Stenosis vena ginjal

Pengalaman yang terkumpul dalam penelitian sistem vena renal memungkinkan kita tidak hanya menentukan stenosis vena renal yang menyebabkan kongesti vena di ginjal, tetapi sering kali juga menentukan faktor etiologi stenosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab stenosis vena ginjal

Stenosis vena renalis dapat terjadi karena sebab-sebab berikut.

• "Penjepit" aortomesenterika arteri yang menekan vena renalis (stenosis ortostatik).
• Stenosis vena ginjal yang didapat: nefroptosis, pedunkulitis pasca-trauma dan pielonefritis, cincin fibrosa arteri, dll. (stenosis permanen).
• Mobilitas patologis ginjal (stenosis ortostatik): unilateral, bilateral.
• Vena ginjal kiri anular (stenosis permanen).
• Beberapa arteri ginjal menekan vena ginjal (stenosis permanen).
• Vena ginjal kiri retroaorta (stenosis permanen).
• Drainase ekstrakavaval vena renalis kiri, kompresi oleh arteri iliaka komunis (stenosis permanen).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gejala stenosis vena ginjal

Varikokel - varises vena pada korda spermatika - merupakan salah satu gejala stenosis vena renalis yang paling umum dalam praktik urologi. Tekanan tinggi pada vena renalis menyebabkan kegagalan katup vena testis dan terbentuknya bypass dengan aliran balik darah vena dari vena renalis sepanjang vena testis ke pleksus pampiniformis. Kemudian sepanjang vena spermatika eksterna ke vena iliaka komunis. Anastomosis renokaval kompensasi terbentuk.

Stenosis vena renalis (atau cabangnya) biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik di seluruh dasar vena ginjal. Tingkat penyempitan, serta sifatnya (konstan atau ortostatik), menentukan tingkat keparahan gangguan peredaran darah dalam sistem vena renalis. Kompensasi gangguan dilakukan karena kemampuan reservoir-kapasif dari struktur vena intraorgan (pleksus vena forniks kaliks) dan transformasi cabang-cabang vena renalis menjadi jalur keluar bypass.

Hipertensi vena kongestif di ginjal, melambatnya aliran darah di segmen vena pada tingkat tempat tidur mikrosirkulasi, meluapnya pleksus forniks, kolateralisasi vena ekstraorgan merupakan dasar patofisiologis dari gejala-gejala tertentu dan (atau) kompleks gejala stenosis vena ginjal (hematuria, varikokel, dismenore, dan lain-lain).

Sifat hubungan antara jenis stenosis vena renalis dan gejala klinis jelas sebagai berikut. Varikokel paling sering berkembang dengan stenosis vena ortostatik (aortomesenterik "pinset"). Hematuria tidak khas untuk jenis stenosis ini. Peningkatan tekanan sementara dan sering berulang pada vena renalis cukup untuk mengganggu aliran darah pada vena testis dan menyebabkan kegagalan katupnya. Keluarnya darah dari vena renalis ke pleksus pampiniformis yang dihasilkan mendorong dekompresi vena, melindungi forniks dari luapan berlebihan, dari ruptur dan pendarahan forniks.

Mirip dengan perkembangan varikokel pada pria, lesi stenotik vena renalis pada wanita menyebabkan terganggunya hemodinamik vena renalis-ovarium, penyimpangannya, dan perkembangan varises ovarium, varikokel ovarium desendens. Ditandai dengan dismenore, nyeri di bagian kiri perut, dispareunia (nyeri saat berhubungan seksual), disuria, hematuria, dan proteinuria. Dalam kasus seperti itu, pemeriksaan radiokontras pada sistem vena kedua ginjal dianjurkan.

Bila dismenorea disertai hematuria, kewaspadaan onkologis memerlukan pengecualian tumor di ginjal, kandung kemih, dan saluran kemih bagian atas. Bila terdapat tumor di ginjal, pirau arteriovena patologis di jaringan tumor dapat menyebabkan terjadinya hipertensi fistula di sistem vena ginjal dan perkembangan refluks patologis dari vena ginjal ke pleksus vena ovarium, perkembangan varikokel ovarium, dan dismenorea simptomatik. Selain itu, tumor ginjal, yang memiliki potensi polihormonal, dapat menyebabkan disfungsi ovarium.

Hematuria terjadi dengan hipertensi vena persisten yang disebabkan oleh stenosis vena permanen (organik) yang berasal dari bawaan atau didapat. Hematuria yang terjadi dengan stenosis ortostatik vena ginjal kanan yang bergerak secara patologis dijelaskan oleh stasis vena yang sangat jelas dan berkepanjangan di ginjal kanan, yang, tidak seperti ginjal kiri, memiliki kemungkinan terbatas untuk aliran keluar vena bypass.

Kombinasi varikokel dan hematuria mungkin terjadi hanya pada bentuk stenosis vena ginjal yang persisten.

Diagnostik stenosis vena ginjal

Diagnosis stenosis vena renalis dan penentuan etiologinya terdiri dari serangkaian studi klinis, laboratorium, dan radiologis. Kekhususan pelaksanaan studi dan transisi dari satu metode ke metode lain bergantung pada hasil yang diperoleh pada tahap diagnosis sebelumnya.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis klinis stenosis vena renalis

Pertama, keberadaan tanda-tanda klinis gangguan aliran vena dari ginjal ditentukan: hematuria, proteinuria, varikokel, dismenore, dll. Sisi gejala (kiri, kanan, kedua sisi), sifatnya (ortostatik konstan), dan kombinasi dengan gejala lain penting. Misalnya, kombinasi hematuria dan varikokel menunjukkan kemungkinan penyempitan vena yang terus-menerus dan jelas. Kombinasi hematuria dengan hidronefrosis biasanya disebabkan oleh adanya beberapa batang vena atau vena annular ginjal yang abnormal. Kombinasi dismenore dan hematuria menunjukkan kerusakan stenotik pada vena kedua ginjal dengan masuknya vena ovarium kanan secara bersamaan ke vena ginjal kanan.

Sebaiknya pertimbangkan manifestasi klinis dan perkembangannya dalam kaitannya dengan usia pasien. Hal ini memungkinkan kita untuk memprediksi kemungkinan satu atau beberapa penyebab stenosis vena renalis. Usia muda ditandai dengan faktor stenosis kongenital: "jepitan" arteri, beberapa arteri yang menekan vena renalis, vena annularis. Pada pasien yang lebih tua, lesi vena yang didapat akibat nefroptosis, cincin fibrosa arteri, dll. lebih sering diamati.

Data riwayat keluarga tentang adanya gejala serupa pada kerabat pasien mungkin penting, yang menunjukkan adanya stenosis vena renalis bawaan. Riwayat trauma lumbal atau abdomen menunjukkan stenosis yang didapat. Evaluasi durasi dan dinamika gejala membantu menetapkan diagnosis etiologi dan patogenetik yang benar. Misalnya, jika varikokel ortostatik yang telah ada sejak masa kanak-kanak menjadi permanen seiring bertambahnya usia, seseorang harus memikirkan transformasi "pinset" arteri menjadi cincin fibrosa arteri. Jika penghentian hematuria pada pasien yang sebelumnya menderita pendarahan dari ginjal kiri bertepatan dengan perkembangan varikokel sisi kiri secara bertahap, seseorang dapat mengasumsikan pembentukan kolateral vena yang mengurangi kongesti vena di ginjal dan mengubah gambaran klinis penyakit.

Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, interpretasi gejala klinis yang benar memungkinkan tidak hanya untuk mencurigai adanya stenosis vena ginjal pada pasien, tetapi juga untuk menilai etiologinya dengan berbagai tingkat probabilitas.

Pemeriksaan diawali dengan pemeriksaan pasien. Ditentukan adanya varises vena korda spermatika, sisi lesi, dan sifat varikokel (perubahan pengisian vena pleksus pampiniformis pada posisi horizontal dan vertikal pasien). Manuver Ivanissevich bersifat demonstratif: dengan pasien dalam posisi berbaring, korda spermatika pada tingkat cincin luar kanalis inguinalis ditekan ke tulang kemaluan. Dalam kasus ini, vena korda di skrotum tidak terisi; ketika pasien dipindahkan ke posisi vertikal, jika kompresi korda tidak dihentikan, vena tidak terisi. Jika tekanan pada korda dihentikan, pleksus pampiniformis segera terisi dan menjadi lebih berat. Sudah selama pemeriksaan pasien, dimungkinkan untuk mengasumsikan sifat hipertensi pada vena ginjal (persisten atau sementara), untuk menentukan keberadaan dan derajat atrofi testis di sisi lesi.

[ 13 ]

Diagnostik laboratorium stenosis vena ginjal

Metode diagnostik laboratorium meliputi analisis urin menurut Almeida-Nechiporenko, penentuan ekskresi protein harian, pengujian imunokimia urin dan darah.

Indikator-indikator ini penting bukan untuk menetapkan diagnosis (meskipun derajat dan sifat proteinuria mencirikan tingkat keparahan gangguan hemodinamik ginjal), tetapi untuk menilai hasil pengobatan yang dilakukan berdasarkan dinamika ekskresi protein dan perubahan dalam uroproteinogram.

Diagnostik instrumental stenosis vena ginjal

Beberapa metode paling modern untuk mendiagnosis stenosis vena renalis adalah flebografi terkomputasi bolus spiral 3D dengan rekonstruksi dasar vaskular dan MRI medan tinggi dengan kontras. Teknologi ini memungkinkan perolehan informasi komprehensif tentang arsitektur vaskular tanpa menggunakan metode diagnostik invasif.

Pemetaan Doppler berwarna yang digunakan secara luas pada mesin ultrasonografi modern dengan menentukan aliran darah retrograde di dasar vena memungkinkan diagnosis apa yang disebut bentuk subklinis varikokel, terutama pada anak-anak prasekolah dan usia sekolah awal.

Stenosis vena ginjal didiagnosis menggunakan studi venografi, yang menentukan pilihan metode pengobatan untuk patologi ini.

Kateterisasi aorta abdominal, vena cava inferior dan cabang-cabangnya dilakukan menggunakan metode Seldinger.

Metode pemeriksaan radiokontras vena cava inferior dan cabang-cabangnya

• Karangan bunga bawah:
  • non-obstruktif - antegrade dan retrograde;
  • obstruktif - antegrade.
• Venokavografi ginjal.
• Fase vena dalam arteriografi ginjal.
• Non-obstruktif:
  • venografi ginjal retrograde selektif;
  • venografi ginjal retrograde selektif dengan penghentian awal atau pengurangan aliran masuk arteri (menggunakan balon, obat farmakologis, zat embolisasi).
• Venografi ginjal refluks dengan venokavagrafi inferior setelah oklusi arteri ginjal menggunakan balon, obat farmakologis, atau agen embolisasi.
• Venografi ginjal refluks bilateral dengan kavografi inferior obstruktif.
• Peningkatan kontras antegrade vena ginjal kiri selama venografi testis sisi kiri.