Hemiparesis (hemiplegia)

Hemiparesis ("sentral") - kelumpuhan otot-otot di separuh tubuh akibat kerusakan pada neuron motorik atas dan aksonnya, yaitu neuron motorik di girus sentral anterior atau traktus kortikospinalis (piramidal), biasanya di atas level penebalan serviks sumsum tulang belakang. Hemiparesis, sebagai aturan, berasal dari otak, jarang dari tulang belakang.

Diagnosis diferensial neurologis, sebagai suatu peraturan, mulai dibangun dengan mempertimbangkan ciri-ciri klinis utama yang memudahkan diagnosis. Di antara yang terakhir, penting untuk memperhatikan perjalanan penyakit dan, khususnya, ciri-ciri awalnya.

Perkembangan hemiparesis yang cepat merupakan tanda klinis penting yang memungkinkan pencarian diagnostik yang lebih cepat.

Hemiparesis yang berkembang secara tiba-tiba atau berkembang sangat cepat:

1. Stroke (penyebab paling umum).
2. Lesi yang menempati ruang dalam otak dengan perjalanan pseudo-stroke.
3. Cedera otak traumatis.
4. Radang otak.
5. Keadaan pascaiktal.
6. Migrain dengan aura (migrain hemiplegik).
7. Ensefalopati diabetik.
8. Sklerosis ganda.
9. Pseudoparesis.

Hemiparesis subakut atau berkembang perlahan:

1. Stroke.
2. Tumor otak.
3. Radang otak.
4. Sklerosis ganda.
5. Proses kortikal atrofi (sindrom Mills).
6. Hemiparesis yang berasal dari batang otak atau tulang belakang (jarang): trauma, tumor, abses, hematoma epidural, proses demielinasi, mielopati radiasi, dalam gambaran sindrom Brown-Sequard).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparesis yang berkembang secara tiba-tiba atau berkembang sangat cepat

Stroke

Ketika seorang dokter menemui pasien dengan hemiplegia akut, ia biasanya berasumsi bahwa pasien tersebut mengalami stroke. Tentu saja, stroke tidak hanya terjadi pada pasien lanjut usia dengan arteriopati, tetapi juga pada pasien muda. Dalam kasus yang jarang terjadi ini, perlu untuk menyingkirkan emboli kardiogenik atau salah satu penyakit langka seperti displasia fibromuskular, angiitis rematik atau sifilis, sindrom Sneddon, atau penyakit lainnya.

Namun, pertama-tama perlu dipastikan apakah stroke tersebut iskemik atau hemoragik (hipertensi arteri, malformasi arteriovena, aneurisma, angioma), atau apakah terdapat trombosis vena. Perlu diingat bahwa terkadang pendarahan ke dalam tumor juga mungkin terjadi.

Sayangnya, tidak ada metode yang dapat diandalkan untuk membedakan lesi stroke iskemik dan hemoragik kecuali neuroimaging. Semua bukti tidak langsung lainnya yang disebutkan dalam buku teks tidak cukup dapat diandalkan. Selain itu, subkelompok stroke iskemik, yang tampaknya seragam, dapat disebabkan oleh gangguan hemodinamik akibat stenosis arteri ekstrakranial, serta oleh emboli kardiogenik, atau emboli arterio-arterial akibat ulserasi plak di pembuluh darah ekstraserebral atau intraserebral, atau trombosis lokal pada pembuluh darah arteri kecil. Berbagai jenis stroke ini memerlukan penanganan yang berbeda.

Lesi yang menempati ruang di otak dengan perjalanan pseudo-stroke

Hemiplegia akut mungkin merupakan gejala pertama tumor otak, dan penyebabnya biasanya adalah pendarahan ke dalam tumor atau jaringan di sekitarnya akibat pembuluh tumor internal yang terbentuk dengan cepat dengan dinding arteri yang tidak lengkap. Defisit neurologis yang meningkat dan penurunan kesadaran, bersama dengan gejala disfungsi hemisferik umum, merupakan ciri khas "glioma apoplektik." Metode neuroimaging sangat berharga dalam mendiagnosis tumor dengan perjalanan pseudo-stroke.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cedera otak traumatis (TBI)

TBI disertai dengan manifestasi eksternal trauma dan situasi yang menyebabkan trauma biasanya jelas. Sebaiknya saksi mata ditanyai untuk mengklarifikasi keadaan cedera, karena cedera ini mungkin terjadi saat pasien jatuh saat kejang epilepsi, pendarahan subaraknoid, dan jatuh karena penyebab lain.

Radang otak

Menurut beberapa publikasi, pada sekitar 10% kasus, timbulnya ensefalitis menyerupai stroke. Biasanya, penurunan kondisi pasien yang cepat dengan gangguan kesadaran, refleks menggenggam, dan gejala tambahan yang tidak dapat dikaitkan dengan cekungan arteri besar atau cabang-cabangnya memerlukan pemeriksaan segera. Gangguan difus sering terdeteksi pada EEG; metode neuroimaging mungkin tidak mendeteksi patologi selama beberapa hari pertama; analisis cairan serebrospinal sering kali menunjukkan pleositosis ringan dan sedikit peningkatan kadar protein dengan kadar laktat normal atau meningkat.

Diagnosis klinis ensefalitis dimudahkan jika meningoensefalitis atau ensefalomielitis terjadi, dan penyakit tersebut memanifestasikan dirinya sebagai kombinasi khas gejala neurologis umum yang bersifat infeksius, meningeal, serebral umum dan fokal (termasuk hemiparesis atau tetraparesis, kerusakan saraf kranial, gangguan bicara, gangguan ataksik atau sensorik, kejang epilepsi).

Pada sekitar 50% kasus, etiologi ensefalitis akut masih belum jelas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Keadaan pascaiktal

Terkadang kejang epilepsi tidak disadari oleh orang lain, dan pasien mungkin mengalami koma atau kebingungan, disertai hemiplegia (pada beberapa jenis kejang epilepsi). Ada baiknya untuk memperhatikan lidah yang tergigit, adanya buang air kecil yang tidak disengaja, tetapi gejala-gejala ini tidak selalu ada. Yang juga berguna adalah menanyai saksi mata, memeriksa barang-barang milik pasien (untuk mencari obat antiepilepsi), dan, jika memungkinkan, menelepon ke rumah pasien atau klinik setempat untuk memastikan epilepsi berdasarkan data kartu rawat jalan. EEG yang dilakukan setelah kejang sering kali menunjukkan aktivitas "epilepsi". Kejang parsial yang meninggalkan hemiparesis sementara (kelumpuhan Todd) dapat berkembang tanpa afasia.

Migrain dengan aura (migrain hemiplegik)

Pada pasien yang lebih muda, migrain yang rumit merupakan alternatif yang penting. Ini adalah varian migrain di mana gejala fokal sementara seperti hemiplegia atau afasia terjadi sebelum sakit kepala unilateral dan, seperti gejala migrain lainnya, berulang secara berkala dalam anamnesis.

Diagnosis relatif mudah ditegakkan jika ada riwayat keluarga dan/atau pribadi yang mengalami sakit kepala berulang. Jika tidak ada riwayat tersebut, maka pemeriksaan akan mengungkap kombinasi gejala yang patognomonik yang merupakan defisit neurologis berat dan kelainan fokal pada EEG dengan adanya hasil neuroimaging yang normal.

Gejala-gejala ini hanya dapat diandalkan jika diketahui disebabkan oleh disfungsi hemisferik. Jika migrain basilar (cekungan vertebrobasilar) hadir, hasil neuroimaging normal belum menyingkirkan gangguan otak yang lebih serius, di mana kelainan EEG mungkin juga tidak ada atau minimal dan bilateral. Dalam kasus ini, Dopplerografi ultrasonografi arteri vertebralis sangat berharga, karena stenosis atau oklusi yang signifikan dalam sistem vertebrobasilar sangat jarang terjadi jika data ultrasonografi normal. Jika ragu, lebih baik melakukan studi angiografi daripada melewatkan lesi vaskular yang dapat disembuhkan.

Gangguan metabolik diabetes (ensefalopati diabetik)

Diabetes melitus dapat menyebabkan hemiplegia akut dalam dua kasus. Hemiplegia sering diamati pada hiperosmolaritas nonketotik. Kelainan fokal dan umum terekam pada EEG, tetapi data neuroimaging dan ultrasonografi normal. Diagnosis didasarkan pada studi laboratorium, yang harus digunakan secara luas pada hemiplegia dengan etiologi yang tidak diketahui. Terapi yang adekuat menyebabkan regresi gejala yang cepat. Kemungkinan penyebab kedua adalah hipoglikemia, yang dapat menyebabkan tidak hanya kejang dan kebingungan, tetapi terkadang juga hemiplegia.

Sklerosis ganda

Sklerosis multipel harus dicurigai pada pasien muda, terutama bila hemiplegia sensorimotor dengan ataksia terjadi secara akut dan bila kesadaran masih utuh. EEG sering menunjukkan kelainan minor. Neuroimaging menunjukkan area dengan kepadatan menurun yang tidak sesuai dengan dasar vaskular dan biasanya bukan lesi yang menempati ruang. Potensial yang ditimbulkan (terutama visual dan somatosensori) dapat sangat membantu dalam diagnosis lesi SSP multifokal. Data pemeriksaan LCS juga membantu diagnosis jika parameter IgG berubah, tetapi sayangnya LCS mungkin normal selama eksaserbasi pertama. Dalam kasus ini, diagnosis pasti hanya ditetapkan melalui pemeriksaan selanjutnya.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudoparesis

Hemiparesis psikogenik (pseudoparesis), yang berkembang secara akut, biasanya muncul dalam situasi emosional dan disertai dengan aktivasi afektif dan vegetatif, reaksi perilaku demonstratif, dan tanda-tanda serta stigma fungsional-neurologis lainnya yang memudahkan diagnosis.

Hemiparesis subakut atau berkembang perlahan

Paling sering, gangguan tersebut disebabkan oleh kerusakan di tingkat otak.

Alasan terjadinya kelemahan jenis ini adalah sebagai berikut:

Pukulan

Proses vaskular seperti stroke sedang berkembang. Paling sering terjadi perkembangan bertahap. Penyebab ini dapat diduga berdasarkan usia pasien, perkembangan bertahap, adanya faktor risiko, suara bising di atas arteri akibat stenosis, episode vaskular sebelumnya.

Tumor otak dan proses-proses penghunian ruang lainnya

Proses-proses yang menempati ruang intrakranial seperti tumor atau abses (paling sering berkembang selama beberapa minggu atau bulan) biasanya disertai dengan kejang epilepsi. Meningioma mungkin memiliki riwayat epilepsi jangka panjang; akhirnya, proses yang menempati ruang tersebut menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, sakit kepala, dan meningkatnya gangguan mental. Hematoma subdural kronis (terutama traumatis, kadang-kadang dikonfirmasi oleh riwayat trauma ringan) selalu disertai dengan sakit kepala, gangguan mental; gejala neurologis yang relatif ringan mungkin terjadi. Ada perubahan patologis dalam cairan serebrospinal. Kecurigaan abses muncul dengan adanya sumber infeksi, perubahan inflamasi dalam darah, seperti peningkatan LED, dan perkembangan yang cepat. Gejala mungkin tiba-tiba muncul karena pendarahan ke dalam tumor, meningkat dengan cepat menjadi hemisyndrome, tetapi tidak mirip dengan stroke. Ini terutama khas untuk metastasis.

Radang otak

Dalam kasus yang jarang terjadi, ensefalitis herpes hemoragik akut dapat menyebabkan hemisyndrome yang berkembang relatif cepat (subakut) (dengan gangguan otak yang parah, kejang epilepsi, perubahan pada cairan serebrospinal), yang segera menyebabkan keadaan koma.

Sklerosis ganda

Hemiparesis dapat terjadi dalam 1-2 hari dan sangat parah. Gambaran ini terkadang terjadi pada pasien muda dan disertai gejala visual seperti neuritis retrobulbar dan episode penglihatan ganda. Gejala ini disertai gangguan buang air kecil; sering kali pucat pada diskus optikus, perubahan patologis pada potensial bangkitan visual, nistagmus, tanda piramidal; perjalanan penyakit remiten. Dalam cairan serebrospinal, terjadi peningkatan jumlah sel plasma dan IgG. Bentuk demielinasi yang langka seperti sklerosis konsentris Balo dapat menyebabkan hemisyndrome subakut.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Proses kortikal atrofi

Atrofi kortikal unilateral atau asimetris lokal pada area presentral: gangguan motorik dapat berkembang perlahan, terkadang diperlukan waktu bertahun-tahun untuk hemiparesis berkembang (Mills' palsy). Proses atrofi dikonfirmasi oleh computed tomography. Kemandirian nosologis sindrom Mills telah dipertanyakan dalam beberapa tahun terakhir.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Proses di batang otak dan sumsum tulang belakang

Lesi pada batang otak jarang bermanifestasi sebagai hemi-sindrom progresif; proses pada sumsum tulang belakang, disertai hemiparesis, bahkan lebih jarang. Adanya gejala silang merupakan bukti lokalisasi tersebut. Dalam kedua kasus, penyebab yang paling umum adalah lesi volumetrik (tumor, aneurisma, spondilosis tulang belakang, hematoma epidural, abses). Dalam kasus ini, hemiparesis dalam gambaran sindrom Brown-Sequard mungkin terjadi.

Diagnosis hemiparesis

Pemeriksaan somatik umum (umum dan biokimia), tes darah; karakteristik hemorheologi dan hemokoagulasi; analisis urin; EKG; jika diindikasikan - cari kelainan hematologi, metabolik dan viseral lainnya), CT atau (lebih baik) MRI otak dan sumsum tulang belakang leher; pemeriksaan cairan serebrospinal; EEG; potensial bangkitan dari berbagai modalitas; USG Dopplerografi arteri utama kepala.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]