Insufisiensi iskemik-serviks

Insufisiensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk menopang janin tanpa adanya kontraksi uterus atau persalinan (dilatasi serviks tanpa rasa sakit) akibat cacat fungsional atau struktural. Ini adalah pematangan serviks yang terjadi jauh sebelum jadwal. Insufisiensi serviks jarang merupakan entitas klinis yang terpisah dan didefinisikan dengan jelas, tetapi hanya merupakan bagian dari sindrom persalinan prematur spontan yang lebih besar dan lebih kompleks. [ 1 ]

Insiden insufisiensi serviks pada pasien dengan keguguran berulang adalah 13–20%. Tanda-tanda patognomonik insufisiensi serviks meliputi pemendekan tanpa rasa sakit dan pembukaan serviks berikutnya pada trimester kedua kehamilan, disertai dengan prolaps kantung ketuban dan/atau pecahnya cairan ketuban, yang berakhir dengan keguguran atau, pada trimester ketiga, kelahiran bayi prematur.

Penyebab anatomi dari keguguran berulang juga mencakup insufisiensi istmik-serviks, yang diakui sebagai faktor etiologi paling umum dalam penghentian kehamilan pada trimester kedua. [ 2 ]

• Riwayat trauma serviks (insufisiensi serviks pasca trauma):
  • Kerusakan pada leher rahim saat melahirkan (ruptur yang tidak dapat diperbaiki dengan pembedahan; persalinan operatif melalui jalan lahir alami - forcep obstetrik, melahirkan janin besar, janin dalam presentasi sungsang, operasi yang menghancurkan janin, dll.);
  • metode invasif untuk mengobati patologi serviks (konisasi, amputasi serviks);
  • aborsi buatan, penghentian kehamilan pada tahap akhir.
• Kelainan kongenital pada perkembangan rahim (insufisiensi istmik-serviks kongenital).
• Gangguan fungsional (insufisiensi istmik-serviks fungsional) - hiperandrogenisme, displasia jaringan ikat, peningkatan kadar relaksin dalam serum darah (tercatat pada kehamilan ganda, induksi ovulasi dengan gonadotropin).
• Meningkatnya tekanan pada serviks selama kehamilan - kehamilan ganda, polihidramnion, janin besar.
• Indikasi anamnesis berupa keguguran ringan dan cepat pada trimester kedua atau kelahiran prematur dini. Metode untuk menilai kondisi serviks di luar kehamilan, sebagai suatu peraturan, tidak memberikan informasi lengkap tentang kemungkinan terjadinya insufisiensi istmik-serviks selama kehamilan. Penilaian semacam itu hanya mungkin dilakukan jika terjadi insufisiensi istmik-serviks pascatrauma, disertai dengan pelanggaran berat pada struktur anatomi serviks. Dalam situasi ini, HSG dilakukan pada hari ke-18-20 siklus menstruasi untuk menentukan kondisi ostium uteri internum. Jika ostium uteri internum melebar lebih dari 6-8 mm, ini dianggap sebagai tanda prognostik yang tidak menguntungkan.

Pertanyaan tentang kelayakan operasi plastik serviks diputuskan bersama dengan dokter bedah ginekologi, dengan mempertimbangkan riwayat medis pasien (jumlah penghentian kehamilan pada akhir kehamilan, ketidakefektifan terapi dengan metode lain, termasuk penjahitan serviks selama kehamilan), kondisi serviks, dan kemungkinan koreksi bedah dalam setiap kasus tertentu. Operasi plastik serviks di luar kehamilan paling sering dilakukan menurut Yeltsov-Strelkov. Operasi plastik yang dilakukan di luar kehamilan tidak mengecualikan koreksi bedah serviks selama kehamilan. Ketika melakukan operasi plastik di luar kehamilan, persalinan hanya mungkin dilakukan melalui operasi caesar karena risiko ruptur serviks dengan transisi ke segmen bawah rahim.

Persiapan kehamilan pada pasien dengan keguguran berulang dan insufisiensi isthmus-serviks harus dimulai dengan pengobatan endometritis kronis dan normalisasi mikroflora vagina. Karena fungsi penguncian serviks terganggu, rongga rahim terinfeksi flora oportunistik dan/atau mikroorganisme lain (infeksi klamidia, ureaplasma, mikoplasma). Pemilihan obat antibakteri secara individual dilakukan, diikuti dengan penilaian efektivitas pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis, PCR, dan mikroskopi keputihan.

Gejala insufisiensi serviks adalah sebagai berikut:

• perasaan tertekan, tegang, nyeri menusuk pada vagina;
• rasa tidak nyaman di perut bagian bawah dan punggung bagian bawah;
• keluarnya lendir dari vagina, mungkin disertai bercak darah; keluarnya sedikit darah dari vagina.

Penting untuk diingat bahwa insufisiensi istmik-serviks dapat tidak bergejala.

Dalam literatur asing, tanda-tanda ultrasonografi insufisiensi istmik-serviks dijelaskan, diperoleh selama pemeriksaan dengan sensor transvaginal, termasuk dengan uji beban (uji dengan tekanan pada fundus uterus, uji batuk, uji posisi saat pasien berdiri).

Mengukur panjang serviks menggunakan data USG memungkinkan kita mengidentifikasi kelompok yang berisiko lebih tinggi mengalami kelahiran prematur.

Hingga usia kehamilan 20 minggu, panjang serviks sangat bervariasi dan tidak dapat dijadikan kriteria terjadinya kelahiran prematur di kemudian hari. Namun, dinamika yang jelas dari kondisi serviks pada pasien tertentu (pemendekan, pembukaan ostium uteri internum) mengindikasikan insufisiensi isthmus-serviks.

Pada usia kehamilan 24–28 minggu, panjang rata-rata serviks adalah 45–35 mm, pada usia kehamilan 32 minggu ke atas – 35–30 mm. Pemendekan serviks hingga 25 mm atau kurang pada usia kehamilan 20–30 minggu merupakan faktor risiko kelahiran prematur.

• Data anamnesis (nyeri ringan keguguran pada tahap akhir) atau kelahiran prematur yang cepat, dengan setiap kehamilan berikutnya pada usia kehamilan yang lebih awal.
• Prolaps kantung ketuban ke dalam saluran serviks akibat kehamilan sebelumnya.
• Data USG - pemendekan serviks kurang dari 25–20 mm dan pelebaran ostium interna atau kanalis serviks.
• Pelunakan dan pemendekan bagian vagina serviks saat diperiksa dengan spekulum dan selama pemeriksaan vagina. [ 3 ] Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menjahit serviks pada wanita dengan insufisiensi isthmus-serviks mengurangi kejadian kelahiran sangat dini dan prematur dini hingga 33 minggu kehamilan. Pada saat yang sama, dicatat bahwa pasien tersebut memerlukan penggunaan obat tokolitik, rawat inap, dan terapi antibakteri, berbeda dengan pasien yang hanya diberi resep istirahat di tempat tidur. [ 4 ]

• Abrupsi plasenta.
• Keterbelakangan pertumbuhan janin.
• Kehamilan ganda.
• Preeklamsia.
• Ketuban pecah dini.
• Kelahiran prematur.

Pada pasien berisiko tinggi (mereka yang mengalami keguguran berulang pada trimester kedua), pemantauan serviks harus dilakukan sejak usia kehamilan 12 minggu jika diduga terjadi insufisiensi serviks pascatrauma, sejak usia kehamilan 16 minggu jika diduga terjadi insufisiensi serviks fungsional, setidaknya dengan interval dua minggu, dan mingguan jika perlu. Pemantauan meliputi pemeriksaan serviks dengan spekulum, pemeriksaan vagina, dan, jika perlu, penilaian ultrasonografi terhadap panjang serviks dan kondisi ostium uteri interna. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Koreksi bedah selama kehamilan jika terjadi insufisiensi istmik-serviks yang dikombinasikan dengan tirah baring lebih efektif daripada hanya tirah baring saja.

Metode yang paling umum untuk koreksi bedah insufisiensi istmik-serviks adalah penerapan jahitan menurut Shirodkar, McDonald dalam modifikasi, dan jahitan berbentuk U menurut Lyubimova.

Untuk koreksi bedah insufisiensi isthmus-serviks diperlukan kondisi berikut:

• janin hidup tanpa cacat perkembangan;
• masa kehamilan tidak lebih dari 25 minggu;
• seluruh kantung ketuban;
• tonus uterus normal;
• tidak ada tanda-tanda korioamnionitis;
• tidak adanya vulvovaginitis;
• tidak adanya keluarnya cairan berdarah dari saluran kelamin.

Penatalaksanaan pascaoperasi meliputi pemberian antispasmodik (drotaverine hidroklorida dengan dosis 40 mg 2 kali sehari secara intramuskular), terapi antibakteri, dan, jika perlu (dengan peningkatan tonus uterus), terapi tokolitik.

Selama penanganan kehamilan setelah penjahitan serviks, perlu dilakukan bakterioskopi keputihan dan pemeriksaan kondisi jahitan pada serviks setiap 2 minggu; jika keluar cairan patologis dari saluran genital, pemeriksaan dilakukan lebih sering, dengan mempertimbangkan indikasinya. Indikasi untuk melepas jahitan dari serviks:

• masa kehamilan - 37 minggu;
• pada tahap kehamilan mana pun, jika terjadi kebocoran atau keluarnya cairan ketuban, keluarnya darah dari rongga rahim, terpotongnya jahitan (terbentuknya fistula), dimulainya persalinan normal.

Dalam kasus yang kompleks, ketika bagian vagina serviks sangat kecil sehingga tidak mungkin dijahit secara transvaginal (setelah amputasi serviks), jahitan diterapkan secara transabdominal menggunakan akses laparoskopi (literatur dunia menjelaskan sekitar 30 operasi semacam itu selama kehamilan).