Spherocytosis herediter (penyakit Minkowski-Schoffar)

Herpesitary spherocytosis (penyakit Minkowski-Schoffar) adalah anemia hemolitik, yang didasarkan pada kelainan struktural atau fungsional protein membran, yang berlanjut dengan hemolisis intraselular.

Terapis Jerman O. Minkowski (1900) adalah orang pertama yang menggambarkan anemia hemolitik keluarga; M.A. Schoffar (1907), seorang terapis Perancis, menemukan penurunan resistensi eritrosit dan peningkatan hemolisis yang terkait.

Penyakit ini ada di mana-mana, dengan frekuensi 1: 5000 pada populasi. Ditularkan oleh tipe dominan autosomal; sekitar 25% kasus bersifat sporadis, disebabkan oleh munculnya mutasi baru.

Hal ini lebih sering terjadi pada penduduk Eropa Utara, dimana prevalensi penyakitnya adalah 1 per 5000 populasi.

Jenis warisan autosomal dominan terjadi pada sekitar 75% kasus. Pada anggota keluarga pasien, tingkat keparahan anemia dan derajat sferositosis dapat bervariasi. Dalam 25% kasus, tidak ada riwayat keluarga. Pada beberapa pasien, perubahan parameter laboratorium minimal, menunjukkan jenis warisan resesif autosomal, dan sisanya adalah hasil mutasi spontan.

Bagaimana penyakit Minkowski-Schoffar berkembang?

Hal ini terkait dengan defek herediter dari membran eritrosit dalam bentuk defisiensi protein struktural tertentu (spectrin, ankirin, actin). Protein ini berfungsi untuk mempertahankan bentuk eritrosit biconcave dan pada saat yang sama memungkinkannya untuk berubah bentuk saat melewati kapiler yang sempit. Defisiensi parsial terisolasi dari spektrin, defisiensi kombinasi spektrin dan ankyrin (30-60% kasus), defisiensi protein parsial 3 (15-40% kasus), defisiensi protein 4.2 dan protein kurang signifikan lainnya. Kekurangan protein ini menyebabkan destabilisasi struktur lipid pada membran eritrosit, kerja pompa membran natrium kalium terganggu. Meningkatkan permeabilitas eritrosit untuk ion natrium. Memasuki kandang, natrium menarik air ke belakangnya. Bengkak, eritrosit memperoleh bentuk bola - yang paling memberi semangat. Dalam kasus ini, diameternya menurun, namun ketebalannya meningkat. Eritrosit seperti itu, karena struktur membran yang berubah, tidak mampu mengalami transformasi saat melewati ruang kecil interseksif limpa, di mana konsentrasi glukosa dan kolesterol diturunkan, yang berkontribusi pada pembengkakan eritrosit yang lebih besar lagi. Bagian ini disertai dengan detasemen struktur lipid. Eritrosit menjadi semakin rusak dan kecil. Eritrosit semacam itu dirasakan oleh makrofag limpa sebagai makhluk asing, ditangkap dan dihancurkan. Dengan demikian, hemolisis intraselular terjadi. Jangka hidup eritrosit berkurang tajam (sampai 12-14 hari) karena keausan yang parah, karena lebih banyak energi dibutuhkan untuk mengeluarkan ion natrium dari sel, melebihi sel yang masuk. Kompensasi pada sumsum tulang adalah peningkatan eritrouosis. Karena hemolisis dalam darah meningkatkan jumlah bilirubin tidak langsung, namun kenaikan tajam tidak terjadi, karena hati secara signifikan meningkatkan aktivitas fungsional: meningkatkan pembentukan bilirubin langsung, sehingga meningkatkan konsentrasi dalam empedu dan saluran empedu dalam konten. Dalam kasus ini, sering terbentuk batu bilirubin di kantong empedu dan saluran - mengembangkan cholelithiasis. Sebagai konsekuensinya, ikterik mekanis mungkin muncul: jumlah sterokilinogen dan kandungan urobilin meningkat. Setelah usia 10 tahun, batu kandung empedu terjadi pada separuh pasien yang belum menjalani splenektomi.

Patogenesis spherocytosis herediter (penyakit Minkowski-Schoffar)

Gejala penyakit Minkowski-Schoffar

Tingkat keparahan dan keragaman gambaran klinis disebabkan oleh jenis protein struktural yang tidak ada pada membran eritrosit (defisiensi rantai a-spectrin diturunkan secara autosomal dominan dan berlangsung dengan mudah, dan defisiensi rantai beta menyebabkan penyakit parah yang diwarisi secara autosomal-resesif). Dalam setengah kasus, spherocytosis herediter sudah muncul pada periode bayi baru lahir, yang mensimulasikan gambaran penyakit hemolitik pada bayi baru lahir atau hiperbilirubinemia konjugasi berkepanjangan. Gambaran klinis dari krisis hemolitik terdiri dari tiga serangkai gejala: pucat, sakit kuning, splenomegali. Krisis bisa dipicu oleh penyakit menular, mengambil sejumlah obat, tapi bisa spontan. Pada periode intersreeping, pasien tidak mengeluh, namun limpa yang membesar selalu teraba. Semakin keras penyakitnya, semakin menonjol ciri fendik yang spesifik, yaitu: tengkorak menara, langit-langit gothic, jembatan hidung yang luas, jarak jauh antara gigi. Perubahan pada jaringan tulang ini dikaitkan dengan hiperplasia sumsum tulang kompensasi (eritroid buncit), dan sebagai konsekuensinya osteoporosis tulang pipih. Bergantung pada beratnya sferositosis herediter, tingkat keparahan gejala klinis mungkin berbeda. Terkadang ikterus bisa menjadi satu-satunya gejala tentang pasien yang berkonsultasi dengan dokter. Bagi orang-orang inilah ungkapan M.A. Shoffara: "Mereka lebih jaunded daripada sakit." Seiring dengan gejala klasik khas penyakit ini, ada bentuk spherocytosis bawaan, bila anemia hemolitik dapat dikompensasi dengan sangat baik sehingga pasien belajar penyakitnya hanya saat melakukan pemeriksaan yang tepat.

Gejala herheritary spherocytosis (penyakit Minkowski-Schoffar)

Komplikasi penyakit Minkowski-Schoffar

Komplikasi yang paling umum pada herediter spherocytosis adalah perkembangan cholelithiasis akibat metabolisme bilirubin. Seringkali, krisis hemolitik adalah perkembangan penyakit kuning mekanis pada cholelithiasis. Dengan adanya batu di kantong empedu, kolesistektomi dengan splenektomi diindikasikan. Hanya melakukan kolesistektomi yang tidak praktis, karena hemolisis yang berlanjut akan cepat atau lambat menyebabkan terbentuknya batu di saluran empedu.

Pembentukan tukak trofik adalah komplikasi yang cukup jarang terjadi pada anak-anak. Ulkus terjadi karena penghancuran sel darah merah, mengakibatkan trombosis pembuluh darah, iskemia berkembang.

Sangat jarang ada yang disebut aregenerator, atau aplastic, krisis, bila hemolisis meningkat selama beberapa hari tidak disertai dengan eritropoiesis yang disempurnakan. Akibatnya, retikulosit hilang dari darah, anemia cepat menumpuk, tingkat bilirubin tidak langsung menurun. Sekarang peran etiologis terkemuka dalam komplikasi ini ditugaskan pada parvovirus (B 19).

[1]

Bagaimana mengenali herheritary spherocytosis?

Diagnosis penyakit ini cukup sederhana. Diagnosa herheritik spherocytosis membuat tidak diragukan lagi gejala berikut: ikterus, deformasi tengkorak wajah, pembesaran limpa, sferositosis eritrosit, resistensi osmotik menurun, retikulositosis tinggi. Koleksi anamnesis yang hati-hati sangat membantu dalam merumuskan diagnosis yang benar. Biasanya, gejala serupa dapat ditemukan pada salah satu orang tua pasien, walaupun keparahannya mungkin berbeda (misalnya, sclera icteric berkala). Dalam kasus yang jarang terjadi, orang tua sangat sehat. Kesulitan dalam diagnosis sering disebabkan oleh cholelithiasis, biasanya menyertai mikrosferositosis herediter (karena pembentukan batu bilirubin di saluran dan kandung empedu). Bilirubinemia tidak langsung bilirubinemia intrinsik dengan cholelithiasis diganti secara langsung - ada ikterus mekanis. Rasa sakit di daerah kantong empedu, beberapa pembesaran hati merupakan gejala umum pada mikrosferositosis herediter. Seringkali, selama bertahun-tahun, pasien keliru diperlakukan sebagai penderita saluran empedu atau penyakit hati. Salah satu alasan diagnosis yang salah dalam kasus ini adalah kurangnya informasi tentang retikulosit.

Diagnostik laboratorium mencakup sejumlah penelitian.

Analisis klinis anemia hiperegeneratif normokromik yang ditentukan darah, mikrosferosit eritrosit. Selama krisis, mungkin ada leukositosis neutrofil dengan pergeseran ke kiri. Peningkatan karakteristik ESR.

Analisis biokimia - darah menandai peningkatan bilirubin tidak langsung, besi serum, LDH.

Hal ini diperlukan untuk mempelajari resistensi osmotik eritrosit dalam larutan natrium klorida dari berbagai konsentrasi. Dengan spherocytosis herediter, penurunan resistansi osmotik minimum dicatat saat hemolisis sel darah merah persisten tidak dimulai pada konsentrasi natrium klorida 0,6-0,7% (norma 0,44-0,48%). Daya tahan maksimum dapat ditingkatkan (norma 0,28-0,3%). Di antara pasien dengan spherocytosis herediter, ada individu yang, walaupun ada perubahan yang jelas dalam morfologi eritrosit, dalam kondisi normal, resistensi osmotik eritrosit normal. Dalam kasus ini, perlu dikaji ulang setelah inkubasi awal sel darah merah.

Gambaran morfologi eritrosit pada spherocytosis herediter meliputi bentuk bola (spherocytes), penurunan diameter (diameter eritrosit rata <6,4 μm), peningkatan ketebalan (2,5-3 μm pada tingkat 1,9-2,1 μm) biasanya normal. Volume rata-rata eritrosit. Sehubungan dengan ini, di kebanyakan sel tidak ada pencitraan pusat yang terlihat, karena eritrosit dari biconcave berubah menjadi globular.

Kandungan hemoglobin dalam eritrosit tetap berada dalam norma fisiologis atau agak tinggi. Indeks warna mendekati 1,0. Kurva erythrocytometric Price-Jones diregangkan, bergeser ke kiri.

Tusuk sumsum tulang tidak diperlukan. Hal ini dilakukan hanya dalam kasus yang tidak jelas. Dalam myelogram, harus ada stimulasi kompensasi kuman eritroid dari hematopoiesis.

Untuk melakukan diagnosis banding dengan anemia hemolitik imun, tes Coombs harus dilakukan. Dengan spherocytosis herediter, itu negatif.

Konfirmasi yang pasti dan dapat diandalkan mengenai diagnosis spherocytosis herediter memungkinkan elektroforesis protein membran eritrosit dikombinasikan dengan penentuan protein secara kuantitatif.

Diagnosis banding

Spherocytosis eritrosit dan tanda hemolisis lainnya (ikterus, pembesaran limpa, retikulositosis) terjadi pada anemia hemolitik autoimun. Namun, tidak seperti mikrosferositosis herediter, tidak ada perubahan pada tulang tengkorak pada yang terakhir, tanda-tanda mikrosferositosis herediter pada salah satu orang tua; pada manifestasi klinis pertama dari hemolisis autoimun masih belum ada peningkatan limpa yang signifikan, nyeri di daerah kantong empedu, namun anisositosis dan poikilositosis eritrosit lebih terasa daripada mikrosferositosis. Dalam kasus yang meragukan, perlu dilakukan tes Coombs, yang positif (sampel langsung) pada kebanyakan kasus anemia hemolitik autoimun dan negatif pada mikrosferositosis turun-temurun.

Diagnosis spherocytosis herediter (penyakit Minkowski-Schoffar)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pengobatan penyakit Minkowski-Schofar

Pengobatan selama krisis hemolitik terdiri dalam melakukan terapi penggantian dengan massa eritrosit dengan penurunan hemoglobin di bawah 70 g / l. Dalam beberapa kasus, terapi infus dengan tujuan detoksifikasi diperlukan. Pada indeks bilirubin yang tinggi, pengobatan dengan albumin diindikasikan. Pada periode off-the-clock, pengobatan dengan persiapan choleretic harus dilakukan. Dalam kasus penyakit parah yang dikombinasikan dengan penundaan perkembangan fisik, disertai dengan krisis yang sering, yang membutuhkan terapi penggantian terus menerus, splenektomi diindikasikan. Selain itu, indikasi splenektomi adalah pengembangan hipersplenisme. Splenektomi tidak menyebabkan penyembuhan untuk patologi ini, namun setelah pengangkatan limpa, jembatan utama untuk penghancuran eritrosit hilang dan umur panjang mereka bertambah. Sebagai aturan, krisis hemolitik tidak diulang pada anak-anak dengan limpa yang jauh. Ada juga aspek negatif dari splenektomi. Penghapusan limpa berdampak buruk terhadap reaktivitas imunologis tubuh anak, aktivitas fagositik leukosit menurun, kerentanan terhadap infeksi parasit, jamur dan virus meningkat. Ada pendapat bahwa pengangkatan limpa menyebabkan berkembangnya sindrom hiposplenisme, yang terwujud dalam penurunan vitalitas, fenomena labilitas mental, dan gangguan kemampuan untuk bekerja. Faktor risiko potensial untuk splenektomi adalah kesulitan teknis selama operasi pada pasien dengan ukuran organ yang besar, perkembangan perdarahan selama dan setelah operasi, dan komplikasi infeksi menular. Kasus kematian akibat infeksi bakteri pada akhir masa pascaoperasi pada anak yang telah menjalani splenektomi sebelum usia 5 tahun dijelaskan. Inilah sebabnya mengapa tidak dianjurkan melakukan splenektomi sebelum usia 5 tahun. Persiapan untuk splenektomi mencakup pengantar 2 minggu sebelum operasi vaksin pneumokokus, vaksin meningokokus, penunjukan glukokortikoid, IVIG. Untuk 2 tahun ke depan, administrasi bulanan bicillin-5 ditunjukkan. Dalam beberapa tahun terakhir, laparoskopi splenektomi telah banyak dilakukan, yang secara signifikan kurang operasional dan komplikasi pasca operasi, meninggalkan cacat kosmetik minimal, dan mengurangi masa tinggal pasien di rumah sakit. Alternatif untuk splenektomi dapat dianggap sebagai oklusi endovaskular limpa - pengenalan zat arteri limpa yang menyebabkan kejangnya dan kemudian menyebabkan perkembangan infark limpa. 2-5% jaringan setelah oklusi organ mempertahankan suplai darah melalui agunan. Ini mendukung reaktivitas kekebalan tubuh, yang penting untuk praktik pediatrik. Operasi ini memiliki jumlah komplikasi minimal. Di luar negeri, untuk mengurangi risiko komplikasi setelah operasi, emboliasi proksimal limpa sering digunakan beberapa hari sebelum splenektomi.

Bagaimana spherocytosis herediter (penyakit Minkowski-Schoffar) dirawat?

Hasil

Dengan mudah atau ringan, penyakit ringan, dan juga pada pengeluaran splenektomi yang tepat waktu, hasilnya menguntungkan. Jalannya sferositosis turun-temurun bergelombang. Menyusul perkembangan krisis, indikator klinis dan laboratorium membaik dan remisi terjadi, yang bisa berlangsung beberapa minggu sampai beberapa tahun.