Cedera dan kerusakan ginjal

Ginjal sehubungan dengan posisi anatomi mereka sampai batas tertentu terlindungi dari pengaruh eksternal. Namun, mereka sering mengalami kerusakan pada kasus luka di perut, lumbal dan perut, dan sampai 70-80% luka mereka dikombinasikan dengan kerusakan pada organ dan sistem lainnya. Dalam urologi, trauma terutama terisolasi dan kerusakan ginjal.

Korban dengan luka kombinasi lebih sering disebut departemen bedah umum.

[1], [2], [3],

Epidemiologi trauma ginjal

Cedera akibat tembakan (luka) pada ginjal ditemukan terutama di masa perang. Menurut pengalaman Great Patriotic War, mereka menyumbang 12,1% dari semua luka pada organ genitourinari. Dalam konflik militer berikutnya, terjadi peningkatan jumlah luka ginjal sebanyak 2-3 kali, yang, tampaknya, dikaitkan dengan perubahan sifat senjata api. Ciri utama dari luka tembakan modern adalah pembentukan rongga di sepanjang saluran luka, yang jauh melebihi diameter proyektil yang melukai dengan zona penghancuran dan nekrosis yang luas, dan frekuensi kerusakan gabungan melebihi 90%.

Di antara pasien dengan rumah sakit masa damai urologis, bagian pasien dengan kerusakan ginjal tertutup adalah 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Apa yang menyebabkan trauma ginjal?

Kerusakan ginjal tertutup

Mekanisme kerusakan ginjal bisa berbeda. Masalah kekuatan dan arah dampak, tempat aplikasi, lokasi anatomi ginjal dan hubungannya topografi dengan XI dan XII tulang rusuk, tulang belakang, sifat fisik ginjal, pengembangan otot, lemak subkutan dan lemak perirenal, tingkat usus mengisi kuantitas intraperitoneal dan tekanan retroperitoneal dan dll. Gagal ginjal terjadi baik karena trauma langsung (memar pinggang, jatuh benda keras, kompresi tubuh) atau dengan efek tidak langsung (jatuh dari ketinggian, memar seluruh tubuh, melompat). Interaksi faktor-faktor ini dapat menyebabkan ginjal meremas antara tulang rusuk dan proses transversus dari vertebra lumbalis, dan efek hidrodinamik dengan meningkatkan tekanan cairan (darah, urine) di ginjal.

Dengan adanya perubahan patologis trauma sebelumnya pada ginjal (hydro- and pionephrosis, anomali perkembangan ginjal) kerusakan organ terjadi dengan sedikit dampak pada gaya - yang disebut ruptur spontan ginjal, paling sering disebabkan oleh trauma pada daerah perut atau lumbar.

Untuk jenis khusus dari kerusakan ginjal tertutup meliputi acak merusak mereka selama investigasi berperan saluran kemih bagian atas: perforasi pelvis ginjal, penetrasi cangkir ureter kateter, engsel dan alat-alat lain di parenkim ginjal, perirenal lemak: air mata mukosa cup di forniksov karena pengenalan panggul kelebihan cairan lantai dengan tekanan tinggi selama pelaksanaan pyelourethrography retrograde.

Perkembangan dan pengenalan teknologi baru ke dalam praktik urologis klinis menyebabkan munculnya jenis khusus kerusakan ginjal tertutup, dimana radioterapi gelombang kejut merupakan bagiannya.

Mekanisme cedera disebabkan oleh paparan jangka pendek terhadap ginjal yang positif tinggi (di atas 1000 atm.) Dan tekanan negatif (-50 atm.) Yang rendah. Bergantung pada keadaan awal ginjal (pielonefritis akut, ginjal keriput, penurunan fungsi ginjal dan fitur lainnya), kerusakan organ dapat terjadi bahkan pada energi gelombang kejut yang rendah. Bila energi tinggi digunakan, tingkat keparahan kerusakan berbanding lurus dengan jumlah impuls gelombang kejut pada ginjal. Bila menggunakan parameter DLT yang optimal, bisa disamakan dengan tingkat keparahan luka pada luka ginjal tanpa merusak kapsul dan struktur seluler ginjal. Pada saat yang sama, dalam kondisi tertentu (defocusing elektroda pada 1 fokus, ginjal keriput, pielonefritis akut dan lainnya), anestesi intrakranial dapat terjadi. Hematoma subkapsular dan paranephalik. Yang menunjukkan luka traumatis yang parah. Anatomi patologis

Perubahan anatomis pada ginjal yang rusak bisa berasal dari perdarahan minor di parenkim sampai kehancurannya. Ketika kapsul berserat pecah, darah dituangkan ke dalam jaringan perikardial, melahapnya, dan kemudian membentuk hematoma. Dalam kasus di mana ruptur dan fisura parenkim ginjal mencapai kelopak mata dan panggul, urohematoma terbentuk. Ini juga berkembang ketika parenkim dan kapsul fibrosa rusak tanpa merusak kelopak ginjal atau panggul.

Pembagian kerusakan ginjal pada kelompok di atas tidak menghabiskan semua kemungkinan variannya.

Dalam prakteknya, kerusakan yang relatif mudah diamati. Radang ginjal yang jarang terjadi jarang terjadi; kerusakan pada pembuluh darah arteri ginjal dengan trauma tertutup adalah pengamatan klinis yang sangat jarang terjadi. Trauma terisolasi ginjal, menurut NG. Zaitseva (1966). 77,6% korban terkena dampaknya. Sisanya mencatat kombinasi kerusakan ginjal dengan kerusakan pada organ lain: tulang rusuk, proses melintang dari vertebra, organ perut dan dada.

Kerusakan traumatis pada ginjal juga bisa terjadi tanpa adanya pelanggaran yang jelas terhadap integritas organ. Dalam kasus ini, pemeriksaan histologis menunjukkan tanda morfologi kelainan peredaran darah dan perubahan distrofi pada parenkim. Gangguan fungsional dengan kerusakan ginjal bisa diungkapkan lebih banyak daripada semburan yang jelas.

Buka kerusakan ginjal

Penyebab dan kondisi awal timbulnya kerusakan ginjal terbuka berbeda. Terutama luka parah pada ginjal yang diamati saat mereka terluka dengan senjata api modern. Hal ini disebabkan oleh struktur kompleks saluran luka, luasnya zona lesi jaringan di dekat kanal luka, lesi gabungan yang sering terjadi di beberapa daerah yang berdekatan, dan sering kali multiplikasi lesi (sampai 90%). Luka tersebut seringkali dipersulit oleh syok traumatis (sekitar 60%) dan kehilangan darah masif. Energi kinetik yang meningkat dari peluru yang terluka, terutama dari senjata peledak tambang, telah menyebabkan peningkatan frekuensi kerusakan tidak langsung pada ginjal dalam melukai organ-organ terdekat.

Dalam mempelajari kerusakan ginjal pada konflik militer dengan menggunakan senjata api modern, frekuensi berbagai jenis luka ditentukan: melalui luka - 31,8%, penghancuran ginjal - 27%, memar - 23% dari luka pada pedikel vaskular - 9,5%, cedera tangensial - 16, 8%, luka buta - 0,8%

Anatomi patologis Dengan luka tembak di ginjal dengan senjata modern di sekitar saluran luka, lebar yang jauh melebihi diameter proyektil, zona pendarahan, retakan kecil dan bentuk nekrosis yang luas. Rongga saluran luka diisi dengan detritus luka, bekuan darah dan benda asing. Sebagian besar luka tembak pada ginjal dengan alasan bagus bisa disebabkan parah. Cukup sering (27%) ada penghancuran organ yang lengkap atau memar parah pada ginjal (23%). Terutama parah adalah luka dari senapan. Jika sistem calyceal rusak, darah dan urin dituangkan melalui saluran luka ke jaringan sekitarnya, rongga dada perut dan (jarang), dan juga ke arah luar. Detasemen ginjal dari pangkal pembuluh darah tidak selalu menyebabkan perdarahan yang fatal, karena cangkang dalam arteri disekrupkan ke dalam lumen kapal.

Luka pada pisau seringkali merupakan potongan linier, yang dapat ditempatkan secara radial dan melintang sehubungan dengan pembuluh darah ginjal. Keadaan yang terakhir memiliki nilai pasti untuk pilihan lingkup dan sifat intervensi bedah. Semakin dekat luka pada roda ginjal, semakin besar risiko kerusakan pada pembuluh darah besar dan zona infark yang lebih besar, diikuti oleh supurasi dan pelelehan. Jika panggul, calyx, ureter rusak, jika inkontinensia kencing gagal, infiltrasi urin terjadi dengan perkembangan jaringan retroperitoneal phlegmon, dan dengan luka yang menembus rongga perut, peritonitis terjadi. Dalam keadaan yang menguntungkan, terutama setelah operasi tepat waktu, dalam 4-5 hari ke depan, penggambaran daerah nekrosis sudah terlihat jelas, perkembangan sel mesenchymal terjadi dan jaringan ikat muda berkembang. Kematangan yang terakhir menyebabkan terbentuknya bekas luka berserat. Dalam beberapa kasus, fistula urin terbentuk, yang, jika tidak ada hambatan pada arus keluar urin, secara alami dapat ditutup dengan waktu.

Gejala luka ginjal

Kerusakan ginjal tertutup - Gejala

Untuk kerusakan organ kemih ditandai oleh negara berat terpengaruh, perdarahan berat, sakit parah, sering kencing ke dalam jaringan di sekitarnya, disuria dan pelanggaran fungsi organ internal, yang sering memberikan kontribusi untuk pengembangan kedua komplikasi awal dan akhir.

Manifestasi klinis kerusakan ginjal beragam dan bergantung pada jenis dan tingkat keparahannya. Untuk kerusakan ginjal dicirikan oleh tiga serangkai gejala klinis: nyeri di daerah lumbal, pembengkakan, hematuria.

Nyeri di daerah lumbar dicatat oleh 95% pasien dengan lesi terisolasi dan semua orang yang menderita trauma gabungan. Nyeri terjadi akibat kerusakan pada jaringan dan organ di sekitar ginjal, peregangan kapsul fibrosa pada ginjal, iskemia parenkim, tekanan pada peritoneum parietal dengan hematoma, dapat menyebabkan gangguan pada ureter akibat penggumpalan darah. Dengan sifat rasa sakit bisa tumpul, tajam, bengkok dengan iradiasi ke pangkal paha. Mual, muntah, kembung, gejala iritasi pada peritoneum, kenaikan suhu tubuh sering menyebabkan kesalahan diagnostik.

Pembengkakan di daerah lumbal atau podrobernoy akibat akumulasi darah (hematoma) atau darah dalam urin (urogematoma) di perirenal atau retroperitoneal lemak Biasanya terjadi pada tidak lebih dari 10% dari para korban. Pada saat yang sama, beberapa dokter mencatat adanya pembengkakan di daerah lumbal pada 43,3% pasien yang diamati. Hematoma besar atau urogematomy dapat memperpanjang dari diafragma ke panggul jaringan retroperitoneanoy, dan setelah 2-3 minggu mereka dapat diidentifikasi bahkan di skrotum dan paha.

Gejala kerusakan ginjal yang paling signifikan dan sering terjadi adalah hematuria.

Hematuria utama dicatat dengan kerusakan ginjal tertutup selama Great Patriotic War pada 50-80% kasus, dalam konflik militer modern hematuria terjadi pada 74% kasus. Mikrohematuria dideteksi melalui surat pada semua pasien: ia dapat tidak mengalami luka ringan dan, sebaliknya, dengan ginjal yang sangat parah, khususnya dari pembuluh darah dan ureter. Durasi hematuria dan intensitasnya mungkin berbeda. Biasanya berlangsung 4-5 hari, dan dalam beberapa kasus sampai 2-3 minggu atau lebih. Hematuria sekunder, diamati pada 2-3% pasien dan muncul setelah 1-2 minggu atau lebih setelah trauma, disebabkan oleh pencairan pembekuan darah purulen dan penolakan infark miokard.

Selain gejala-gejala tersebut, ginjal rusak dapat dilihat tidak biasa, tetapi penting untuk meningkatkan tanda-tanda Diagnosis: disuria up untuk menyelesaikan retensi urin karena bekuan tamponade kandung kemih darah, sakit perut, gejala iritasi peritoneum, gangguan fungsi GI, tanda-tanda perdarahan internal, demam di pengembangan pielonefritis posttraumatic dan supurasi urogematom.

Intensitas manifestasi klinis dari luka ginjal tertutup memungkinkan mereka dibagi menjadi 3 tingkat keparahan, yang penting untuk menyusun rencana yang tepat untuk pemeriksaan dan perawatan.

Tingkat keparahan gangguan morfologi dan fungsional dari parenkim ginjal setelah cedera tertutup dan luka tembak ditentukan oleh kondisi eksternal pada saat produksi mereka (sifat pertempuran, kondisi alam), penampilan dan melukai energi proyektil, waktu dan volume perawatan. Tingkat gangguan fungsi ginjal yang rusak sesuai dengan tingkat keparahan perubahan morfologi selama periode pasca trauma. Perubahan fungsi morfo pada ginjal selesai setelah 4-6 bulan periode pasca trauma. Dengan lesi ringan, kerusakan struktur ginjal dipulihkan dengan hilangnya 1-15% parenkim berfungsi. Kerusakan pada ginjal dengan tingkat keparahan sedang mengakibatkan hilangnya hingga 30% parenkim fungsional. Tingkat parah kerusakan ginjal disertai dengan ireversibel perubahan degeneratif-distrofik 65% parenkim.

Kerusakan ringan pada ginjal harus dikaitkan dengan ketika kondisi umum korban tidak cukup terganggu, nyeri sedang di punggung bagian bawah, makro minor atau mikrohematuria jangka pendek, hematoma peri sirkular tidak ada, tidak ada tanda-tanda iritasi pada peritoneum. Kerusakan semacam ini dilambangkan sebagai luka ginjal.

Hal ini lebih sulit untuk secara klinis mengisolasi kerusakan ginjal dengan tingkat keparahan sedang. Pada pasien dengan tingkat keparahan berat rata-rata, kondisi umum yang memuaskan relatif cepat berubah menjadi keadaan keparahan sedang.

Dalam hal ini, denyut nadi menjadi lebih sering, tekanan darah menurun, hematuria diekspresikan dan terus meningkat. Akumulasi bekuan darah di kandung kemih bisa mengganggu tindakan kencing, sampai tertunda akut.

Di bawah kulit di tempat lecet, sebagian pasien jelas memiliki hematoma. Rasa sakit di lokasi luka bisa diabaikan, sebagian besar korban menyinari perut bagian bawah, selangkangan, alat kelamin. Obturasi ureter dengan bekuan darah dapat menyebabkan kolik ginjal pada sisi lesi. Kerusakan pada perut dan ginjal, near-bypass hematoma (urogematoma) menyebabkan ketegangan otot pelindung di dinding perut anterior, tanda-tanda iritasi pada peritoneum, perut kembung usus, tanda-tanda.

Dalam 1-3 hari berikutnya gambaran yang jelas tentang perkembangan penyakit muncul dalam arah perbaikan, kemunduran atau jalur yang relatif stabil. Untuk perbaikan, perubahan keadaan umum dengan tingkat keparahan sedang sampai yang memuaskan adalah karakteristiknya. Pemulihan denyut nadi stabil dan tekanan arteri, pengurangan hematuria progresif, hematoma melingkar tidak bertambah besar, kembung usus dan tanda iritasi pada peritoneum hilang. Jika program klinis memburuk, gejala yang menjadi ciri khas kerusakan ginjal pada tingkat parah terjadi.

Jika terjadi luka parah, kolaps dan syok tampak di latar depan, sakit parah di punggung bagian bawah, makromembana berlimpah dan berkepanjangan diamati; urohematoma di daerah lumbal dan gejala perdarahan internal cenderung meningkat, tidak jarang terjadi kerusakan ginjal dengan organ rongga perut dan rongga dada, kerangka (patah tulang rusuk, tulang belakang, panggul).

[10], [11], [12]

Buka Renal Damage - Gejala

Luka luka terbuka (cedera) ginjal akibat manifestasi klinis, asas diagnosis dan pengobatan serupa dalam banyak hal pada yang tertutup. Gejala utama luka pada ginjal adalah nyeri di daerah luka, hematuria, urogematoma, lokalisasi luka dan arah saluran luka, aliran keluar urin dari luka. Gejala terakhir, meskipun yang paling dapat diandalkan, jarang terjadi pada tahap awal setelah cedera (pada 2,2% kasus). Jika Anda mencurigai adanya luka ginjal, Anda bisa menggunakan teknik pereaksi Nessler untuk menentukan urine dalam debit berdarah dari luka. Urohematom dengan luka-luka pada ginjal diamati lebih jarang, karena dengan gabungan luka darah dan urin masuk ke rongga perut dan pleura.

Rasa sakit di daerah lumbar memiliki intensitas yang berbeda dan tergantung pada kondisi yang terluka dan tingkat kerusakan tidak hanya pada ginjal, tapi juga organ lainnya. Rasa sakit menentukan ketegangan pelindung otot perut, dan semakin dini nampak dan semakin terasa, semakin banyak alasan untuk menduga adanya kerusakan simultan pada organ perut.

Hematuria, dan juga dengan luka tertutup, adalah gejala cedera ginjal yang paling sering dan paling sering terjadi. Hal itu diamati, menurut penulis yang berbeda. Pada 78,6-94,0% kasus. Darah dalam urin muncul cukup cepat setelah terluka; Sudah dengan buang air kecil pertama atau dengan kateterisasi kandung kemih urin dalam urin mengandung sejumlah besar bekuan darah, yang dapat menyebabkan tamponade kandung kemih dan retensi urin. Dengan tingkat hematuria, seseorang tidak bisa menilai jenis dan volume kerusakan ginjal yang terluka. Sebaliknya, luka terberat pada area gerbang ginjal mungkin tidak disertai sama sekali oleh munculnya darah dalam urin karena pecahnya pembuluh pangkal ginjal, dan air mata kecil dari parenkim ginjal kadang menyebabkan hematuria banyak.

Penghancuran organ yang berlebihan, kehilangan darah yang signifikan menyebabkan luka (31%) dan sangat parah (38%) melukai orang dengan perkembangan syok (81,4%).

Distribusi luka-luka menurut tingkat keparahan lesi berbeda dari pada cedera ginjal tertutup: tingkat kerusakan ginjal yang parah dan sedang adalah sekitar 90%.

Komplikasi berbagai kerusakan ginjal

Manifestasi klinis tergantung pada tingkat keparahan kerusakan dan sifat komplikasi yang diamati, yang diamati pada setengah dari pasien dalam kelompok ini.

Semua komplikasi kerusakan ginjal terbagi menjadi awal dan akhir, yaitu interval waktu antara 1 bulan

Komplikasi awal termasuk shock, pendarahan internal, termasuk sekunder, hematoma retroperitoneal, garis-garis kemih, abses perinefrik dan proses menular lainnya peritonitis (primer atau awal), pneumonia, sepsis, fistula kemih, hipertensi arteri, urine.

Penyeka urin terbentuk dengan kerusakan ginjal tertutup, saat ruang retroperitoneal berkomunikasi dengan saluran kemih. Di tempat-tempat menghancurkan integritas urin saluran kemih bagian atas dengan darah (urogematoma) menembus ke dalam atau peri jaringan adiposa perirenal dan terakumulasi di daerah ini membentuk rongga dengan ukuran yang berbeda. Jika sistem tubulus-usus dan jaringan ginjal rusak, urogematoma peri-ginjal bisa terbentuk relatif cepat, mencapai ukuran yang cukup besar. Kerusakan vaskular ringan menyebabkan impregnasi berlebihan pada darah jaringan adiposa perineum dan pembentukan hematoma. Diresapi urin dan retroperitoneal darah jaringan adiposa dalam abses berikutnya sering, yang mengarah pada pengembangan fokus septik terisolasi (jarang) atau nekrosis signifikan dan lemak mencair - untuk phlegmon kemih, peritonitis (sekunder), urosepsis (lebih sering).

Di antara komplikasi akhir infeksi penting, perdarahan sekunder, pembentukan fistula arteriovenosa, hidronefrosis, hipertensi, paranephritis traumatis dan pielo-, fistula kemih ginjal, batu saluran kemih, meremas ureter, kista ginjal dan pyonephrosis traumatis.

Gagal ginjal adalah komplikasi kerusakan ginjal yang hebat, ia dapat berkembang baik pada periode awal dan akhir setelah trauma. Alasannya mungkin rusak tidak hanya kedua ginjal, tetapi juga audio (termasuk hanya satu) ginjal, oklusi atau kompresi dari luar ureter, pielonefritis bilateral akut dan pielonefritis unilateral, rumit oleh guncangan bakteriemicheskogo, proses Pyo-inflamasi dalam dan luas dalam lemak retroperitoneal .

Probabilitas terjadinya komplikasi urologi pada berbagai tingkat keparahan kerusakan ginjal adalah sebagai berikut: derajat ringan - 0-15%, rata-rata -38-43% dan berat-100%.

Kejadian hipertensi arterial setelah kerusakan ginjal adalah 5-12%. Pada tahap awal hipertensi adalah karena hematoma perineum, yang menekan parenkim ginjal. Biasanya, hipertensi arterial berkembang 2-3 hari setelah trauma dan secara independen melewati 7-50 hari (rata-rata 29 hari). Jika setelah beberapa bulan hipertensi tidak lewat, maka penyebabnya, tampaknya, adalah adanya situs parenkim iskemik yang terus-menerus.

Dalam istilah selanjutnya, penyebab hipertensi bisa berupa fistula arteriovenosa. Pendarahan ginjal sekunder biasanya diamati dalam 21 hari setelah trauma.

[13], [14], [15], [16]

Klasifikasi trauma ginjal

Hasil pengobatan luka pada organ kemih sangat menentukan keefektifan diagnosis dini dan metode pengobatan yang tepat. Saat memberikan bantuan kepada korban dengan luka ginjal, penting untuk memiliki pemahaman terpadu tentang esensi proses patologis yang muncul, taktik umum dalam memilih metode pengobatan dan cara untuk menerapkannya. Dalam banyak hal, realisasi persatuan ini terbantu dengan klasifikasi kerusakan ginjal.

Kerusakan mekanis pada ginjal menurut jenisnya terbagi menjadi dua kelompok: tertutup (tumpul atau subkutan) dan terbuka (tembus atau terluka). Di antara yang terakhir, ada peluru, fragmentasi, tindik, pemotongan, dll. Bergantung pada sifat kerusakan, mereka dapat diisolasi atau digabungkan, dan dari jumlah kerusakan - tunggal atau ganda. Ginjal adalah organ pasangan, jadi saat trauma terjadi, perlu untuk membedakan sisi lesi: sisi kiri, kanan dan bilateral. Hal ini juga diperlukan untuk menunjukkan daerah kerusakan ginjal, segmen atas atau bawah, tubuh, pedikel vaskular. Kerusakan, tergantung keparahannya, bisa ringan, sedang atau berat, dengan komplikasi dan tanpa mereka.

Dengan jenis luka pada ginjal, luka yang tertutup terbagi menjadi memar tanpa memecah kapsul berserat; ruptur parenkim ginjal, tidak mencapai cangkir dan pelvis ginjal; ruptur parenkim ginjal, menembus ke dalam kelopak mata dan pelvis ginjal; menghancurkan ginjal; kerusakan pada pedikel vaskular atau ginjal dari pembuluh darah dan ureter.

Di antara dokter, klasifikasi HA Lopatkin (1986) paling sering terjadi. Kerusakan ginjal yang tertutup, ia terbagi menjadi 7 kelompok, tergantung pada sifat dan perubahan traumatis yang ada pada ginjal dan sekitarnya paranephrine.

Kelompok pertama mencakup jenis kerusakan khusus, yang terjadi cukup sering - cedera ginjal, di mana beberapa perdarahan di parenkim ginjal dicatat dengan tidak adanya ruptur makroskopik dan hematoma subkapsular.

Kelompok kedua ditandai dengan kerusakan ginjal di sekitar jaringan lemak dan ruptur kapsul berserat, yang bisa disertai dengan air mata kecil korteks ginjal. Pada jaringan paranfral, hematoma ditemukan dalam bentuk serapan darah.

Kelompok ketiga lesi termasuk ruptur subkapsular parenkim, yang tidak menembus panggul dan kelopak mata. Biasanya ada hematoma subkapsular besar. Di dekat tempat pecah di parenkim, beberapa perdarahan dan microinfarctions terungkap.

Kelompok keempat terdiri dari luka yang lebih parah, yang ditandai dengan ruptur kapsul fibrosa dan parenkim ginjal dengan menyebar ke panggul atau kelopak mata. Kerusakan besar tersebut menyebabkan perdarahan dan berkeringat urin ke dalam serat paranfisik dengan pembentukan uroematemata. Secara klinis, lesi semacam itu ditandai dengan hematuria yang banyak.

Kelompok kelima lesi ginjal adalah luka yang sangat serius, ditandai dengan penghancuran organ, di mana organ lain, terutama organ perut, sering rusak.

Kelompok keenam mencakup detasemen ginjal dari pedikel ginjal, serta kerusakan terisolasi pada pembuluh ginjal dengan menjaga integritas ginjal itu sendiri, yang disertai pendarahan intensif dan dapat menyebabkan kematian korban.

Kelompok ketujuh terdiri dari kontusi ginjal, timbul dari EBT dan jenis luka lainnya.

[17], [18], [19]

Klasifikasi lesi terbuka (luka)

• Dengan jenis proyektil yang melukai:
  • tembakan (peluru, fragmentasi, kerusakan ginjal jika terjadi luka ranjau);
  • tidak tahan api
• Dalam perjalanan saluran luka:
  • buta:
  • cross-cutting;
  • garis singgung.
• Dengan sifat kerusakan:
  • memar;
  • cedera;
  • menghancurkan ginjal;
  • luka pedikel vaskular.

Komite untuk Klasifikasi Kerusakan Tubuh dari American Association of Trauma Surgery pada tahun 1993 mengusulkan klasifikasi kerusakan ginjal, yang menurutnya luka dibagi menjadi 5 derajat.

Klasifikasi ini didasarkan pada CT atau pemeriksaan langsung organ selama operasi. Dalam penelitian dan publikasi asing beberapa tahun terakhir, klasifikasi ini diambil sebagai dasar. Keuntungannya adalah kemampuan untuk lebih tepat menentukan kebutuhan akan intervensi bedah (nephrectomy atau rekonstruksi).

Klasifikasi kerusakan ginjal oleh American Association of Trauma Surgery

Gelar	Jenis kerusakan	Deskripsi perubahan patologis
Saya	Gegar otak	Hematuria mikroskopis atau berat, data pemeriksaan urologis normal
	Hematoma	Subkapsular, tidak meningkat, tidak ada ruptur parenkim
II	Hematoma	Dibatasi untuk ruang retroperitoneal
	Gap	Pecahnya lapisan korteks dari parenkim kurang dari 1 cm tanpa ekstravasasi urin
AKU AKU AKU	Gap	Pecahnya tanpa komunikasi dengan sistem pengumpulan ginjal dan / atau ruptur> 1 cm tanpa ekstravasasi urin
IV	Gap	Pecah kortikomular parenkim, komunikasi dengan sistem pengumpul
	Vaskular	Arteri segmentaris atau ruptur vena dengan hematoma terbatas, trombosis vaskular ginjal pecah
V	Gap	Sepenuhnya menghancurkan ginjal
	Vaskular	Detasemen pedikel ginjal atau deevaskularisasi ginjal

Perlu untuk mengetahui adanya penyakit premorbid (hidronefrosis nefrolitiasis, penyakit kistik dan tumor ginjal), dimana kerusakan ginjal terjadi lebih mudah dan lebih sulit. Percobaan yang terkenal, ketika mereka mengambil ginjal kadaver dan melemparkannya dari ketinggian 1,5 m dan tidak ada yang terjadi padanya. Jika panggul diisi dengan cairan, ureter dibalut dan ginjal dilempar dari ketinggian yang sama - beberapa ruptur parenkim diamati. Eksperimen ini dengan jelas menunjukkan kerentanan yang lebih besar terhadap kerusakan pada ginjal yang diubah secara hidrokimia.

[20], [21]

Diagnosis trauma ginjal

Tes laboratorium harus mencakup definisi analisis hematokrit dan urin umum. Karena hematuria tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan kerusakan ginjal, CT scan dengan peningkatan kontras sering digunakan untuk menentukan tingkat kerusakan ginjal dan untuk mengidentifikasi trauma dan komplikasi intra-abdomen bersamaan, termasuk hematoma retroperitoneal dan kebocoran urin. Dengan trauma tumpul, penderita microhematuria mungkin mengalami memar ginjal atau ruptur minimal, namun hampir tidak memerlukan visualisasi dan perawatan bedah. Pelaksanaan CT adalah wajib dalam kasus berikut:

• jatuh dari ketinggian;
• auto-trauma;
• macrogamaturia;
• microhematuria dengan hipotensi arteri;
• Hematoma abdomen lateral.

Dalam kasus trauma tembus, CT ditunjukkan pada semua pasien dengan hematuria, terlepas dari derajatnya. Dalam beberapa kasus, angiografi diindikasikan untuk menilai perdarahan persisten atau berkepanjangan dengan, jika perlu, embolisasi arteri selektif.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Kerusakan ginjal tertutup - Diagnosis

Berdasarkan keluhan pasien, anamnesis dan tanda klinis, fakta kerusakan ginjal biasanya terbentuk. Pada saat yang sama, definisi jenis dan sifat kerusakan seringkali menunjukkan kesulitan yang diketahui dan hanya mungkin setelah pemeriksaan urologis rinci. Dalam setiap kasus, metode pemeriksaan pasien yang berbeda digunakan tergantung pada indikasi dan kemampuan spesifik institusi medis.

[29], [30],

Buka kerusakan ginjal - Diagnosis

Prinsip umum untuk memeriksa pasien dengan dugaan cedera pada ginjal sama dengan luka tertutup organ ini.

Hanya perlu diingat bahwa tingkat keparahan orang yang terluka tidak memungkinkan penggunaan banyak metode diagnostik: urografi intravena dalam semua variannya, kromosomoskopi. Metode radioisotop kurang informatif dalam keadaan terluka dalam keadaan shock. Diagnosis transurethral dikontraindikasikan dalam keadaan seperti itu.

Diagnosis klinis trauma ginjal

Seperti halnya semua luka traumatis lainnya, pertama-tama perlu menentukan parameter hemodinamik. Dalam kasus di mana hemodinamika tidak stabil. Intervensi operasi ditunjukkan. Dengan parameter hemodinamik yang stabil, pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien mungkin dilakukan.

Kehadiran ginjal yang rusak bisa menunjukkan hematuria (makroskopis atau mikroskopis), nyeri punggung bawah, sisi perut dan dada bagian bawah, bengkak (triad klasik), dan perdarahan, dan ketegangan dari cedera otot perut, patah tulang rusuk, gabungan dari rongga perut, Kehadiran luka tembak atau tusukan di bagian bawah dada, perut bagian atas atau punggung bagian bawah, patah tulang akibat proses spinous vertebra.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnosis laboratorium trauma ginjal

Dengan kerusakan ginjal dengan tingkat keparahan sedang, hematuria terdeteksi pada 98% kasus. Namun, bahkan dengan luka parah pada 4% kasus, mungkin tidak ada, dan pada 25% - hematuria mungkin mikroskopik. Oleh karena itu, dengan tidak adanya hematuria yang terlihat, perlu dilakukan analisis urin mikroskopik atau cepat untuk mendeteksi mikrohematuria (adanya 5 atau lebih sel darah merah di bidang pandang pada perbesaran tinggi).

Menentukan kadar kreatinin serum pada jam pertama setelah cedera tidak memberikan informasi tentang adanya kerusakan, namun tingkat peningkatannya dapat mengindikasikan adanya penyakit ginjal premorbid.

Pengendalian indeks hematokrit dalam dinamika memungkinkan untuk mendeteksi perdarahan laten. Bila mengurangi hematokrit, perlu untuk menyingkirkan sumber lain kehilangan darah, terutama jika ada kecurigaan adanya trauma gabungan.

Setelah DLT mana mungkin dampak traumatis gelombang kejut pada otot rangka dan hati, dalam 24 jam pertama setelah prosedur dapat meningkatkan kadar bilirubin, dehidrogenase laktat, serum glutamil transaminase dan kreatinin fosfokinase. Pengurangan parameter ini diamati setelah 3-7 hari, dan normalisasi lengkap - setelah 3 bulan. Metode instrumental

Semua pasien dengan luka abdomen tertutup, lumbal atau toraks yang memiliki makrogematuria atau mikrohematuria yang dikombinasikan dengan hipotensi ditunjukkan oleh diagnostik radiasi. Pada pasien dewasa dengan mikrohematuria tanpa hipotensi, kemungkinan kerusakan ginjal sedang dan berat dapat diabaikan (0,2%), dan oleh karena itu penggunaan metode radioterapi tidak praktis.

Pernyataan ini tidak berlaku untuk anak-anak masa kanak-kanak, dengan luka tembus, serta dengan dugaan co trauma. Dalam kasus ini, survei dilakukan dengan menggunakan metode ray. Dalam kasus kerusakan. Diterima sebagai hasil jatuhnya dari ketinggian, jika kita menganggap hanya adanya makrohematuria atau syok sebagai indikasi untuk pemeriksaan dengan metode radiasi, adalah mungkin untuk melewatkan 29% kerusakan pada ginjal dengan derajat sedang dan berat. Inilah sebabnya, dalam kasus tersebut, adanya mikrohematuria dan / atau perdarahan di daerah lumbar merupakan alasan tambahan untuk penelitian semacam itu.

Urografi ekskretori

Studi khusus biasanya dimulai dengan ikhtisar sinar X daerah ginjal dan urografi ekskretoris dengan indikasi - dalam modifikasi dosis tinggi dan infus. Selain gambar X-ray biasa, setelah 7, 15 dan 25 menit setelah medium kontras disuntikkan ke dalam pembuluh darah, juga berguna untuk melakukan pengambilan gambar yang tertunda karena tidak adanya fungsi ginjal yang rusak (setelah 1,3,6 jam atau lebih).

Saat ini, pendapat peneliti tentang penggunaan urografi ekskretoris untuk tujuan mendiagnosis kerusakan ginjal sangat menyimpang. Diagnosis kerusakan ginjal menyiratkan definisi yang tepat tentang tingkat keparahan cedera sesuai dengan klasifikasi American Association for Trauma Surgery, yang paling baik dilihat dengan CT dengan kontras, yang layak dilakukan pada pasien dengan hemodinamik yang stabil. Uraian urografi ekskretoris seringkali tidak memberikan kesempatan untuk menentukan tingkat kerusakan dan informasi tentang kombinasi mereka. Urin uretra bisa memberikan gambaran palsu tentang tidak adanya fungsi ginjal ("bisu ginjal"), meski tidak ada kerusakan pada pembuluh darah ginjal. Butuh banyak waktu untuk melakukan urografi ekskretori. Ada pendapat bahwa urografi ekskretori lebih informatif dalam diagnosis luka berat. Namun, ada juga data yang mengatakan itu. Bahwa dengan lesi penetrasi, penelitian ini pada 20% kasus dapat memberikan informasi positif palsu, dan pada 80% - tidak memungkinkan untuk menetapkan diagnosis yang benar. Karena alasan inilah urografi ekskretoris tidak dapat dianggap sebagai metode diagnostik penuh, dan tidak masalah saat menentukan kebutuhan operasi.

Sama sekali informasi lain dalam urografi ekskretori dengan bolus injeksi media kontras dalam jumlah 2 ml / kg. Yang digunakan pada pasien hemodinamik yang tidak stabil atau selama intervensi bedah untuk cedera lainnya. Satu tembakan IVP sedang dilakukan. Pada sebagian besar korban, ini memungkinkan untuk mengidentifikasi kerusakan "besar" pada ginjal, terutama saat cedera pada proyeksi ginjal dan / atau makrohematuria. Pada kerusakan ginjal yang parah, urografi ekskretoris dapat mendeteksi perubahan pada 90% kasus.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Diagnosis ginjal terhadap trauma ultraviolet

Saat ini, sebagian besar dokter memeriksa pasien dengan dugaan kerusakan ginjal yang dimulai dengan ultrasound dan sangat mengevaluasi hasilnya, sejumlah penulis tidak menganggap ultrasound sebagai metode diagnostik penuh untuk menilai kerusakan ginjal, karena data ultrasonografi normal tidak mengecualikan adanya lesi. Untuk alasan ini, ultrasound harus dilengkapi dengan metode penyelidikan lainnya. Biasanya ultrasound digunakan untuk pemeriksaan awal pasien dengan multiple trauma, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi cairan di rongga perut atau di ruang retroperitoneal, hematoma subkapsular ginjal. USG lebih efektif untuk mendiagnosa lesi sedang sampai parah, dimana perubahan terdeteksi pada 60% kasus, ultrasound juga digunakan pada pasien yang melakukan penyembuhan untuk pengamatan dinamis. Hematoma hematologis secara sonografi setelah sesi DLT diamati pada 0,6% kasus.

Dalam beberapa kasus, dan terutama untuk diagnosis aneurisma traumatis dan cedera pembuluh-pembuluh utama yang tidak lengkap, studi Doppler dengan pemetaan warna berguna.

Terlepas dari fakta di atas, ada bukti dalam literatur bahwa ultrasound dapat menetapkan diagnosis yang benar dalam 80%. Urografi ekskretori - pada 72% kasus, dan dengan penerapan bersama, diagnosis yang benar dimungkinkan dengan kepekaan 98% dan spesifisitas 99%. Oleh karena itu, jika ada dugaan kerusakan ginjal, ultrasound adalah tes skrining primer, yang dilengkapi dengan urografi ekskretoris dengan hematuria.

Jika penelitian ini tidak membantu dalam diagnosis, penggunaan chromocystoscopy digunakan. Menurut indikasi adanya renungan radioisotop atau nefrosintesisografi dinamis, CT, MRI, jika perlu - untuk angiografi ginjal sebagai metode yang paling informatif.

Computed Tomography

Saat ini, untuk diagnosis kerusakan ginjal pada pasien dengan parameter hemodinamik yang stabil, CT adalah "standar emas" yang diakui. Ini harus dilakukan dengan peningkatan kontras pada fase nephrographic dan urographic. Untuk mendeteksi menelan urin, suntikan intravena 100 ml media kontras dengan laju 2 ml / ok dianjurkan. Pemindaian dilakukan 60 detik setelah pengenalan kontras. CT scan memungkinkan untuk menentukan tingkat keparahan lesi pada 95,6-100% kasus.

Dengan bantuan CT angio-stroke Anda dapat mendeteksi lesi vaskular dengan frekuensi hingga 93. Magnetic resonance imaging. MRI adalah metode CT scan alternatif. Dibandingkan dengan CT, lebih sensitif terhadap mendeteksi ruptur ginjal, fragmen yang tidak dapat bertahan, dan juga hematoma pada lokasi yang berbeda, namun tidak sesuai untuk mendeteksi ekstravasasi urin.

[44], [45], [46]

MRI-diagnosis trauma ginjal

MRI digunakan sebagai penelitian back-up jika CT tidak mungkin dilakukan atau jika terjadi hipersensitivitas terhadap agen kontras. Segera setelah sesi DLT di ginjal dan di jaringan sekitarnya, hemorrhages dan edema bisa berkembang. Bila menggunakan lithotriptors generasi pertama, berbagai bentuk kerusakan ginjal pada pemindaian MRI dan radionuklida terdeteksi pada 63-85% kasus.

Angiografi

Diterapkan untuk diagnosis kerusakan pada kapal segmental atau kapal utama, jika berdasarkan penelitian lain, kecurigaan ini muncul. Angiography memungkinkan deteksi kerusakan tersebut diproduksi secara bersamaan sementara selektif atau superselective embolisasi rusak cabang arteri pendarahan kapal untuk menghentikan pendarahan, tetapi dengan pecahnya lengkap dari wadah utama - stenting endovascular. Jika CT dengan kontras tidak menunjukkan kontras pada ginjal, maka angiografi ditunjukkan untuk memperjelas adanya kerusakan vaskular. Hal ini terutama penting jika kerusakan disebabkan oleh mekanisme "pengereman mendadak" dan / atau ada hematoma di gerbang ginjal. Angiografi juga ditunjukkan saat hematoma pulsatile terdeteksi saat ultrasound Doppler terdeteksi.

Kateterisasi ureter mempertahankan nilai diagnostiknya dengan pyeloureterography retrograde. Metode ini paling sering digunakan pada tahap akhir diagnosis dan dengan luka parah segera sebelum operasi.

Jadi, jika sifat kerusakan ginjal setelah melakukan ultrasonografi dan urografi ekskretoris tidak jelas, preferensi harus diberikan kepada CT MRT dengan metode penyelidikan radioisotop, dan dalam beberapa kasus juga dilakukan dengan angiografi. Dengan fistula ginjal pasca operasi non-penyembuhan yang lama, fistulografi ditunjukkan.

Tanda-tanda rontgen yang paling khas dari kerusakan ginjal adalah: pada gambaran umum radiograf dan tomogram, bayangan dengan batas fuzzy dan kurangnya kontur otot lumbar pada sisi positif lesi, kelengkungan tulang belakang akibat kontraksi otot defensif; pada urogram intravena, pemeriksaan pelvis dan ureter ginjal yang lemah dan tertunda dengan agen kontras, noda subkapsular dan ekstrarenal pada media kontras, jika terjadi luka parah, tidak adanya fungsi ginjal yang terkena. Tanda yang sama lebih jelas terungkap dengan urografi volume tinggi atau infus, serta pyeloureterogram retrograde.

Untuk dicurigai kerusakan ginjal iatrogenik selama manipulasi alat oleh pengenalan kontras media ureter kateter, stent atau kateter loop mendeteksi lokalisasi dan distribusi kerusakan zatokov yang memfasilitasi diagnosis tepat waktu kerusakan tersebut dan penyediaan benar dukungan yang memadai.

Semua penelitian instrumental dilakukan dengan latar belakang terapi antibiotik. Antibiotik dapat diberikan baik secara parenteral dan bersamaan dengan zat kontras.

Klarifikasi dan mekanisme cedera, evaluasi pasien, hasil fisik, laboratorium, instrumental, radiologi dan jenis-jenis survei memungkinkan andal menetapkan arah kerusakan, sifat dan lokasi dari kerusakan ginjal atau ureter, kemampuan fungsional dari ginjal, sifat fistula kemih dan alasan yang mendukung mereka, Kemudian buatlah rencana untuk merawat pasien.

[47], [48], [49]

Buka kerusakan

Tingkat keparahan kondisi umum orang yang terluka dan perlunya intervensi bedah mendesak meminimalkan jumlah studi yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis yang akurat. Namun, sebelum operasi diikuti, diperkirakan volume kehilangan darah, untuk melakukan, jika mungkin, ikhtisar sinar X dan urogram ekskretoris ginjal (sebaiknya dalam beberapa proyeksi) dengan tujuan mendeteksi secara simultan cedera tulang, mendeteksi benda asing dan lokalisasi mereka. Klarifikasi jenis kerusakan ginjal sudah dilakukan di meja operasi.

Jika kondisi yang terluka memungkinkan, perlu melakukan ultrasound dan studi radioisotop, dalam beberapa kasus - arteriografi ginjal. Angiografi selektif ginjal dianggap sebagai metode diagnosis terbaik untuk kerusakan ginjal, bahkan pada pasien yang mengalami syok, bila metode penelitian lain kurang informatif. Embolisasi arteri yang rusak, mengikuti angiografi, memastikan penghentian pendarahan, memungkinkan lebih berhasil mengatasi syok, melakukan pemeriksaan yang lebih rinci terhadap yang terluka dan untuk memulai operasi dalam kondisi optimal.

Pengobatan trauma ginjal

Pasien dirawat di rumah sakit di bagian bedah terdekat dari institusi medis. Tanpa kebutuhan ekstrim untuk menerjemahkannya ke dalam rumah sakit urologi seharusnya tidak menjamin perdamaian dan menghilangkan bahaya transportasi yang berkepanjangan. Untuk konsultasi atau partisipasi dalam operasi ini, disarankan untuk mengundang seorang ahli urologi.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Pengobatan konservatif terhadap trauma ginjal

Kerusakan ginjal tertutup

Kebanyakan ahli urologi mematuhi metode konservatif untuk mengobati luka ginjal tertutup, yang umumnya dapat dilakukan pada 87% kasus.

Dengan lesi ginjal tertutup yang tertutup dengan tingkat keparahan ringan dan sedang, jika ada parameter hemodinamik yang stabil dan tidak ada indikasi lain untuk perawatan bedah, seseorang dapat membatasi diri pada pengamatan dinamis atau terapi konservatif, dan dengan trauma ringan pada ginjal, pengobatan seringkali hanya dapat dilakukan untuk memantau korban.

Secara khusus, perawatan konservatif terhadap cedera ginjal terisolasi dilakukan saat kondisi keseluruhan korban memuaskan, tidak ada hematuria yang banyak, gejala perdarahan internal, tanda peningkatan hematoma dan infiltrasi saluran kemih. Ini menyiratkan penunjukan istirahat yang ketat selama 10-15 hari, mengendalikan hemodinamika dan hematokrit, pemberian antibiotik parenteral preventif dan uroantiseptik. Aplikasi obat penghilang rasa sakit, hemostatik, mencegah pengembangan bekas luka kotor dan adhesi dari sediaan | hyaluronidase (lidase), glukokortikoid]. Perlakuan semacam itu dilakukan sampai lenyapnya hematuria; berhasil pada 98% pasien.

Pengawasan medis terus-menerus memungkinkan Anda untuk memantau jalannya perawatan sehingga, jika perlu, Anda dapat segera melakukan prosedur pembedahan terbuka. Perlu diingat kemungkinan "pecahnya dua fase" ginjal.

Pada saat yang sama, dalam dekade terakhir, telah terjadi kecenderungan aktivitas operasional dengan perluasan indikasi operasi pengawetan organ. Dengan gabungan kerusakan ginjal, semua ahli urologi sepakat bahwa,. Sebagai aturan, perawatan bedah diindikasikan.

Dengan kerusakan yang tertutup pada ginjal yang terjadi dengan manipulasi instrumental, pertama melakukan perawatan konservatif. Pada perforasi, dinding panggul dan / atau kelopak menghentikan pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien, larutan antibiotik disuntikkan melalui kateter dan kateter dikeluarkan. Pasien diberi istirahat, obat hemostatik, antibiotik, dingin di daerah lumbar atau di perut sepanjang ureter, dan di hari-hari berikutnya - panas. Dalam kasus peningkatan hematoma (urogematoma) yang cepat di daerah lumbar atau perut di sisi lesi dengan makrohematuria intensif, dengan kemunduran pada kondisi umum pasien, terjadi lumbotomi dengan revisi ginjal yang rusak atau operasi lain untuk mengekspos ruang retroperitoneal.

Studi menunjukkan bahwa dengan kerusakan terisolasi pada ginjal dengan tingkat keparahan sedang, pengobatan konservatif awalnya menyebabkan tingkat kehilangan organ yang lebih rendah dan kebutuhan akan transfusi darah daripada perawatan bedah. Kemungkinan mengembangkan hipertensi posttraumatic sama pada kedua kasus.

Akumulasi cairan (darah) perirenal yang terdeteksi selama CT scan yang terkait dengan lithotripsy gelombang kejut jarak jauh dapat sembuh sendiri selama beberapa hari dan minggu, dan hematoma subkapsular - dari 6 minggu sampai 6 bulan. Penurunan sementara fungsi ginjal diamati pada 30% kasus setelah lithotripsi, yang dapat dicegah dengan penggunaan nifedipin dan allopurinol.

Buka kerusakan ginjal

Pengobatan konservatif hanya diperbolehkan pada kasus yang terisolasi: dengan luka yang terisolasi dengan senjata dingin, tanpa kerusakan jaringan yang signifikan, dengan hematuria sedang dan jangka pendek dan kondisi luka yang memuaskan. Pengobatan korban ini dilakukan sesuai rencana yang sama dengan kerusakan ginjal tertutup.

[56], [57]

Perlakuan operasi trauma ginjal

Intervensi minimal invasif

Drainase perkutan hematoma pararenal atau uroematemia dilakukan dengan indikasi ketat dan dilakukan di bawah pengawasan ultrasound atau CT.

Tujuan dari manipulasi ini adalah evakuasi hematoma, penurunan durasi pengobatan, dan pengurangan risiko komplikasi dini dan akhir.

Drainase endoskopi ginjal dengan bantuan stent internal dilakukan dengan lesi dengan tingkat keparahan sedang, tujuannya adalah untuk mengurangi ekstravasinasi urin dan / atau menghilangkan aliran keluar urin. Biasanya stent dilepas setelah 4 minggu. Pada pasien hemodinamik yang stabil, jika arteri segmental rusak dan / atau bila hematuria intensif berlanjut, embolisasi bejana pendarahan dapat dilakukan dengan kontrol angiografi. Hasil terbaik diperoleh dengan menggunakan teknik ini pada pasien dengan luka tembus yang disebabkan oleh senjata dingin (82%). Kasus stent intravaskular dengan kerusakan arteri ginjal parsial dijelaskan.

Indikasi mutlak untuk perawatan bedah lesi ginjal tertutup dan terbuka:

• parameter hemodinamik yang tidak stabil;
• hematoma meningkat atau berdenyut.

Indikasi relatif

• Ketidakpedulian didefinisikan tingkat cedera;
• ekstravasasi urin dalam jumlah banyak;
• adanya area yang luas dari jaringan ginjal yang tidak enak;
• kerusakan parah (derajat V);
• Cedera gabungan yang memerlukan perawatan bedah;
• penyakit premorbid atau insidental pada ginjal yang rusak;
• efek pengobatan konservatif yang tidak memuaskan atau intervensi invasif minimal.

Kerusakan ginjal tertutup

Perawatan operatif dilakukan untuk mencegah komplikasi dan / atau eliminasi. Perlakuan operasi kerusakan ginjal dilakukan pada sekitar 7,7% kasus. Frekuensi perawatan bedah untuk kerusakan ginjal dengan tingkat keparahan bervariasi adalah sebagai berikut: ringan - 0-15%. Rata-rata adalah 76-78%. Berat -93%. Dengan kerusakan tertutup, angka ini adalah 2,4%. Dengan luka tembus dengan penggunaan senjata dingin - 45% dan luka tembak - 76%.

Praktik klinis meyakinkan. Bahwa dalam beberapa kasus, dengan luka ginjal tertutup, perawatan operatif harus digunakan sebagai keadaan darurat. Indikasi utama adalah peningkatan gejala perdarahan internal, peningkatan cepat pada urogematoma perineum, hematuria intensif dan berkepanjangan dengan memburuknya kondisi umum korban, serta tanda-tanda kombinasi kerusakan ginjal dan organ dalam lainnya.

Sebelum operasi, dengan anemisasi yang diucapkan, transfusi darah (massa eritrosit) atau infus larutan substitusi darah diindikasikan. Berlanjut selama operasi, dan sering dalam periode pasca operasi. Sangat penting transfusi darah masif dengan gabungan luka ginjal, organ dalam dan tulang panggul, ketika korban kehilangan sejumlah besar darah yang dituangkan ke dalam rongga perut, ruang retroperitoneal dan jaringan seluler panggul. Mengoperasikan pasien tanpa menghentikan terapi anti-kejut aktif. Anestesi lebih umum.

Pada operasi pada saat terjadi kerusakan traumatis pada ginjal, berbagai akses mungkin dilakukan. Kebanyakan ahli urologi dengan kerusakan ginjal dengan dugaan kerusakan simultan pada organ perut menghasilkan laparotomi, biasanya satu median, yaitu. Lebih memilih akses transabdominal. Ini memungkinkan untuk secara simultan mengaudit organ-organ rongga perut, karena kemungkinan kombinasi luka-luka mereka dengan kerusakan ginjal tinggi. Pada saat bersamaan, pertama potong daun peritoneal peritoneum ke arah aorta sedikit medial ke mesenterika. Setelah evakuasi hematoma, menjadi mungkin untuk mengisolasi pembuluh darah ginjal dan membawa mereka ke pintu putar karet untuk tujuan memeras, jika perlu. Setelah mencapai kontrol pembuluh darah, potongan tambahan peritoneum dan fascia Gerota lateral ke usus besar dilakukan untuk mengekspos ginjal. Dengan taktik ini, tingkat nephrectomy menurun dari 56% menjadi 18%. Terlepas dari data yang diberikan, tidak semua penulis menganggap pemantauan vaskular awal merupakan tindakan yang diperlukan. Bahkan ada pendapat bahwa taktik semacam itu hanya akan meningkatkan waktu operasi dan meningkatkan kemungkinan kebutuhan akan transfusi darah atau komponennya.

Dengan ruptur ginjal yang terisolasi, sayatan ekstraperitoneal lumbal sering digunakan, sebaiknya dengan reseksi XII, dan jika perlu, rusuk XI, atau di ruang interkostal XI atau X. Akses semacam itu memungkinkan untuk memperluas cakupan intervensi dengan indikasi sebelum torakolumbolarparotomi. Setelah memeriksa ginjal yang rusak, ahli urologi menentukan tingkat dan sifat intervensi di atasnya.

Dalam melakukan operasi, kemungkinan pemulihan integritas ginjal, meski dengan kerusakan parah, adalah 88,7%.
Restorasi ginjal menyiratkan mobilisasi, pengangkatan jaringan yang tidak dapat ditoleransi, hemostasis, penjahitan hermetik dari sistem pengumpul dan penghapusan defek parenkim dengan membawa ujung-ujung luka lebih dekat. Jika pemulihan ruptur ginjal tidak mungkin dilakukan, maka reseksi dilakukan. Cacat dari parenkim dapat ditutup dengan penutup epiploon pada batang atau dengan sediaan khusus yang mengandung spons hemostatik.

Perlu dicatat bahwa setelah operasi pemulihan ginjal menderita secara tidak signifikan. Pada skintigrafi pada periode pasca operasi jarak jauh mereka rata-rata menghasilkan 36%. Dengan perawatan operasi kerusakan ginjal, keseluruhan tingkat komplikasi kira-kira 9,9%. Itu Namun, tidak disertai dengan hilangnya tubuh.

Setelah trauma di tempat jaringan ginjal berkembang benign dystrophy.

Perawatan bedah kerusakan ginjal vaskular melibatkan nephrectomy atau perbaikan vaskular. Pemulihan operasi vena ginjal yang rusak pada 25% kasus memungkinkan untuk menyelamatkan ginjal. Namun, dengan restorasi arteri renalis, komplikasi dini atau akhir sering terjadi. Prognosis terburuk juga menutup kerusakan ginjal parah. Diagnosis terlambat (lebih dari 4 jam setelah cedera) dan ukuran besar jaringan iskemik juga memperburuk prognosis. Data berikut tentang frekuensi pengobatan kerusakan ginjal vaskular dengan berbagai metode disajikan dalam literatur: nephrectomy - 32%, revaskularisasi - 11%, pengobatan konservatif - 57%, dan setelah pengobatan konservatif, kejadian hipertensi adalah 6%. Untuk lesi tingkat keparahan sedang dengan pecahnya cabang pembuluh darah ginjal setelah revaskularisasi dalam pemeriksaan skintigrafi, penurunan fungsi ginjal rata-rata 20%. Komplikasi ginjal yang cukup sering terjadi adalah "ginjal bisu" tanpa hipertensi. Mengingat fakta di atas, beberapa penulis menganggapnya tidak tepat untuk melestarikan ginjal dengan kerusakan renal arteri yang signifikan, jika ada ginjal kontralateral lengkap.

Indikasi untuk nephrectomy dini: beberapa ruptur ginjal dalam yang tidak dapat dipulihkan; Kelangsungan hidup sebagian besar parenkim, penghancuran ginjal; kerusakan pada pedikel vaskular adalah kondisi umum pasien yang parah dan adanya luka gabungan yang signifikan yang merupakan bahaya langsung bagi kehidupan pasien. Dengan lesi yang ringan, nephrectomy biasanya tidak dilakukan, dengan rata-rata 3-16,6%. Pada berat - 86-90,8% kasus. Pada 77% kasus, nephrectomy dilakukan untuk lesi parenkim atau vaskular yang tidak responsif, dan 23% - berdasarkan indikasi kehidupan, walaupun ada kemungkinan kemungkinan restorasi ginjal. Tingkat nephrectomy tinggi pada luka tembak, terutama dalam kondisi militer. Skor nephrectomy total untuk penanganan operasi kerusakan ginjal adalah 11,3-35,0%.

Indikasi untuk operasi pengawetan organ tubuh: pecah atau detasemen salah satu ujung ginjal; retak tunggal dan ruptur ginjal, serta kapsulnya yang berserat; kerusakan ginjal tunggal; kerusakan pada salah satu ginjal dengan penyakit patologis lain; kerusakan simultan pada kedua ginjal.

Perawatan yang diatasi untuk operasi pengawetan organ oleh ahli urologi menjelaskan ketakutan akan pendarahan berulang dan pengembangan proses purulen di ginjal yang rusak dan jaringan di sekitarnya.

Yang paling umum digunakan adalah operasi pengawetan organ tubuh berikut: tamponade dan penjahitan luka ginjal, reseksi segmen atas atau bawah dengan superposisi pyelo- atau nephrostomy. Untuk melakukan operasi semacam itu pada ginjal sangat penting masalah hemostasis. Dalam beberapa tahun terakhir, ahli urologi lebih sering mengutuk luka ginjal dengan autotransplant (otot, jaringan lemak, omentum) atau sediaan dari darah (hemostatic sponge, fibrin film). Jahitan pada luka ginjal dikenakan dengan mematuhi peraturan tertentu: ligatur tertusuk diletakkan dengan serat paranefric, fascia atau aponeurosis; jahitan catgut memaksakan taktil atau benang resorbable sintetis cukup dalam (dengan kejang kortikal atau medulla) tanpa pengetatan benang ketat untuk menghindari kompresi yang kuat dari parenkim, yang kemudian menyebabkan nekrosis bagian-bagiannya dan terjadinya perdarahan sekunder. Dengan luka dangkal ginjal. Tidak menembus ke panggul dan kelopak mata, setelah menjahit luka dari superposisi pyelonephros dan nephrostomy, seseorang dapat menjauhkan diri.

Pecahnya panggul, yang terungkap selama operasi, dijahit dengan catgut nodular atau jahitan menyerap sintetis. Operasi di ginjal selesai dengan aplikasi nephro-atau pyelostoma.

Pada akhir operasi di ginjal, luka di daerah lumbar, terlepas dari sifat operasi, dikeringkan dengan hati-hati dan dijahit. Jika intervensi bedah pada ginjal yang rusak dilakukan melalui rongga perut, contrapperture yang cukup lebar diterapkan di daerah lumbar, bagian belakang peritoneum di atas ginjal yang dioperasikan dijahit, dan rongga perut dijahit erat-erat. Pada periode pasca operasi, seluruh kompleks tindakan konservatif yang bertujuan mencegah komplikasi berlanjut.

Buka kerusakan ginjal

Dalam kasus di mana "takdir" ginjal yang rusak harus dipecahkan dengan tidak adanya penelitian ultrasound, instrumental dan radiografi, harus diingat bahwa jarang (dalam 0,1%) melukai ginjal berbentuk tunggal atau berbentuk tapal kuda. Karena itu, sebelum Anda mengeluarkan ginjal, Anda perlu memastikan ketersediaan dan kegunaan fungsional dari yang lain.

Pertolongan pertama dalam kondisi voєnno-lapangan dengan kerusakan ginjal trimeperilinom memberikan analgesia (Promedolum) atau analog dari tabung jarum suntik, memberikan antibiotik spektrum luas dalam, imobilisasi dalam kasus dugaan fraktur tulang belakang atau panggul, di luka - pengenaan dressing aseptik.

Bantuan medis pertama diulang penggunaan analgesik mengoreksi kekurangan transportasi imobilisasi dalam kasus cedera - dressing kontrol dengan podbintovyvaniem, sementara indikasi luar berhenti pendarahan (overlay klip, kapal ligasi pada luka), pengenalan tetanus toksoid.

Menurut indikasi vital pasien dengan luka kavitasi tembus, serta mereka yang memiliki tanda pendarahan internal berlanjut, beroperasi.

Operasi yang mendesak pada tahap pertama meliputi perawatan bedah luka yang terkontaminasi zat radioaktif dan beracun atau sangat tercemar oleh bumi. Kelompok yang sama mencakup luka dan luka pada ginjal yang berhenti berdarah.

Akses terhadap perawatan bedah luka dan intervensi ginjal lebih baik menggunakan tipikal, terlepas dari arah saluran luka. Ketika luka terisolasi menerapkan salah satu varietas dari sayatan lumbal di dikombinasikan - akses ditentukan oleh sifat kerusakan organ-organ perut, dada dan panggul, tetapi cenderung menggunakan khas thoraco-, laparotomi lyumbo- dan berbagai kombinasinya. Sebagian besar ahli urologi dengan luka kombinasi ginjal dan organ perut lebih suka menggunakan laparotomi median. Ketika intervensi pada tubuh yang terluka menyarankan urutan tertentu: pertama, mengambil langkah-langkah untuk menghentikan perdarahan berat, sumber yang paling sering - organ parenkim dan pembuluh mesenterium: kemudian melakukan intervensi pada organ berongga (lambung, usus kecil dan usus besar), luka setidaknya diperlakukan saluran kencing (ureter, kandung kemih).

Jika sumber perdarahan adalah ginjal, maka terlepas dari aksesnya, area pedikel vaskularnya pertama kali diperiksa dan klem vaskular lembut diterapkan padanya. Ada pendapat bahwa penjepitan pembuluh darah hingga 20 menit, dan menurut peneliti lain, dan sampai 40 menit tidak menyebabkan ginjal banyak merugikan. Setelah mengeringkan ruang perikardial dari darah yang berdarah, tentukan tingkat kerusakan anatomi organ dan terus lakukan hal yang sama. Seperti dengan kerusakan ginjal tertutup. Nefrektomi adalah jenis intervensi yang paling sering (62,8%) dengan luka ginjal terbuka. Indikasi untuk nephrectomy dini dengan adanya fungsi ginjal lainnya: penghancuran besar parenkim ginjal; air mata banyak dan dalam dan luka pada tubuh ginjal yang mencapai gerbang organ; kerusakan pembuluh darah utama. Dalam kasus lain dianjurkan untuk melakukan operasi ablatif, yang luka penjahitan utama dan ginjal tamponade autotkanyu, reseksi segmen atas atau bawah dari ginjal dengan nefrostomi atau Ginjal, panggul jahitan, atau ureterokutaneo- ureteroneocystostomy dan lain-lain. Ketika deteksi cedera ginjal cukup dalam ditampilkan nephro- atau pielostomy overlay, dimana tabung tidak diinginkan untuk output melalui luka ginjal, dan di samping itu, menggunakan lapisan tipis di atas salah satu parenkim atau cangkir yang lebih rendah sekunder, dan hanya kemudian menghasilkan penjahitan tamponade dan ginjal cedera.

Diperlukan manfaat elemen operasi ketika terbuka (terutama tembak) luka - debridement (luka), yang terdiri dari, selain hemostasis, diseksi diseksi jaringan nonviable luka saluran, penghapusan benda asing, luka bersih dari kotoran, pengenalan ke dalamnya dan sekitarnya solusi antibiotik .

Setelah intervensi pada perawatan ginjal dan bedah yang rusak, luka (luka) memberikan drainase yang dapat diandalkan dari ruang circumcostal atau near-cellular, termasuk dengan melapisi gambar kontra.

Dalam memberikan perawatan urologi khusus, penanganan luka lebih lanjut dilakukan sesuai dengan prinsip yang berlaku umum di urologi, prosedur operasi berulang dilakukan, dengan indikasi - nephrectomy atau intervensi pada ginjal dengan unsur-unsur operasi restoratif.

[58], [59]

Gabungan luka pada ginjal

Dengan kerusakan ginjal yang tertutup, luka kombinasi terjadi dengan frekuensi 10,3%, dengan luka tembus - 61-94%. Dalam kasus kerusakan sedang, tingkat terjadinya gabungan lesi adalah sekitar 80%.

Taktik ekspektasi untuk kerusakan ginjal, dikombinasikan dengan kerusakan pada organ perut dan fragmen jaringan ginjal yang tidak dapat berjalan, menyebabkan peningkatan mortalitas yang signifikan di antara pasien ini dibandingkan dengan perawatan bedah primer (masing-masing, 85 dan 23%). Selama intervensi bedah untuk cedera gabungan dan parameter hemodinamik yang tidak stabil, prioritas diberikan pada kerusakan yang paling mengancam kehidupan pasien.

Gabungan luka pada organ parenkim rongga perut dapat diobati secara bersamaan tanpa meningkatkan risiko kematian. Cedera gabungan usus besar dan pankreas tidak bisa dianggap sebagai alasan untuk menolak mengembalikan ginjal.

[60], [61], [62]

Sebelumnya atau Penyakit Insidentil

Penyakit ginjal yang rusak sebelumnya jarang terjadi (3,5-19%). Kombinasi kerusakan ginjal dengan malformasi kongenital diamati pada 3,5%, dengan urolitiasis 8,4%. Dengan kista besar ginjal - pada 0,35%, tumor - 0,15%, dengan anomali LMS - dalam 5,5% kasus. Kerusakan gabungan dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih tinggi. Dalam kasus ini, kerusakan organ terjadi dengan efek yang kurang intens dari biasanya.

Dengan adanya penyakit premorbid, perawatan konservatif dapat dilakukan hanya dengan kerusakan ginjal ringan, dan perawatan bedah harus ditujukan untuk melestarikan ginjal.

Terlepas dari kenyataan bahwa dengan kerusakan pada ginjal dengan tingkat keparahan yang parah dengan parameter hemodinamik yang stabil, beberapa penulis menggambarkan kasus pengobatan konservatif dengan hasil yang aman, metode pilihan untuk pengobatan lesi semacam itu bersifat operasional.

Kehadiran segmen ginjal yang tidak dapat bertahan lama

Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian, dengan kerusakan ginjal, kehadiran jaringan yang tidak dapat ditoleransi dapat menyebabkan komplikasi dan kebutuhan akan operasi tertunda, terutama dengan cedera vaskular bersamaan. Tujuan intervensi bedah adalah pengangkatan jaringan yang tidak memungkinkan dan pemulihan ginjal yang rusak.

Pengobatan komplikasi trauma ginjal

Pengobatan konservatif dan / atau minimal invasif untuk komplikasi pasca trauma lebih diutamakan. Pendarahan sekunder, fistula arterio-vena dan aneurisma palsu dapat berhasil dieliminasi dengan metode embolisasi endovaskular. Penghapusan ekstravasasi urin dan urinoma sering dilakukan dengan membangun stent internal dan drainase perkutan dari ruang lobulus, yang juga dapat digunakan untuk mengobati abses peripoint. Jika tindakan konservatif dan minimal invasif tidak efektif, perawatan bedah ditunjukkan. Tujuan utama operasi ini adalah untuk melestarikan ginjal. Kemungkinan berkembangnya hipertensi arterial persisten setelah kerusakan pada ginjal adalah kecil, adalah 2,3-3,8%, namun dengan perkembangannya memerlukan penanganan bedah yang serius dan sering (rekonstruksi pembuluh darah, nephrectomy).

Faktor yang sangat penting dalam rehabilitasi pasien adalah perawatan pasca operasi dan pengamatan untuk waktu tertentu.

Manajemen lebih lanjut

Pemeriksaan ulang ditunjukkan kepada semua pasien rawat inap yang mengalami trauma ginjal signifikan setelah 2 4 hari setelah menerima cedera. Hal ini juga dianjurkan dalam pengembangan demam, munculnya rasa sakit di daerah lumbar atau dengan penurunan hematokrit.

Sebelum dibuang (10-12 hari setelah cedera), sebuah studi radionuklida direkomendasikan untuk menilai fungsi ginjal.

Setelah cedera ginjal yang signifikan, tindak lanjut meliputi:

• pemeriksaan fisik;
• urinalisis;
• penelitian radiasi yang dipersonalisasi;
• kontrol tekanan darah;
• Kontrol kreatinin dalam darah.

Pengamatan jangka panjang dilakukan secara individual; Paling tidak perlu mengendalikan tekanan darah.

Prognosis trauma ginjal

Prognosis lesi ginjal tertutup dengan derajat ringan dan sedang tanpa komplikasi yang berkembang sangat menguntungkan. Cedera parah dan komplikasi serius mungkin memerlukan kinerja nephrectomy dan menyebabkan kecacatan.

Prognosis untuk luka ginjal terbuka tergantung pada tingkat keparahan cedera. Sifat dan jenis kerusakan organ-organ ini, adanya komplikasi, luka pada organ lain bila dikombinasikan luka, ketepatan waktu dan volume perawatan yang diberikan.

Pada pasien yang mengalami kerusakan ginjal, terlepas dari metode pengobatan yang digunakan (konservatif atau operasi), ada risiko komplikasi akhir yang tinggi. Bahkan ketika ginjal yang rusak diangkat, separuh dari pasien di ginjal kontralateral mengembangkan penyakit yang berbeda setelah periode tertentu (pielonefritis kronis, batu, tuberkulosis). Semua ini mendikte kebutuhan untuk tindak lanjut jangka panjang pasien yang telah menderita luka ginjal.

Meringkas hal di atas, poin berikut bisa dipilih.

• Saat ini, tidak ada klasifikasi kerusakan ginjal yang seragam di dunia. Di negara-negara Eropa, klasifikasi yang paling banyak digunakan oleh American Association of Trauma Surgery diterima secara universal, ahli urologi menggunakan klasifikasi HA Lopatkin.
• Diakui dianjurkan agar diagnosis luka traumatis ginjal harus didasarkan pada data KT, dan dalam beberapa kasus (lesi vaskular) ditambah dengan angiografi. Dalam situasi mendesak dan / atau pasien dengan parameter hemodinamik yang tidak stabil, urografi ureter ekskresi satu tembakan (satu shat lVP) harus dilakukan.
• Menentukan tingkat keparahan kerusakan sangat penting dalam pemilihan taktik pengobatan. Diagnosis yang benar memungkinkan sebagian besar kasus berhasil melakukan pengobatan konservatif bahkan dengan lesi dengan tingkat keparahan yang tinggi.
• Metode pengobatan minimal invasif harus lebih sering digunakan dalam kerusakan ginjal.
• Hal ini diperlukan untuk berhati-hati dalam perawatan luka tembus dengan penggunaan senjata api dengan peluru kecepatan tinggi, lesi gabungan dan vaskular, adanya segmen ginjal, penyakit premorbid dan cedera yang tidak dapat diatasi dengan tingkat keparahan yang tidak akurat.
• Perlu diingat bahwa keadaan di atas, begitu juga komplikasi pasca trauma yang muncul, tidak dapat menjadi indikasi adanya nephrectomy, dan keinginan ahli urologi harus selalu menjadi pelestarian organ tubuh.