Ultrasonografi skrotum dan testis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) skrotum memberikan informasi diagnostik yang penting dan terkadang menentukan bagi dokter. Dengan diperkenalkannya teknologi Doppler berwarna, pemeriksaan vaskularisasi dan perfusi organ skrotum menjadi mungkin, yang memudahkan diagnosis torsio korda spermatika, penyakit radang skrotum, trauma skrotum, dan varikokel.

Pasokan darah ke testis dan epididimis terutama disediakan oleh arteri testis, yang berasal dari aorta di bawah level arteri ginjal. Arteri vas deferens dan arteri kremaster, yang beranastomosis dengan arteri testis, juga berpartisipasi dalam pasokan darah. Arteri vas deferens adalah cabang dari arteri hipogastrikus, dan arteri kremaster adalah cabang dari arteri epigastrikus inferior. Membran testis menerima pasokan darah dari cabang nonparenkim arteri testis dan kremaster.

Aliran keluar vena dilakukan dari pleksus pampiniformis ke dalam vena testis yang berpasangan. Vena testis kiri mengalir ke vena renalis kiri, dan vena testis kanan ke vena cava inferior setinggi vertebra lumbar ke-1 atau ke-2. Selain pleksus pampiniformis, ada juga pleksus vas deferens dan pleksus kremaster. Ketiga pleksus tersebut terhubung satu sama lain melalui vena komunikan. Aliran keluar dari pleksus vas deferens dan pleksus kremaster dapat dilakukan langsung ke dalam sistem vena iliaka eksternal atau melalui vena epigastrika inferior profunda.

Pemeriksaan ultrasonografi dimulai dengan penilaian aliran darah parenkim testis dan apendiks. Untuk ini, mode pemindaian Doppler warna, EDC, dan EDC terarah digunakan. Simetri derajat vaskularisasi testis dan apendiks dibandingkan. Mode angiografi tiga dimensi memungkinkan penyajian pola vaskular testis yang paling lengkap. Lebih sulit untuk memvisualisasikan arteri apendiks. Untuk ini, mode EDC digunakan. Arteri apendiks terbagi menjadi 2 cabang: anterior, yang memasok darah ke kepala apendiks, dan posterior, yang membawa Meningkatnya prevalensi penyakit obliterasi aorta abdominal dan arteri perifer, sebagian karena pergeseran demografi, yang menentukan peningkatan yang signifikan dalam jumlah pasien lanjut usia dan pikun yang menderita bentuk umum penyakit vaskular ( aterosklerosis, hipertensi ) dan pada saat yang sama penyakit penyerta yang parah, di satu sisi, dan keberhasilan yang dicapai dalam bedah vaskular rekonstruktif selama beberapa dekade terakhir, yang memberikan kemungkinan untuk memperkenalkan metode perawatan bedah restoratif yang efektif ke dalam praktik, di sisi lain, menentukan perlunya meningkatkan diagnostik non-invasif lesi vaskular perifer untuk memilih pasien dan menentukan, berdasarkan prognosis, indikasi yang ditentukan secara ketat untuk jenis perawatan tertentu.

Indikasi untuk prosedur ini

1. Pembengkakan skrotum.
2. Trauma.
3. Peradangan.
4. Nyeri.
5. Testis yang tidak turun (dengan massa yang teraba di daerah selangkangan anak laki-laki dan remaja).
6. Hematospermia.
7. Infertilitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Persiapan

Tidak diperlukan persiapan.

Posisi pasien

• Pasien harus berbaring telentang. Angkat penis ke perut dan tutupi dengan handuk. Oleskan gel secara acak ke skrotum.

[ 6 ]

Memilih sensor

• Jika memungkinkan, gunakan probe sektor 7,5 MHz, terutama untuk anak-anak, atau gunakan probe 5 MHz.

Teknik Ultrasonografi skrotum dan testis

Pemeriksaan USG pada organ skrotum dimulai dengan pasien berbaring telentang menggunakan sensor USG dengan frekuensi minimal 7 MPa. Bila perlu untuk melihat vena yang melebar pada pleksus pampiniformis, pemeriksaan juga dilakukan dengan pasien berdiri.

Karena kecepatan aliran darah rendah pada jaringan testis normal, tidak ada upaya yang harus dilakukan untuk mendeteksi pergeseran frekuensi rendah. Testis dan epididimis harus dilihat dalam potongan longitudinal dan transversal. Bentuk, ukuran, dan ekogenisitas harus dibandingkan dengan sisi yang berlawanan. Pola gema internal yang homogen diamati pada parenkim normal. Parenkim dikelilingi oleh kapsul ekogenik (tunika albuginea). Mode warna harus menunjukkan perfusi yang sama pada kedua testis. Spektrum Doppler khas dari arteri testis dan arteri intratestis menunjukkan aliran bifasik dengan komponen diastolik antegrade, tanda resistensi perifer rendah. Spektrum dari arteri supratektikuler antara cincin inguinal superfisial dan testis tidak mengandung komponen diastolik ini. Spektrum dari arteri kremaster dan eferen mencerminkan dasar vaskular dengan resistensi perifer yang tinggi.

Terkadang sulit untuk mendeteksi aliran masuk arteri pada anak laki-laki prapubertas karena volume testis yang kecil dan kecepatan aliran darah yang sangat rendah. Ultrasonografi Doppler pada epididimis normal menunjukkan aliran darah yang sangat rendah, sehingga perfusi dinilai dengan membandingkan kedua sisi.

Kinerja normal

Normalnya, testis pada ekogram adalah formasi berbentuk oval eko-positif dengan kontur yang jelas, rata, dan struktur heterogen yang homogen. Volumenya bergantung pada usia dan biasanya 10-25 cm ² pada orang dewasa. Sejumlah kecil cairan dalam bentuk lapisan tipis konten anechoic hingga 0,5 cm selalu ditentukan di sekitar testis. Kepala apendiksnya divisualisasikan di atas kutub atas testis, dan badan serta ekornya berada di sepanjang permukaan posterior dan di kutub bawah. Kepala apendiks adalah formasi bulat dengan diameter hingga 1,5 cm. Badannya memiliki ketebalan tidak lebih dari 0,5 cm. Tali spermatika terlihat di atas apendiks.

1. Panjang rata-rata testis pada orang dewasa adalah 5 cm.
2. Ketebalan rata-rata testis adalah 3 cm.
3. Rata-rata diameter melintang 2 cm.
4. Diameter vertikal 2,5 cm.

Epididimis terletak di tepi bawah testis dan lebih ekogenik daripada testis. Kedua testis dipisahkan dalam skrotum oleh septum hiperekoik. Sejumlah kecil cairan sering terdeteksi di rongga skrotum.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologi skrotum pada USG

Peningkatan sepihak

Pembesaran unilateral dapat terjadi dengan:

1. Hidrokel. Cairan dalam skrotum mengelilingi testis dalam bentuk zona anechoic dengan ketebalan dan lokasi yang bervariasi. Jika cairan muncul akibat peradangan atau cedera, maka suspensi dapat dideteksi di dalamnya, yang memberikan struktur gema internal selama pemeriksaan ultrasonografi. Penting juga untuk memeriksa testis dengan cermat untuk menyingkirkan tumor ganas yang tersembunyi.
2. Trauma dan torsi testis.
3. Burut.
4. Varikokel.
5. Massa testis, yaitu tumor atau peradangan. Sebagian besar tumor testis bersifat ganas. Tumor mungkin hipoekoik atau hiperekoik, dan testis mungkin berukuran normal atau membesar. Kedua testis harus dibandingkan, karena tumor dapat menggantikan semua jaringan testis yang normal, dan tumor hanya terdeteksi oleh perbedaan ekogenisitas kedua testis. Terkadang testis memiliki ekogenisitas yang sama, tetapi dengan sedikit kompresi, tumor kecil dapat dideteksi yang tidak terlihat dengan pemindaian normal. Sulit untuk membedakan antara tumor dan perubahan inflamasi.

Hipoplasia atau monorkisme

Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi testis di dalam skrotum, maka testis memang tidak ada di sana. Jika suatu pembentukan terdeteksi di kanalis inguinalis selama pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan USG akan membantu menentukan posisi dan ukuran pembentukan tersebut, tetapi seringkali sulit untuk membedakan antara jaringan testis dan kelenjar getah bening yang membesar. Jika pembentukan di kanalis inguinalis tidak terdeteksi selama palpasi, maka tidak ada gunanya melakukan pemeriksaan USG.

Epididimis

Peradangan atau kista dapat ditemukan di epididimis.

1. Epididimitis. Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan epididimis yang membesar dan hipoekoik pada sisi yang terkena. Jika disertai orkitis, testis juga akan relatif hipoekoik. Pada epididimitis kronis, perubahan struktural hipoekoik dan hiperekoik dapat dideteksi.
2. Kista epididimis. Kista bisa tunggal atau ganda, dan berhubungan dengan epididimis. Testis tidak berubah. Kista epididimis harus dibedakan dari struktur yang lebih memanjang pada varikokel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sindrom skrotum akut

Penyakit utama yang perlu dicurigai pada nyeri skrotum akut adalah torsio testis dan epididimitis. Penting untuk segera mendiagnosis, karena testis yang terpuntir akan mengalami perubahan yang tidak dapat dipulihkan dalam waktu 4-6 jam. Metode pilihan dalam situasi darurat adalah USG Doppler.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cedera

Jika rusak, testis mungkin membesar atau berukuran normal. Jika terdapat kelebihan cairan di skrotum, testis harus diperiksa dengan saksama di berbagai bidang untuk menyingkirkan kemungkinan kerusakan. Testis yang rusak mungkin memiliki struktur eko yang tidak seragam, terutama jika terdapat hematoma atau terbentuk abses. Darah di rongga skrotum akan tampak sebagai struktur cairan, seringkali tidak seragam karena adanya gumpalan.

Torsi testis

Cukup sulit untuk mendiagnosis torsi berdasarkan data USG, tetapi jika suplai darah normal ke testis terganggu, penurunan ekogenisitas testis yang terkena dibandingkan dengan testis kontralateral akan ditentukan pada tahap akut. Cairan (hidrokel) dapat terlihat di rongga skrotum.

Gejala USG yang paling penting pada jam-jam pertama setelah timbulnya torsi adalah tidak adanya atau berkurangnya perfusi pada sisi yang terkena dibandingkan dengan sisi yang berlawanan.

Derajat hipoperfusi pada sisi yang terkena tergantung pada durasi dan luasnya torsi. Pada torsi subtotal (kurang dari 360°), perfusi residual dapat dideteksi pada testis yang terkena. Pada kasus yang tidak terlalu parah, obstruksi vena mendahului obstruksi arteri, sehingga spektrum arteri dapat direkam dari testis yang terkena jika spektrum vena tidak dapat direkam. Pada kasus ini, penting untuk mencurigai adanya torsi testis, dan intervensi bedah segera dianjurkan untuk menghindari infark jaringan hemoragik. Saat torsi berlanjut, peningkatan aliran darah terlihat pada jaringan peritestis dan kulit skrotum, yang tidak boleh disalahartikan sebagai perfusi testis.

Dalam mode B, perubahan dicatat 6-8 jam setelah timbulnya manifestasi klinis. Testis membesar, parenkimnya menjadi tidak homogen. Kulit skrotum di sisi yang terkena menebal, hidrokel dapat berkembang. Dengan pelepasan spontan, interval iskemik dapat digantikan oleh peningkatan kompensasi dalam perfusi testis; dalam kasus seperti itu, torsi sulit dibedakan dari epididimo-orkitis. Dengan torsi apendiks atau apendisitis, nyeri akut tiba-tiba di testis juga terjadi. Pada USG, apendisitis biasanya terlihat lebih ekogenik daripada parenkim testis atau apendisitis. Dengan menggunakan USG Dopplerografi, dimungkinkan untuk mendeteksi peradangan reaktif pada struktur testis dan apendisitis yang berdekatan dalam bentuk peningkatan aliran darah.

Burut

Omentum, mesenterium, atau lengkung usus yang menonjol melalui lubang hernia ke rongga skrotum biasanya menyebabkan terbentuknya hidrokel kecil. Lengkung usus akan ditentukan melalui pemeriksaan ultrasonografi sebagai struktur ekogenisitas campuran dengan latar belakang cairan anechoic. Jika terdapat isi yang padat di dalam usus, zona hiperechoic juga akan ditentukan.

Bila terjadi pelebaran vena yang mengalirkan testis dan epididimis, ekografi akan menunjukkan beberapa struktur tubular berkelok-kelok dan bergema rendah di sepanjang tepi bagian testis, yang sering kali ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan testis normal. Varikokel lebih sering terjadi di sisi kiri: varikokel sering kali disertai dengan infertilitas. Pemeriksaan testis diperlukan untuk menyingkirkan tumor: varikokel juga harus dibedakan dari spermatokel. Manuver Valsava memicu pelebaran vena testis.

Dengan peningkatan kandungan cairan dalam selaput, hidrokel selaput testis berkembang, yang akurasi diagnostiknya dengan USG mendekati 100%.

Tumor testis mencakup sekitar 2% dari semua neoplasma yang ditemukan pada pria. Biasanya, tumor tersebut ganas. Pada tumor kecil, testis tidak membesar, hanya terlihat area kecil di dalamnya, yang sedikit berbeda dalam karakteristik akustik dari bagian parenkim lainnya. Pada tumor besar, testis membesar: terlihat ketidakrataan konturnya. Struktur internal testis menjadi heterogen. Pada dasarnya, tumor testis dicirikan oleh struktur heterogen, terutama dengan ekogenisitas yang berkurang. Eko-Dopplerografi menentukan peningkatan patologis dalam aliran darah di area heterogen. Keakuratan diagnosis tumor testis adalah 84,6%. Ekografi juga memungkinkan pendeteksian metastasis kanker testis di kelenjar getah bening regional (panggul, paraaorta, parakaval). Ketika ureter tertekan oleh kelenjar getah bening yang membesar, pelebaran pelvis ginjal dan kaliks diamati.

Kalsifikasi fokal didefinisikan sebagai area hiperekoik dengan bayangan akustik posterior, sedangkan nekrosis intratumoral tampak hipoekoik. Ultrasonografi Doppler merupakan teknik tambahan dalam diagnosis tumor testis, karena meskipun adanya hiperperfusi lokal akibat perkembangan jaringan vaskular patologis mengonfirmasi kecurigaan adanya tumor, pada saat yang sama ketidakhadirannya tidak menyingkirkan proses tumor.

Ekografi memungkinkan diagnosis hernia skrotal, yang juga bermanifestasi sebagai skrotum yang membesar. Pada saat yang sama, pemindaian pada skrotum yang membesar menunjukkan banyak ekostruktur amorf, terkadang dengan isi gas, yang merupakan ciri khas usus.

Ultrasonografi membantu dalam mendiagnosis proses peradangan pada testis dan apendiksnya, kista, varikokel, cedera pada organ skrotum; memungkinkan mendeteksi testis pada kriptorkismus.

Varikokel

Pemeriksaan dilakukan dengan pasien berbaring telentang dan berdiri. Dalam kasus terakhir, tekanan hidrostatik yang meningkat tercipta, memperluas struktur vena yang berubah, yang memfasilitasi visualisasinya. Dalam USG B-mode, varikokel ditentukan sebagai vena pleksus piriform yang melebar, mirip dengan struktur anechoic vermiform. Dengan peningkatan tekanan intra-abdomen selama manuver Valsalva, aliran darah terbalik dapat dideteksi pada vena testis dan vena pleksus piriform, yang dimanifestasikan oleh inversi warna dalam mode warna dan perubahan arah relatif terhadap dasar spektrum. Vena yang melebar dan berubah dipertahankan selama perawatan, tetapi dengan USG Dopplerografi, aliran darah tidak terdeteksi bahkan selama manuver Valsalva.

Pleksus vena yang melebar terletak di luar testis, tetapi varikokel yang besar juga dapat memengaruhi vena intratestis. Diagnosis banding varikokel idiopatik dari varikokel simptomatik didasarkan pada pemeriksaan ultrasonografi rongga perut dengan pencarian formasi ginjal dan mediastinum.

Epididimitis

Citra B-mode epididimitis menunjukkan apendiks yang membesar dengan pola gema internal yang heterogen. Ketika peradangan menyebar ke testis (epididimo-orkitis), struktur peritestis juga menjadi tidak homogen. Ultrasonografi Doppler menunjukkan peningkatan perfusi yang signifikan pada area yang terkena dibandingkan dengan sisi yang berlawanan.

Spektrum Doppler pada sisi yang terkena juga mengalami perubahan karakteristik. Biasanya, hanya aliran darah diastolik kecil yang ditentukan di apendiks. Selama proses inflamasi, resistensi vaskular di apendiks menurun, yang menyebabkan peningkatan aliran darah diastolik yang signifikan. Dibandingkan dengan sisi yang tidak terkena, indeks resistensi lebih rendah.

Karena ada perbedaan individual dalam indeks resistensi, hasilnya harus dibandingkan dengan sisi yang berlawanan, bukan dengan nilai standar. Ketika komplikasi berkembang (abses, infark hemoragik), peradangan sulit dibedakan dari perubahan traumatis atau tumor.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Penilaian kritis

Seorang spesialis berpengalaman (telah melakukan lebih dari 500 sonografi Doppler ultrasonografi arteri ginjal), yang memeriksa pasien dalam keadaan perut kosong, dapat mengidentifikasi hingga 90% dari semua arteri ginjal. Angka ini mencakup semua arteri terminal ginjal, tetapi visualisasinya merupakan titik lemah sonografi Doppler ultrasonografi. Arteri ujung ginjal, yang bercabang pada tingkat rendah dari arteri iliaka, hampir selalu tidak terlihat.

Dengan menggunakan kriteria langsung dan tidak langsung, stenosis arteri renalis didiagnosis dengan sensitivitas dan spesifisitas 85-90%. Jika stenosis arteri renalis didiagnosis dengan pemindaian dupleks atau diduga secara klinis, angiografi subtraksi digital harus dilakukan. Nilai indeks resistensi kurang dari 0,80 pada ginjal kontralateral yang tidak mengalami stenosis dianggap sebagai tanda prognosis yang baik. Dalam kasus seperti itu, ada harapan bahwa pengobatan stenosis akan memperbaiki fungsi ginjal dan menstabilkan tekanan darah.

Metode kontrol lainnya, selain angiografi subtraksi digital, terutama setelah angioplasti endoluminal perkutan, adalah ultrasonografi Doppler dan MRA. Akan tetapi, kemampuan yang terakhir terbatas pada adanya klip vaskular atau stent, karena keduanya menghasilkan rongga sinyal dalam medan magnet. Dalam kasus ini, MRA hanya dapat memberikan informasi tidak langsung tentang restenosis berdasarkan waktu kontras yang berbeda dari kedua ginjal. Dalam beberapa kasus, ultrasonografi Doppler lebih unggul daripada angiografi. Selain kemampuan untuk mengukur volume aliran darah, adalah mungkin untuk menentukan penyebab stenosis, misalnya, kompresi oleh hematoma. Jika volume aliran darah diketahui, signifikansi hemodinamik stenosis dapat ditentukan dengan kualitas yang lebih baik daripada dengan angiografi. Dalam kasus ini, ultrasonografi Doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi stenosis sedang hingga berat dengan karakteristik aliran darah yang baik. Penelitian prospektif dan acak telah menunjukkan bahwa USG Doppler rutin dengan interval 6 bulan dengan dilatasi profilaksis lebih dari 50% dari stenosis menghasilkan pengurangan signifikan dalam kejadian oklusi stent dan biaya perawatan.

Pada pasien dengan disfungsi ereksi, USG Doppler lebih unggul daripada USG Doppler tradisional karena dapat mengevaluasi morfologi penis dan mengukur kecepatan aliran darah. USG Doppler memungkinkan diagnosis disfungsi arteri yang akurat, tetapi mendiagnosis insufisiensi vena sulit dilakukan karena kurangnya nilai normal untuk kecepatan diastolik akhir dan indeks resistensi. Jika aliran keluar vena diduga sebagai penyebab disfungsi ereksi, USG harus dilengkapi dengan kavernosometri dan kavernosografi.

Ada beberapa perdebatan tentang etiologi disfungsi ereksi dan metode pengobatannya. Sebagian besar pasien merespons dengan baik terhadap terapi autoinjeksi intrakavernosa atau pengobatan oral.

Karena tekniknya yang non-invasif dan sederhana, USG Dopplerografi menggantikan metode radionuklida dalam diagnosis diferensial sindrom skrotum akut dan dianggap sebagai metode pilihan. Namun, USG Dopplerografi tidak selalu memberikan data yang setara. USG Dopplerografi lebih unggul daripada B-mode dalam trauma testis dan dalam diagnosis varikokel. USG atau MRI tradisional harus digunakan untuk mendiagnosis tumor dan menentukan lokasi testis yang tidak turun.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]