Podficticia nefropati

Konsep nefropati gout mencakup berbagai bentuk kerusakan ginjal yang disebabkan oleh gangguan metabolisme purin dan perubahan metabolik dan vaskular lainnya yang khas gout.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Podgra menderita 1-2% populasi, kebanyakan pria, dengan kerusakan ginjal yang berkembang pada 30-50% pasien dengan asam urat. Dengan peningkatan asimtomatik yang terus-menerus pada kadar asam urat darah lebih dari 8 mg / dL, risiko pengembangan gagal ginjal kronis meningkat 3-10 kali. Setiap pasien keempat dengan asam urat mengembangkan gagal ginjal kronik stadium akhir.

[5], [6], [7], [8]

Patogenesis

Mekanisme patogenik utama nefropati gout berhubungan dengan peningkatan sintesis asam urat dalam tubuh, serta dengan perkembangan ketidakseimbangan antara sekresi tubular dan reabsorpsi urat. Hiperproduksi asam urat disebabkan oleh defisiensi fosforibosiltransferase hipoksantin-guanin. Yang terakhir dikendalikan oleh gen yang dilokalisasi dalam kromosom X, yang menjelaskan mengapa asam urat didominasi laki-laki. Kekurangan lengkap fosforibosiltransferase hipoksantin-guanin menyebabkan sindrom Lesch-Naikhan yang ditandai dengan gout awal dan sangat parah. Hyperuricemia juga dikaitkan dengan kerusakan intraselular ATP - defek khas glikogenesis (tipe I, III, V), intoleransi kongenital terhadap fruktosa, alkoholisme kronis.

Pada saat yang sama, sebagian besar pasien dengan asam urat primer yang didiagnosis dengan disfungsi tubulus ginjal: sekresi menurun, peningkatan fase reabsorpsi yang berbeda. Peran penting dalam patogenesis dimainkan oleh defisit asam urogenesis tubular, yang berkontribusi terhadap kristalisasi urat dalam urin, yang menyebabkan pembentukan urin dengan reaksi asam yang terus-menerus (pH <5).

Ginjal merusak efek hyperuricosuria mengarah ke nefrolitiasis urat dengan pielonefritis sekunder, interstitial ginjal urat lesi jaringan dengan perkembangan nefritis tubulointerstitial kronis (ctin) dan gagal ginjal akut ginjal karena obstruksi kristal vnutrikanaltsevoy asam urat (mochekisloy nefropati akut). Hiperurisemia ini disebabkan aktivasi Raas dan siklooksigenase-2 ginjal meningkatkan produksi renin, tromboksan dan faktor proliferasi sel otot polos pembuluh darah. Akibatnya, arteriolopati aferen berkembang dengan hipertensi ginjal dan glomerulosklerosis selanjutnya. Gout karakteristik jenis perut obesitas, hiperlipidemia, resistensi insulin, menyatakan hyperphosphatemia mempromosikan perkembangan aterosklerosis arteri ginjal dengan hipertensi renovaskular, pembentukan medula kista ginjal bilateral, aksesi urat kalsium nefrolitiasis.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Gejala gout nefropati

Gejala nefropati gout terdiri dari pengembangan artritis akut dengan latar belakang tanda-tanda sindrom metabolik yang nyata. Klinis diagnosis "gout nefropati" paling mungkin di hadapan tanda-tanda perut obesitas tipe pencernaan dalam kombinasi dengan hipertensi volume zazavisimoy, hiperlipidemia aterogenik, hiperinsulinemia, mikroalbuminuria.

Nephrolithiasis urin ditandai, sebagai suatu peraturan, oleh lesi bilateral, sering terjadi rekurensi pembentukan batu, kadang-kadang nephrolithiasis karang. Batu uranium adalah sinar X negatif, lebih baik divisualisasikan pada ultrasound. Di luar serangan tersebut, perubahan tes urine seringkali tidak ada. Dengan kolik ginjal mereka mendeteksi hematuria, urate crystalluria. Dengan nephrolithiasis kolik ginjal berkepanjangan kadang menyebabkan serangan pielonefritis sekunder, gagal ginjal pascamrenal akut; dengan jalur yang panjang - untuk transformasi hidronefrosis ginjal, pionephrosis.

Nephritis tubulo-interstisial kronis ditandai dengan sindrom kencing persisten, sering dikombinasikan dengan hipertensi. Pada saat yang sama, proteinuria, tidak melebihi 2 g / l, disertai mikrohematuria di lebih dari separuh pasien. Konsentrasi biasanya tidak menunjukkan, bagaimanapun, ada episode makrohematuria dengan oliguria sementara dan azotemia, dipicu oleh dehidrasi, penyakit pernafasan. Pada sepertiga pasien, kista medula bilateral (diameter 0,5-3 cm) terdeteksi. Biasanya, penambahan awal hipostenuria dan nokturia, serta hipertensi dengan glomerulosklerosis. Hipertensi arterial biasanya bersifat terkendali. Perkembangan hipertensi yang sulit dikendalikan menunjukkan perkembangan glomerulosklerosis dan nephroangiosclerosis atau pembentukan stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal.

Nefropati urethemia akut bermanifestasi tiba-tiba oliguria, nyeri punggung bawah yang tumpul dengan disuria dan makrogematuria, sering dikombinasikan dengan serangan artritis gout, krisis hipertensi, serangan kolik ginjal. Oliguria disertai pelepasan urin dengan warna merah-coklat (urate crystalluria). Pada saat bersamaan, kemampuan konsentrasi ginjal relatif terjaga, ekskresi natrium dalam urin tidak meningkat. Kemudian oliguria dengan cepat berubah menjadi anuria. Dengan kejengkelan obstruksi intrakular dengan pembentukan banyak calculi urat di saluran kemih dan di kandung kemih, azotemia tumbuh pada tingkat yang sangat tinggi, yang membuat varian ini merupakan bentuk mendesak dari nefropati gout yang tiba-tiba.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Formulir

Nefropati gout dibagi menjadi bentuk klinis berikut:

• urate nephrolithiasis;
• nefritis tubulointerstitial kronis;
• nefropati urin akut

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostik gout nefropati

Seringkali, penderita gout menderita obesitas tipe perut.

Diagnosis Laboratorium Nefropati Gout

Diagnostik laboratorium nefropati gout didasarkan pada diagnosis gangguan metabolisme asam urat: deteksi hyperuricemia (> 7 mg / dL), hyperuricosuria (> 1100 mg / hari), kristal asam urat intraseluler pada cairan sinovial.

[26], [27], [28]

Diagnosis instrumental nefropati gout

Kristal asam urat dideteksi dalam isi tofusov dengan metode mikroskop polarisasi.

Diagnosis banding nefropati gout

Hal ini diperlukan untuk membedakan antara asam urat dan hiperurisemia sekunder. Penyakit berikut diketahui, sering disertai dengan gangguan metabolisme purin:

• keracunan timah kronis (timbal nefropati);
• penyalahgunaan alkohol kronis;
• analgesik nefropati;
• psoriasis umum;
• sarkoidosis;
• berilium;
• gipotireoz;
• penyakit myeloproliferative;
• penyakit polikistik;
• cystinosis

Hipurikemia sekunder akibat obat juga perlu dibedakan dari asam urat primer. Untuk obat-obatan, yang mempertahankan asam urat oleh ginjal, meliputi:

• thiazide dan loop diuretik;
• salisilat;
• NSAID;
• asam nikotinat;
• etambutol;
• siklosporin;
• sitostatika;
• antibiotik

Penting terutama melekat pada diagnosis gagal ginjal kronis (gouty "mask" uremia), yang melanggar eliminasi asam urat ginjal.

[29], [30], [31], [32]

Pengobatan gout nefropati

Pengobatan nefropati gout (bentuk akut) dilakukan sesuai dengan prinsip pengobatan gagal ginjal akut yang disebabkan oleh obstruksi akut akut (lihat gagal ginjal akut ). Dengan tidak adanya anuria dan tanda urat urat ureter (gagal ginjal akut postrenal) digunakan pengobatan konservatif. Gunakan terapi infus intensif intensif (400-600 ml / jam), termasuk:

• larutan natrium klorida isotonik;
• 4% larutan natrium bikarbonat;
• Larutan dekstrosa 5%;
• Larutan mannitol 10% (3-5 ml / kg / jam);
• furosemid (sampai 1,5-2 g / hari, dalam dosis terbagi).

Hal ini diperlukan untuk mempertahankan diuresis pada tingkat 100-200 ml / jam, dan pH urin lebih dari 6,5, yang menjamin pembubaran urat dan ekskresi asam urat. Pada saat yang sama, allopurinol diberikan pada dosis 8 mg / (kilogram). Dengan tidak adanya efek terapi ini selama 60 jam pasien dipindahkan ke hemodialisis akut.

Pengobatan nefropati gout (bentuk kronis) bersifat kompleks dan melibatkan beberapa tugas berikut:

• koreksi kelainan metabolisme purin;
• koreksi asidosis metabolik dan pH urin;
• normalisasi tekanan darah;
• koreksi hiperlipidemia dan hyperfosfataemia;
• pengobatan komplikasi (di tempat pertama - pielonefritis kronis).

Dietnya rendah ungu, rendah kalori; Ini harus dikombinasikan dengan minuman alkali yang melimpah. Kepatuhan jangka panjang dengan diet semacam itu mengurangi kadar asam urat dalam darah sebesar 10% (uricosuria - 200-400 mg / hari), meningkatkan normalisasi kadar lemak tubuh, lipid dan kadar fosfat darah, dan asidosis metabolik. Dengan nefropati gout pada tahap gagal ginjal kronis sebaiknya menggunakan diet rendah protein.

Allopurinol mengurangi produksi urat dan kadar asam urat darah, menghambat enzim xanthine oxidase. Membantu membasmi urat. Selain mengendalikan metabolisme purin, xanthine oxidase menghasilkan pembentukan radikal bebas yang merusak endotelium vaskular. Efek hypouricemic allopurinol berkorelasi dengan efek nephroprotective yang terkait dengan penurunan proteinuria, produksi renin, radikal bebas, serta retardasi glomerulosklerosis dan nephroangiosis.

Indikasi untuk allopurinol:

• hiperurisemia asimtomatik dikombinasikan dengan hiperuricosuria lebih dari 1100 mg / hari;
• nefritis tubulointerstitial gouty kronis;
• urate nephrolithiasis;
• pencegahan nefropati asam urat akut pada pasien kanker dan pengobatannya.

Dosis allopurinol harian (dari 200 sampai 600 mg / hari) bergantung pada tingkat keparahan hiperurisemia. Mengingat kemungkinan eksaserbasi artritis gout, disarankan untuk memulai perawatan allopurinol di rumah sakit dan menggabungkan obat tersebut dengan NSAID atau colchicine (1,5 mg / hari) selama 7-10 hari. Pada minggu-minggu pertama pengobatan nefrolithiasis urat dengan allopurinol, sangat diharapkan untuk menggabungkannya dengan obat-obatan yang meningkatkan kelarutan urat dalam urin (magurlite, potasium-natrium-hidrogen-sitrat, kalium bikarbonat, asetazolamida). Pada nefritis tubulointerstisial kronis, dosis allopurinol dikurangi dengan penurunan CF, dan pada gagal ginjal kronik yang parah, ini dikontraindikasikan. Allopurinol meningkatkan efek antikoagulan tidak langsung.

Obat urikozuric memperbaiki hiperurisemia dengan meningkatkan ekskresi asam urat dalam urin. Mereka digunakan untuk hiperurisemia asimtomatik, nefritis tubulointerstitial gouty kronis. Obat ini dikontraindikasikan pada hiperuricosuria, nefrolithiasis urat, gagal ginjal kronis. Lebih sering menerapkan probenesid (dosis awal 0,5 g / hari), sulfinpyrazone (0,1 g / hari), benzobromarone (0,1 g / hari). Kombinasi allopurinol dengan benzobromarone atau sulfinpyrazone adalah mungkin. Efek Urticazuric juga dimiliki oleh losartan.

Campuran sitrat (kalium-natrium-hidrogen-sitrat, magurlite, blemarene) asidosis metabolik yang benar, tambahkan pH urin sampai 6,5-7, dan dengan ini larutkan urat urat kecil. Terlihat dengan nefrolithiasis urat. Kalium-natrium-hidrogen-sitrat atau magurl diambil sebelum makan 3-4 kali sehari (dosis harian 6-18 g). Dalam perawatannya, diperlukan kontrol pH urin konstan, karena alkalinisasi tajamnya dapat menyebabkan kristalisasi fosfat. Campuran sitrat dikontraindikasikan pada gagal ginjal kronis, pielonefritis aktif, harus digunakan dengan hati-hati pada hipertensi (mengandung banyak sodium). Campuran sitrat tidak efektif dalam kalkulus besar, bila lithotripsi dan pyelolithotomy diindikasikan.

Obat antihipertensi

Dalam tugas terapi antihipertensi untuk nefropati gout adalah pemberian efek nefroprotektif dan kardioprotektif. Saat mengobati, jangan menggunakan obat yang menunda asam urat (thiazide dan loop diuretic), memperparah hiperlipidemia (nonselective beta-blocker). Obat pilihan adalah penghambat ACE, penghambat reseptor angiotensin II dan penghambat saluran kalsium.

[33], [34], [35], [36]

Obat penurun lipid

Statin (lovastatin, fluvastatin, pra-luasatin) digunakan pada pasien dengan asam urat dengan kadar LDL> 130 mg / dl. Dalam kombinasi statin dengan ACE inhibitor, efek hipolipidemia dan efek hipotensi meningkat, serta pengurangan risiko kematian akibat infark miokard akut akibat penurunan konsentrasi protein C-reaktif dalam darah dan perlambatan hipertrofi ventrikel kiri. Efek nefroprotektif statin juga meningkat bila dikombinasikan dengan inhibitor ACE, mengurangi proteinuria dan menstabilkan CF.

Ramalan cuaca

Nephrolithiasis urin dan nefritis tubulointerstitial gout kronis biasanya terjadi pada salah satu tahap aliran tahunan gula asam kronis dengan serangan artritis gout dan ditandai dengan adanya program yang berkepanjangan. Dalam 30-40% kasus, nefropati adalah tanda pertama dari "topeng" ginjal asam urat atau berkembang dengan latar belakang sindrom rematik atipikal untuk asam urat (lesi sendi besar, poliarthritis, artralgia). Nephrolithiasis urin sering ditandai dengan kursus berulang dengan episode berulang gagal ginjal postrenal akut. Nefropati asam urat akut ditandai oleh aliran siklik reversibel, khas gagal ginjal akut yang disebabkan oleh penyumbatan intrakanulen akut. Untuk nefritis tubulointerstitial gouty kronis, kursus laten atau subklinis khas. Faktor risiko untuk pengembangan gagal ginjal kronis pada asam urat meliputi:

• hipertensi arterial persisten;
• proteinuria lebih dari 1 g / l;
• kepatuhan pielonefritis kronis;
• usia tua penderita gout.

Nefropati gout juga sering berubah menjadi gagal ginjal kronis. Durasi transisi ini rata-rata 12 tahun.

[37], [38],