Bisul pada ginjal

Karbunkel ginjal merupakan lesi purulen-nekrotik dengan pembentukan infiltrat terbatas di korteks ginjal.

Kejadian karbunkel ginjal telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab bisul pada ginjal

Karbunkel ginjal merupakan salah satu bentuk pielonefritis purulen atau terjadi akibat penetrasi infeksi hematogen ke korteks ginjal dengan adanya fokus purulen di dalam tubuh. Karbunkel ginjal sering kali didahului oleh penyakit saluran pernapasan atas, lesi kulit pustular, furunkulosis, karbunkel, panaritium, mastitis, abses peritonsil, dll. Pada saat ginjal terkena, pasien sering kali lupa tentang fokus purulen primer. Ginjal yang sehat biasanya terlibat dalam proses tersebut. Karbunkel dapat terjadi karena gangguan saluran urin akibat penyumbatan ureter oleh kalkulus, kanker kandung kemih dan kanker uretra, adenoma prostat, kehamilan, striktur uretra. Kanker ovarium dan rahim.

Terdapat berbagai mekanisme pembentukan karbunkel ginjal:

• emboli septik memasuki arteri ginjal, menyebabkan infark ginjal septik dan karbunkel;
• cabang arteri ginjal mungkin tidak tersumbat sepenuhnya oleh embolus, namun dapat menyebabkan penyebaran infeksi lebih lanjut;
• Infeksi ini terlokalisasi di satu tempat, kemudian menyebar ke jaringan ginjal, menyebabkan nekrosis dan supurasi.

Oleh karena itu, embolus mikroba besar yang menyumbat pembuluh ginjal besar tidak diperlukan untuk pembentukan karbunkel. Proses inflamasi terjadi di area sekitar area yang terkena, dengan pembentukan tonjolan pelindung granulasi. Infiltrat meluas ke area kaliks atau pelvis ginjal. Edema reaktif berkembang di jaringan perirenal, diikuti oleh peradangan purulen, seringkali dengan pembentukan abses paranefrik. Peradangan mungkin tidak mencair untuk waktu yang lama, akibatnya jaringan ginjal, yang mati karena infark yang luas dengan infiltrasi di sekitar lingkar, jenuh dengan nanah. Gambaran yang sama berkembang seperti pada karbunkel kulit. Inilah yang memberi Israel (1881) dasar untuk menyebut lesi yang dijelaskan sebagai karbunkel ginjal. Karbunkel ginjal memiliki ukuran yang berbeda - dari biji lentil hingga telur ayam.

Patogen karbunkel ginjal yang paling umum adalah gram negatif (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) dan flora campuran. Setelah isi tubulus berbelit-belit yang terinfeksi dari tingkat kedua menerobos ke dalam jaringan ikat ginjal, peradangan jaringan interstisial dimulai. Prosesnya bersifat fokal yang jelas. Infiltrat leukosit dan pembentukan "selubung" leukosit di sekitar tubulus pengumpul dapat dilihat di jaringan ikat ginjal. Sejumlah besar mikroorganisme ditentukan dalam lumen tubulus dan kapsul glomerulus, yang menunjukkan agresi yang sedang berlangsung. Dengan bantuan tepat waktu, proses inflamasi dapat mereda. Jika peradangan tidak diobati, infiltrasi inflamasi pada dinding terjadi di arteri intraorgan yang melewati fokus peradangan, terjadi elastofirosis, yang menyebabkan trombosis arteriol dengan penghentian total aliran darah. Akibatnya, area ginjal yang disuplai oleh arteri yang terpengaruh mengalami iskemia akut, bahkan sampai infark.

Dalam perjalanan normal pielonefritis akut, area iskemik (nekrotik) menyusut, dan salah satu jaringan parut retraktil muncul di parenkim ginjal.

Namun, ada kemungkinan lain yang mengarah langsung ke perkembangan karbunkel ginjal. Pada tahap ini, terjadi superinfeksi pada area iskemik (nekrotik) ginjal. Bakteri yang telah memasuki jaringan nekrotik atau iskemik tajam menerima kondisi yang menguntungkan untuk reproduksi.

Awal dari proses purulen-nekrotik mengarah pada pembentukan daerah berbentuk kerucut (mengulangi struktur zona iskemik ginjal), dibatasi dari daerah jaringan ginjal sekitarnya dari pembusukan purulen-nekrotik dari karbunkel.

Pentingnya yang signifikan dalam etiologi karbunkel diberikan kepada agen penyebab peradangan nekrosis. Menembus ke dalam jaringan iskemik yang tajam, Proteus dan Pseudomonas aeruginosa menyebabkan pembusukan purulen-nekrotik terakhirnya.

Menurut data literatur, karbunkel ginjal terlokalisasi di sisi kanan dua kali lebih sering (terutama di segmen atas). Proses peradangan pada 95% pasien berkembang di satu ginjal, tetapi bisa juga bilateral. Terkadang beberapa karbunkel ditemukan di satu ginjal.

Pada 84% pasien, karbunkel ginjal terjadi dengan latar belakang berbagai penyakit penyerta yang melemahkan pertahanan tubuh (diabetes melitus, penyakit jantung koroner (PJK), kardiosklerosis, aterosklerosis yang meluas, kolesistopankreatitis kronis, peradangan kronis pada organ genital internal pada wanita, dll.)

Kombinasi karbunkel ginjal dan pielonefritis apostematous diamati pada 38% pasien.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala bisul pada ginjal

Penyakit ini dapat berkembang secara laten dan cepat, dengan gejala khas karbunkel ginjal. Gejala karbunkel ginjal yang paling konstan adalah menggigil, suhu tubuh tinggi, mual, muntah, kelelahan, dan kehilangan nafsu makan. Gejala lokal yang nyata muncul lebih awal: nyeri tumpul dan nyeri di daerah pinggang, nyeri tekan saat palpasi, tanda Pasternatsky positif, sering kali ginjal membesar. Gejala karbunkel ginjal bergantung pada tingkat keparahan proses inflamasi, lokasinya, stadium penyakit, komplikasi saluran kemih, fungsi ginjal, dan adanya penyakit penyerta. Jika karbunkel berada di segmen atas ginjal, infeksi dapat menyebar melalui saluran limfatik dan berpindah ke pleura.

Iritasi pada daun posterior peritoneum parietal disertai dengan tanda-tanda yang dapat menyerupai gambaran klinis abdomen akut. Jika karbunkel terlokalisasi di segmen atas ginjal, infiltrat inflamasi dapat menyebar ke kelenjar adrenal, menyebabkan sindrom hipofungsi adrenal. Nyeri, ketegangan, dan pembengkakan di daerah pinggang adalah tanda-tanda akhir penyakit. Semua pasien memiliki jumlah sel darah putih yang meningkat (10-20x109/l). Pada pasien dengan karbunkel primer, urin steril pada tahap awal penyakit. Piuria sedang muncul kemudian. Gejala khas karbunkel ginjal jarang terjadi. Bentuk karbunkel ginjal yang terhapus dan atipikal terjadi tanpa hipertermia dan nyeri; tanpa perubahan hemogram atau dengan perubahan yang bukan merupakan karakteristik proses inflamasi akut; tanpa perubahan komposisi urin atau dengan gangguan atipikal; dengan prevalensi gejala gangguan umum dan penyakit atau kondisi sebelumnya. Pada banyak pasien, karbunkel ginjal terjadi dengan berbagai macam bentuk: penyakit kardiovaskular, perut, gastrointestinal, paru, neuropsikomorfik, nefro- dan hepatopatik, serta penyakit tromboemboli.

Dalam kasus karbunkel ginjal, yang terjadi sesuai dengan jenis penyakit kardiovaskular, gejala kerusakan pada sistem kardiovaskular muncul ke permukaan. Jadi, dengan kecenderungan umum terhadap takikardia dan hipotensi arteri, peningkatan tekanan arteri dan bradikardia mungkin terjadi. Gejala distrofi miokard akut dan gagal ventrikel kanan terlihat.

Terdapat gangguan fokal pada suplai darah miokardium, konduksi intrakardiak, dan edema perifer tipe sirkulasi mungkin terjadi. Hal ini terutama terjadi pada orang lanjut usia dan pikun. Mereka biasanya dirawat di departemen terapi atau kardiologi dengan diagnosis "gagal jantung akut", "infark miokard", dll. Seringkali, diagnosis akhir ditetapkan hanya selama otopsi.

Pasien dengan manifestasi klinis "abdominal" mengeluhkan nyeri abdomen akut yang menyebar atau terlokalisasi. Muntah sering terjadi, gejala peritoneal juga terlihat. Seringkali pasien tersebut pertama kali dirawat di bagian bedah umum.

Pada pasien dengan manifestasi gastrointestinal, penyakit karbunkel ginjal diawali dengan nyeri di daerah epigastrik. Sering buang air besar yang menyakitkan, disertai mual dan muntah. Tinja mengandung darah dan lendir. Pasien seperti itu sering dirawat di bagian penyakit menular dengan diagnosis "disentri akut".

Dengan diagnosis yang terlambat dan pengobatan yang tidak memadai, pneumonia, insufisiensi paru, dan edema paru sering terjadi akibat kerusakan paru-paru toksik-septik hematogen. Terkadang gejala paru-paru dapat memiliki makna yang berbeda, yang menyebabkan diagnosis dan taktik pengobatan yang salah.

Gejala neuropsikomorfik mungkin terjadi. Pada pasien tersebut, gejala eksitasi motorik, delirium, kejang tonik dan klonik, serta gejala gangguan batang otak mendominasi. Hanya analisis gejala neurologis yang memenuhi syarat yang memungkinkan kita untuk menetapkan asal usul sekundernya (keracunan).

Kadang-kadang, dengan gejala lokal yang lemah dan tanpa perubahan komposisi urin, gejala kerusakan hati yang parah muncul ke permukaan - penyakit kuning akut, hati membesar. Kerusakan hati toksik-septik yang parah diamati pada pasien lanjut usia dan pasien yang lemah dengan karbunkel ginjal multipel dan bilateral. Pada mereka, gejala gagal ginjal akut atau gagal hepatorenal terkadang muncul ke permukaan.

Kadang-kadang terjadi tromboemboli septik pada arteri paru atau otak. Biasanya pasien ini meninggal. Karbunkel ginjal hanya ditemukan pada otopsi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostik bisul pada ginjal

Diagnosis karbunkel ginjal sulit, karena tidak ada tanda klinis yang patognomonik. Dalam kebanyakan kasus, diagnosis dibuat berdasarkan dugaan awal penyakit yang akut dan septik, adanya nyeri lokal, dan data sinar-X serta ultrasonografi.

Seringkali, pasien awalnya didiagnosis dengan bronkopneumonia, tumor ginjal, kolesistitis, pankreatitis, radang usus buntu, urolitiasis, pionefrosis, pielonefritis akut. Dalam kasus karbunkel ginjal primer tunggal, urin normal atau ditemukan perubahan di dalamnya yang umum untuk proses inflamasi akut pada sistem kemih (proteinuria, leukosituria, bakteriuria, mikrohematuria). Perubahan karakteristik proses inflamasi nonspesifik dicatat dalam darah - leukositosis tinggi, peningkatan LED, anemia hipokromik, hipoproteinemia. Diagnosis difasilitasi oleh komunikasi abses dengan pelvis ginjal dan kaliks, karena ini menyebabkan leukosituria masif.

Kesulitan terbesar terjadi pada kasus ketika abses terletak di korteks ginjal dan patensi saluran kemih bagian atas tidak terganggu.

Metode diagnostik yang paling objektif dianggap sebagai pemindaian radionuklida ginjal, ultrasonografi, dan CT.

Pada radiografi umum, dapat dideteksi adanya peningkatan ukuran salah satu segmen ginjal, hilangnya kontur otot lumbar pada sisi yang terkena, dan bayangan batu saluran kemih. Tanda tidak langsung meliputi penurunan ekskursi pernapasan diafragma dan, terkadang, efusi pada sinus diafragma.

Urografi ekskretoris menunjukkan penurunan fungsi ginjal terkait pada 6% pasien. Deformasi dan penyempitan pelvis renalis terlihat, dan pada beberapa pasien, perpindahan dan penghapusan kontur kaliks. Terkadang tanda-tanda karakteristik tumor ginjal terungkap pada sinar-X. Pada pemindaian CT, karbunkel ginjal muncul sebagai area yang kepadatannya sama dengan jaringan di sekitarnya atau memiliki transparansi yang meningkat. Pada pemindaian CT spiral dengan kontras, area dengan struktur heterogen ditentukan, di mana tidak ada akumulasi zat kontras, dikelilingi oleh tepi dengan kepadatan yang meningkat di sepanjang pinggiran. Saat melakukan USG, tanda-tanda karbunkel ginjal berikut dibedakan:

• peningkatan ketebalan lapisan kortikal di area pembentukan karbunkel;
• ketidakrataan dan tonjolan kontur ginjal di lokasi pembentukan karbunkel;
• penebalan dinding pelvis ginjal, korteks dan medula;
• penurunan ekskursi ginjal.

Pemeriksaan Dopplerografi mengungkap adanya penipisan pola pembuluh darah yang signifikan pada lesi atau zona avaskular di sekitar karbunkel yang terbentuk.

Karbunkel ginjal harus dibedakan dari proses infeksi. Tumor parenkim ginjal, kista ginjal soliter yang bernanah, kolesistitis akut, abses subdiafragma, pankreatitis, tuberkulosis ginjal. Dalam situasi yang tidak jelas, CT ginjal membantu melakukan diagnosis diferensial.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan bisul pada ginjal

[ 13 ]

Pengobatan bedah karbunkel ginjal

Operasi darurat diindikasikan. Dimulai dengan lumbotomi, pelepasan dan pemeriksaan ginjal. Intervensi bedah tergantung pada sifat perubahan patologis, kondisi umum pasien dan fungsi ginjal yang berlawanan. Pada sebagian besar pasien, karbunkel dibuka dan dikeringkan. Area karbunkel dipotong dengan sayatan berbentuk salib sampai darah segar muncul di kedalaman luka. Dalam kasus kerusakan area ginjal yang luas atau beberapa lesi, nefrektomi dilakukan.

Perawatan antibakteri intensif terhadap karbunkel ginjal sebagai metode independen hanya dapat direkomendasikan pada tahap awal penyakit di bawah pengawasan aktif seorang ahli urologi.

Telah dikembangkan suatu metode penggunaan gabungan terapi antibakteri dengan pengenalan kriopresipitat. Pengenalannya mendorong peningkatan konsentrasi fibronektin dalam darah, yang pada gilirannya mengarah pada pemulihan aliran darah di zona iskemik, penetrasi agen antibakteri ke fokus peradangan dan perkembangan balik bertahap dari proses peradangan di ginjal.

Metode pengobatan ini pada pasien dengan karbunkel memungkinkan tercapainya hasil klinis positif sebesar 84,1%. Berdasarkan data USG, aliran darah di area karbunkel dipulihkan dan tanda-tanda iskemia ginjal menghilang.

[ 14 ], [ 15 ]

Pencegahan

Karbunkel ginjal dapat dicegah jika pielonefritis akut dan proses peradangan bernanah di berbagai lokasi diobati dengan segera dan tepat. Pada pasien dengan karbunkel tunggal dan urodinamik yang tidak terganggu, prognosisnya baik dengan intervensi bedah yang tepat waktu. Setelah operasi, pasien memerlukan observasi apotek.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]