Ginjal carbuncle

Carbuncle ginjal - lesi purulen-nekrotik dengan pembentukan infiltrat terbatas pada substansi kortikal ginjal.

Dalam beberapa tahun terakhir, frekuensi carbuncle ginjal telah meningkat secara signifikan.

[1], [2],

Penyebab ginjal carbuncle

Ginjal karbuncle atau merupakan bentuk pielonefritis purulen, atau terjadi karena penetrasi hematogen oleh infeksi ke dalam substansi korteks ginjal dengan adanya fokus purulen dalam tubuh. Seringkali, carbuncle ginjal didahului oleh penyakit pada saluran pernapasan bagian atas, lesi kulit pustular, furunculosis, carbuncle, panaritium, mastitis, abses peritonsillar, dll. Pada saat ginjal rusak, pasien sering lupa tentang fokus purulen primer. Biasanya, ginjal sehat terlibat. Mungkin terjadinya carbuncle yang melanggar saluran urin karena obstruksi kalkulus ureter, adanya kanker dan prokatasi kandung kemih, adenoma prostat, kehamilan, striktur uretra. Kanker ovarium dan uterus.

Ada berbagai mekanisme pembentukan karbunkel ginjal:

• emboli septik memasuki arteri renalis, menyebabkan infark septik ginjal dan karbunkel;
• cabang arteri renalis mungkin tidak sepenuhnya diobturasi dengan embolus, tetapi apa infeksi yang selanjutnya menyebar?
• infeksi terlokalisasi di satu tempat, dari mana ia menyebar ke jaringan ginjal, menyebabkan nekrosis dan supurasi.

Akibatnya, untuk pembentukan karbunkel, tidak perlu memiliki embolus mikroba besar yang menyumbat pembuluh ginjal besar. Di daerah sekitar daerah yang terkena, proses inflamasi terjadi dengan pembentukan poros pelindung granulasi. Infiltrat meluas ke area cangkir atau panggul ginjal. Dalam selulosa ginjal, edema reaktif berkembang dan kemudian inflamasi purulen, sering dengan pembentukan abses perirenal. Fokus inflamasi mungkin tidak meleleh untuk waktu yang lama, akibatnya jaringan ginjal direndam karena infark yang luas di sekitar lingkar, jaringan ginjal menjadi jenuh dengan nanah. Gambaran yang sama berkembang seperti dalam kasus carbuncle pada kulit.Hal ini memberi alasan bagi Israel (1881) untuk menyebut lesi yang dideskripsikan sebagai carbuncle dari ginjal. Carbuncle ginjal memiliki ukuran yang berbeda - dari biji lentil hingga telur ayam.

Patogen yang paling sering dari carbuncle ginjal adalah perwakilan dari gram negatif (E. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) dan campuran flora. Setelah memecah isi yang terinfeksi dari tubulus yang berbelit-belit dari urutan kedua ke dalam jaringan ikat ginjal, peradangan jaringan interstitial dimulai. Proses ini diucapkan focal. Dalam jaringan ikat ginjal, seseorang dapat melihat infiltrat leukosit, pembentukan "muffs" leukosit di sekitar tubulus pengumpul. Dalam lumen tubulus dan kapsul glomeruli menentukan sejumlah besar mikroorganisme, yang menunjukkan agresi yang berkelanjutan. Dengan bantuan tepat waktu, proses inflamasi dapat mereda. Jika peradangan tidak diobati, infiltrasi inflamasi dinding terjadi di arteri intraorgan yang melewati fokus peradangan, elastopharyosis terjadi, menyebabkan trombosis arteriol dengan penghentian aliran darah. Akibatnya, zona ginjal yang dipasok oleh arteri yang terkena mengalami iskemia akut, hingga dan termasuk serangan jantung.

Dalam perjalanan pielonefritis akut yang biasa, area iskemik (nekrotik) menyusut, dan salah satu bekas luka yang menyerang muncul di parenkim ginjal.

Namun, jalan lain adalah mungkin, mengarah langsung ke terjadinya carbuncle dari ginjal. Pada tahap ini, terjadi superinfeksi bagian iskemik (nekrotikan) ginjal. Bakteri yang terperangkap dalam jaringan nekrotik atau iskemik yang tajam menerima kondisi yang baik untuk reproduksi.

Proses purulen-nekrotik awal mengarah pada pembentukan berbentuk kerucut (mengulangi struktur zona iskemik ginjal), terpisah dari jaringan ginjal sekitarnya dari disintegrasi purulen-nekrotik dari carbuncle.

Penting dalam etiologi carbuncle yang melekat pada patogen peradangan nekrotikans. Karena dimasukkan ke dalam jaringan iskemik yang tajam, proteus dan basil pseudo-purulen menentukan peluruhan purulen-nekrotik terakhirnya.

Menurut literatur, carbuncle ginjal 2 kali lebih sering terlokalisasi ke kanan (terutama di segmen atas). Proses inflamasi pada 95% pasien berkembang dalam satu ginjal, tetapi bisa bilateral. Kadang-kadang dalam satu ginjal ada beberapa karbunkel.

Pada 84% pasien, karbunkel ginjal terjadi pada latar belakang berbagai penyakit terkait yang melemahkan pertahanan tubuh (diabetes, penyakit jantung koroner, PJK), kardiosklerosis, aterosklerosis umum, kolesistopankreatitis kronis, radang kronis organ genital internal pada wanita, dll.)

Kombinasi carbuncle ginjal dan pielonefritis apostematik diamati pada 38% pasien.

[3], [4], [5]

Gejala ginjal carbuncle

Penyakit ini dapat terjadi secara laten dan ganas, dengan gejala khas dari ginjal. Gejala yang paling persisten dari ginjal carbuncle adalah menggigil, suhu tubuh tinggi, mual, muntah, kelelahan, dan kurang nafsu makan. Gejala lokal yang parah terjadi lebih awal: nyeri tumpul, nyeri di daerah lumbar, nyeri saat palpasi, gejala positif dari Pasternacksky, sering kali merupakan peningkatan pada ginjal. Gejala-gejala dari carbuncle ginjal tergantung pada tingkat keparahan dari proses inflamasi, lokalisasi, stadium penyakit, komplikasi-komplikasi dari saluran kemih, fungsi-fungsi ginjal dan adanya penyakit-penyakit yang berhubungan. Jika carbuncle berada di segmen atas ginjal, infeksi dapat menyebar melalui saluran limfatik dan pergi ke pleura.

Iritasi pada selebaran posterior peritoneum parietal disertai dengan tanda-tanda yang dapat mensimulasikan klinik perut akut. Dengan lokalisasi carbuncle di segmen atas ginjal, infiltrat inflamasi dapat pergi ke kelenjar adrenal, menyebabkan sindrom hipofungsi adrenal. Nyeri, tegang dan bengkak di daerah lumbar adalah tanda-tanda akhir dari penyakit ini. Semua pasien meningkatkan kadar leukosit (10-20x109 / l). Pada pasien dengan carbuncle primer, urin steril pada tahap awal penyakit. Kemudian, piuria moderat muncul. Gejala khas dari ginjal carbuncle jarang terjadi. Bentuk-bentuk carbuncle ginjal yang terhapus dan atipikal berlangsung tanpa hipertermia dan nyeri; hemogram tidak berubah atau dengan perubahan bukan karakteristik dari proses inflamasi akut; tanpa mengubah komposisi urin atau dengan gangguan atipikal; dengan prevalensi gejala gangguan umum dan penyakit atau kondisi sebelumnya. Pada banyak pasien, carbuncle ginjal terjadi di bawah topeng yang berbeda: kardiovaskular, perut, gastrointestinal, paru, neuropsikomorfik, nefro dan hepatopatik, penyakit tromboemboli.

Dengan belerang ginjal, yang berlangsung sesuai dengan jenis penyakit kardiovaskular, gejala kerusakan pada sistem kardiovaskular muncul ke permukaan. Jadi, dengan kecenderungan umum untuk takikardia dan hipotensi arteri, peningkatan tekanan arteri, bradikardia dimungkinkan. Gejala distrofi miokard akut, insufisiensi ventrikel kanan diekspresikan.

Ada gangguan fokal suplai darah miokard, konduksi intrakardiak, dan edema perifer dari jenis sirkulasi yang mungkin terjadi. Ini terutama diamati pada usia lanjut dan usia lanjut. Biasanya mereka dirawat di departemen terapeutik atau kardiologi dengan diagnosis gagal jantung akut, infark miokard, dll. Seringkali, diagnosis akhir ditegakkan hanya selama otopsi.

Pasien dengan manifestasi klinis "perut" mengeluh terutama karena nyeri perut difus akut atau lokal. Sering muntah, mengungkapkan gejala peritoneum. Seringkali, pasien tersebut pertama kali memasuki bangsal bedah umum.

Pada pasien dengan manifestasi gastrointestinal, penyakit ginjal carbuncle dimulai dengan nyeri pada epigastrium. Sering terjadi buang air besar yang menyakitkan, disertai mual dan muntah. Kotorannya mengandung darah dan lendir. Pasien seperti itu sering dirawat di rumah sakit di bangsal penyakit menular dengan diagnosis disentri akut.

Dengan diagnosis yang terlambat dan pengobatan yang tidak memadai, pneumonia, insufisiensi paru, dan edema paru sering diamati sebagai akibat dari lesi toksiko-septik hematogen paru-paru. Kadang-kadang gejala paru dapat memperoleh signifikansi independen, menyebabkan diagnosis yang salah dan taktik perawatan.

Kemungkinan gejala neuropsikomorfik. Pada pasien tersebut, gejala rangsangan motorik, delirium, tonik dan klonik, gejala gangguan batang mendominasi. Hanya analisis yang memenuhi syarat gejala neurologis memungkinkan kita untuk membangun genesis sekunder (keracunan).

Kadang-kadang dengan keparahan gejala lokal yang lemah dan tanpa mengubah komposisi urin, gejala kerusakan hati yang parah - penyakit kuning akut dan peningkatan ukuran hati - mengemuka. Kerusakan hati toksik-septik yang parah diamati pada pasien lanjut usia dan lemah dengan gangguan fungsi ginjal ganda dan bilateral. Mereka kadang-kadang muncul ke depan gejala gagal ginjal akut atau gagal hati-ginjal.

Terkadang ada tromboemboli septik dari arteri paru-paru atau otak. Biasanya pasien ini meninggal. Kuncup karbunkel hanya ditemukan pada autopsi.

[6], [7], [8]

Diagnostik ginjal carbuncle

Diagnosis carbuncle ginjal sulit, karena tidak ada tanda-tanda klinis patognomonik. Diagnosis pada sebagian besar kasus mungkin dibuat atas dasar akut, timbulnya septik penyakit, adanya nyeri lokal dan sinar-X dan data USG.

Seringkali pasien pertama kali mendiagnosis: bronkopneumonia, tumor ginjal, kolesistitis, pankreatitis, radang usus buntu, urolitiasis, pionefrosis, pielonefritis akut. Dengan carbuncle primer tunggal pada ginjal, urin normal atau menunjukkan perubahan khas dari proses inflamasi akut dalam sistem kemih (proteinuria, leukocyturia, bacteriuria, microhematuria). Dalam darah, karakteristik untuk perubahan proses inflamasi non-spesifik dicatat - leukositosis tinggi, peningkatan LED, anemia hipokromik, hipoproteinemia. Diagnosis menjadi lebih mudah dengan komunikasi abses dengan sistem pelvis ginjal, karena hal ini menghasilkan leukositosis masif.

Kesulitan terbesar diamati dalam kasus-kasus di mana abses terletak di zat kortikal ginjal dan patensi saluran kemih bagian atas tidak terganggu.

Pemindaian ginjal radionuklida, ultrasonografi, dan CT dianggap sebagai metode diagnostik yang paling objektif.

Pada radiografi ulasan, Anda dapat mendeteksi peningkatan ukuran salah satu segmen ginjal, hilangnya kontur otot lumbar di sisi yang terkena, bayangan kalkuli kemih. Dari tanda-tanda tidak langsung - penurunan perjalanan pernapasan diafragma, kadang-kadang - efusi pada sinus frenikus.

Dengan urografi ekskretoris, penurunan fungsi ginjal yang sesuai dicatat pada 6% pasien. Seseorang dapat melihat deformasi dan kontraksi pelvis ginjal, dan pada beberapa pasien perpindahan dan abrasi kontur cangkir. Kadang-kadang pada radiograf mengungkapkan tanda-tanda karakteristik tumor ginjal. Pada tomogram terkomputerisasi, carbuncle ginjal muncul sebagai sebidang kepadatan yang sama dengan jaringan di sekitarnya atau memiliki peningkatan transparansi. Pada tomogram komputer spiral dengan kontras, area-area dari struktur yang tidak seragam ditentukan, di mana tidak ada akumulasi material kontras yang dikelilingi oleh tepi kepadatan yang meningkat di sekitar pinggiran. Saat melakukan ultrasound, tanda-tanda dari sebuah gbuncle ginjal berikut dibedakan:

• peningkatan ketebalan lapisan kortikal di daerah pembentukan karbunkel;
• ketidakteraturan dan penonjolan kontur ginjal pada tempat pembentukan karbunkel;
• penebalan dinding pelvis, lapisan kortikal dan serebral;
• berkurangnya kunjungan ginjal.

Dalam studi Doppler tentang lesi, penipisan yang signifikan dari pola vaskular atau zona avaskular di sekitar pembentukan carbuncle ditentukan.

Carbuncle ginjal harus dibedakan dari proses infeksi. Tumor parenkim ginjal, kista soliter ginjal, kolesistitis akut, abses subphrenic, pankreatitis, tuberkulosis ginjal. Dalam situasi yang tidak jelas, CT ginjal membantu untuk melakukan diagnosis banding.

[9], [10], [11], [12]

Pengobatan ginjal carbuncle

[13],

Perawatan bedah dari ginjal carbuncle

Operasi darurat ditampilkan. Dimulai dengan lumbotomi, pelepasan dan pemeriksaan ginjal. Pembedahan tergantung pada sifat perubahan patologis, kondisi umum pasien dan fungsi ginjal yang berlawanan. Pada sebagian besar pasien, otopsi dan drainase carbuncle dilakukan. Zona carbuncle dibedah dengan sayatan cruciate sampai darah segar ditemukan di kedalaman luka. Dalam kasus penghancuran sebagian besar ginjal atau dalam kasus lesi multipel, nephrectomy dilakukan.

Perawatan antibakteri intensif dari carbuncle ginjal sebagai metode independen hanya dapat direkomendasikan pada tahap awal penyakit dengan pengamatan aktif dari ahli urologi.

Suatu metode untuk penggunaan gabungan terapi antibakteri dengan pengenalan cryoprecipitate telah dikembangkan. Pengenalannya berkontribusi pada peningkatan konsentrasi fibronektin dalam darah, yang pada gilirannya mengarah pada pemulihan aliran darah di zona iskemik, penetrasi agen antibakteri ke dalam fokus inflamasi dan regresi bertahap proses inflamasi di ginjal.

Metode perawatan ini pada pasien dengan carbuncle memungkinkan untuk mencapai hasil klinis positif di 84,1%. Menurut USG, datanglah pemulihan aliran darah di area carbuncle dan hilangnya tanda-tanda iskemia ginjal.

[14], [15]

Pencegahan

Carbuncle ginjal dapat dicegah jika pielonefritis akut dan proses inflamasi purulen dari berbagai pelokalan tepat waktu dan diobati secara adekuat. Pada pasien dengan carbuncle tunggal dan urodinamik yang tidak terganggu dengan intervensi bedah yang tepat waktu, prognosisnya baik. Setelah operasi, pasien perlu tindak lanjut secara teratur.

[16], [17], [18], [19], [20]