Kerusakan dan trauma pada kandung kemih

Kerusakan dan trauma pada kandung kemih mengacu pada luka serius pada perut dan panggul, yang memerlukan perhatian medis segera.

Kode ICD 10

S37.2. Cedera pada kandung kemih.

Epidemiologi trauma kandung kemih

Di antara luka perut yang memerlukan perawatan bedah, kerusakan kandung kemih sekitar 2%: cedera tertutup (tumpul) - 67-88%. Terbuka (tembus) - 12-33%. Pada 86-90% kasus, penyebab luka kandung kemih tertutup adalah kecelakaan lalu lintas.

Pada luka tertutup (tumpul), ruptur intraperitoneal kandung kemih terpenuhi pada 36-39%, extraperitoneal - 55-57%, gabungan cedera ekstra dan intraperitoneal - 6% pengamatan. Pada populasi umum, ruptur extraperitoneal terpenuhi pada 57,5-62%, lesi intraperitoneal - 25-35,5%, gabungan cedera ekstra dan intraperitoneal - 7-12% pengamatan. Dengan luka tertutup (tumpul), kubah kandung kemih rusak 35%, dengan dinding samping lesi (dinding tembus) 42% terbuka.

Kerusakan gabungan sering dijumpai - pada 62% kasus dengan luka terbuka (tembus) dan 93% - dengan yang tertutup, atau yang kusam. Pada 70-97% pasien, patah tulang panggul terungkap. Pada gilirannya, dengan fraktur tulang panggul, kerusakan kandung kemih satu derajat atau lainnya terpenuhi dalam 5-30% kasus.

Pada 29% kasus, ada gabungan kandung kemih dan cedera kanal uretra posterior. Pada 85% pasien dengan fraktur panggul ada luka kombinasi berat, yang menyebabkan tingkat kematian tinggi - 22-44%.

Tingkat keparahan kondisi luka dan hasil pengobatan ditentukan tidak begitu oleh kerusakan kandung kemih karena kombinasi mereka dengan luka pada organ lain dan komplikasi berat yang timbul dari menelan urin di jaringan sekitarnya dan rongga perut. Penyebab kematian yang umum adalah kandung kemih parah dan kerusakan organ lainnya.

Dengan trauma kandung kemih yang terisolasi, tingkat kematian pada periode kedua dari Great Patriotic War adalah 4,4%, sementara dikombinasikan dengan cedera tulang kandung kemih dan pelvis - 20,7%, cedera rektal - 40-50%. Hasil pengobatan dengan gabungan lesi kandung kemih tertutup dan terbuka pada masa damai tetap tidak memuaskan. Dibandingkan dengan data Perang Patriotik Besar, jumlah korban luka ganda dan gabungan dalam perang lokal modern dan konflik bersenjata telah meningkat secara signifikan; pengiriman cepat dari yang terluka untuk tahap evakuasi medis berkontribusi fakta bahwa beberapa terluka tidak punya waktu untuk mati di medan perang, dan datang dengan luka yang sangat parah, kadang-kadang tidak sesuai dengan kehidupan, sehingga memungkinkan untuk memperluas kemungkinan menyediakan mereka dengan hati-hati bedah pada tanggal yang lebih awal.

Luka tembak gabungan diamati pada 74,4% kasus, lethality dengan luka tembak gabungan organ panggul adalah 12-30%. Dan pemecatan dari tentara melebihi 60%. Metode diagnosis modern, suksesi perawatan bedah dengan luka tembak gabungan memungkinkan untuk kembali ke operasi 21,0% orang yang terluka dan mengurangi lethality menjadi 4,8%.

Lesi kandung kemih Iatrogenik dalam operasi ginekologi terjadi pada 0,23-0,28% pengamatan (dimana operasi obstetri adalah 85%, ginekologis 15%). Menurut literatur, luka iatrogenik mencakup hingga 30% dari semua pengamatan kerusakan kandung kemih. Pada saat bersamaan, lesi ureter bersamaan terjadi pada 20% kasus. Diagnosis intraoperatif kerusakan kandung kemih, berbeda dengan kerusakan pada ureter, tinggi - sekitar 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Penyebab cedera kandung kemih

Kerusakan pada kandung kemih bisa jadi hasil dari luka tumpul atau tembus. Dalam kedua kasus, ruptur kandung kemih adalah mungkin; Trauma tertutup dapat menyebabkan gegar otak sederhana (kerusakan pada dinding kandung kemih tanpa kadaluarsa urin). Pecah kandung kemih bersifat intraperitoneal dan extraperitoneal, atau gabungan. Ruptur intraperitoneal biasanya terjadi di daerah ujung kandung kemih, paling sering terjadi bila kandung kemih penuh pada saat trauma, yang terutama terjadi pada anak-anak, karena kandung kemih berada di rongga perut mereka. Ruptur extraperitoneal lebih khas pada orang dewasa dan terjadi karena fraktur tulang panggul atau lesi penetrasi.

Cedera kandung kemih bisa jadi rumit karena infeksi, inkontinensia urin dan ketidakstabilan kandung kemih. Lesi yang berhubungan dengan rongga perut dan tulang panggul sering ditemukan, karena kandung kemih yang terisolasi secara anatomi memerlukan kekuatan traumatis yang signifikan terhadap kerusakan.

[12], [13]

Mekanisme kerusakan pada kandung kemih

Sebagian besar cedera kandung kemih adalah hasil trauma. Kandung kemih adalah organ berotot berongga yang terletak jauh di dalam rongga pelvis, melindunginya dari pengaruh luar. Kantung kemih yang diisi dengan mudah bisa rusak dengan menerapkan gaya yang relatif kecil. Sedangkan untuk menghancurkan kandung kemih kosong, ada pukulan destruktif atau luka tembus yang dibutuhkan.

Biasanya kerusakan kandung kemih terjadi akibat pukulan tajam ke perut bagian bawah, dengan kandung kemih diisi dan otot-otot yang relaks dari dinding perut anterior, yang khas bagi seseorang yang dalam keadaan mabuk. Dalam situasi ini, ruptur intraperitoneal kandung kemih terjadi.

Dengan patah tulang panggul, adalah mungkin untuk secara langsung merusak kandung kemih dengan fragmen tulang atau ruptur dindingnya karena daya tariknya dengan ligamen saat fragmen tulang dipindahkan.

Ada juga berbagai penyebab sifat iatrogenik (misalnya kerusakan pada kandung kemih saat kateterisasi, sistoskopi, manipulasi endoskopik).

Penyebab paling umum dari kerusakan kandung kemih tertutup:

• Kecelakaan jalan, terutama jika korban adalah pejalan kaki lansia dalam keadaan keracunan dengan kandung kemih penuh:
• menembak dari ketinggian (catatrauma);
• cedera industri:
• cedera jalanan dan olahraga.

Kemungkinan kerusakan pada kandung kemih meningkat dengan luka parah pada organ panggul dan perut.

Perlu juga dicatat bahwa ruptur intraperitoneal kandung kemih pada 25% kasus tidak disertai fraktur pada lingkaran. Fakta ini menunjukkan bahwa ruptur vivo-peritoneal dari kandung kemih bersifat kompresi dan berkembang sebagai akibat dari peningkatan tekanan intravesif, yang menyebabkan pecahnya area yang paling sesuai, segmen kandung kemih yang dikelilingi kubah yang ditutupi oleh peritoneum.

Penyebab utama ruptur extraperitoneal adalah tekanan langsung dari tulang panggul atau fragmennya, sehubungan dengan tempat retakan panggul dan kandung kemih pecah, sebagai suatu peraturan, bertepatan.

Kerusakan kandung kemih berkorelasi dengan diastasis simfisis, diastasis polisitia-sakral, patah tulang sakral, iliaka, kemaluan dan tidak terkait dengan fraktur acetabulum fossa.

Pada masa kanak-kanak, mangkuk ini mengembangkan retak kandung kemih dari kandung kemih yang terkait dengan fakta bahwa pada anak-anak mayoritas kandung kemih berada di rongga perut dan karena alasan ini lebih rentan terhadap trauma eksternal.

Saat jatuh dari ketinggian dan luka tambang-vrynoy, kandung kemih bisa lepas dari uretra.

Lesi kandung kemih Iatrogenik terjadi selama operasi ginekologi dan operasi pada organ panggul, perbaikan hernia dan intervensi transuretra.

Biasanya perforasi dinding kandung kemih dilakukan oleh rectoscope loop selama reseksi dinding organ dengan kandung kemih penuh atau bila loop tidak bertepatan dengan permukaan dinding kandung kemih. Elektrostimulasi saraf oklusal selama reseksi kandung kemih pada tumor yang terletak di dinding lateral yang lebih rendah meningkatkan kemungkinan perforasi intra dan ekstraperitoneal.

Patologis anatomi cedera kandung kemih

Membedakan memar (gegar otak) dan pecahnya dinding kandung kemih. Dengan cedera dinding, submukosa submukosa atau bentuk intra-dinding, paling sering mereka larut sepenuhnya.

Istirahat yang tidak lengkap bisa terjadi secara internal jika integritas selaput lendir dan lapisan submukosa dilanggar atau kerusakan eksternal (fragmen tulang yang paling sering terjadi) dari lapisan otot luar (dinding). Pada kasus pertama, perdarahan terjadi di rongga kandung kemih, intensitasnya tergantung pada sifat pembuluh yang rusak: vena berhenti dengan cepat arteri - sering menyebabkan tamponade kandung kemih dengan bekuan darah. Dengan ruptur eksternal, darah dituangkan ke dalam ruang perianous sehingga menyebabkan deformasi dan perpindahan dinding kandung kemih.

Dengan istirahat yang sempurna, integritas dinding kandung kemih terganggu sepanjang seluruh ketebalan. Dalam kasus ini, ruptur intraperitoneal dan extraperitoneal dibedakan. Pecah intraperitoneal lengkap terletak pada dinding atas atau atas-posterior sepanjang garis tengah atau di dekatnya; lebih sering tunggal, bahkan, tapi mungkin berbentuk beberapa dan tidak beraturan; memiliki arah sagittal. Perdarahan pada ruptur ini kecil karena kurangnya pembuluh darah besar di daerah ini dan pengurangan pembuluh darah yang rusak bersamaan dengan pengosongan kandung kemih ke rongga perut. Urin yang dicurahkan sebagian diserap (menyebabkan peningkatan konsentrasi urea dan produk metabolisme protein dalam darah), menyebabkan iritasi pada peritoneum, diikuti oleh peritonitis aseptik dan kemudian purulen. Dengan ruptur intraperitoneal terisolasi, gejala peritoneum tumbuh perlahan, setelah beberapa jam. Pada saat ini di rongga perut sejumlah besar cairan terakumulasi akibat urine dan eksudat.

Ruptur extraperitoneal, biasanya timbul dari fraktur panggul, biasanya terletak pada permukaan anterior atau anterolateral kandung kemih, berukuran kecil, bentuknya teratur, lebih sering menyendiri. Terkadang serpihan tulang melukai dan dinding seberang dari sisi rongga kandung kemih atau pada saat bersamaan merusak dinding rektum. Jarang, biasanya dengan patah tulang panggul yang disebabkan oleh jatuhnya dari ketinggian dan luka ledakan ranjau, leher kandung kemih terlepas dari uretra. Dalam kasus ini, kandung kemih bergeser ke atas bersamaan dengan sfingter internal, oleh karena itu adalah mungkin untuk menahan sebagian urin di kandung kemih dan secara berkala mengalirkannya ke dalam rongga pelvis. Hal ini selanjutnya memisahkan kandung kemih dan uretra.

Ruptur extraperitoneal, sebagai suatu peraturan, disertai oleh perdarahan yang signifikan pada serat perivaskular dari pleksus vena dan patah tulang panggul, ke dalam rongga kandung kemih dari pembuluh darah serviks dan segitiga kandung kemih. Bersamaan dengan perdarahan, urin memasuki jaringan paravezic, yang menyebabkan infiltrasi mereka.

Akibatnya, urogemata terbentuk, berubah bentuk dan menggeser kandung kemih. Impregnasi selulosa pelvis dengan urin, perubahan nekrotik purulen di dinding kandung kemih dan jaringan di sekitarnya, penyerapan produk urin dan dekomposisi menyebabkan meningkatnya keracunan pada tubuh, melemahnya mekanisme perlindungan lokal dan umum. Granulasi poros biasanya tidak terbentuk

 infeksi berhubungan mengarah ke pencairan fasia septa: dimulai dekomposisi alkali urin, hilangnya garam dan hias mereka menyusup dan jaringan nekrotik mengembangkan abses panggul kemih, dan lemak retroperitoneal kemudian.

Proses inflamasi dari area luka kandung kemih meluas ke seluruh dinding, mengembangkan sistitis purulen-nekrotik dan osteomielitis dengan fraktur gabungan tulang pelvis. Dalam proses inflamasi, segera atau setelah beberapa hari, pembuluh pelvis terlibat, thrombotic dan periphebebites berkembang. Penutupan bekuan darah kadang menyebabkan emboli arteri pulmonalis dengan perkembangan infark miokard dan pneumonia infark. Dalam kasus perawatan bedah yang tidak tepat waktu, prosesnya mengambil karakter septik: nefritis toksik berkembang, pielonefritis purulen, dan gagal hati-hati berkembang dengan cepat. Hanya dengan keterbatasan diskontinuitas dan asupan sebagian kecil urin ke jaringan sekitarnya, perkembangan komplikasi peradangan purulen terjadi kemudian. Dalam kasus ini, abses terpisah terbentuk di selulosa pelvis.

Selain pecahnya kandung kemih, ada yang disebut guncangan kandung kemih, yang tidak disertai kelainan patologis selama diagnostik radiasi. Konkusi kandung kemih - akibat kerusakan pada selaput lendir atau otot kandung kemih tanpa mengganggu integritas dinding kandung kemih, ditandai dengan terbentuknya hematoma pada lapisan dinding mukosa dan submukosa.

Kerusakan tersebut bukan signifikansi klinis yang serius dan berjalan tanpa intervensi apapun. Seringkali, dengan latar belakang luka-luka lain, trauma semacam itu diabaikan dan bahkan tidak disebutkan dalam banyak penelitian.

Menurut Cass, prevalensi gegar otak kandung empedu dari total jumlah luka adalah 67%. Jenis cedera kandung kemih lainnya adalah trauma yang tidak lengkap atau interstisial: dalam studi yang kontras, hanya penyebaran submukosa media kontras yang didefinisikan, tanpa ekstravasasi. Menurut beberapa penulis, trauma semacam itu terjadi pada 2% kasus.

Gejala dan Diagnosis Trauma Kandung Kemih

Gejala mungkin termasuk rasa sakit karena kemaluan dan sulit buang air kecil, di antara gejala-gejala tersebut membedakan rasa sakit saat palpasi di atas pubis, kembung dan, dengan ruptur intraperitoneal, gejala peritoneal dan tidak adanya suara peristaltik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, data pemeriksaan klinis, hematuria pada data urinalisis umum.

Konfirmasikan diagnosis dengan cystography retrograde, radiografi standar atau CT; Keakuratan radiografi cukup memadai, namun CT dapat menentukan kerusakan bersamaan (misalnya patah tulang panggul).

Klasifikasi cedera kandung kemih

Seperti yang bisa dilihat dari hal tersebut di atas, kerusakan pada kandung kemih bisa sangat beragam baik dalam mekanisme asal maupun dalam volume kerusakan.

Untuk menentukan signifikansi klinis kerusakan pada kandung kemih, klasifikasi mereka sangat penting.

Saat ini, klasifikasi kerusakan kandung kemih menurut IP agak meluas. Shevtsov (1972).

• Penyebab kerusakan kandung kemih
  • Luka
  • Tertutup luka.
• Pelokalan kerusakan kandung kemih
  • Atas.
  • Badan (depan, belakang, samping dinding).
  • Bagian bawah
  • Sheika.
• Jenis kerusakan pada kandung kemih
  • Kerusakan Tertutup:
    • memar;
    • istirahat tidak lengkap:
    • istirahat lengkap;
    • pemisahan kandung kemih dari uretra.
  • Buka kerusakan:
    • memar;
    • luka yang tidak lengkap;
    • luka lengkap (melalui, buta);
    • pemisahan kandung kemih dari uretra.
• Kerusakan pada kandung kemih sehubungan dengan rongga perut
  • Ekstraperitoneal
  • Intraperitoneal.

Klasifikasi luka kandung kemih, diusulkan oleh akademisi N.A. Lopatkin dan dipublikasikan di "Guide to Urology" (1998).

Jenis kerusakan

• Tertutup (dengan kulit utuh):
  • memar;
  • pecah tidak lengkap (eksternal dan internal);
  • istirahat lengkap;
  • Dua tahap pecahnya kandung kemih:
  • pemisahan kandung kemih dari uretra.
• Buka (luka):
  • memar;
  • luka tidak lengkap (tangensial):
  • luka penuh (melalui, buta);
  • pemisahan kandung kemih dari uretra.

Jenis luka peluru dengan trauma kandung kemih

• Gunshot (peluru, fragmentasi).
• Non-api (terkelupas, potong, dll.).
• Karena luka ranjau saya.

Cedera pada rongga perut

• Intraperitoneal.
• Ekstraperitoneal
• Campuran.

Dengan lokalisasi

• Dinding depan dan samping.
• Atas.
• Bagian bawah
• Sheika.
• Segitiga kolon

Dengan adanya kerusakan organ lain

• Terisolasi
• Gabungan:
  • kerusakan pada tulang panggul;
  • kerusakan pada rongga perut (berongga, parenkim);
  • kerusakan pada organ ekstraperitoneal perut dan panggul;
  • kerusakan organ lain dan area tubuh.

Dengan adanya komplikasi

• Tidak rumit
• Rumit:
  • shock;
  • kehilangan darah;
  • peritonitis,
  • infiltrasi urin;
  • urat nadi;
  • osteomielitis.
  • urosepsis;
  • penyakit lainnya

[14], [15], [16]

Pengobatan trauma kandung kemih

Semua luka tembus dan ruptur intraperitoneal dengan trauma tumpul memerlukan perawatan bedah. Dalam kasus memar kandung kemih, perawatan bedah tidak ditunjukkan, namun kateterisasi kandung kemih diperlukan dalam kasus retensi urin karena adanya perdarahan atau perpindahan leher kandung kemih yang signifikan dengan hematoma intra seluler. Pengobatan ruptur extraperitoneal hanya dapat terdiri dari kateterisasi kandung kemih jika urin mengalir bebas, dan leher kandung kemih utuh, jika tidak operasi ditunjukkan.

Kematian adalah sekitar 20%, dan, sebagai suatu peraturan, ini terkait dengan kombinasi luka parah.