operasi.

Ureter yang rusak diidentifikasi selama operasi setelah eksisi tepi secara ekonomis dijahit menggunakan salah satu metode yang diterima secara umum, mencoba mengubah celah transversal menjadi miring. Ureter yang rusak diintubasi dengan stent atau tabung drainase.

Luka bedah di daerah lumbar, terlepas dari sifat operasi pada ureter, diperiksa dengan cermat untuk hemostasis dan benda asing, dikeringkan dan dijahit. Jika intervensi operasi pada ureter yang rusak dilakukan melalui rongga perut, kontrasepsi diterapkan di daerah lumbar atau iliaka, lembar belakang peritoneum dijahit dalam proyeksi ureter yang rusak, dan rongga perut dijahit dengan erat. Dalam periode segera pasca operasi, seluruh jajaran tindakan konservatif yang bertujuan mencegah komplikasi terus berlanjut.

Pengobatan cedera ureter terbuka

Dengan cedera terbuka (luka) pada ureter, perawatan bedah utama dilakukan (hingga 95%).

Perawatan konservatif cedera ureter hanya diperbolehkan dalam beberapa kasus, dengan luka terisolasi dengan lengan dingin, tanpa kerusakan jaringan yang signifikan, dengan hematuria jangka menengah dan pendek dan kondisi yang memuaskan dari yang terluka. Perawatan dalam kasus-kasus ini dilakukan sesuai dengan rencana yang sama seperti untuk cedera ureter tertutup.

Dengan cedera ureter yang terisolasi, salah satu varietas sayatan lumbar atau akses pararektal digunakan, dengan cedera gabungan, akses ditentukan oleh sifat cedera organ perut, dada dan panggul, tetapi pada saat yang sama cenderung menggunakan thoraco-lyumbo-dan laparotomi khas dalam berbagai kombinasi. Sebagian besar ahli urologi dengan gabungan cedera ureter dan organ perut lebih suka laparotomi garis tengah. Ketika melakukan intervensi pada organ yang terluka, diinginkan untuk mengamati urutan tertentu: pertama, semua tindakan digunakan untuk menghentikan pendarahan yang parah, sumbernya seringkali adalah organ parenkim dan pembuluh mesentery; kemudian intervensi yang diperlukan dilakukan pada organ berlubang (lambung, usus kecil dan besar): luka pada saluran kemih (ureter, kandung kemih) terakhir dirawat. Ketika ureter dihancurkan untuk waktu yang lama, itu diterapkan pada nefrostoma dan ureter diintubasi.

Untuk cedera ureter, menjahit ujungnya setelah eksisi diizinkan dengan diastasis tidak lebih dari 5-6 cm; pertama-tama perlu untuk memobilisasi ujungnya yang distal dan proksimal. Untuk mencegah penyempitan lebih lanjut di lokasi anastomosis, intervensi berikut mungkin dilakukan: ketika reseksi daerah ureter yang rusak, ujung proksimal dan distal disilangkan secara miring dan dianastomosis dengan jahitan berbentuk U: anastomosis dilakukan dalam jenis "ujung ke sisi" setelah ligasi ujung distal; melakukan anastomosis jenis "sisi ke sisi" setelah ligasi ujung distal dan proksimal. Ini hanya mungkin dengan panjang ureter yang cukup. Setelah luka ureter dijahit atau reseksi, diikuti oleh anastomosis, dilakukan ureteropyelonephrostomy (jika ureter rusak di sepertiga atas) atau ureterocystomy (jika ureter rusak di sepertiga tengah atau bawah).

Sebuah kontribusi besar untuk pengembangan operasi plastik pada saluran kemih bagian atas, yang bertujuan untuk merasakan fungsi ginjal, dibuat oleh ahli urologi dalam dan luar negeri. Kesulitan teknis yang cukup muncul dalam diagnosis hidronefrosis berulang, lesi spesifik pada saluran kemih bagian atas. Efek dari trauma, termasuk iatrogenik, cedera, fistula-ureter-kulit dengan penyempitan ureter proksimal yang luas dan rumit. Dari banyak solusi teknis yang diusulkan dalam praktek klinis dalam kasus-kasus seperti itu, operasi sesuai dengan metode HA Lopatkin digunakan. Calpe de Wyrd, Neuvert, penggantian ureter dengan usus dan transplantasi ginjal secara otomatis. Ureteroplasti usus diindikasikan untuk ureterohidronefrosis bilateral, hidronefrosis ginjal tunggal, fistula ureter, striktur ureter panjang dan berulang, termasuk genesis pasca-trauma dan pasca-awal, dan dapat dianggap sebagai alternatif untuk nefroureterektomi.

Intervensi bedah ini masuk dalam kategori peningkatan kompleksitas dan tidak selalu berakhir dengan sukses, dan oleh karena itu mereka sering membuat keputusan tentang drainase nefrostomi seumur hidup atau mendukung nefrektomi. Dengan satu ginjal, taktik semacam itu mengutuk pasien untuk hidup seumur hidup dengan drainase nefrostomi. B.K. Komyakov dan B.G. Guliyev (2003) dengan defek ekstensif pada ureter proksimal menyarankan metode pembedahan asli - memindahkan ureter panggul ke atas dengan memotong flap dari kandung kemih bersama dengan bagian yang sesuai dari segitiga Lietho dan mulut.

Teknik operasi

Akses pararektal dari tulang rusuk ke trunk secara luas membuka ruang retroperitoneal dan reseksi bagian ureter yang berubah secara patologis. Kemudian, ujung perifer dari ureter yang direseksi (sampai ke mulut) dan dinding samping kandung kemih dimobilisasi tanpa merusak peritoneum dan vesikel superior. Sayatan oval menggenggam bagian yang sesuai dari segitiga kandung kemih, memotong dari dinding sampingnya lipatan lebar bersama dengan mulut, yang dipindahkan ke arah kranial. Integritas mulut dan ureter di daerah ini tidak terganggu, sehingga menjaga suplai darah mereka karena pembuluh kandung kemih. Ureter distal yang digerakkan dengan cara ini dijahit ke bagian prilochane atau panggulnya.

Menjahit dengan departemen prilohanochnym atau panggulnya. Kerusakan yang dihasilkan di kandung kemih dijahit dengan jahitan vicryl nodal, kateter Foley dimasukkan melalui uretra. Pertahankan atau bentuk nefrostoma. Intubator dimasukkan ke dalam ureter proksimal atau dimasukkan melalui nefrostoma dan anastomosis. Ruang perirenal dan paravesis dikeringkan dengan tabung silikon, luka dijahit.

Dengan defek tembak ureter yang luas, dengan nekrosis ureter pada pasien dengan ginjal yang ditransplantasikan, dengan cedera ureter yang luas iatrogenik, fistula ureter multipel, salah satu metode pengobatannya adalah drainase ginjal dengan nefrostomi perkutan atau transplantasi ginjal secara otomatis. Dengan panjang ureter yang cukup, adalah mungkin untuk melakukan operasi memaksakan anastomosis baru dari ureter dengan kandung kemih. Masalah yang sulit adalah perawatan pasien dengan defek ureter lengkap. Dengan tidak adanya ureter penuh, metode utama pengobatan adalah pengenaan anastomosis antara flap kandung kemih (operasi tipe Boari) pada pasien setelah transplantasi ginjal otomatis atau donor. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) dengan pengamatan klinis membuktikan kemungkinan penggantian ureter lengkap dengan pyelocysthoanastomosis.

Menurut data penelitian kompleks, termasuk radiologis dan radiologis, hanya mungkin untuk menilai rincian perubahan morfologis di dinding ureter. Revisi visual ureter selama operasi menderita subjektivisme. Identifikasi perubahan struktural dan luasnya di dinding ureter selama operasi tidak membuat pandangan yang jelas. Menurut penilaian visual, batas-batas bagian ureter kontraksi ternyata 10-20 mm lebih rendah dari indeks EMG yang dilakukan selama operasi pada ureter telanjang. Hanya pada jarak 40-60 mm potensi listrik di dinding ureter, yang mendekati normal, terdeteksi. Ini berarti bahwa ureterocystoneostomy langsung dapat dilakukan dengan jaringan yang berubah. Akibatnya, saluran kemih tidak cukup pulih, dan operasi itu sendiri tidak dapat dikategorikan sebagai radikal.

Unsur wajib dari bantuan operasi dalam kasus cedera ureter terbuka (terutama tembak) adalah perawatan bedah luka, termasuk, selain menghentikan pendarahan, eksisi jaringan yang tidak dapat hidup, pembedahan saluran luka, pengangkatan benda asing, pembersihan luka dari kotoran, pengenalan solusi ke dalamnya dan di sekitarnya. Antibiotik.

Setelah intervensi pada ureter yang rusak dan perawatan bedah luka (luka), drainase ruang uretra yang andal disediakan, termasuk dengan memaksakan kontroversi.

Menurut Z. Dobrowolski et al. Berbagai jenis operasi untuk cedera ureter dilakukan dengan frekuensi yang berbeda: ureteroneocystostomy - 47%, operasi Boari - 25%, anastomosis "ujung ke ujung" - 20%, penggantian ureter ileum - 7% dan autotransplantasi ginjal - 1%. D. Medina et al. Pada 12 pasien dari 17 dengan cedera ureter yang terdiagnosis dini, mereka direkonstruksi dengan stenting, pada satu tanpa stenting, pada empat di antaranya dengan ureterocystoneostomy.

Adapun kemungkinan hasil akhir diagnosis cedera ureter, penulis yang berbeda melaporkan data yang sepenuhnya bertentangan. Jadi, DM McGinty et al. Pada 9 pasien dengan diagnosis trauma ureter yang terlambat ada terutama hasil buruk dengan tingkat nefrektomi yang tinggi, sementara D. Medina et al. 3 pasien serupa pulih dengan hasil yang menguntungkan.

Saat ini, pencarian berlanjut untuk perawatan alternatif untuk kerusakan saluran kemih yang dapat mengurangi invasi intervensi dan / atau meningkatkan kualitas hidup. Di antara intervensi ini adalah metode endoskopi untuk membedah striktur sepertiga bagian bawah ureter menjadi 1 cm menggunakan teknik "cut-to-the-light" dan laser alkaline titanyl-phosphate, yang mengarah pada hasil yang tahan lama dan tahan lama. Komplikasi

Ada komplikasi awal dan akhir dari kerusakan ureter. Di antara komplikasi awal adalah garis-garis urin, perkembangan urohematoma dan berbagai komplikasi infeksi dan inflamasi (pielonefritis, dahak retroperitoneal, peritonitis urin, sepsis). Komplikasi lanjut termasuk striktur dan obliterasi ureter, ureterohydronephrosis dan fistula urin.

[26], [27], [28]

Perkiraan cedera ureter

Prognosis untuk cedera ureter terbuka dan tertutup tergantung pada derajat cedera, sifat dan jenis kerusakan pada organ ini, komplikasi, kerusakan pada organ lain dengan cedera gabungan, pada ketepatan waktu dan jumlah bantuan yang diberikan. Pasien yang mengalami cedera saluran kemih tetap berisiko tinggi mengalami komplikasi lanjut.

Pengalaman banyak ahli urologi dalam melakukan berbagai opsi untuk operasi rekonstruktif pada saluran kemih, termasuk yang disertai dengan trauma ureter yang signifikan, menjadikannya perlu untuk secara individual mendekati pemulihan patensi ureter dalam setiap pengamatan khusus.

Sebagai kesimpulan, harus dicatat bahwa semua publikasi tentang pengobatan dan taktik diagnostik untuk cedera ureter bersifat retrospektif. Ini berarti bahwa keasliannya hanya mencapai III atau kurang. Secara alami, fakta ini menyiratkan perlunya melakukan penelitian serius untuk mendapatkan hasil yang lebih dapat diandalkan, tetapi meskipun demikian, beberapa tesis sudah dapat diuraikan.

• Sebagian besar kerusakan ureter bersifat iatrogenik dan disebabkan oleh operasi ginekologis. Lesi tersebut mempengaruhi bagian bawah ureter. Metode diagnosis yang efektif dalam hal ini adalah intraoperatif, metode perawatan yang disukai adalah reimplantasi ureter ke dalam kandung kemih.
• Jika terjadi kerusakan ureter yang disebabkan oleh kekuatan eksternal, sepertiga bagian atas ureter terutama akan terpengaruh. Mereka hampir selalu disertai dengan kerusakan bersamaan dengan organ lain. Alasan utamanya adalah penetrasi luka tembak ureter. Dalam kondisi hemodinamik stabil, metode diagnostik yang disukai adalah CT dengan kontras. Ketika luka tembak dapat terjadi karena goncangan reaktif dan devaskularisasi dari lapisan adventif, oleh karena itu, selama perawatan bedah, penyegaran yang lebar pada tepi diperlukan sebelum pemulihan.
• Kerusakan ureter tertutup terutama ditemukan pada anak-anak, meliputi LMS dan dikaitkan dengan mekanisme penghambatan mendadak.

[29], [30], [31], [32]