Torsi testis

Torsi testis adalah puntiran abnormal pada tali spermatika yang disebabkan oleh rotasi mesorkium (lipatan antara testis dan apendiksnya), yang menyebabkan pencekikan atau nekrosis jaringan testis.

Epidemiologi

Torsi testis terjadi dengan frekuensi 1 dari 500 pasien di klinik urologi.

Dalam 10 tahun pertama kehidupan, torsi testis terjadi pada 20% kasus, dan setelah 10 tahun dan sebelum pubertas - pada 50%. Dengan demikian, tempat utama dalam etiopatogenesis penyakit testis akut pada anak-anak ditempati oleh faktor mekanis, seperti torsi testis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab torsi testis

Faktor pemicu torsi testis dapat berupa trauma dan memar pada skrotum, gerakan tiba-tiba, ketegangan perut, yang menyebabkan kontraksi refleks otot yang mengangkat testis. Tidak adanya perlekatan normal testis ke bagian bawah skrotum - anomali yang terjadi selama periode perlekatan epididimis ke testis - menyebabkan pelanggaran fiksasi timbal balik, yang memerlukan pemisahan kedua formasi ini. Testis rentan terhadap torsi jika terjadi cacat perkembangan yang terkait dengan pelanggaran migrasinya ke skrotum (kriptorkismus).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis

Testis berputar mengelilingi sumbu vertikal. Jika putaran testis bersama dengan korda spermatika melebihi 180°, sirkulasi darah di testis terganggu, banyak perdarahan terbentuk, trombosis vena korda spermatika terjadi, transudat serosa-hemoragik terjadi di rongga membran testis yang tepat; kulit skrotum menjadi edema.

Torsi testis ekstravaginal atau supra-testis terjadi bersamaan dengan selaputnya. Testis terletak di mesoperitoneal dalam kaitannya dengan proses vagina peritoneum dan fiksasinya tidak terganggu. Peran yang menentukan dalam perkembangan bentuk torsi testis ini dimainkan bukan oleh cacat perkembangannya, tetapi oleh ketidakmatangan morfologis korda spermatika dan jaringan di sekitarnya - hipertonisitas otot yang mengangkat testis, perlengketan selaput yang longgar satu sama lain, kanal inguinalis pendek dan lebar yang memiliki arah yang hampir lurus.

Torsi testis intravaginal, atau intratunikal (bentuk intravaginal) terjadi di rongga membran vagina. Torsi ini terjadi pada anak-anak di atas usia 3 tahun, terutama pada usia 10-16 tahun. Dalam kasus ini, torsi testis terjadi sebagai berikut. Ketika otot yang mengangkat testis berkontraksi, otot tersebut, bersama dengan membran di sekitarnya, tertarik ke atas dan melakukan gerakan rotasi. Kekakuan dan kepadatan perlengketan membran, serta kanalis inguinalis, yang secara erat memeluk korda spermatika dalam bentuk tabung (pada anak-anak yang lebih besar), tidak memungkinkan testis untuk melakukan rotasi penuh di sekitar sumbu, sehingga pada suatu titik rotasi berhenti.

Testis, yang memiliki mesenterium panjang dan karenanya memiliki mobilitas tinggi di dalam rongga prosesus vagina peritoneum, terus berputar karena inersia. Kemudian serat otot berelaksasi. Testis, yang diangkat ke bagian atas rongga skrotum, difiksasi dan dipegang oleh bagian cembungnya dalam posisi horizontal. Dengan kontraksi lebih lanjut dari otot yang mengangkat testis, torsi berlanjut. Semakin panjang mesenterium dan semakin besar kekuatan kontraksi otot yang mengangkat testis, dan semakin besar massa testis, semakin jelas derajat torsi.

Para penulis menjelaskan peningkatan frekuensi torsi intravaginal pada periode prapubertas dan pubertas oleh peningkatan massa testis yang tidak proporsional pada usia ini. Hal ini menunjukkan bahwa dalam mekanisme torsi testis intravaginal, bersama dengan faktor-faktor lain, peran tertentu dimainkan oleh ketidakseimbangan dalam pertumbuhan sistem reproduksi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala torsi testis

Torsi testis memiliki gejala akut. Gejalanya berupa nyeri tajam di testis, di bagian skrotum yang sesuai, menjalar ke area selangkangan; terkadang disertai mual, muntah, dan pingsan.

Gejala torsio testis bergantung pada durasi penyakit dan usia anak. Pada bayi baru lahir, torsio testis paling sering terdeteksi selama pemeriksaan fisik awal sebagai pembesaran setengah skrotum tanpa rasa sakit. Hiperemia atau pucatnya kulit skrotum, serta hidrokel, sering terlihat. Bayi gelisah, menangis, dan menolak untuk menyusui. Anak-anak yang lebih besar mengeluhkan gejala torsio testis seperti: nyeri di perut bagian bawah dan di daerah selangkangan. Pembentukan seperti tumor yang menyakitkan muncul di cincin inguinal eksternal atau sepertiga bagian atas skrotum. Kemudian, testis yang terpelintir tampak terangkat dan ketika mencoba mengangkatnya lebih tinggi lagi, rasa sakitnya meningkat (gejala Prehn).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikasi Torsi Testis dan Hidatidnya

Masalah pencegahan, diagnosis tepat waktu dan pengobatan penyakit akut pada organ skrotum sangatlah penting. Pertama, 77-87,3% pasien adalah orang-orang usia kerja 20 hingga 40 tahun; kedua, 40-80% pasien yang menderita penyakit akut pada organ skrotum mengalami atrofi epitel spermatogenik dan, sebagai akibatnya, infertilitas. Pengobatan konservatif torsi testis berakhir dengan atrofi testis, dan kemudian pengobatan bedah mengangkat testis atau apendiksnya, atau juga atrofinya.

Penyebab atrofi testis setelah orchiepididymitis:

• efek merusak langsung dari faktor etiologi pada parenkim;
• pelanggaran penghalang hematotestikular dengan perkembangan agresi autoimun;
• perkembangan nekrosis iskemik.

Studi klinis dan morfologis telah mengungkapkan bahwa dalam semua bentuk penyakit akut pada organ skrotum, proses yang terjadi sebagian besar identik. dimanifestasikan oleh gambaran klinis yang khas dan perubahan neurodistrofik pada jaringan. Penyakit akut pada organ skrotum menyebabkan gangguan spermatogenesis yang sebagian besar identik, yang diekspresikan dalam patospermia, pelanggaran kandungan elemen jejak dalam ejakulasi, penurunan area nukleus dan kepala spermatozoa, dan penurunan kandungan DNA di dalamnya.

Nekrosis iskemik merupakan konsekuensi dari edema parenkim, lapisan proteinnya. Semua ini membenarkan kecenderungan yang telah muncul dalam beberapa tahun terakhir untuk perawatan bedah dini penyakit akut pada organ skrotum, karena memungkinkan penghapusan iskemia dengan cepat, deteksi penyakit yang tepat waktu, sehingga mempertahankan kapasitas fungsional testis. Perawatan bedah dini diindikasikan untuk nyeri hebat, perkembangan hidrokel reaktif pada testis, peradangan bernanah dan dugaan pecahnya organ skrotum, torsi testis, hidatid dan apendiksnya.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulir

Ada dua bentuk torsi testis.

• Torsi testis ekstravaginal (di atas perlekatan lapisan parietal prosesus vagina peritoneum) diamati pada anak di bawah usia 1 tahun;
• Torsi testis intravaginal - lebih sering terjadi pada anak-anak daripada pada orang dewasa.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostik torsi testis

Riwayat medis yang lengkap harus diperoleh. Trauma skrotum, disuria, hematuria, sekret uretra, aktivitas seksual, dan waktu sejak timbulnya manifestasi klinis harus dicatat.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnosis klinis torsi testis

Perlu dilakukan pemeriksaan rongga perut, alat kelamin, dan pemeriksaan rektal. Perhatian khusus harus diberikan pada ada atau tidaknya sekret dari uretra, posisi testis yang terkena dan porosnya, ada atau tidaknya hidrokel pada sisi yang berlawanan, adanya pengerasan atau jaringan berlebih pada testis atau apendiksnya, dan perubahan warna skrotum.

Testis biasanya teraba di tepi atas skrotum, yang berhubungan dengan pemendekan korda spermatika. Skrotum sedikit nyeri saat diraba. Terkadang, dengan torsi, apendiks terletak di depan testis. Korda spermatika menebal karena torsi. Selanjutnya, pembengkakan dan hiperemia skrotum diamati. Karena gangguan drainase limfatik, ada hidrokel sekunder.

[ 26 ]

Diagnostik laboratorium torsi testis

Untuk menyingkirkan infeksi, tes urine harus dilakukan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostik instrumental torsi testis

Dengan USG Doppler, arsitektur testis dan pelengkapnya terlihat jelas; dokter yang berpengalaman dapat memperoleh bukti ada atau tidaknya aliran darah di testis.

Secara ekografis, torsi testis ditandai dengan ketidakhomogenan citra parenkim dengan pergantian acak area hiperekogenik dan hipoekogenik, penebalan jaringan integumen skrotum, apendiks hiperekogenik edematous, dan volume kecil hidrokel. Pada tahap awal, perubahan mungkin tidak terdeteksi secara ekografis saat pemindaian dalam mode skala abu-abu, atau mungkin tidak spesifik (perubahan kepadatan gema). Kemudian, perubahan struktur terekam (infark dan perdarahan). Studi perbandingan telah menunjukkan bahwa testis dengan kepadatan gema yang tidak berubah selama operasi dapat hidup, sedangkan testis hipoekogenik atau heterogen dalam ekogenisitas tidak dapat hidup.

Semua tanda ekografik lainnya (ukuran, suplai darah, dan ketebalan kulit skrotum, adanya hidrokel reaktif) tidak signifikan secara prognosis. Perlu menggunakan pemetaan Doppler jaringan (energi). Studi harus dilakukan secara simetris untuk mengidentifikasi perubahan minimal, seperti pada torsi yang tidak lengkap atau resolusi spontan. Pada organ yang terkena, aliran darah terkuras dan bahkan tidak sepenuhnya ditentukan (dengan peradangan, aliran darah meningkat). Penghapusan torsi secara spontan menyebabkan peningkatan reaktif dalam aliran darah, yang terlihat jelas dibandingkan dengan studi sebelumnya.

Untuk menentukan sifat isi selaput (darah, eksudat), diafanoskopi dan tusukan diagnostik dilakukan.

[ 30 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding torsi testis dilakukan dengan orkitis (radang testis), yang mempersulit gondongan menular, dan edema Quincke alergi. Pada yang terakhir, sebagai aturan, seluruh skrotum membesar, cairan membasahi semua lapisannya, membentuk gelembung air di bawah kulit yang menipis.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Pengobatan torsi testis

Pengobatan non-obat untuk torsi testis

Pada 2-3% pasien, torsi dapat dihilangkan pada jam-jam pertama penyakit dengan melakukan detorsi manual eksternal.

[ 38 ], [ 39 ]

Detorsi testis manual eksternal

Pasien dibaringkan telentang; detorsi dilakukan ke arah yang berlawanan dengan inversi testis. Harus diingat bahwa testis kanan berputar searah jarum jam, sedangkan testis kiri berlawanan arah jarum jam. Titik acuan yang mudah digunakan saat memilih arah pelepasan testis adalah sutura median skrotum. Testis beserta jaringan skrotum digenggam dan diputar 180° ke arah yang berlawanan dengan sutura median kulit skrotum. Pada saat yang sama, dilakukan sedikit tarikan ke bawah pada testis. Setelah ini, testis diturunkan dan manipulasi diulang beberapa kali.

Jika detorsi berhasil, nyeri pada testis menghilang atau berkurang secara signifikan. Testis menjadi lebih mudah bergerak dan kembali ke posisi normalnya di skrotum. Jika detorsi konservatif tidak efektif dalam 1-2 menit, manipulasi dihentikan dan pasien dioperasi. Semakin dini detorsi dilakukan dan semakin tua usia anak, semakin baik hasil operasinya.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Perawatan bedah torsi testis

Jika USG tidak dapat dilakukan atau hasilnya tidak jelas, maka intervensi bedah diindikasikan.

Dalam kasus sindrom skrotum bengkak, pembedahan segera diperlukan, karena testis sangat sensitif terhadap iskemia dan dapat cepat mati (perubahan ireversibel terjadi dalam waktu 6 jam).

Pilihan akses bergantung pada bentuk torsi dan usia anak. Pada bayi baru lahir dan bayi, akses inguinal digunakan, karena mereka memiliki bentuk torsi ekstravaginal yang dominan. Pada anak yang lebih besar dan orang dewasa, bentuk intravaginal lebih dominan, sehingga akses melalui skrotum lebih mudah.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Teknik operasi torsi testis

Dalam semua kasus, testis diekspos ke tunika albuginea, yang memungkinkan reseksi yang luas, dan bentuk torsi ditentukan. Testis dislokasi ke dalam luka, detorsi dilakukan, dan viabilitasnya dinilai. Untuk meningkatkan mikrosirkulasi dan menentukan keamanan testis, disarankan untuk menyuntikkan 10-20 ml larutan prokain (novocaine) 0,25-0,5% dengan natrium heparin ke dalam korda spermatika. Jika sirkulasi darah tidak membaik dalam waktu 15 menit, orkiektomi diindikasikan. Untuk meningkatkan sirkulasi darah, kompres panas dengan larutan natrium klorida isotonik digunakan selama 20-30 menit. Ketika sirkulasi darah dipulihkan, testis memperoleh warna normalnya.

Testis diangkat hanya jika terjadi nekrosis total. Jika sulit untuk menentukan viabilitas testis yang terkena, Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky merekomendasikan pemeriksaan transiluminasi testis di meja operasi. Transiluminasi testis menunjukkan viabilitasnya. Jika tidak ada gejala transiluminasi, penulis merekomendasikan untuk membuat sayatan pada lapisan protein testis di kutub bawah; pendarahan dari pembuluh lapisan ini menunjukkan viabilitas organ.

Testis yang nekrotik, meskipun telah dilakukan tindakan untuk memperbaiki vaskularisasinya, tidak berubah warna. Tidak ada denyutan pembuluh darah di bawah lokasi pencekikan, pembuluh darah pada lapisan protein tidak berdarah. Testis yang diawetkan dijahit ke septum skrotum dengan dua atau tiga jahitan di belakang ligamen bawah apendiks tanpa menegangkan elemen korda spermatika.

Tabung drainase dimasukkan ke dalam luka seperti pada orchiepilidimitis akut dan irigasi konstan dengan antibiotik dilakukan selama 2-3 hari, tergantung pada tingkat keparahan perubahan destruktif dan proses inflamasi.

Dalam kasus torsi testis pada kriptorkismus, tindakan yang dijelaskan di atas dilakukan setelah detorsi. Testis yang atrofi diangkat, testis yang masih hidup diturunkan ke dalam skrotum dan difiksasi.

Manajemen lebih lanjut

Pada periode pascaoperasi, pasien diberi resep agen sensitisasi, fisioterapi, obat yang menormalkan mikrosirkulasi pada organ yang rusak (blokade novocaine harian pada korda spermatika, pemberian natrium heparin intramuskular, rheopolyglucin, dll.). Untuk mengurangi permeabilitas penghalang hemotestis pada periode pascaoperasi, pasien diberi resep asam asetilsalisilat (0,3-1,5 g per hari) selama 6-7 hari.

Jika diperlukan, orkidopeksi preventif dari sisi berlawanan dapat digunakan dalam praktik di masa mendatang guna mencegah torsi testis.

Telah terbukti, bila testis yang mati diawetkan pada stadium lanjut penyakit, maka dalam tubuh penderita akan muncul antibodi sperma, torsio testis menjalar ke testis sisi lain, yang akhirnya menyebabkan kemandulan.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]