Kanker testis

Kanker testis merupakan kanker padat paling umum pada pria berusia 15-35 tahun.

Insidennya 2,5 hingga 20 kali lebih tinggi pada pasien dengan kriptorkismus, bahkan ketika testis yang tidak turun telah diturunkan melalui pembedahan. Kanker juga dapat berkembang pada testis yang turun secara normal. Penyebab kanker testis tidak diketahui.

Epidemiologi

Kanker testis menyumbang 0,5% dari semua keganasan pada pria, paling sering terjadi antara usia 15 dan 44 tahun, dan merupakan penyebab kematian utama di antara keganasan pada kelompok usia ini.

Sekitar 90-95% tumor testis primer adalah tumor sel germinal (non-seminoma dan seminoma), 5-10% adalah non-germinoma (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma, dll.). Kanker testis, seperti kriptorkismus, terjadi lebih sering di testis kanan. Tumor testis primer bersifat bilateral pada 1-2% kasus. Sekitar 50% pasien memiliki riwayat kriptorkismus uni- atau bilateral. Tumor bilateral primer dapat terjadi baik secara sinkron maupun metakronis, tetapi, sebagai aturan, termasuk dalam jenis histologis yang sama. Dari tumor testis primer, bilateral yang paling umum adalah seminoma, dan dari tumor sekunder, limfoma.

Saat ini, insiden kanker testis terus meningkat. Selama 5 tahun terakhir, menurut statistik dunia, insiden ini meningkat rata-rata 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab kanker testis

Faktor-faktor yang dengan satu atau lain cara menyebabkan atrofi testis ( kriptorkidisme, faktor kimia, trauma, atrofi testis idiopatik, serta berbagai penyakit menular) juga dapat memicu kanker testis. Pria dengan hipotrofi testis memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker testis.

Pada sel yang berfungsi normal, protein p53 praktis tidak terdeteksi. Protein ini merupakan faktor penting yang memengaruhi proliferasi dan apoptosis sel. Pada banyak neoplasma ganas, mutasi gen p53 terdeteksi. Sebagai aturan, deteksi mutan p53 yang tidak aktif secara fungsional merupakan indikator prognosis yang buruk dan resistensi terhadap pengobatan. Pada tumor sel germinal testis, peningkatan pembentukan protein p53 normal dicatat, yang dapat menjelaskan sensitivitas unik tumor ini terhadap terapi kemoterapi dan radiasi.

Sebagian besar kanker testis muncul di sel germinal primordial. Tumor sel germinal diklasifikasikan sebagai seminoma (40%) atau nonseminoma (tumor yang mengandung elemen nonseminomatosa). Nonseminoma meliputi teratoma, karsinoma embrional, tumor sinus endodermal (tumor kantung kuning telur), dan korikoarksinoma. Kombinasi histologis umum terjadi; misalnya, teratokarsinoma dapat meliputi teratoma dan karsinoma embrional. Kanker testis interstisial fungsional jarang terjadi.

Bahkan pasien dengan tumor yang tampaknya terlokalisasi mungkin memiliki metastasis regional atau viseral yang tersembunyi. Risiko metastasis tertinggi terjadi pada koriokarsinoma dan terendah pada teratoma.

Tumor yang muncul di epididimis, epididimis, dan korda spermatika biasanya berupa fibroma jinak, fibroadenoma, tumor adenomatosa, dan lipoma. Sarkoma, paling sering rabdomiosarkoma, jarang terjadi dan lebih sering terjadi pada anak-anak.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktor risiko

• Kriptorkismus merupakan faktor risiko utama kanker testis. Jika testis tidak turun ke skrotum, risiko penyakit meningkat 5 kali lipat dibandingkan dengan populasi umum. Risiko menjadi jauh lebih tinggi (lebih dari 10 kali lipat) pada pria dengan kriptorkismus bilateral. Kriptorkismus merupakan penyebab 7-10% tumor testis, yang paling sering adalah seminoma. Namun, pada 5-10% kasus, tumor terjadi pada testis yang turun secara normal, di sisi yang berlawanan.
• Toksikosis kehamilan yang dialami ibu akibat hipersekresi estrogen, atau penggunaan estrogen yang berkepanjangan selama kehamilan meningkatkan risiko kanker testis pada anak laki-laki.
• Kelebihan estrogen di lingkungan akibat polusi pestisida (dioksin, poliklorinasi difenol, fitoestrogen) juga menyebabkan peningkatan kejadian kanker testis.
• Faktor risiko genetik. Sebuah studi kasus kanker testis dalam keluarga menegaskan pentingnya faktor risiko tersebut dalam etiologi neoplasma. Dengan riwayat penyakit dalam keluarga, risiko terkena kanker testis pada ayah dan anak laki-laki pasien meningkat 2-4 kali lipat, dan pada saudara laki-laki pasien - 8-10 kali lipat dibandingkan dengan populasi pria pada umumnya. Kemungkinan pewarisan resesif kanker testis juga dipertimbangkan.
• Sindrom Klinefelter.
• Kontak dengan timah.
• Infertilitas.

[ 12 ]

Patogenesis

Faktor-faktor yang dengan satu atau lain cara menyebabkan atrofi testis (kriptorkidisme, faktor kimia, trauma, atrofi testis idiopatik, serta berbagai penyakit menular) juga dapat menyebabkan perkembangan kanker testis. Pria dengan hipotrofi testis memiliki peningkatan risiko terkena kanker testis.

Pada sel yang berfungsi normal, protein p53 praktis tidak terdeteksi. Protein ini merupakan faktor penting yang memengaruhi proliferasi dan apoptosis sel. Pada banyak neoplasma ganas, mutasi gen p53 terdeteksi. Sebagai aturan, deteksi mutan p53 yang tidak aktif secara fungsional merupakan indikator prognosis yang buruk dan resistensi terhadap pengobatan. Pada tumor sel germinal testis, peningkatan pembentukan protein p53 normal dicatat, yang dapat menjelaskan sensitivitas unik tumor ini terhadap terapi kemoterapi dan radiasi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gejala kanker testis

Sebagian besar pasien datang dengan massa skrotum yang tidak nyeri atau terkadang nyeri ringan. Pada beberapa pasien, pendarahan ke dalam massa dapat menyebabkan nyeri lokal akut. Banyak pasien yang menemukan kanker testis sendiri, baik melalui pemeriksaan diri sendiri atau setelah trauma ringan.

Gejala kanker testis terdiri dari tanda-tanda yang disebabkan oleh tumor primer dan metastasis. Gejala awal kanker testis adalah: pembesaran testis, rasa berat di skrotum, tumor yang teraba di bagian skrotum yang sesuai.

Sekitar 10% pasien mencari pertolongan medis karena nyeri akut pada testis. Nyeri ini biasanya disebabkan oleh pendarahan atau infark testis. Nyeri jarang terjadi pada tahap awal penyakit dan muncul dengan peningkatan tekanan intratestis yang signifikan, pertumbuhan skrotum atau korda spermatika ke dalam, yang sesuai dengan bentuk umum penyakit ini.

Sekitar 10% pasien mencari pertolongan medis dengan keluhan yang disebabkan oleh metastasis (paling sering, ini adalah nyeri punggung bawah akibat kompresi akar tulang belakang oleh metastasis di kelenjar getah bening lumbar). Obstruksi aliran keluar urin melalui ureter dapat menyebabkan keluhan yang terkait dengan perkembangan gagal ginjal. Selain itu, batuk dan sesak napas dapat terjadi dengan metastasis di paru-paru, kehilangan nafsu makan, mual dan muntah dengan metastasis di kelenjar getah bening yang terletak di belakang duodenum, nyeri tulang, keluhan yang terkait dengan obstruksi usus, serta pembengkakan kaki dengan kompresi vena cava inferior.

Jarang sekali, gejala pertama tumor testis adalah hemospermia. Pada sekitar 10% pasien, penyakit ini tidak bergejala. Dalam kasus ini, tumor biasanya terdeteksi secara kebetulan oleh pasien sendiri, pasangan seksualnya, atau selama pemeriksaan cedera testis.

Tumor testis non-germinogenik dapat menyebabkan gejala kanker testis yang terkait dengan ketidakseimbangan hormon. Pada sekitar sepertiga kasus neoplasma ini, terjadi ginekomastia, yang disebabkan oleh produksi hormon korionik dalam jumlah yang signifikan oleh jaringan tumor.

Selain itu, pada orang dewasa, penurunan libido, impotensi, dan feminisasi mungkin terjadi karena hiperestrogenisme, dan pada anak-anak, maskulinisasi (makrogenitosomia, rambut kemaluan, perubahan suara, hirsutisme, perkembangan prematur pada sistem rangka dan otot, ereksi yang sering) karena peningkatan produksi androgen oleh tumor.

Formulir

Klasifikasi histologis tumor testis

• Tumor sel germinal (berkembang dari epitel mani).
  • Tumor dengan struktur histologis yang sama:
    • seminalis;
    • seminoma spermatosit;
    • kanker embrionik;
    • tumor kantung kuning telur (karsinoma embrionik tipe infantil, tumor sinus endodermal):
    • poliembrioma;
    • koriokarsinoma;
    • teratoma (matang, belum matang, dengan transformasi ganas).
  • Tumor dengan lebih dari satu jenis histologi:
    • teratokarsinoma (kanker embrionik dan teratoma);
    • koriokarsinoma;
    • kombinasi lainnya.
• Tumor stroma tali kelamin.
  • Bentuk-bentuk yang terdiferensiasi dengan baik:
    • tumor jinak;
    • sertolioma;
    • tumor sel granulosa.
  • Bentuk campuran.
  • Tumor yang tidak berdiferensiasi secara sempurna
• Tumor dan lesi mirip tumor yang mengandung sel germinal dan sel stroma korda seks.
  • Gonadoblastoma.
  • Yang lain.
• Berbagai macam tumor
  • Karsinoid.
• Tumor jaringan limfoid dan hematopoietik.
• Tumor sekunder.
• Tumor tubulus rektal, rete testis, epididimis, korda spermatika, kapsul, struktur pendukung, formasi rudimenter.
  • Tumor adenomatosa.
  • Mesothelioma.
  • Adenoma.
  • Kanker.
  • Tumor neuroektodermal melanotik.
  • Tumor Brenner.
  • Tumor jaringan lunak:
    • rabdomiosarkoma embrional;
    • yang lain.
• Tumor yang tidak dapat diklasifikasikan.
• Lesi seperti tumor.
  • Kista epidermis (epidermoid).
  • Orkitis non-spesifik.
  • Orkitis granulomatosa nonspesifik.
  • Orkitis spesifik.
  • Malakoplakia.
  • Periorkitis fibromatosa.
  • Granuloma spermatosit.
  • Lipogranuloma.
  • Sisa-sisa adrenal.
• Yang lain.

Bentuk tumor testis yang paling umum

• Seminoma. Seminoma mencakup 35% dari tumor sel germinal testis. Tiga varian histologis telah dijelaskan, meskipun prognosis untuk tumor dengan stadium yang sama tidak bergantung pada varian histologis. Seminoma klasik terdeteksi pada 85% dari semua kasus seminoma. Paling sering terjadi pada usia 30-40 tahun. Pada seminoma, sekresi gonadotropin korionik terdeteksi pada 10-15% kasus. Seminoma anaplastik kurang berdiferensiasi dibandingkan dengan seminoma klasik dan mencakup 5-10% dari seminoma. Namun, seperti yang telah dicatat, prognosis untuk seminoma anaplastik atau klasik dengan stadium yang sama adalah sama. Seminoma spermatosit didiagnosis pada 5-10% kasus. Pada lebih dari 50% kasus, seminoma spermatosit terjadi pada usia di atas 50 tahun.
• Kanker testis embrional mencakup hampir 20% dari tumor sel germinal pada testis. Kanker ini ditandai dengan polimorfisme sel yang jelas dan batas yang tidak jelas di antara sel-sel tersebut. Mitosis dan sel raksasa merupakan hal yang umum. Sel-sel ini dapat tersusun dalam lembaran atau membentuk struktur asinus, tubular, atau papiler. Area perdarahan dan nekrosis yang luas dapat terjadi.
• Teratoma. Teratoma mencakup 5% dari tumor sel germinal pada testis. Tumor ini dapat terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa, dan dapat berupa tumor yang sudah matang atau belum matang. Tumor ini terdiri dari turunan dua atau tiga lapisan germinal. Secara makroskopis, tumor ini memiliki rongga dengan berbagai ukuran yang berisi isi seperti agar-agar atau lendir. Teratoma kistik yang sudah matang (kista dermoid), yang merupakan ciri khas ovarium, sangat jarang ditemukan pada testis.
• Koriokarsinoma pada testis. Koriokarsinoma sangat jarang dalam bentuk murni (kurang dari 1% kasus). Tumor ini biasanya kecil dan terletak di bagian tebal testis. Perdarahan sering terlihat di bagian tengah tumor saat dipotong. Koriokarsinoma adalah tumor agresif yang rentan terhadap metastasis hematogen dini. Penyebaran yang luas mungkin terjadi bahkan dengan tumor primer yang kecil.
• Tumor kantung kuning telur kadang-kadang disebut tumor sinus endodermal atau karsinoma embrional tipe imatur. Tumor ini merupakan tumor sel germinal testis yang paling umum pada anak-anak. Pada orang dewasa, tumor ini biasanya ditemukan pada tumor sel germinal campuran. Tumor ini mengeluarkan AFP
• Poliembrioma adalah tumor testis lain yang sangat langka. Tumor ini mengandung badan embrioid yang menyerupai embrio berusia dua minggu.
• Tumor sel germinal campuran mencakup 40% dari tumor sel germinal testis. Dalam sebagian besar kasus (25% dari tumor sel germinal testis), tumor ini merupakan kombinasi dari teratoma dan kanker embrionik (teratokarsinoma). Hingga 6% dari tumor sel germinal testis merupakan tumor campuran yang mengandung unsur seminoma. Tumor ini diobati sebagai tumor non-seminomatosa.
• Tumor sel germinal intratubular. Dalam satu penelitian, pada pasien dengan tumor sel germinal testis unilateral, tumor sel germinal intratubular (karsinoma in situ) ditemukan di testis lainnya pada 5% kasus. Angka ini lebih dari dua kali lipat insiden lesi bilateral pada tumor testis primer. Perjalanan klinis tumor sel germinal testis intratubular belum diteliti. Beberapa pasien mengembangkan tumor sel germinal invasif.

Perbedaan klinis yang paling penting adalah pembagian semua tumor testis sel germinal menjadi seminoma dan non-seminoma, yang secara signifikan memengaruhi pilihan pendekatan pengobatan. Pembagian lebih lanjut dari tumor testis non-seminoma tidak memainkan peran utama.

Klasifikasi WHO (1977), yang memeriksa secara rinci berbagai varian histologis tumor sel germinal testis, tidak memperhitungkan kesatuan asal-usulnya dan kemungkinan diferensiasi lebih lanjut menjadi tipe morfologi lain dalam proses karsinogenesis.

Klasifikasi histologis baru yang diajukan pada tahun 1992 didasarkan pada gagasan asal tunggal semua tumor sel germinal testis dari karsinoma in situ. Semua tumor sel germinal, kecuali spermasitoma, diusulkan untuk disebut gonocytoma. Yang terakhir dibagi lagi menjadi seminoma (klasik dan anaplastik, ditandai dengan perjalanan yang lebih agresif), gonocytoma teratogenik, dan tumor sel germinal anaplastik, yang memiliki ciri-ciri seminoma dan gonocytoma teratogenik.

Sel induk gonocytoma teratogenik bersifat pluripoten dan mampu berdiferensiasi menjadi berbagai jenis teratoma (matang dan belum matang), epiblastoma (dalam klasifikasi lama - kanker embrionik) dan elemen ekstraembrionik, yang meliputi tumor kantung kuning telur dan koriokarsinoma.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikasi Kelompok Tumor Sel Germ Internasional

[ 22 ], [ 23 ]

Tumor sel germinal non-seminomatosa

• Prognosis baik (jika semua tanda hadir):
  • Tingkat AFP dalam serum darah kurang dari 1000 ng/ml;
  • tingkat serum human chorionic gonadotropin kurang dari 5000 mIU/ml;
  • aktivitas LDH serum kurang dari 675 U/l;
  • tidak adanya tumor mediastinum ekstragonad;
  • tidak adanya metastasis di hati, tulang, otak.
• Prognosis sedang (jika semua tanda hadir):
  • Kadar AFP dalam serum darah 1000-10,000 ng/ml;
  • tingkat serum chorionic gonadotropin 5000-50.000 mIU/ml;
  • Aktivitas LDH dalam serum darah 675-4500 U/l;
  • tidak adanya tumor mediastinum ekstragonad;
  • tidak adanya metastasis di hati, tulang, otak.
• Prognosis buruk (jika setidaknya ada satu tanda):
  • kadar AFP serum lebih dari 10.000 ng/ml;
  • kadar serum beta-human chorionic gonadotropin lebih besar dari 50.000 mIU/ml;
  • Aktivitas LDH dalam serum darah lebih dari 4500 U/l;
  • adanya tumor ekstragonad mediastinum;
  • adanya metastasis di hati, tulang, dan otak.

Seminoma

• Prognosis baik: tidak ada metastasis ke hati, tulang, atau otak.
• Prognosis sedang: adanya metastasis di hati, tulang, otak.

Karena munculnya sitostatika baru dan pengembangan rejimen polikemoterapi baru, tingkat kelangsungan hidup untuk tumor testis telah meningkat secara signifikan secara statistik. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun telah meningkat dari 78% pada tahun 1974-1976 menjadi 91% pada tahun 1990-1995.

Diagnostik kanker testis

Selama pemeriksaan, asimetri skrotum sering ditentukan. Terkadang testis kedua tidak terlihat karena peningkatan tajam pada testis lainnya yang terkena tumor. Dalam kasus retensi inguinal, tumor testis tampak seperti tonjolan padat atau bulat di daerah inguinal. Sebagai aturan, tumor didefinisikan sebagai formasi padat dengan permukaan halus dan bergelombang.

Pada hidrokel sekunder, tumor memiliki konsistensi elastis yang lembut saat diraba. Perlu juga untuk meraba korda spermatika; terkadang memungkinkan untuk menentukan transisi tumor dari testis ke korda spermatika. Paling sering, tumor testis tidak nyeri saat diraba.

Diagnostik laboratorium kanker testis

Saat ini, tiga indikator utama memiliki signifikansi praktis dalam diagnosis tumor sel germinal testis: AFP, beta-hCG, dan LDH.

Menentukan tingkat penanda tumor memungkinkan kita untuk memprediksi struktur histologis tumor sel germinal.

Kelompok neoplasma testis tergantung pada konsentrasi penanda.

• Sekelompok tumor yang tidak menghasilkan AFP dan subunit beta hCG. Ini termasuk seminoma, teratoma dewasa, dan karsinoma embrional murni. Sel kanker embrional mungkin mengandung sel sinsititrotrofoblas raksasa, yang menghasilkan hCG dalam jumlah yang tidak signifikan.
• Sekelompok tumor penghasil penanda. Ini mencakup sekitar 80% tumor sel germinal (tumor kantung kuning telur yang menghasilkan AFP, koriokarsinoma yang mengeluarkan hCG, tumor campuran yang menghasilkan AFP dan/atau hCG).

Mengingat adanya perbedaan signifikan dalam pendekatan pengobatan terhadap tumor testis seminoma dan non-seminomatosa, penentuan kadar AFP dan hCG sangat penting secara praktis. Penanda tumor sering kali lebih bersifat indikatif daripada pemeriksaan histologis rutin terhadap tumor.

Peningkatan kadar AFP serum pada pasien dengan seminoma tanpa metastasis hati harus dianggap sebagai tanda adanya elemen kantung kuning telur dalam tumor. Peningkatan konsentrasi hCG terdeteksi pada 15% pasien dengan seminoma karena adanya elemen non-seminomatosa dalam tumor atau, yang lebih jarang, adanya sel sinsititrotrofoblas raksasa.

Jika kadar hCG pada seminoma stadium I-II tidak melebihi 1,5 kali batas atas normal, pendekatan pengobatan tidak boleh diubah. Namun, jika kadar hCG serum meningkat dengan tumor primer kecil atau dengan sejumlah sel sinsititrotrofoblas raksasa dalam tumor yang tidak sebanding dengan kadarnya, penyakit tersebut harus dinilai sebagai tumor dengan struktur campuran dan rejimen pengobatan harus diubah.

Selain itu, peningkatan kadar AFP dan hCG pada testis yang tidak berubah memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya tumor sel germinal ekstragonad pada tahap awal.

Penentuan konsentrasi penanda tumor dalam serum darah sebelum dan 5-6 hari setelah pengangkatan tumor primer memungkinkan klarifikasi stadium penyakit yang ditetapkan secara klinis, yang mengurangi tingkat kesalahan hingga 35%.

Tingkat penanda tumor ditentukan pada semua pasien dengan tumor sel germinal selama perawatan dan observasi pada interval tertentu tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Setelah pengangkatan tumor secara radikal, tingkat penanda harus menurun ke nilai normal sesuai dengan waktu paruhnya (AFP kurang dari 5 hari, hCG - 1-2 hari).

Jika konsentrasi AFP dan hCG tetap tinggi dan waktu paruh penanda meningkat setelah pengangkatan tumor primer, bahkan tanpa adanya data radiologi yang menunjukkan penyebaran proses, keberadaan metastasis jauh harus dipertimbangkan dan perawatan yang tepat harus dilakukan.

Peningkatan konsentrasi AFP dan hCG dapat mengindikasikan perkembangan penyakit 1-6 bulan sebelum munculnya kekambuhan secara klinis dan menjadi dasar untuk memulai pengobatan. Sensitivitas diagnostik AFP dan hCG pada kekambuhan tumor sel germinal adalah 86% dengan spesifisitas 100%.

Kadar penanda normal tidak memungkinkan untuk menyingkirkan secara pasti perkembangan penyakit. Tumor yang kambuh dapat memperoleh sifat biologis baru, misalnya, menjadi negatif penanda. Hasil negatif palsu dari studi konsentrasi penanda tumor dalam serum darah dapat diperoleh dengan ukuran tumor kecil atau adanya teratoma dewasa.

Jarang terjadi, hasil positif palsu dalam menentukan kadar AFP dan hCG disebabkan oleh lisis sel tumor sebagai respons terhadap kemoterapi intensif. Peningkatan konsentrasi AFP, yang tidak terkait dengan perkembangan penyakit, mungkin juga disebabkan oleh gagal hati.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik instrumental kanker testis

Untuk memverifikasi diagnosis "kanker testis" dalam kasus diagnostik yang kompleks, biopsi aspirasi dengan pemeriksaan sitologi tusukan dilakukan, meskipun hal ini membawa risiko metastasis implantasi. Jika ada keraguan tentang kebenaran diagnosis yang ditetapkan, operasi eksplorasi dengan pemeriksaan histologis yang mendesak dilakukan.

Metode utama untuk mendiagnosis metastasis tumor testis meliputi rontgen dada, USG, CT rongga perut, ruang retroperitoneal, dan dada.

Bila merencanakan limfadenektomi retroperitoneal pada pasien dengan massa tumor residu besar yang melibatkan pembuluh darah utama, dilakukan studi angiografi (aortografi, kavografi satu dan dua proyeksi bawah).

Perbedaan diagnosa

Hidrokel dapat mempersulit diagnosis kanker testis. Diafanoskopi dan USG membantu membedakan hidrokel dari tumor.

Baru-baru ini, harapan besar telah diletakkan pada PET, yang memungkinkan tingkat keandalan yang tinggi dalam membedakan tumor yang hidup dari jaringan sklerotik.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pengobatan kanker testis

Orkiektomi inguinal radikal, landasan pengobatan, memberikan informasi histopatologi penting, khususnya proporsi jenis histologi dan keberadaan invasi vaskular atau limfatik intratumoral. Beberapa pasien mungkin menjadi kandidat untuk orkiektomi parsial (sementara). Informasi yang diperoleh selama operasi membantu merencanakan pengobatan lebih lanjut dan dapat secara akurat memprediksi risiko metastasis kelenjar getah bening yang tersembunyi. Dengan demikian, informasi ini membantu mengidentifikasi pasien berisiko rendah dengan temuan radiografi dan serologis normal, khususnya mereka yang memiliki nonseminoma, yang mungkin menjadi kandidat untuk pengawasan dengan penanda serologis yang sering, radiografi dada, dan CT.

Seminoma kambuh pada sekitar 15% pasien ini dan biasanya dapat disembuhkan dengan terapi radiasi jika ukurannya kecil atau kemoterapi jika ukurannya besar. Kekambuhan non-seminoma dapat diobati dengan cepat dengan kemoterapi, meskipun pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal yang tertunda mungkin merupakan pendekatan yang tepat bagi sebagian orang.

Pengobatan standar untuk seminoma setelah orkiektomi unilateral adalah terapi radiasi, biasanya 20–40 Gy (dosis yang lebih tinggi digunakan untuk pasien dengan penyakit nodus positif) ke area para-aorta hingga diafragma, biasanya tidak termasuk area ilioinguinal ipsilateral. Terkadang mediastinum dan area supraklavikula kiri juga diradiasi, tergantung pada stadium klinis. Untuk nonseminoma, banyak yang menganggap diseksi nodus limfa retroperitoneal sebagai pengobatan standar; untuk tumor dini, diseksi tanpa pleksus mungkin dilakukan. Alternatifnya termasuk observasi untuk tumor stadium I tanpa faktor yang memprediksi kekambuhan.

Pada saat orkiektomi, hingga 30% pasien dengan nonseminoma memiliki metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal mikroskopis. Kelenjar getah bening retroperitoneal berukuran sedang mungkin memerlukan diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal dan kemoterapi (misalnya, bleomisin, etoposida, cisplatin), tetapi urutan optimalnya belum ditetapkan.

Diseksi kelenjar getah bening laparoskopik sedang dalam penelitian. Efek samping yang paling umum dari diseksi kelenjar getah bening adalah gangguan ejakulasi. Jika volume tumor kecil dan diseksi yang aman memungkinkan, ejakulasi biasanya dapat dipertahankan. Kesuburan sering terganggu, tetapi tidak ada risiko pada janin yang teridentifikasi pada kehamilan yang sedang berlangsung.

Prostesis testis kosmetik dapat ditanamkan selama orkiektomi, tetapi ini tidak tersedia secara luas karena masalah yang diketahui pada implan payudara silikon. Namun, implan berbasis salin telah dikembangkan.

Keterlibatan kelenjar getah bening yang lebih besar dari 0,1 cm, metastasis ke kelenjar getah bening di atas diafragma, atau metastasis viseral memerlukan kemoterapi kombinasi berbasis platinum awal yang diikuti dengan pembedahan untuk kelenjar getah bening yang tersisa. Perawatan ini biasanya mengendalikan pertumbuhan tumor untuk jangka panjang.

Pengobatan tumor seminoma pada stadium I

Sekitar 15-20% pasien dengan seminoma stadium I sudah memiliki metastasis, paling sering di ruang retroperitoneal, yang menjadi penyebab kambuhnya penyakit.

• Perawatan bedah kanker testis. Limfadenektomi retroperitoneal tidak diindikasikan untuk seminoma stadium I karena risiko kekambuhan retroperitoneal yang tinggi (9,5%).
• Terapi radiasi
  • Karena sel seminoma memiliki radiosensitivitas yang unik, radioterapi adjuvan pada zona para-aorta hingga dosis total 20 Gy diindikasikan, yang memungkinkan pengurangan tingkat kekambuhan hingga 1-2%.
  • Setelah terapi radiasi, kekambuhan mungkin terjadi terutama di luar area yang diradiasi (di kelenjar getah bening supra-diafragma atau paru-paru). Terapi radiasi adjuvan pada zona para-aorta merupakan pengobatan standar untuk pasien dengan seminoma testis stadium I, serta kelenjar getah bening T1-T3 dan yang tidak terpengaruh. Insiden kekambuhan pada kelenjar getah bening iliaka adalah 2% ketika hanya zona para-aorta yang diradiasi. Terapi radiasi adjuvan pada zona kelenjar getah bening supra-diafragma tidak diindikasikan untuk seminoma stadium I.
  • Komplikasi gastrointestinal sedang terjadi pada 60% pasien. Kelangsungan hidup bebas kekambuhan lima tahun adalah sekitar 80%. Dalam analisis prognosis multifaktorial, faktor yang paling signifikan untuk kekambuhan adalah ukuran tumor lebih dari 4 cm dan invasi membran testis. Tingkat kekambuhan adalah 15-20%. Paling sering, kekambuhan terjadi pada kelenjar getah bening subdiafragma. Pada 70% pasien dengan kekambuhan, hanya terapi radiasi yang dapat dilakukan. Setelah terapi radiasi, hanya 20% pasien yang kemudian mengalami kekambuhan yang memerlukan kemoterapi. Kelangsungan hidup spesifik kanker secara keseluruhan untuk seminoma stadium I adalah 97-100%. Meskipun 70% kekambuhan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah orkiektomi, 7% pasien mengalami kekambuhan 6 tahun setelah diagnosis.
• Kemoterapi
  • Tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kemoterapi karboplatin dan radioterapi dalam hal tingkat kekambuhan, waktu kekambuhan, dan kelangsungan hidup pada median tindak lanjut 3 tahun.
  • Dengan demikian, kemoterapi adjuvan dengan karboplatin merupakan alternatif terapi radiasi pada seminoma stadium I dalam hal kelangsungan hidup. Dua kali pemberian karboplatin dapat mengurangi tingkat kekambuhan.

Pengobatan tumor seminoma pada stadium IIA dan IIB

• Terapi radiasi merupakan pilihan pengobatan standar untuk seminoma stadium IIA dan IV (dosis radiasi masing-masing 30 dan 36 Gy). Zona penyinaran, dibandingkan dengan zona standar untuk stadium I, meliputi zona iliaka ipsilateral. Untuk stadium IIB, zona penyinaran meliputi area kelenjar getah bening metastasis dengan zona aman 1,0-1,5 cm. Teknik ini memungkinkan tercapainya kelangsungan hidup bebas kekambuhan 6 tahun sebesar 95 dan 89% untuk stadium IIA dan IIB. Kelangsungan hidup keseluruhan mencapai 100%.
• Kemoterapi
  • Pada stadium IIB, kemoterapi dapat diberikan sesuai dengan BEP tahap ke-3 atau EB tahap ke-4 pada pasien dengan prognosis baik sebagai alternatif terapi radiasi apabila pasien menolaknya.
  • Regimen kemoterapi penyelamatan yang mengandung platinum mungkin efektif pada 50% pasien yang kambuh atau tidak responsif terhadap kemoterapi lini pertama.
  • Regimen kemoterapi utama:
    • 4 program pengobatan VIP PEI, termasuk cisplatin, etoposide, ifosfamide.
    • 4 program VelP, termasuk vinblastin, ifosfamid, cisplatin.

Regimen PEI setiap 3 minggu

Persiapan	Dosis	Hari	Durasi kursus
Obat Cisplatin	20mg/ m2	1-5	21 hari
Etoposid	75-100mg/ m2	1-5
Ifosfamida	1,2 gram/ m2	1-5

Regimen VelP setiap 3 minggu

Persiapan	Dosis	Hari	Durasi kursus
Vinblastin	0,11 mg/kg	1-2	21 hari
Ifosfamida	1,2 gram/ m2	1-5
Cisalatin	20mg/ m2	1-5

Manajemen lebih lanjut

Pasien yang diobati dengan kemoterapi atau terapi radiasi untuk seminoma testis stadium I memerlukan tindak lanjut jangka panjang.

Pengamatan dinamis seminoma testis stadium I setelah kemoterapi atau radioterapi

Prosedur	Tahun
	1	2	3	4-5
Pemeriksaan klinis	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun
Rontgen Dada	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun
Penelitian penanda	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun
CT scan rongga perut	1 kali	1 kali	Menurut bacaan	Menurut bacaan
Ultrasonografi rongga perut	1 kali*	1 kali*	1 kali	Menurut bacaan

* Mungkin sebagai pengganti CT abdomen

Pengamatan dinamis seminoma testis stadium I dengan taktik observasi ketat

Prosedur	Tahun
	1	2	3	4-5	6-10
Pemeriksaan klinis	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Rontgen Dada	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Penelitian penanda	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
CT scan rongga perut	4 kali	4 kali	Menurut bacaan	Menurut bacaan	Menurut bacaan
Ultrasonografi rongga perut		1 kali	1 kali	Menurut bacaan	Menurut bacaan

Pengamatan dinamis seminoma stadium IIA-IIB setelah terapi radiasi.

Prosedur	Tahun
	1	2	3	4-5	6-10
Pemeriksaan klinis	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Rontgen Dada	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Penelitian penanda	6 kali	4 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
CT scan perut dan panggul	Menurut bacaan	Menurut bacaan	Menurut bacaan	Menurut bacaan	Menurut bacaan
CT scan dada	Menurut bacaan	Menurut bacaan	Menurut bacaan	Menurut bacaan	Menurut bacaan

Pengobatan tumor non-seminomatosa pada stadium I

Pada pasien dengan tumor testis non-seminomatosa stadium I, metastasis subklinis terjadi pada 30% kasus dan kekambuhan dapat terjadi setelah orkiektomi.

Dengan menggunakan sejumlah fitur prognostik, pasien dapat dibagi berdasarkan tingkat risiko berkembangnya metastasis. Indikator utama kekambuhan pada pasien dengan stadium I adalah invasi vaskular oleh sel tumor pada tumor primer. Kelompok risiko rendah mencakup pasien tanpa invasi vaskular dan pertumbuhan tumor ke dalam tunika vagina testis. Pada kelompok pasien dengan invasi vaskular, dengan tingkat proliferasi lebih dari 70% dan komposisi sel tumor lebih dari 50% karsinoma embrionik pada tumor, risiko berkembangnya lesi metastasis adalah 64% (kelompok risiko tinggi).

• Kemoterapi
  • Jika pengamatan dinamis yang cermat pada pasien berisiko rendah tidak memungkinkan, limfadenektomi retroperitoneal yang tidak melibatkan saraf atau 2 rangkaian kemoterapi sesuai dengan rejimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin) diindikasikan. Jika keterlibatan kelenjar getah bening metastasis terdeteksi selama limfadenektomi retroperitoneal, pasien diindikasikan 2 rangkaian kemoterapi adjuvan sesuai dengan rejimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin).
  • Pasien dengan prognosis buruk diindikasikan untuk pengobatan aktif kanker testis: 2 program kemoterapi neoadjuvant sesuai dengan regimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin)
• Perawatan bedah kanker testis. Jika kemoterapi tidak memungkinkan atau pasien menolaknya, limfadenektomi retroperitoneal tanpa melibatkan saraf atau observasi dinamis dengan perawatan bedah kanker testis jika terjadi kekambuhan diindikasikan.

80% kekambuhan terdeteksi selama tahun pertama pengamatan, 12% selama tahun kedua dan 6% selama tahun ketiga. Frekuensi kekambuhan menurun hingga 1% selama tahun keempat dan kelima, kadang-kadang terjadi kemudian. Pada sepertiga pasien dengan kekambuhan, kadar penanda serologis normal. 60% kekambuhan terjadi di ruang retroperitoneal.

Pengobatan tumor non-seminomatosa pada stadium II

Tiga program kemoterapi sesuai dengan regimen BEP (cisplatin, etoposide, bleomycin) diindikasikan.

Pasien dengan tumor non-seminomatosa stadium IIA dan IIB dan penanda serologis yang meningkat harus diobati untuk kanker testis sesuai dengan kelompok prognosis. Pasien dalam kelompok prognosis sedang dan baik direkomendasikan untuk menjalani 3 atau 4 rangkaian kemoterapi neoadjuvan sesuai dengan rejimen BEP, diikuti dengan reseksi tumor residual. Sekitar 30% pasien gagal mencapai regresi tumor lengkap selama kemoterapi, sehingga limfadenektomi retroperitoneal diindikasikan untuk mereka.

Pasien yang menolak kemoterapi pada tahap pertama diindikasikan untuk menjalani limfadenektomi retroperitoneal tanpa pembedahan yang dilanjutkan dengan 2 rangkaian kemoterapi adjuvan sesuai dengan regimen BEP jika terdeteksi lesi metastasis kelenjar getah bening.

• Kemoterapi. Pada tahap pertama, kemoterapi diberikan kepada pasien sesuai dengan kelompok prognosis menurut klasifikasi IGCCCG, kursus ke-3 atau ke-4 menurut skema BEP. Regimen ini lebih efektif dibandingkan dengan PVB (cisplatin, vinblastine, bleomycin) pada pasien dengan bentuk penyakit yang meluas. Skema pemberian obat tiga hari memiliki efektivitas yang sama, tetapi dikaitkan dengan toksisitas yang lebih tinggi.

Skema VER setiap 3 minggu

Persiapan	Dosis	Hari	Durasi kursus
Obat Cisplatin	20mg/ m2	1-5	21 hari
Etoposid	100mg/ m2	1-5
Bleomisin	30mg/ m2	Tanggal 1-8-15

Kemoterapi tergantung pada prognosis penyakit.

• Kelompok prognosis baik. Terapi standar dianggap 3 kursus sesuai dengan skema BEP atau 4 kursus RE (jika bleomycin dikontraindikasikan). Obat-obatan digunakan setiap hari ke-22 tanpa mengurangi dosis. Penundaan dimulainya kursus berikutnya hanya mungkin terjadi jika ada demam, jumlah neutrofil darah kurang dari 1000 dalam 1 ml, trombosit kurang dari 100.000 dalam 1 ml pada hari pertama kursus yang sesuai. Faktor perangsang koloni granulosit tidak diresepkan untuk tujuan profilaksis. Namun, jika terjadi komplikasi infeksi selama kemoterapi, dianjurkan untuk meresepkan faktor perangsang koloni granulosit secara profilaksis selama kemoterapi berikutnya.
• Kelompok prognosis sedang. Terapi standar dianggap 4 program sesuai skema VER
• Kelompok prognosis buruk. Empat rangkaian kemoterapi diresepkan sesuai dengan skema BEP. Skema PEI rangkaian ke-4 (cisplatin, etoposide, ifosfamide) memiliki efektivitas yang sama, tetapi toksisitasnya jauh lebih tinggi. Kelangsungan hidup bebas kekambuhan lima tahun adalah 45-50%. Perbaikan hasil saat meresepkan obat dalam dosis tinggi belum terbukti.

Pengobatan bedah kanker testis

Pada remisi lengkap tumor non-seminomatosa setelah kemoterapi, pengangkatan tumor residual tidak diindikasikan. Jika terdapat massa residual dengan ukuran melintang lebih dari 1 cm pada pemeriksaan CT dan normalisasi kadar penanda, pengobatan bedah kanker testis diindikasikan. Pada akhir kemoterapi awal, hanya 10% massa residual yang mengandung sel tumor yang hidup, 50% - teratoma matang, dan 40% - massa nekrotik. Dengan demikian, pengangkatan massa residual setelah kemoterapi awal dianggap wajib untuk tumor non-seminomatosa.

Setelah menyelesaikan dua rangkaian kemoterapi, penilaian ulang terhadap formasi yang terdeteksi dan tingkat penanda serologis diperlukan. Jika tingkat penanda normal dan manifestasi tumor stabil atau menurun, kemoterapi harus diselesaikan (rangkaian ke-3 atau ke-4, tergantung pada tahap awal proses). Jika tingkat penanda dinormalisasi, tetapi metastasis berkembang, formasi residual perlu dihilangkan setelah kemoterapi awal dihentikan. Kemoterapi "penyelamatan" diindikasikan hanya jika ada peningkatan yang terbukti pada tingkat penanda setelah menyelesaikan dua rangkaian kemoterapi.

Kemoterapi akhir (2 rangkaian obat yang mengandung platinum) diindikasikan setelah perawatan bedah kanker testis jika sel tumor yang hidup atau teratoma matang terdeteksi selama pemeriksaan patomorfologi yang direncanakan.

Kemoterapi “penyelamatan” dilakukan jika terjadi resistensi tumor terhadap terapi lini pertama atau kambuh setelah operasi “penyelamatan” (4 program sesuai skema PEI/VIP).

Manajemen lebih lanjut

Tidak adanya invasi vaskular memiliki nilai prediksi negatif sekitar 80%, yang memungkinkan pasien stadium I untuk terus dipantau secara ketat.

Pasien yang menolak kemoterapi pada tahap pertama, setelah limfadenektomi retroperitoneal tanpa pembedahan dan dilanjutkan dengan 2 rangkaian kemoterapi adjuvan sesuai dengan regimen BEP, bila terdeteksi lesi metastasis kelenjar getah bening, maka diindikasikan observasi dinamis.

Pengamatan dinamis tumor testis non-seminomatosa stadium I setelah limfadenektomi retroperitoneal atau kemoterapi adjuvan

Prosedur	Tahun
	1	2	3-5	6-10
Pemeriksaan klinis	6 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Rontgen Dada	6 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Penelitian penanda	6 kali	3 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
CT scan rongga perut	2 kali	1 kali	Menurut bacaan	Menurut bacaan
Ultrasonografi rongga perut*	2 kali	2 kali	2 kali setahun	Sekali setahun

* Mungkin sebagai pengganti CT abdomen.

Pengamatan dinamis tumor non-seminomatosa stadium IIA-IIB setelah limfadenektomi retroperitoneal atau kemoterapi

Prosedur	Tahun
	1	2	3-5	6-10
Pemeriksaan klinis	1 kali dalam 2 bulan	4 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Rontgen Dada	1 kali dalam 2 bulan	4 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
Penelitian penanda	1 kali dalam 2 bulan	4 kali	2 kali setahun	Sekali setahun
CT scan rongga perut	2 kali	2 kali	Menurut bacaan	Menurut bacaan
Ultrasonografi rongga perut*	2 kali	2 kali	Menurut bacaan	Menurut bacaan

*- Mungkin sebagai pengganti CT scan rongga perut.

Ramalan cuaca

Kanker testis memiliki prognosis yang bervariasi, yang bergantung pada struktur histologis dan luasnya tumor. Angka kelangsungan hidup 5 tahun lebih besar dari 95% untuk pasien dengan seminoma atau non-seminoma yang terlokalisasi pada testis, atau dengan non-seminoma dan metastasis kecil di ruang retroperitoneal. Angka kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien dengan metastasis retroperitoneal yang luas, dengan metastasis paru atau viseral lainnya berkisar antara 48% (untuk beberapa non-seminoma) hingga lebih dari 80%, bergantung pada area, volume, dan struktur histologis metastasis. Namun, bahkan pasien dengan penyakit lanjut dapat disembuhkan jika mereka mencari pengobatan.

Untuk prognosis dan standarisasi pendekatan pengobatan, ada beberapa klasifikasi menurut tingkat penyebaran penyakit (Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Pengobatan Kanker Kandung Kemih, dll.).

Pada tahun 1995, klasifikasi baru International Germ Cell Tumor Group diusulkan, yang membagi tumor sel germinal testis yang tersebar menjadi kelompok prognostik, yang diakui oleh sebagian besar pusat utama yang menangani tumor testis yang tersebar. Dalam klasifikasi IGCCCG, konsentrasi penanda tumor dalam serum darah digunakan sebagai faktor prognostik untuk tumor sel germinal testis.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]