Leukemia pada anak-anak

Leukemia pada anak-anak adalah nama umum tumor ganas yang berasal dari sel hematopoietik, yang sekitar 1/3 dari semua morbiditas onkologis pada anak-anak. Onkologi morbiditas (leukemia, limfoma dan tumor padat) di Ukraina adalah sekitar 15 kasus per tahun per 10.000 anak-anak dan remaja, yang pada angka absolut lebih dari 15.000 anak-anak yang baru terinfeksi per tahun. 

Kejadian leukemia di berbagai daerah bervariasi dari 4 sampai 5 per 100.000 anak di bawah usia 15 tahun dengan puncak pada usia 3,5-4 tahun. Pada saat yang sama, 75% pasien - anak-anak dengan limfoblastik akut (ALL); 15-20% - dengan leukemia non-limfoblastik akut (ONL); 1-3% - dengan leukemia myeloid kronis (CML); Sisanya - dengan varian leukemia akut (AL) yang tidak dapat diidentifikasi.

Leukemia akut adalah kelompok heterogen penyakit tumor pada sistem darah (hemoblastosis), di mana kerusakan primer pada sumsum tulang terjadi oleh sel tumor yang memiliki asal hematopoietik, menekan hematopoiesis normal dan infiltrasi berbagai jaringan dan organ, dan sel tumor.

Deskripsi pertama dari leukemia pasien dibuat oleh dokter Prancis Alfred Velpault, yang pada tahun 1827 merawat seorang penjual bunga berusia 63 tahun dengan kelemahan, demam, hepatosplenomegali dan batu di saluran kemih yang parah. Velpo mencatat kesamaan darah pasien ini dengan oatmeal cair dan menyarankan agar penyakit ini dikaitkan dengan "sel darah putih" tertentu. Istilah "leukemia" (diterjemahkan dari bahasa Yunani sebagai "belokorie") diperkenalkan pada penggunaan ilmiah pada tahun 1856 oleh ahli patologi Jerman Rudolf Virchow. Karena Virchow gagal menjelaskan alasan peningkatan tajam jumlah sel darah putih (leukosit), dia hanya menyatakan gambar yang telah dilihatnya di darah perifer. Setelah beberapa data tentang patogenesis penyakit ini diperoleh pada tahun 1920, ilmuwan Soviet (Ellerman, Kassirsky) mengusulkan istilah baru untuk deskripsi penyakit - "leukemia" dan "hemoblastosis", yang menurut mereka lebih sesuai dengan esensi penyakit ini. Penyakit ini tidak ditemukan pada semua pasien, dan penyakit itu sendiri terkait bukan dengan darah, tapi dengan sumsum tulang. Dalam bahasa-bahasa Eropa lainnya, sampai saat ini, istilah "leukemia" tradisional Virkinia dipelihara.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi leukemia pada anak-anak

Frekuensi terjadinya leukemia akut pada masa kanak-kanak adalah 2-5 kasus per 100 LLC populasi anak per tahun. Dalam kasus ini, leukemia limfoblastik akut (ALL) terjadi pada 75-85% kasus leukemia pada anak-anak, yang menjadikannya penyakit onkologis paling umum di masa kanak-kanak. Dengan frekuensi tertinggi, ALL ditemukan pada anak usia 2 sampai 5 tahun. Beberapa anak laki-laki lebih mungkin sakit dibandingkan anak perempuan (1.3: 1).

Leukemia non-limfoblastik akut (ONLL) terjadi dengan frekuensi 0,6-0,8 kasus per 100.000 anak-anak dan merupakan 18-20% dari semua leukemia pada anak-anak. Pada orang dewasa, ONLL adalah bentuk leukemia yang paling umum, terhitung 70% kasus. Usia rata-rata orang sakit adalah 60 tahun. Pada anak-anak, ONLL lebih sering terjadi pada tahun-tahun pertama kehidupan, lebih sering pada anak laki-laki.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Penyebab leukemia pada anak-anak

Diketahui bahwa leukemia akut adalah penyakit "klonal". Mutasi yang terjadi pada sel hematopoietik menyebabkan kegagalan diferensiasinya pada tahap bentuk yang paling tidak dewasa (disebut ledakan) dengan perkembangan lebih lanjut. Dalam kasus ini, tumor ganas terbentuk, yang menggantikan sumsum tulang dan mencegah pembentukan darah normal. Sel tumor (blast) muncul dari sumsum tulang ke dalam aliran darah dan saat ini menyebar ke seluruh tubuh, menyebabkan infiltrasi leukemia pada berbagai jaringan dan organ tubuh. Penetrasi ledakan melalui sawar darah-otak dengan infiltrasi berikutnya oleh sel blast selaput dan zat otak disebut neuroleukemia.

Semua sel tumor memiliki tanda biokimia, morfologi, imunologis terpadu, yang membuktikan asal usul mereka dari satu sel yang bermutasi. Pertanyaan utamanya adalah apa penyebab mutasi somatik ini, serta ketidakmampuan sistem pertahanan tubuh untuk melawan proses tumor.

Dalam kasus yang sangat banyak, tidak mungkin menemukan faktor etiologis dalam penyakit pada pasien tertentu. Kita hanya bisa mengatakan bahwa ada beberapa faktor risiko. Diketahui bahwa kejadian ALL pada anak-anak telah meningkat secara dramatis di Jepang setelah pemboman Hiroshima dan Nagasaki. Namun, saat ini tidak ada bukti efek dosis kecil radiasi (misalnya sinar-X) terhadap perkembangan leukemia akut. Penggunaan radioterapi, kemoterapi, terutama obat-obatan seperti etoposid, teniposide, siklofosfamid (siklofosfamid), prokarbazin hidroklorida (procarbazine), untuk pengobatan kanker pada beberapa pasien mengarah melalui 2-9 tahun untuk pengembangan leukemia akut (paling ONLL ), yang memiliki sifat khusus. Fakta ini memungkinkan untuk membedakan ONLL sekunder dalam varian leukemia akut yang terpisah sesuai klasifikasi modern.

B-sel SEMUA dikaitkan dengan infeksi yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Peran virus lain, khususnya retrovirus yang menyebabkan leukemia pada hewan percobaan, dan bertanggung jawab atas pengembangan T-leukemia dewasa, belum terbukti pada asal mula leukemia akut pada anak-anak.

Lebih sering leukemia akut terjadi pada orang yang menderita penyakit genetik tertentu. Ini adalah, pertama-tama, penyakit perbaikan DNA, seperti anemia Fanconi, sindrom Bloom, sindrom Nijmegen dan lain-lain. Pada primary immunodeficiencies (ataksia-telangiektasia Louis-Barr, aghaglobulinemia terkait-X, defisiensi imun gabungan yang parah, dll.), Pertama-tama kekebalan antitumor menderita, yang menyebabkan perkembangan neoplasma ganas. Lebih sering daripada rata-rata populasi, leukemia akut terjadi pada anak-anak dengan penyakit genetik lainnya, seperti penyakit Down.

Apa penyebab leukemia pada anak?

Gejala leukemia pada anak-anak

Gejala klinis leukemia akut pada anak sangat bervariasi dan terdiri dari gejala akibat penggantian tumor sumsum tulang (dan penghentian karena hematopoiesis normal ini), serta gejala ledakan (sel tumor) organ dan jaringan. Saat menilai status klinis pasien, sindrom berikut dibedakan.

Sindrom anemia: Kelemahan umum, kelelahan, pucat pada kulit, murmur sistolik di puncak hati, sebagai konsekuensi anemia karena pembentukan sel darah merah di sumsum tulang tidak mencukupi. Hal ini menyebabkan perkembangan hipoksia hemik.

Sindrom hemoragik, yang berlanjut melalui jenis perdarahan mikrosirkulasi (petekialus). Manifestasinya bervariasi dalam tingkat keparahan: dari petech dan ekimosis pada kulit dan selaput lendir sampai perdarahan subkutan besar, pendarahan berat dari selaput lendir (nasal, gastrointestinal, ginjal, uterus). Ciri utama perdarahan - asimetri lesi, kaitannya dengan agen yang merusak pada tempat dan waktu terjadinya. Penyebab pendarahan pada leukemia adalah trombositopenia yang terkait dengan hilangnya atau penekanan megakaryocytes dan produksi trombosit yang tidak adekuat di sumsum tulang, yang benar-benar digantikan oleh sel tumor.

Sindrom hiperplastik: pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali), kelenjar getah bening (limfadenopati), penampilan infiltrat leukemia di kulit (leykemidy) di berbagai jaringan dan organ (chloroma atau - jangka yang lebih modern - myeloid sarcoma). Nyeri tulang adalah gejala umum yang terkait dengan infiltrasi sumsum tulang, osteoporosis, dan peregangan periosteum. Kelenjar getah bening yang membesar biasanya tidak nyeri, padat, "dingin", tidak disolder ke jaringan sekitarnya. Bila palpasi hati dan limpa menentukan kepadatan tepi yang berbatu, mungkin ada rasa sakit dengan meregangkan kapsul organ.

Penyakit menular sering terjadi akibat gangguan produksi leukosit sumsum tulang. Pada saat bersamaan, seorang anak menjadi sakit tanpa infeksi bakteri, jamur, atau virus yang serius, terlihat oleh kerabat dekatnya. Karakteristik beberapa fokus infeksi di daerah yang tidak terkait (misalnya pneumonia dan panaritium, otitis dan furunculosis).

Keracunan tumor: suhu tubuh yang tidak termotivasi meningkat tanpa terlihat adanya infeksi, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, astenia dari sistem saraf pusat.

Gejala neurologis leukemia pada anak-anak dapat mengindikasikan penyebaran proses leukemia pada sistem saraf pusat (neuroleukemia). Gambaran klinis dalam kasus ini tergantung pada lokalisasi proses, seringkali lesi umumnya tidak bergejala. Tanda klinis yang paling khas: sakit kepala, pusing, nafsu makan meningkat dengan penambahan berat badan. Mungkin ada rasa sakit pada otot-otot anggota badan, kram, muntah, leher kaku, gejala Kerning dan Brudzinsky, gejala simtomatologi.

Seiring dengan tanda-tanda yang dijelaskan, karakteristik untuk semua jenis leukemia akut pada umumnya, berbagai variannya juga memiliki ciri klinisnya, yang bagaimanapun tidak bertentangan dengan tanda-tanda umum penyakit ini.

Untuk berbagai varian ALL, dan juga untuk varian M4 dan M5 ONL, limfadenopati generalisata lebih sering terjadi. Dengan T-linear ALL, lesi pada organ limfoid mediastinum (timus dan kelenjar getah bening) terjadi, komplikasi yang merupakan sumbatan jalan nafas, sindrom kompresi vena cava bagian atas (edema bagian atas batang). B-linier dewasa yang matang ditandai oleh peningkatan pesat massa tumor, dan sindrom hiperplastik lebih sering diwujudkan oleh peningkatan jaringan limfoid di wilayah kepala dan leher.

Bila varian M2 ONLL, klorida lebih sering muncul daripada jenis leukemia lainnya. Dengan varian M4 dan M5, ONLL lebih sering dicatat untuk hiperplasia gingiva. Pada leukemia promyelocytic akut (leukemia t (15; 17) atau M3 menurut FAB) ada sindrom hemoragik berat, terutama terkait dengan koagulopati dan oleh karena itu disertai dengan jenis perdarahan hematomik. Dengan manifestasi sindrom pembekuan intravaskular diseminata, manifestasi penyakit juga dapat dimulai pada varian M4 ONLL. Varian M4 ditandai oleh lebih sering adanya lesi awal dari sistem saraf pusat - neuroleukemia. Untuk leukemia eritroblast, gambaran klinis ditandai dengan artralgia, serosit, anemia hemolitik. Untuk varian megakaryoblastic ONLL, myelofibrosis dan osteosclerosis adalah karakteristik, yang sangat menyulitkan biopsi tusukan sumsum tulang, membuat interpretasi pemeriksaan morfologis dari masalah komando.

Gejala leukemia pada anak-anak

Klasifikasi leukemia

Sejauh 1889, Ebstein menyarankan polimorfisme leukemia dan mengusulkan untuk membelahnya menjadi yang akut dan kronis, dan Nagely pada tahun 1900 - menjadi limfoid dan myeloid. Dengan memperdalam pengetahuan tentang sifat penyakit, munculnya metode baru untuk memeriksa pasien, membandingkan hasil pengobatan, yang tampaknya merupakan varietas sejenis dari bentuk leukemia yang sama, semakin jelas seberapa besar dan beragamnya kelompok penyakit tersembunyi dengan nama "leukemia".

Sampai saat ini, klasifikasi Franco-Amerika-Inggris (FAB), yang diusulkan sejak tahun 1976, umumnya diterima di dunia. Ini menyediakan pembagian leukemia akut dengan karakteristik morfologi sel tumor. Mengisolasi leukemia limfoblastik akut dan leukemia non-limfoblastik akut.

Leukemia limfoblastik akut (ALL).

• L1 - SEMUA dengan morfologi limfoblas kecil.
• L2 - SEMUA dengan morfologi limfoblas polimorfik besar.
• L3 - SEMUA dengan morfologi limfoblas polimorfik besar dengan vakuola.

Leukemia non-limfoblastik akut (ONLL).

• M0 - leukemia yang tidak berdiferensiasi.
• Ml - myeloblastic leukemia tanpa pematangan.
• M2 - myeloblastic leukemia dengan pematangan.
• M3 - leukemia promyelocytic.
• M4 - myelomonocytic leukemia dan myelomonocytic leukemia dengan eosinophilia (M4o).
• M5 adalah leukemia monoblastik (M5a) dan leukemia monositik (M5b).
• Mb - eritromyosis.
• M7 - leukemia megakaryoblastic.

Sayangnya, ternyata tanda morfologi sel tumor memberi kita jauh dari informasi lengkap tentang varietas, prognosis yang diharapkan, tidak selalu memungkinkan kita untuk mengarahkan diri kita dalam pilihan taktik terapeutik untuk pasien tertentu. Oleh karena itu, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2001 mengajukan klasifikasi baru leukemia akut, yang seharusnya mempertemukan dokter dan ahli morfologi. Leukemia non-limfoblastik akut (ONLL).

ONLL dengan kelainan genetik karakteristik:

• ONLL dengan translokasi kromosom 8 ke kromosom 21, yang menghasilkan pembentukan gen AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL dengan inversi atau translokasi kromosom 16 (inv 16 (p 13q22) atau t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL dengan translokasi kromosom 15 ke kromosom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL dengan berbagai anomali kromosom 11 (11 r23).
• Displasia multi-line:
• ONLL dengan latar belakang penyakit preleukemic (sindrom myelodysplastic atau penyakit myeloproliferative);
• ONLL tanpa penyakit preleukemia yang terbukti, namun dengan displasia paling sedikit 50% sel, yang memiliki tanda beberapa garis diferensiasi myeloid.
• ONLL, berhubungan dengan terapi, adalah ONLL sekunder. Tipe ini berkembang pada pasien yang sebelumnya telah menerima kemoterapi untuk kanker lainnya.
• ONLL, yang tidak termasuk dalam tiga kelompok sebelumnya, dikelompokkan menurut kriteria morfologi klasifikasi RAV, di mana 8 subtipe dialokasikan. Dalam kelompok ini, varian terpisah (sangat jarang) di masa kanak-kanak dipilih:
  • leukemia basofilik akut;
  • panmyelosis akut dengan myelofibrosis;
  • mieloidunuyu Sark mu.

Leukemia biphenotipik akut terisolasi, di mana sel tumor membawa tanda morfologi, sitokimia, imunologi dari garis diferensiasi myeloid dan limfoid, atau karakter B dan T-linear. Untuk kelompok leukemia akut yang sama termasuk varian bilinear yang disebut, ketika tumor terdiri dari beberapa klon independen sel blast.

Leukemia limfoblastik akut (ALL) dibagi menjadi varian sesuai dengan karakteristik imunologis limfoblas yang merespons malfungsi pada berbagai tahap diferensiasi menjadi limfosit T atau B.

Versi T-linear:

• pro-t;
• pra-T;
• dewasa T.

Varian B-linear:

• pro-B;
• pra-pra-B (atau umum);
• pra-B;

F adalah varian B-sel matang yang memiliki morfologi sel b3 oleh FAB.

Selain itu, SEMUA diisolasi dengan kelainan genetik karakteristik.

• SEMUA dengan kromosom Philadelphia t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• SEMUA dengan translokasi t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• SEMUA dengan translokasi t (12; 21) TEL / AM L.

Klasifikasi WHO memungkinkan untuk membedakan kelompok terapeutik yang lebih akurat, menentukan prognosis penyakit ini. Varian dari ONL dengan t (8; 21), t (15; 17), inv 16, dan varian morfologi yang kira-kira sesuai dengan FAB (M2, M3, M4o) dicirikan oleh prognosis polikemoterapi yang relatif baik. Pada saat yang sama, varian ONLL dengan llq23 MLL, ONLL sekunder, ONLL dengan displasia multiline ditandai oleh prognosis yang sangat buruk, terlepas dari kemoterapi yang sedang berlangsung sesuai dengan protokol modern.

Dengan SEMUA, prognosis yang paling tidak menguntungkan dicatat dalam kasus ALL dengan kromosom Philadelphia dan bayi ALL (t; 4; 11) yang terjadi pada tahun pertama kehidupan. Selain itu, SEMUA varian t (12; 21) dan hyperdiploid, di mana jumlah kromosom meningkat pada sel tumor, relatif tidak dapat diobati dengan pengobatan.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Bagaimana mengenali leukemia pada anak-anak?

Diagnosis didasarkan pada gambaran klinis yang khas, data anamnestic dan penelitian laboratorium. Jika Anda mencurigai adanya leukemia yang tajam, Anda perlu melakukan tes darah umum dengan hitungan wajib formula leukosit. Karakteristik utama dari tes darah total untuk leukemia akut juga tanda-tanda bahwa hemopoiesis yang normal depresi, - anemia, trombositopenia, agranulositosis (penurunan kadar hemoglobin, sel darah merah, trombosit, dan neutrofil). Ketika menghitung leukosit leukemia dehiscence karakteristik - penampilan nenek moyang awal granulosit (ledakan, myeloblast, promyelocytes), absen dalam darah perifer normal, matang tersegmentasi neutrofil dengan tidak adanya prekursor kemudian yang dapat melihat reaksi leukemoid (neutrofil menusuk, metamyelocytes). Munculnya sel blast dalam hitungan leukosit di hadapan anemia, trombositopenia, agranulositosis, membuat diagnosis leukemia akut jelas sudah selama analisis umum darah, namun, untuk memastikan diagnosis dan menentukan pilihan dari leukemia akut yang diperlukan untuk melaksanakan jarum biopsi sumsum tulang.

Pemeriksaan sumsum tulang biasanya dilakukan dengan biopsi tusukan pada tulang belakang iliaka anterior atau posterior atas. Kadang tusukan sepertiga bagian atas sternum (tusukan sternal) dilakukan, dan pada anak-anak di minggu pertama kehidupan - ada tusukan tumit atau tuberositas tibia. Dalam hal ini, sumsum tulang merah cair diperoleh, yang dikenai penelitian morfologi, sitokimia, imunologi dan genetik untuk menentukan varian leukemia akut. Saat melakukan biopsi, prinsip penelitian referensi harus selalu digunakan (melakukan analisis serupa di laboratorium independen yang berbeda).

Pemeriksaan morfologis (sitologi) sumsum tulang adalah penghitungan jumlah sel hematopoietik (myelokaryocytes) dengan warna standar. Myelogram adalah hasil dari perhitungan ini, ini menunjukkan persentase populasi seluler sumsum tulang. Kriteria untuk diagnosis leukemia akut lebih dari 30% sel leukemia (blast) (kriteria WHO lebih dari 20%). Pemeriksaan morfologi juga menentukan ciri struktur sel blast, yang, bersama karakteristik sitokimia, merupakan dasar klasifikasi RAV terhadap leukemia.

Studi sitokimia didasarkan pada identifikasi berbagai garis diferensiasi sel blast dengan memperkirakan adanya di dalamnya berbagai penanda biokimia (terutama enzim). Aktivitas tinggi myeloperoxidase (MPO) spesifik untuk lini diferensiasi myeloid dan granulosit. Limfoblas dan megacaroblasts selalu MP O-negatif. Monoblast bisa menjadi MPS-positif dan negatif. Respon terhadap lipid dengan Sudan oleh kulit hitam kurang spesifik, biasanya positif pada sel yang sama dengan MPO. Dalam kasus yang jarang terjadi, limfoblas positif Sudan dicatat. Jadi, MPS, dan varian leukemia Sudan-positif termasuk varian M1, M2, M3 dan M4 menurut FAB. Penanda seri diferensiasi monositik dan megakaryositik adalah esterase nonspesifik (alfa-naftil esterase) yang dihambat oleh sodium fluorida, yaitu varian NE-N-P-positive M4, M5 dan M7 menurut FAB dapat dipertimbangkan. Untuk diagnosis banding antara OLL dan ONLL, pewarnaan glikogen (reaksi PAS) digunakan. Di dalam limfoblas, reaksi PAS muncul dalam bentuk butiran, sedangkan di sel asal myeloid, pewarnaan diffuse dari sitoplasma dicatat. Ada tes sitokimia lainnya, namun metode ini memungkinkan Anda untuk menentukan tidak semua varietas leukemia akut, yang disorot oleh klasifikasi WHO. Bidang aplikasi utamanya adalah myeloid leukemia. Dalam setiap kasus spesifik, diagnosis berbagai varian leukemia akut dapat dilakukan hanya berdasarkan semua metode penyelidikan (morfologi, sitokimia, imunologi, genetik).

Penelitian imunologi sangat penting, terutama untuk menentukan pilihan untuk SEMUA, serta melakukan diagnosis banding dengan varian ONLL. Metode ini didasarkan pada penentuan membran dan penanda sitoplasma sel leukemia berbagai garis keturunan dan tahap kematangan menggunakan antibodi monoklonal berlabel. Totalitas penanda sel tumor, yang ditentukan dengan bantuan metode ini, disebut imunophenotype. Dalam beberapa tahun terakhir, yang paling banyak digunakan untuk menilai immunophenotypes hasil notipirovaniya diperoleh dengan aliran cytometry untuk secara otomatis menghitung jumlah elemen seluler berlabel, dan dengan demikian, memiliki kesimpulan akhir pada hari tusukan sumsum tulang. Untuk menilai imunofenotip sel blast, sebuah sistem internasional dari kelompok diferensiasi (CD) antigen leukosit digunakan. Untuk diagnosis ALL penting untuk menentukan apa yang disebut penanda awal hadir di limfoblas dibedakan (CD34, CD10), dan antigen dari B-sel (CD19, CD20, CD22) dan T-sel (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) garis keturunan. Berdasarkan immunophenotype, diagnosis akhir dari varian ALL dapat dilakukan sesuai dengan klasifikasi saat ini. Ketika antigen akan ditentukan ONLL sel induk darah (CD34), myeloblast dan monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erythroblasts (glycophorin A) dan penanda lain yang tersedia pada sel-sel dari garis keturunan yang berbeda dalam berbagai tahap kematangan.

Penelitian genetika biasanya mencari kelainan genetik paling khas dan sering terjadi yang diperlukan untuk menetapkan diagnosis WHO yang akurat. Untuk melakukan ini, gunakan penelitian genetik molekuler, yang didasarkan pada prinsip polymerase chain reaction (PCR). Cari mutasi spesifik (gen chimeric). PCR memungkinkan tidak hanya untuk mendiagnosis berbagai varian leukemia, tetapi juga untuk mengevaluasi hasil pengobatan, yang disebut penyakit residual minimal (MRD), dalam situasi di mana populasi sel blast yang tidak dapat dibedakan dalam penelitian morfologi tetap berada di sumsum tulang. Dalam beberapa kasus, studi sitogenetik standar (karyotyping) digunakan, yang memungkinkan untuk mengevaluasi keseluruhan rangkaian kromosom. Hal ini sangat diperlukan untuk mendiagnosis perubahan jumlah kromosom, dan juga untuk menemukan penyimpangan yang langka. Selain itu, metode hibridisasi in situ fluoresensi (IKAN) digunakan, yang memungkinkan pendeteksian gen chimeric dengan akurasi tinggi menggunakan probe DNA, dengan menggunakan, misalnya, persiapan sitologi siap sumsum tulang.

Untuk mengidentifikasi lesi sistem saraf pusat (neuroleukemia), perlu juga mempelajari cairan serebrospinal; Untuk ini, terjadi tusukan lumbal. Tentukan kadar protein, glukosa, lakukan studi sitologi sedimen (sitosis). Diagnostik adalah pendeteksian 5 sel blast dan lebih banyak di microliter. Jika ada gejala neurologis khas dan tidak ada jumlah diagnostik sel tumor pada cairan serebrospinal, komputer atau pencitraan resonansi magnetik kepala dilakukan untuk mendiagnosis neiroleicemia.

Untuk diagnosis neuroleukemia, perlu menggunakan bantuan konsultan spesialis (ahli saraf dan dokter mata). Yang penting penting dalam hal ini adalah pemeriksaan fundus. Hilangnya karakteristik perbedaan warna pada arteri dan vena. Vena membesar, berkerut, berdarah penuh, aliran darah yang melambat di dalamnya menyerupai penuangan pasir di jam pasir. Dinding vena di segmen perifer ditutupi dengan "liner" keputihan yang mewakili akumulasi ledakan paravassal. Terkadang mereka menemukan nodul keputihan, dikelilingi pelek kemerahan. Seringkali mencatat pemborosan retina, memperluas batas cakram optik. Terkadang Anda bisa melihat perdarahan dan detasemen retina yang disebabkan oleh mereka.

Pemeriksaan ultrasound (ultrasound) organ rongga perut, ruang retroperitoneal dilakukan oleh semua pasien dengan leukemia akut yang dicurigai. Hal ini memungkinkan untuk mengidentifikasi lesi leukemia fokal dari organ parenkim, pembesaran kelenjar getah bening dan pembentukan klorin dalam jaringan viseral. Yang sangat penting adalah ultrasound testis pada anak laki-laki untuk diagnosis lesi mereka, karena di masa depan mereka seringkali bisa menjadi sumber kambuh.

Untuk diagnosa lesi paru-paru dan organ-organ limfoid sreddosteniya gunakan rontgen dada.

Leukemia akut pada anak-anak - suatu penyakit sistemik yang serius, dimana satu atau lain cara merusak semua organ dan sistem tubuh. Oleh karena itu, untuk diagnosis lesi ini pada semua pasien dilakukan kimia darah dengan tekad wajib indikator nitrogen residual (asam urat, urea, kreatinin), aktivitas hati dan enzim pankreas (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amilase), konsentrasi total protein , bilirubin langsung dan tidak langsung, elektrolit, respon fase akut (protein C-reaktif, seromucoid). Ketika tekad ini parameter penting peluruhan sel (konsentrasi kalium, asam urat, aktivitas dehidrogenase laktat), yang dapat menunjukkan adanya komplikasi berat seperti akut sindrom lisis tumor yang membutuhkan perawatan segera.

Untuk menentukan kelainan sistemik yang parah juga menilai status otot jantung (elektrokardiografi, ekokardiografi), sistem hemostatik (koagulasi), sistem kemih (urinalisis umum). Melakukan tingkat penelitian imunoglobulin serum, tes serologi pada spektrum infeksi yang terkait dengan transfusi (HIV, sifilis, hepatitis B, SMU) dan infeksi oportunistik (Mycoplasma, klamidia, herpes simplex virus, varicella-zoster, virus Epstein-Barr).

Diagnostik diferensial

Diagnosis banding dilakukan, pertama-tama, dengan apa yang disebut reaksi leukemoid, di mana ada perubahan dalam analisis umum darah (mendeteksi sel progenitor, leukosit atipikal, anemia), dan juga hepatosplenomegali, limfadenopati. Perubahan ini adalah manifestasi reaktif penyakit (paling sering proses menular).

Infeksi mononucleosis adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Hal ini ditandai dengan demam, hepato-splenomegali, limfadenopati generalisata, dalam tes darah umum - mononukleat atipikal, anemia, trombositopenia.

Generalized cytomegalovirus dan infeksi lain yang disebabkan oleh patogen oportunistik dapat terjadi dengan gejala yang sama, yang terutama karakteristik anak muda. Pada usia yang lebih tua, diagnosis banding dengan tuberkulosis sering diperlukan.

Pada proses septik yang parah, anemia, trombositopenia, leukositosis dengan munculnya sel progenitor, hingga ledakan dalam tes darah umum, dapat terjadi.

Dengan sejumlah penyakit sistemik jaringan ikat, terutama lupus eritematosus sistemik, panniculitis, pansitopenia dapat terjadi bersamaan dengan demam, hepatosplenomegali, ruam hemoragik.

Penyakit sistemik lain dari darah adalah anemia aplastik, leukemia myelogenous kronis pada tahap krisis blast, dan lain-lain. Pansitopenia dapat disertai dengan kejadian yang parah pada B12 dan anemia megaloblastik folikemia. Manifestasi sindrom hemoragik dan trombositopenia serupa juga terjadi pada purpura trombositopenik idiopatik, kadang disertai anemia posthemorrhagic dan limfadenopati (asal infeksi reaktif). Pancytopenia dapat menyertai perkembangan krisis aplastik, dan anemia dan leukositosis dengan munculnya prekursor awal - jalannya krisis hemolitik dengan berbagai anemia hemolitik.

Pancytopenia dengan pendeteksian pada sumsum tulang sel blast bisa terjadi bila metastasis tumor padat.

Keunikan perubahan reaktif dalam analisis darah umum adalah tidak adanya karakteristik leukemia untuk leukemia akut, sel progenitor memiliki morfologi yang berbeda dengan tumor. Bantuan yang baik dalam melakukan diagnosis banding dapat menjadi kumpulan terperinci anamnesis, pengangkatan studi serologis tambahan dan utama. Dalam semua kasus yang meragukan, dianjurkan melakukan biopsi sumsum tulang. Perlu diingat bahwa deteksi penyakit menular tidak mengecualikan diagnosis leukemia akut, namun sebaliknya bisa menjadi salah satu gejala yang memungkinkannya untuk dicurigai.

Diagnosis leukemia pada anak-anak

[25], [26], [27]

Pengobatan leukemia pada anak-anak

Pengobatan leukemia akut pada anak-anak harus dilakukan hanya di rumah sakit khusus, dimana untuk keperluan ini terdapat fasilitas teknis yang diperlukan: unit laboratorium, unit perawatan intensif atau departemen, peralatan untuk transfusi darah, personil terlatih dan berkualitas.

Dasar untuk pengobatan leukemia akut pada anak-anak adalah polychemotherapy, yang, seperti dalam pengobatan kanker lainnya, ditentukan oleh protokol pengobatan. Protokol ini adalah seperangkat aturan, yang mencerminkan waktu, dosis, metode dan kondisi untuk pengenalan obat kemoterapi tertentu, daftar studi wajib untuk diagnosis primer dan evaluasi efektivitas terapi, yang melacak apa yang disebut penyakit residual minimal. Protokol ini juga menentukan syarat dan ketentuan untuk pengamatan apotik. Bergantung pada frekuensi kejadian pada populasi beberapa bentuk kanker, ada protokol internasional dan nasional yang mengintegrasikan keseluruhan jaringan klinik hematologi. Salah satu klinik ini mengasumsikan pusat penelitian jawab atas segala bentuk Nosologi tertentu kanker dan terlibat dalam pengumpulan, pengolahan ilmiah dan statistik informasi tentang pengobatan setiap pasien, memberikan nasihat, review referensi tes diagnostik, mengembangkan pembaruan protokol atas dasar empiris pengalaman dan perkembangan fundamental modern. Fungsi penting lainnya dari pusat penelitian adalah pengacakan pasien. Pasien dengan diagnosis dan status klinis yang sama menerima pengobatan berbeda pada berbagai tahap terapi. Hasil perlakuan terhadap kelompok yang diperoleh dibandingkan dan data yang diperoleh digunakan untuk memperbaiki protokol.

Pendekatan modern melibatkan pengobatan khusus dari berbagai perwujudan dari leukemia akut pada anak-anak, pemisahan mereka dengan sejumlah-tanda pada berbagai kelompok perlakuan sesuai dengan faktor risiko. Di klinik yang berbeda, protokol yang berbeda digunakan untuk mengobati beberapa bentuk leukemia akut. Perbedaan dalam kombinasi kemoterapi, dosis dan metode pemberiannya berbeda. Pada berbagai tahap terapi SEMUA kortikosteroid biasanya digunakan (prednison, deksametason, methylprednisolone), alkaloid (vinkristin), anthracyclines (daunorubisin), enzim (beta-asparaginase), antimetabolites (metotreksat, merkaptopurin, thioguanine, sitarabin), agen alkylating ( siklofosfamid, ifosfamida), dan lain-lain. Untuk perawatan ONLL digunakan terutama anthracyclines (daunorubisin, idarubicin, mitoxantrone), antimetabolites (sitarabin, Purinethol), alkaloid (etoposid), dan lain-lain.

Prinsip klasik polikemoterapi leukemia akut pada anak-anak - terapi bertahap: induksi remisi, konsolidasi, terapi pemeliharaan, pencegahan atau pengobatan komplikasi (misalnya neuroleukemia).

Tujuan utama induksi adalah untuk mencapai remisi hematologi klinis - hilangnya gejala klinis penyakit dan sel blast dari sumsum tulang (kurang dari 5% pada myelogram).

Tahap selanjutnya adalah konsolidasi, di mana kombinasi kemoterapi lainnya biasanya digunakan untuk memerangi manifestasi penyakit yang minimal (massa tumor sisa di sumsum tulang yang tidak dapat dideteksi oleh penelitian sitologi rutin dan metode genetika molekuler harus digunakan). Hilangnya penyakit residual minimal mencirikan remisi molekuler.

Terapi suportif menyiratkan penggunaan jangka panjang kemoterapi dalam dosis rendah, yang digunakan untuk mencegah kambuhnya penyakit secara dini. Saat ini, terapi perawatan tidak digunakan pada semua kasus leukemia akut.

Pengobatan neuroleukemia bukanlah tugas yang mudah, karena kemoterapi, bila diberikan secara oral atau parenteral, tidak menembus dengan buruk melalui penghalang hemato-encephalic. Pada pasien tanpa lesi pada sistem saraf pusat, perlu untuk mencegah leukemia neuron, yang terdiri dari suntikan agen kemoterapi secara intratekal selama tusukan lumbal dan iradiasi tengkorak preventif. Untuk pengobatan neuroleukemia, injeksi intratekal agen kemoterapi dengan iradiasi berikutnya juga digunakan. Namun, pada saat yang sama, waduk khusus Ommaya dipasang, yang memungkinkan pengenalan obat kemoterapi ke sistem saraf pusat (langsung ke ventrikel otak) pada frekuensi yang lebih tinggi.

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian khusus telah diberikan pada dimasukkannya obat alternatif, seperti agen diferensiasi dan antibodi monoklonal, dalam protokol pengobatan bersamaan dengan kemoterapi. Untuk pengobatan leukemia promyelocytic akut [ONLL 1 (15; 17)], bersamaan dengan kemoterapi, turunan dari vitamin A - thretonine (ATRA) digunakan, yang tidak memiliki efek sitostatik, yaitu. Tidak membunuh sel tumor, namun memungkinkan mereka untuk matang, membedakan dan kemudian mengalami apoptosis, seperti semua sel non-tumor di dalam tubuh. Penggunaan threotinin dalam pengobatan ONLL 1 (15, 17) memungkinkan untuk mencapai tingkat kelangsungan hidup tertinggi yang belum pernah terjadi sebelumnya untuk leukemia myeloid - 85% pada kelompok pasien ini.

Sebagai tambahan, saat ini, antibodi anti-SE20 monoklonal (rituximab) digunakan untuk mengobati anti-sel B-ALL, yang memungkinkan pendeteksian sel tumor untuk mempotensiasi tindakan agen kemoterapi pada mereka. Dalam persiapan dalam uji klinis agen lain membedakan - tyrosine kinase inhibitor (imatinib mesylate), inhibitor acetylases histon (Depakinum) antibodi monoklonal - anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukin, dan banyak lainnya.

Salah satu petunjuk utama dalam pengembangan protokol terapeutik adalah pengembangan metode untuk evaluasi penyakit residual minimal yang disebut (MRD), suatu kondisi dimana populasi sel tumor kecil tetap ada yang tidak dapat dilihat oleh mikroskop cahaya. Dalam situasi ini, adalah mungkin untuk menentukan adanya ledakan hanya dengan bantuan metode molekuler. Pertarungan dengan MRB itu semua terapi ditargetkan setelah selesainya tahap pertama - induksi remisi. Standardisasi metode untuk mengevaluasi MPD memungkinkan untuk membedakan kelompok risiko pasien pada tahap polikemoterapi berikutnya, dan lebih efektif untuk mencegah terulangnya penyakit.

Untuk pengobatan sejumlah varian leukemia akut, terutama relaps dan pasien primer dari kelompok berisiko tinggi, transplantasi alogenik sel punca hematopoietik - TSCS (sumsum tulang, sel induk darah tepi, darah tali pusat) digunakan. Indikasi dan kekhasan metode TSCC juga ditentukan pada masing-masing kasus spesifik oleh protokol pengobatan dan bergantung pada varian leukemia akut, kelompok risiko, adanya donor terkait, tingkat histokompatibilitas transplantasi. Prinsip utama tindakan adalah myeloablasi (penghilangan sumsum tulang radikal dari penerima yang mengandung sel tumor), serta aktivasi kekebalan antitumor berdasarkan fenomena "graft-versus-leukemia".

Bagaimana leukemia dirawat pada anak-anak?

Prognosis leukemia pada anak-anak

Leukemia akut pada anak-anak, seperti kanker lainnya, tanpa pengobatan spesifik menyebabkan 100% kematian. Memperkirakan hasil terapi modern, mereka berbicara tentang tingkat kelangsungan hidup lima tahun, yang mungkin bersifat umum (tanpa kekambuhan) dan bebas kejadian (mengingat terjadinya kambuh). Faktor utama yang menentukan indikator ini adalah biologi tumor, terutama varian genetiknya, begitu pula varian morfologi dan imunologis, seperti yang disebutkan di atas. Peran tertentu juga dimainkan oleh status klinis pasien pada saat diagnosis. Dalam hal ini, pentingnya leukositosis pada darah tepi, adanya atau tidak adanya neuroleukemia, serta usia pasien. Untuk kelompok umum pasien dengan ALL, kelangsungan hidup bebas kejadian adalah 70%, untuk pasien dengan ONLL, 50%.

Tindak lanjut klinis dan rekomendasi ditentukan masing-masing oleh protokol pengobatan dan bergantung pada varian leukemia akut dan kelompok risiko. Tindak lanjut klinis harus dilakukan di pusat hematologi khusus. Prinsip utamanya: konfirmasi pengampunan penyakit, pemeriksaan rutin, penyampaian tes darah umum, sesuai indikasi - pengendalian penyakit residual minimal, fungsi organ dalam, keadaan sistem saraf pusat.

Secara khusus, pengamatan apotik dilakukan pada pasien dengan TSCA. Pasien-pasien ini perlu memantau kondisi transplantasi (melakukan analisis untuk chimerism - adanya penanda molekuler sistem hematopoietik donor), memantau apa yang disebut "penyakit graft-versus-host", menilai status infeksi (terutama, skrining reguler untuk spektrum infeksi virus).