Penyakit radang panggul

Penyakit radang panggul adalah spektrum kondisi peradangan pada saluran reproduksi bagian atas pada wanita dan dapat mencakup kombinasi apa pun dari endometritis, salpingitis, abses tubo-ovarium, dan peritonitis panggul.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab penyakit radang panggul

Dalam kebanyakan kasus, organisme yang ditularkan secara seksual, terutama N. gonorrhoeae dan C. trachomatis, terlibat; namun, penyakit radang panggul dapat disebabkan oleh organisme yang merupakan bagian dari flora vagina, seperti anaerob, G. vaginalis, H. influenzae, enterobacteria gram negatif, dan Streptococcus agalactiae. Beberapa ahli juga percaya bahwa M. hominis dan U. urealyticum mungkin merupakan agen penyebab penyakit radang panggul.

Penyakit-penyakit ini disebabkan oleh gonokokus, klamidia, streptokokus, stafilokokus, mikoplasma, E. coli, enterokokus, dan proteus. Patogen anaerobik (bakteroid) berperan besar dalam kemunculannya. Biasanya, proses peradangan disebabkan oleh mikroflora campuran.

Patogen penyakit inflamasi paling sering dibawa dari luar (infeksi eksogen); yang kurang umum adalah proses yang asalnya terkait dengan penetrasi mikroba dari usus atau fokus infeksi lain dalam tubuh wanita (infeksi endogen). Penyakit inflamasi etiologi septik terjadi ketika integritas jaringan terganggu (gerbang masuk infeksi).

[ 3 ]

Formulir

Penyakit radang pada organ genital bagian atas atau penyakit radang pada organ panggul meliputi radang endometrium (miometrium), tuba fallopi, ovarium, dan peritoneum panggul. Peradangan yang terjadi pada organ-organ saluran genital ini jarang terjadi dalam praktik klinis, karena semuanya merupakan sistem fungsional tunggal.

Berdasarkan perjalanan klinis penyakit dan atas dasar studi patomorfologi, dua bentuk klinis penyakit radang purulen pada organ genital internal dibedakan: tidak rumit dan rumit, yang pada akhirnya menentukan pilihan taktik manajemen.

Bentuk yang tidak rumit meliputi:

• endometritis,
• salpingitis purulen akut,
• radang panggul,

Yang rumit mencakup semua tumor inflamasi yang terbungkus kapsul pada apendiks - formasi tubo-ovarium purulen.

Komplikasi dan konsekuensinya

Segala bentuk penyakit radang pada organ genital wanita bagian atas dapat menjadi rumit karena berkembangnya proses purulen akut.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik penyakit radang panggul

Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan pasien, data riwayat hidup dan penyakit, hasil pemeriksaan umum dan pemeriksaan ginekologi. Sifat perubahan morfologi pada organ genital internal (salpingo-ooforitis, endometritis, endomiometritis, abses tubo-ovarium, piosalping, pembentukan tubo-ovarium inflamasi, pelvioperitonitis, peritonitis), dan perjalanan proses inflamasi (akut, subakut, kronis) diperhitungkan. Diagnosis harus mencerminkan adanya penyakit ginekologi dan ekstragenital yang bersamaan.

Semua pasien harus menjalani pemeriksaan cairan yang keluar dari uretra, vagina, saluran serviks (jika perlu, pencucian dari rektum) untuk menentukan flora dan sensitivitas patogen yang diisolasi terhadap antibiotik, serta cairan yang keluar dari tuba falopi, isi rongga perut (efusi), yang diperoleh selama laparoskopi atau laparotomi.

Untuk menentukan derajat gangguan mikrosirkulasi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan jumlah eritrosit, agregasi eritrosit, hematokrit, jumlah trombosit dan agregasinya. Dari indikator perlindungan nonspesifik, aktivitas fagositosis leukosit harus ditentukan.

Metode serologis dan imunoenzim digunakan untuk menentukan etiologi spesifik penyakit ini. Jika diduga tuberkulosis, reaksi tuberkulin harus dilakukan.

Metode instrumental tambahan meliputi pemeriksaan ultrasonografi, tomografi terkomputasi organ-organ kecil, dan laparoskopi. Jika laparoskopi tidak memungkinkan, tusukan rongga perut dilakukan melalui forniks vagina posterior.

[ 6 ], [ 7 ]

Catatan Diagnostik

Karena berbagai macam gejala dan tanda, diagnosis penyakit radang panggul akut pada wanita menghadirkan kesulitan yang signifikan. Banyak wanita dengan penyakit radang panggul memiliki gejala ringan hingga sedang yang tidak selalu dikenali sebagai penyakit radang panggul. Akibatnya, keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan yang tepat menyebabkan komplikasi inflamasi pada saluran reproduksi bagian atas. Laparoskopi dapat digunakan untuk mendapatkan diagnosis salpingitis yang lebih akurat dan untuk diagnosis bakteriologis yang lebih lengkap. Namun, teknik diagnostik ini sering tidak tersedia dalam kasus akut atau dalam kasus yang lebih ringan di mana gejalanya ringan atau samar-samar. Selain itu, laparoskopi tidak cocok untuk mendeteksi endometritis dan peradangan ringan pada tuba falopi. Oleh karena itu, sebagai aturan, diagnosis penyakit radang panggul dibuat berdasarkan fitur klinis.

Diagnosis klinis penyakit radang panggul akut juga kurang jelas. Data menunjukkan bahwa diagnosis klinis penyakit radang panggul simtomatik memiliki nilai prediktif positif (PPV) untuk salpingitis sebesar 65% hingga 90% dibandingkan dengan laparoskopi sebagai standar. PPV untuk diagnosis klinis penyakit radang panggul akut bervariasi menurut karakteristik epidemiologi dan jenis tatanan perawatan kesehatan; PPV lebih tinggi pada wanita muda yang aktif secara seksual (terutama remaja), pada pasien yang datang ke klinik PMS, atau di daerah dengan prevalensi gonore dan klamidia yang tinggi. Namun, tidak ada satu pun kriteria riwayat, fisik, atau laboratorium yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama untuk mendiagnosis episode akut penyakit radang panggul (yaitu, kriteria yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi semua kasus PID dan untuk mengecualikan semua wanita tanpa penyakit radang panggul). Ketika teknik diagnostik digabungkan yang meningkatkan sensitivitas (mengidentifikasi lebih banyak wanita dengan PID) atau spesifisitas (mengecualikan lebih banyak wanita yang tidak memiliki PID), mereka melakukannya dengan mengorbankan satu sama lain. Misalnya, mensyaratkan dua kriteria atau lebih mengecualikan lebih banyak wanita tanpa PID, tetapi juga mengurangi jumlah wanita dengan PID yang teridentifikasi.

Sejumlah besar episode penyakit radang panggul masih belum dikenali. Meskipun beberapa wanita dengan PID tidak bergejala, yang lain tetap tidak terdiagnosis karena penyedia layanan kesehatan gagal menafsirkan dengan tepat gejala dan tanda yang samar atau tidak spesifik, seperti perdarahan yang tidak biasa, dispareunia, atau keputihan ("PID atipikal"). Karena tantangan diagnostik dan potensi bahaya reproduksi pada wanita dengan PID ringan atau atipikal sekalipun, para ahli merekomendasikan agar penyedia layanan kesehatan menggunakan "ambang batas rendah" untuk diagnosis PID. Bahkan dalam keadaan ini, dampak pengobatan dini terhadap hasil klinis pada wanita dengan PID asimtomatik atau atipikal tidak diketahui. Pedoman untuk diagnosis PID ini dimaksudkan untuk membantu penyedia layanan kesehatan mempertimbangkan kemungkinan PID dan memiliki informasi tambahan untuk membuat diagnosis yang tepat. Rekomendasi ini sebagian didasarkan pada fakta bahwa diagnosis dan penanganan penyebab umum nyeri perut bagian bawah lainnya (misalnya, kehamilan ektopik, radang usus buntu akut, dan nyeri fungsional) tidak mungkin terganggu jika penyedia layanan kesehatan memulai pengobatan antimikroba empiris untuk penyakit radang panggul.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kriteria minimum

Pengobatan empiris untuk penyakit radang panggul harus dipertimbangkan pada wanita muda yang aktif secara seksual dan orang lain yang berisiko terkena PMS jika semua kriteria berikut terpenuhi dan tidak ada penyebab lain untuk penyakit pasien:

• Nyeri pada palpasi di perut bagian bawah,
• Nyeri pada bagian pelengkap, dan
• Traksi serviks yang menyakitkan.

Kriteria tambahan

Estimasi diagnosis yang berlebihan sering kali dibenarkan karena diagnosis dan pengobatan yang salah dapat mengakibatkan konsekuensi yang serius. Kriteria tambahan ini dapat digunakan untuk meningkatkan spesifisitas diagnosis.

Berikut adalah kriteria tambahan yang mendukung diagnosis penyakit radang panggul:

• Suhu di atas 38,3°C,
• Keluarnya cairan abnormal dari serviks atau vagina,
• Peningkatan ESR,
• Peningkatan kadar protein C-reaktif,
• Konfirmasi laboratorium infeksi serviks yang disebabkan oleh N. gonorrhoeae atau C. trachomatis.

Berikut ini adalah kriteria penentu diagnosis penyakit radang panggul, yang dibuktikan dengan beberapa kasus penyakit terpilih:

• Temuan histopatologi endometritis pada biopsi endometrium,
• Ultrasonografi transvaginal (atau teknologi lain) yang menunjukkan penebalan tuba falopi, berisi cairan, dengan atau tanpa cairan bebas di rongga perut atau adanya massa tubo-ovarium,
• Kelainan yang ditemukan pada laparoskopi sesuai dengan PID.

Meskipun keputusan untuk memulai pengobatan dapat dibuat sebelum diagnosis bakteriologis infeksi N. gonorrhoeae atau C. trachomatis dibuat, konfirmasi diagnosis menekankan perlunya mengobati pasangan seksual.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan penyakit radang panggul

Jika peradangan akut terdeteksi, pasien harus dirawat di rumah sakit, di mana ia diberikan rejimen terapeutik dan protektif dengan kepatuhan ketat pada istirahat fisik dan emosional. Istirahat di tempat tidur, kompres es pada daerah hipogastrik (2 jam dengan jeda 30 menit - 1 jam selama 1-2 hari), diet yang lembut diresepkan. Aktivitas usus dipantau dengan cermat, enema pembersih hangat diresepkan jika perlu. Bromin, valerian, dan obat penenang bermanfaat bagi pasien.

Pengobatan etiopatogenetik pasien dengan penyakit radang organ panggul melibatkan penggunaan terapi konservatif dan perawatan bedah tepat waktu.

Pengobatan konservatif penyakit radang akut pada organ genital bagian atas dilakukan secara komprehensif dan meliputi:

• terapi antibakteri;
• terapi detoksifikasi dan koreksi gangguan metabolisme;
• terapi antikoagulan;
• imunoterapi;
• terapi simptomatik.

Terapi antibakteri

Karena faktor mikroba berperan penting dalam tahap akut peradangan, terapi antibakteri sangat penting dalam periode penyakit ini. Selama hari pertama pasien dirawat di rumah sakit, ketika masih belum ada data laboratorium tentang sifat patogen dan sensitivitasnya terhadap antibiotik tertentu, dugaan etiologi penyakit diperhitungkan saat meresepkan obat.

Dalam beberapa tahun terakhir, efektivitas pengobatan bentuk parah komplikasi radang bernanah telah meningkat dengan penggunaan antibiotik beta-laktam (augmentin, meronem, tienam). Standar "emas" adalah penggunaan klindamisin dengan gentamisin. Dianjurkan untuk mengganti antibiotik setelah 7-10 hari dengan penentuan antibiogram berulang. Karena kemungkinan perkembangan kandidiasis lokal dan umum selama terapi antibiotik, perlu untuk mempelajari hemo- dan urokultur, serta meresepkan obat antijamur.

Jika oliguria terjadi, revisi segera dosis antibiotik yang digunakan diindikasikan, dengan mempertimbangkan waktu paruhnya.

Regimen pengobatan untuk penyakit radang panggul harus secara empiris menghilangkan spektrum luas patogen potensial, termasuk N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bakteri fakultatif gram negatif, anaerob, dan streptokokus. Meskipun beberapa rejimen antimikroba telah terbukti efektif dalam mencapai penyembuhan klinis dan mikrobiologis dalam uji klinis acak dengan tindak lanjut jangka pendek, hanya ada sedikit penelitian yang menilai dan membandingkan eliminasi infeksi endometrium dan tuba fallopi atau kejadian komplikasi jangka panjang seperti infertilitas tuba dan kehamilan ektopik.

Semua regimen pengobatan harus efektif terhadap N. gonorrhoeae dan C. trachomatis, karena tes endoserviks negatif untuk infeksi ini tidak menyingkirkan infeksi pada saluran reproduksi bagian atas. Meskipun kebutuhan untuk memberantas anaerob pada wanita dengan PID masih kontroversial, ada bukti bahwa hal itu mungkin penting. Bakteri anaerob yang diisolasi dari saluran reproduksi bagian atas wanita dengan PID dan data in vitro dengan jelas menunjukkan bahwa anaerob seperti B. fragilis dapat menyebabkan kerusakan tuba dan epitel. Selain itu, banyak wanita dengan PID juga memiliki vaginosis bakterial. Untuk mencegah komplikasi, regimen yang direkomendasikan harus mencakup obat yang aktif melawan anaerob. Pengobatan harus dimulai segera setelah diagnosis awal dibuat, karena pencegahan gejala sisa yang terlambat terkait erat dengan waktu pemberian antibiotik yang tepat. Ketika memilih regimen pengobatan, dokter harus mempertimbangkan ketersediaannya, biaya, penerimaan pasien, dan sensitivitas patogen terhadap antibiotik.

Di masa lalu, banyak ahli menyarankan agar semua wanita dengan PID dirawat di rumah sakit sehingga antibiotik parenteral dapat diberikan dengan istirahat di tempat tidur dan pengawasan. Namun, rawat inap tidak lagi identik dengan terapi parenteral. Saat ini tidak ada data yang tersedia untuk membandingkan efektivitas pengobatan parenteral versus oral, atau pengobatan rawat inap versus rawat jalan. Sampai hasil uji klinis yang sedang berlangsung yang membandingkan pengobatan rawat inap parenteral versus rawat jalan oral pada wanita dengan PID tersedia, data observasional harus dipertimbangkan. Keputusan untuk rawat inap harus didasarkan pada rekomendasi observasional dan teoritis berikut:

• Kondisi yang memerlukan intervensi bedah mendesak, seperti radang usus buntu, tidak dapat dikesampingkan.
• Pasien sedang hamil,
• Pengobatan yang tidak berhasil dengan antimikroba oral,
• Ketidakmampuan untuk mematuhi atau mentoleransi rejimen oral rawat jalan,
• Penyakit parah, mual dan muntah, atau demam tinggi.
• Abses tuboovaria,
• Adanya defisiensi imun (infeksi HIV dengan jumlah CD4 rendah, terapi imunosupresif atau penyakit lainnya).

Kebanyakan dokter menyediakan setidaknya 24 jam observasi langsung di rumah sakit untuk pasien dengan abses tubo-ovarium, setelah itu perawatan parenteral yang memadai harus diberikan di rumah.

Tidak ada data yang meyakinkan yang membandingkan rejimen parenteral dan oral. Ada banyak pengalaman dengan rejimen berikut. Ada juga beberapa uji coba acak yang menunjukkan kemanjuran setiap rejimen. Meskipun sebagian besar penelitian telah menggunakan terapi parenteral setidaknya selama 48 jam setelah pasien menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan, rejimen ini telah ditetapkan secara acak. Pengalaman klinis harus memandu keputusan untuk beralih ke terapi oral, yang dapat dilakukan dalam waktu 24 jam sejak timbulnya perbaikan klinis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Regimen A untuk pengobatan parenteral

• Cefotetan 2 g IV setiap 12 jam,
• atau Cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam
• ditambah Doxycycline 100 mg IV atau oral setiap 12 jam.

CATATAN: Karena infus intravena dikaitkan dengan nyeri, doksisiklin harus diberikan secara oral jika memungkinkan, bahkan jika pasien dirawat di rumah sakit. Doksisiklin oral dan intravena memiliki bioavailabilitas yang serupa. Jika pemberian intravena diperlukan, penggunaan lidokain atau anestesi lokal kerja cepat lainnya, heparin, atau steroid atau perpanjangan waktu infus dapat mengurangi komplikasi infus. Terapi parenteral dapat dihentikan 24 jam setelah pasien menunjukkan perbaikan klinis, dan doksisiklin oral 100 mg dua kali sehari harus dilanjutkan selama 14 hari. Jika terdapat abses tubo-ovarium, banyak dokter menggunakan klindamisin atau metronidazol dengan doksisiklin untuk terapi lanjutan daripada doksisiklin saja karena memberikan cakupan yang lebih baik terhadap seluruh spektrum patogen, termasuk anaerob.

Data klinis mengenai sefalosporin generasi kedua atau ketiga (misalnya, ceftizoxime, cefotaxime, atau ceftriaxone), yang dapat menggantikan cefoxitin atau cefotetan, terbatas, meskipun banyak penulis percaya bahwa obat-obatan tersebut juga efektif untuk PID. Akan tetapi, obat-obatan tersebut kurang aktif terhadap bakteri anaerobik dibandingkan cefoxitin atau cefotetan.

Regimen B untuk pengobatan parenteral

• Klindamisin 900 mg IV setiap 8 jam
• plus Gentamicin - dosis awal secara intravena atau intramuskular (2 mg/kg berat badan), kemudian dosis pemeliharaan (1,5 mg/kg) setiap 8 jam.

CATATAN: Meskipun penggunaan gentamisin dosis tunggal belum diteliti dalam pengobatan penyakit radang panggul, kemanjurannya dalam situasi serupa lainnya sudah diketahui dengan baik. Terapi parenteral dapat dihentikan 24 jam setelah pasien menunjukkan perbaikan klinis dan kemudian diganti dengan doksisiklin oral 100 mg dua kali sehari atau klindamisin 450 mg secara oral 4 kali sehari. Total durasi pengobatan harus 14 hari.

Untuk abses tubo-ovarium, banyak penyedia layanan kesehatan menggunakan klindamisin daripada doksisiklin untuk pengobatan lanjutan karena lebih efektif melawan organisme anaerob.

Regimen pengobatan parenteral alternatif

Ada data terbatas menggunakan rejimen parenteral lain, tetapi tiga rejimen berikut masing-masing telah diuji dalam setidaknya satu uji klinis dan telah menunjukkan kemanjuran terhadap spektrum mikroorganisme yang luas.

• Ofloksasin 400 mg IV setiap 12 jam,
• ditambah Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
• atau Ampisilin/sulbaktam 3 g IV setiap 6 jam,
• ditambah Doxycycline 100 mg secara oral atau IV setiap 12 jam.
• atau Ciprofloxacin 200 mg IV setiap 12 jam
• ditambah Doxycycline 100 mg secara oral atau IV setiap 12 jam.
• ditambah Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.

Regimen ampisilin/sulbaktam dengan doksisiklin efektif terhadap N. gonorrhoeae, C. trachomatis, dan anaerob serta efektif pada pasien dengan abses tubo-ovarium. Kedua obat intravena, ofloksasin dan siprofloksasin, telah dipelajari sebagai monoterapi. Mengingat data tentang rendahnya efektivitas siprofloksasin terhadap C. trachomatis, dianjurkan untuk menambahkan doksisiklin secara rutin ke dalam pengobatan. Karena kuinolon ini hanya aktif terhadap beberapa anaerob, metronidazol harus ditambahkan ke setiap rejimen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Perawatan mulut

Ada sedikit data tentang hasil pengobatan langsung dan jangka panjang, baik dengan rejimen parenteral maupun rawat jalan. Rejimen berikut memberikan perlindungan antimikroba terhadap agen penyebab PID yang paling umum, tetapi data uji klinis tentang penggunaannya terbatas. Pasien yang tidak membaik dalam waktu 72 jam dengan terapi oral harus dievaluasi ulang untuk memastikan diagnosis dan diobati dengan terapi parenteral dalam pengaturan rawat jalan atau rawat inap.

Skema A

• Ofloksasin 400 mg 2 kali sehari selama 14 hari,
• plus Metronidazole 500 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari

Ofloksasin oral yang digunakan sebagai monoterapi telah dipelajari dalam dua uji klinis yang dirancang dengan baik dan efektif terhadap N. gonorrhoeae dan C. trachomatis. Namun, mengingat ofloksasin masih belum cukup efektif terhadap anaerob, penambahan metronidazol diperlukan.

Skema B

• Ceftriaxone 250 mg intramuskular sekali,
• atau Cefoxitin 2 g IM ditambah Probenecid, 1 g secara oral sekali bersamaan,
• atau sefalosporin parenteral generasi ketiga lainnya (misalnya, seftizoksim, sefotaksim),
• plus Doxycycline 100 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari. (Gunakan regimen ini dengan salah satu regimen di atas)

Pilihan sefalosporin yang optimal untuk rejimen ini tidak jelas; sementara sefoksitin aktif terhadap berbagai macam anaerob, seftriakson memiliki kemanjuran yang lebih besar terhadap N. gonorrhoeae. Uji klinis telah menunjukkan bahwa dosis tunggal sefoksitin efektif dalam menghasilkan respons klinis yang cepat pada wanita dengan PID, tetapi data teoritis menunjukkan penambahan metronidazol. Metronidazol juga akan efektif dalam mengobati vaginosis bakterial, yang sering dikaitkan dengan PID. Tidak ada data yang dipublikasikan tentang penggunaan sefalosporin oral untuk pengobatan PID.

Regimen rawat jalan alternatif

Informasi tentang penggunaan regimen rawat jalan lainnya terbatas, tetapi satu regimen telah diuji dalam setidaknya satu uji klinis dan terbukti efektif terhadap spektrum luas patogen penyakit radang panggul. Kombinasi amoksisilin/asam klavulanat dengan doksisiklin telah menghasilkan respons klinis yang cepat, tetapi banyak pasien harus menghentikan pengobatan karena gejala gastrointestinal. Beberapa penelitian telah mengevaluasi azitromisin dalam pengobatan infeksi saluran reproduksi bagian atas, tetapi datanya tidak cukup untuk merekomendasikan obat ini untuk pengobatan penyakit radang panggul.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapi detoksifikasi dan koreksi gangguan metabolisme

Ini adalah salah satu komponen perawatan terpenting yang ditujukan untuk memutus lingkaran patologis hubungan sebab-akibat yang muncul pada penyakit radang bernanah. Diketahui bahwa penyakit ini disertai dengan pelanggaran semua jenis metabolisme, pengeluaran sejumlah besar cairan; terjadi ketidakseimbangan elektrolit, asidosis metabolik, gagal ginjal dan hati. Koreksi yang memadai terhadap gangguan yang teridentifikasi dilakukan bersama dengan dokter resusitasi. Saat melakukan detoksifikasi dan koreksi metabolisme air-elektrolit, dua kondisi ekstrem harus dihindari: asupan cairan yang tidak mencukupi dan hiperhidrasi tubuh.

Untuk menghilangkan kesalahan di atas, perlu untuk mengontrol jumlah cairan yang dimasukkan dari luar (minuman, makanan, larutan obat) dan dikeluarkan melalui urin dan cara lain. Perhitungan cairan yang dimasukkan harus bersifat individual, dengan mempertimbangkan parameter di atas dan kondisi pasien. Terapi infus yang benar dalam pengobatan penyakit inflamasi akut dan inflamasi bernanah tidak kalah pentingnya dengan resep antibiotik. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pasien dengan hemodinamik stabil dengan pengisian BCC yang memadai kurang rentan terhadap perkembangan gangguan peredaran darah dan terjadinya syok septik.

Tanda klinis utama pemulihan volume darah yang bersirkulasi dan penghapusan hipovolemia adalah tekanan vena sentral (60-100 mm H2O), diuresis (lebih dari 30 ml/jam tanpa penggunaan diuretik), dan perbaikan mikrosirkulasi (warna kulit, dll.).

Pelvioperitonitis cukup sering diamati dalam perkembangan penyakit radang pada organ panggul. Karena radang peritoneum disertai dengan peningkatan kehilangan cairan dan elektrolit ekstrarenal, maka perlu diperhatikan prinsip dasar pengisian cairan dan protein. Menurut konsep modern, larutan koloid (plasma, albumin, dekstran molekul rendah) dan larutan kristaloid (larutan natrium klorida 0,9%) harus diberikan per 1 kg berat badan pasien.

Larutan kristaloid meliputi larutan natrium klorida isotonik, larutan glukosa 10% dan 5%, larutan Ringer-Locke, dan larutan poliionik. Larutan koloid meliputi dekstran bermolekul rendah. Perlu ditekankan bahwa jumlah total dekstran tidak boleh melebihi 800-1200 ml/hari, karena pemberiannya yang berlebihan dapat menyebabkan perkembangan diatesis hemoragik.

Pasien dengan komplikasi septik akibat aborsi di luar rumah sakit kehilangan sejumlah besar elektrolit bersama dengan cairan. Selama perawatan, perlu dilakukan perhitungan kuantitatif pemberian elektrolit utama - natrium, kalium, kalsium, dan klorin. Saat memberikan dosis korektif larutan elektrolit, perlu mematuhi hal-hal berikut:

1. Kekurangan elektrolit harus diganti secara perlahan, tetes demi tetes, hindari penggunaan larutan pekat.
2. Pemantauan berkala keseimbangan asam-basa dan elektrolit serum diindikasikan, karena dosis korektif dihitung hanya untuk cairan ekstraseluler.
3. Tidak perlu berusaha keras untuk membawa indikator-indikator mereka ke norma absolut.
4. Setelah mencapai kadar elektrolit serum normal yang stabil, hanya dosis pemeliharaan yang diberikan.
5. Jika fungsi ginjal memburuk, perlu dilakukan pengurangan volume cairan yang diberikan, pengurangan jumlah natrium yang diberikan, dan penghentian pemberian kalium sama sekali. Untuk melakukan terapi detoksifikasi, metode diuresis paksa fraksional banyak digunakan, yaitu memperoleh 3000-4000 ml urin per hari.

Karena hipoproteinemia selalu diamati pada kondisi septik akibat terganggunya sintesis protein, serta akibat peningkatan pemecahan protein dan kehilangan darah sebelumnya, pemberian preparat protein wajib dilakukan (plasma, albumin, protein).

[ 25 ], [ 26 ]

Terapi antikoagulan

Pada proses peradangan yang meluas, peritoneum panggul, peritonitis, pasien dapat mengalami komplikasi tromboemboli, serta perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC).

Saat ini, salah satu tanda awal DIC adalah trombositopenia. Penurunan jumlah trombosit hingga 150 x 10 ³ /l merupakan jumlah minimum yang tidak menyebabkan perdarahan hipokoagulasi.

Dalam praktiknya, penentuan indeks protrombin, jumlah trombosit, kadar fibrinogen, monomer fibrin, dan waktu pembekuan darah sudah cukup untuk diagnosis DIC yang tepat waktu. Untuk pencegahan DIC dan dengan perubahan kecil pada tes di atas, heparin diresepkan sebanyak 5000 U setiap 6 jam dengan kendali waktu pembekuan darah dalam 8-12 menit (menurut Lee-White). Durasi terapi heparin bergantung pada kecepatan perbaikan data laboratorium dan biasanya 3-5 hari. Heparin harus diresepkan sebelum faktor pembekuan darah menurun secara signifikan. Pengobatan sindrom DIC, terutama pada kasus yang parah, sangat sulit.

[ 27 ], [ 28 ]

Imunoterapi

Bersamaan dengan terapi antibakteri, dalam kondisi sensitivitas patogen yang rendah terhadap antibiotik, agen yang meningkatkan reaktivitas umum dan spesifik tubuh pasien menjadi sangat penting, karena generalisasi infeksi disertai dengan penurunan imunitas seluler dan humoral. Berdasarkan hal ini, zat yang meningkatkan reaktivitas imunologis dimasukkan dalam terapi kompleks: gamma globulin antistafilokokus dan plasma antistafilokokus hiperimun. Gamma globulin digunakan untuk meningkatkan reaktivitas non-spesifik. Obat-obatan seperti levamisol, taktivin, timogen, sikloferon berkontribusi pada peningkatan imunitas seluler. Metode terapi eferen (plasmaferesis, iradiasi darah ultraviolet dan laser) juga digunakan untuk merangsang imunitas.

Pengobatan simptomatis

Kondisi penting untuk perawatan pasien dengan penyakit radang pada organ genital bagian atas adalah penghilang rasa sakit yang efektif menggunakan analgesik dan antispasmodik, serta penghambat sintesis prostaglandin.

Wajib untuk memperkenalkan vitamin berdasarkan kebutuhan harian: tiamin bromida - 10 mg, riboflavin - 10 mg, piridoksin - 50 mg, asam nikotinat - 100 mg, sianokobalamin - 4 mg, asam askorbat - 300 mg, retinol asetat - 5000 U.

Resep antihistamin (suprastin, tavegil, diphenhydramine, dll.) diindikasikan.

Rehabilitasi pasien dengan penyakit radang pada organ genital bagian atas

Pengobatan penyakit radang pada organ genital wanita tentu saja mencakup serangkaian tindakan rehabilitasi yang ditujukan untuk memulihkan fungsi spesifik tubuh wanita.

Untuk menormalkan fungsi menstruasi setelah peradangan akut, obat-obatan diresepkan yang ditujukan untuk mencegah perkembangan algomenore (antispasmodik, obat antiinflamasi nonsteroid). Bentuk pemberian obat-obatan ini yang paling dapat diterima adalah supositoria rektal. Pemulihan siklus ovarium dilakukan dengan meresepkan kontrasepsi oral kombinasi.

Metode fisioterapi dalam pengobatan penyakit radang panggul diresepkan secara berbeda, tergantung pada tahap proses, durasi penyakit dan efektivitas pengobatan sebelumnya, adanya patologi ekstragenital bersamaan, keadaan sistem saraf pusat dan otonom, serta karakteristik usia pasien. Penggunaan kontrasepsi hormonal dianjurkan.

Pada tahap akut penyakit ini, dengan suhu tubuh di bawah 38° C, UHF diresepkan ke daerah hipogastrik dan pleksus lumbosakral menggunakan teknik transversal dalam dosis non-termal. Dengan komponen edema yang jelas, paparan gabungan terhadap sinar ultraviolet diresepkan ke daerah celana dalam di 4 bidang.

Dalam kasus timbulnya penyakit subakut, lebih baik meresepkan medan elektromagnetik gelombang mikro.

Bila penyakit memasuki tahap gejala sisa, tugas fisioterapi adalah menormalkan trofisme organ yang terkena dengan mengubah tonus pembuluh darah, dan meredakan gejala edema dan sindrom nyeri. Untuk tujuan ini, metode refleks paparan arus frekuensi supersonik digunakan. D'Arsonval, terapi ultrasonik.

Ketika penyakit telah pulih, prosedur terapi panas dan lumpur (parafin, ozokerit) diresepkan untuk area celana dalam, balneoterapi, aeroterapi, helioterapi, dan talasoterapi.

Jika terjadi peradangan kronis pada rahim dan pelengkapnya selama periode remisi, perlu diresepkan terapi resorpsi menggunakan stimulan biogenik dan enzim proteolitik. Durasi tindakan rehabilitasi setelah peradangan akut pada organ genital internal biasanya 2-3 siklus menstruasi. Efek positif yang nyata dan penurunan jumlah eksaserbasi proses peradangan kronis dicatat setelah perawatan spa.

Perawatan bedah penyakit radang bernanah pada organ genital internal

Indikasi untuk pengobatan bedah penyakit radang bernanah pada organ genital wanita saat ini adalah:

1. Kurangnya efek bila terapi kompleks konservatif dilakukan dalam waktu 24-48 jam.
2. Memburuknya kondisi pasien selama perawatan konservatif, yang mungkin disebabkan oleh perforasi pembentukan purulen ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis difus.
3. Perkembangan gejala syok toksik bakteri. Tingkat intervensi bedah pada pasien dengan penyakit radang pada pelengkap uterus bergantung pada poin-poin utama berikut:
   1. sifat proses;
   2. patologi bersamaan pada organ genital;
   3. usia pasien.

Usia muda pasien merupakan salah satu faktor utama yang menentukan komitmen ginekolog untuk melakukan operasi yang hemat. Dengan adanya peritonitis pelvis akut bersamaan Dalam kasus lesi purulen pada pelengkap uterus, pemusnahan uterus dilakukan, karena hanya operasi seperti itu yang dapat memastikan penghapusan infeksi secara menyeluruh dan drainase yang baik. Salah satu momen penting dari perawatan bedah penyakit radang purulen pada pelengkap uterus adalah pemulihan lengkap hubungan anatomi normal antara organ panggul, rongga perut, dan jaringan di sekitarnya. Perlu dilakukan revisi rongga perut, menentukan kondisi apendiks vermiform dan menyingkirkan abses interintestinal dalam kasus sifat purulen dari proses inflamasi pada pelengkap uterus.

Dalam semua kasus, saat melakukan pembedahan untuk penyakit radang pada pelengkap rahim, terutama dalam kasus proses purulen, salah satu prinsip utama haruslah pengangkatan lengkap yang wajib dari lokasi kerusakan, yaitu pembentukan radang. Tidak peduli seberapa lembut operasinya, selalu perlu untuk mengangkat semua jaringan dari pembentukan radang secara tuntas. Pelestarian bahkan sebagian kecil kapsul sering kali menyebabkan komplikasi parah pada periode pascaoperasi, kambuhnya proses radang, dan pembentukan fistula. Drainase rongga perut (kolutomi) wajib dilakukan selama intervensi bedah.

Syarat dilakukannya bedah rekonstruksi dengan preservasi uterus ialah, pertama-tama, tidak adanya endomiometritis purulen atau panmetritis, beberapa fokus purulen ekstragenital di pelvis kecil dan rongga perut, serta patologi genital berat yang menyertai (adenomiosis, mioma), yang terbentuk sebelum atau selama pembedahan.

Pada wanita usia subur, bila terdapat kondisi tersebut, maka perlu dilakukan pengangkatan rahim dengan tetap mempertahankan, bila memungkinkan, setidaknya sebagian ovarium yang tidak berubah.

Pada periode pascaoperasi, terapi konservatif kompleks dilanjutkan.

Observasi lanjutan

Pada pasien yang menerima terapi oral atau parenteral, perbaikan klinis yang signifikan (misalnya, penurunan suhu, penurunan ketegangan otot dinding perut, penurunan nyeri tekan saat palpasi selama pemeriksaan rahim, apendiks, dan serviks) harus diamati dalam waktu 3 hari sejak dimulainya pengobatan. Pasien yang tidak mengalami perbaikan tersebut memerlukan klarifikasi diagnosis atau intervensi bedah.

Jika dokter telah memilih terapi oral atau parenteral rawat jalan, tindak lanjut dan pengujian pasien harus dilakukan dalam waktu 72 jam, dengan menggunakan kriteria di atas untuk perbaikan klinis. Beberapa ahli juga merekomendasikan skrining ulang untuk C. trachomatis dan N. gonorrhoeae 4 hingga 6 minggu setelah selesainya terapi. Jika PCR atau LCR digunakan untuk memantau penyembuhan, pengujian ulang harus dilakukan satu bulan setelah selesainya terapi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Manajemen pasangan seksual

Pemeriksaan dan pengobatan pasangan seksual (yang berhubungan dalam 60 hari sebelum timbulnya gejala) dari wanita dengan PID diperlukan karena risiko infeksi ulang dan kemungkinan besar uretritis gonokokus atau klamidia. Pasangan seksual pria dari wanita dengan PID yang disebabkan oleh gonokokus atau klamidia sering kali tidak bergejala.

Pasangan seksual harus diobati secara empiris sesuai dengan rejimen pengobatan untuk kedua infeksi, terlepas dari apakah agen penyebab penyakit radang panggul telah diidentifikasi.

Bahkan di klinik yang hanya menerima pasien wanita, penyedia layanan kesehatan harus memastikan bahwa pasangan seksual pria dari wanita dengan PID diobati. Jika hal ini tidak memungkinkan, penyedia layanan kesehatan yang merawat wanita dengan PID harus memastikan bahwa pasangannya diobati dengan tepat.

Catatan Khusus

Kehamilan: Mengingat tingginya risiko hasil kehamilan yang buruk, wanita hamil dengan dugaan PID harus dirawat di rumah sakit dan diobati dengan antibiotik parenteral.

Infeksi HIV. Perbedaan dalam presentasi klinis PID antara wanita yang terinfeksi HIV dan yang tidak terinfeksi belum dijelaskan secara rinci. Data observasi awal menunjukkan bahwa wanita yang terinfeksi HIV dengan PID lebih mungkin memerlukan intervensi bedah. Tinjauan selanjutnya yang lebih komprehensif terhadap wanita yang terinfeksi HIV dengan PID mencatat bahwa meskipun gejalanya lebih parah daripada wanita yang tidak terinfeksi HIV, pengobatan antibiotik parenteral berhasil. Dalam uji coba lain, temuan mikrobiologis serupa pada wanita yang terinfeksi HIV dan yang tidak terinfeksi, kecuali untuk tingkat infeksi klamidia dan HPV yang lebih tinggi dan perubahan seluler terkait HPV. Wanita yang terinfeksi HIV dengan sistem kekebalan tubuh yang terganggu dengan PID memerlukan terapi yang lebih agresif menggunakan salah satu rejimen antimikroba parenteral yang dijelaskan dalam pedoman ini.