Glomerulonefritis kronis pada anak-anak

Glomerulonefritis kronis pada anak-anak adalah sekelompok penyakit ginjal dengan lesi glomeruli yang dominan memiliki etiologi, patogenesis, manifestasi klinis dan morfologi, jalan dan hasil yang berbeda.

Jenis klinis utama glomerulonefritis (akut, kronis dan cepat progresif) adalah bentuk nosologis independen, namun ciri khasnya juga dapat terjadi pada banyak penyakit sistemik.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Kejadian glomerulonefritis rata-rata 33 per 10.000 anak-anak. Setiap tahun di Amerika Serikat mengidentifikasi 2 pasien baru dengan sindrom nefrotik primer per 100.000 anak-anak. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi kecenderungan peningkatan frekuensi sindrom nefrotik steroid (SRNS) pada anak-anak dan orang dewasa, terutama karena glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS).

FSSS pada anak-anak dengan sindrom nefrotik terungkap dalam 7-10% dari semua biopsi ginjal yang dihasilkan sehubungan dengan proteinuria. Sindrom nefrotik lebih umum terjadi di Asia daripada di Eropa.

Nefropati Membran adalah salah satu varian paling sering glomerulonefritis kronis pada pasien dewasa dan rata-rata 20-40% pada struktur semua glomerulonefritis. Pada anak-anak, nefropati membranosa dengan sindrom nefrotik terjadi pada kurang dari 1% kasus.

IGNA cukup jarang terjadi pada anak-anak - hanya 1-3% dari semua biopsi.

Paling sering, glomerulonefritis pada anak terdeteksi pada usia 5 sampai 16 tahun. Manifestasi sindrom nefrotik idiopatik pada kebanyakan kasus terjadi dalam 2-7 tahun. Penyakit pada anak laki-laki terjadi 2 kali lebih sering daripada pada anak perempuan.

IgA-nefropati adalah salah satu bentuk glomerulopati primer yang paling umum di dunia: prevalensinya bervariasi dari 10-15% di Amerika Serikat sampai 50% di Asia. IgA-nefropati lebih sering dideteksi pada pria dengan rasio 2: 1 (di Jepang) dan 6: 1 (di Eropa utara dan Amerika Serikat). Kasus keluarga diamati pada 10-50% pasien tergantung pada wilayah tempat tinggal.

Frekuensi PGNN belum ditetapkan sampai saat ini, yang disebabkan oleh kelangkaan patologi, terutama pada anak-anak. Sebagian besar penelitian tentang BNGN bersifat deskriptif dan dilakukan pada kelompok kecil pasien.

Penyebab glomerulonefritis kronis

Penyebab glomerulonefritis kronis pada anak-anak tetap tidak dapat dijelaskan, faktor etiologis dapat ditemukan hanya pada 5-10% kasus.

Terkadang persistensi virus (hepatitis B, C, herpes, virus Epstein-Barr) ditemukan. Kejengkelan proses ini dapat disebabkan oleh penyakit interlock yang ditransfer (ARVI, eksaserbasi tonsilitis, infeksi masa kanak-kanak). Namun, respon imun yang ditentukan secara genetik dari individu ini terhadap efek antigenik berperan penting dalam pengembangan proses kronis.

Perkembangan glomerulonefritis ditandai dengan proliferasi seluler, akumulasi matriks ekstraselular dengan sklerosis dan penyusutan ginjal berikutnya. Mekanisme non-kekebalan memainkan peran utama dalam hal ini, seperti hipertensi arteri sistemik dan intra-serebral, proteinuria berkepanjangan, dan hiperlipidemia. Faktor-faktor ini menyebabkan stimulasi peningkatan sistemik dan lokal pada jumlah angiotensin II (AT II), yang berfungsi sebagai stimulus kuat untuk proliferasi sel mesangial, diikuti oleh perkembangan fibrosis dan sklerosis.

Menurut morfologi:

• GH proliferatif: GN mesangioproliferatif (MSPGN), mesangiocapillary, atau membranoproliferative GN (MPGH), extracapillary dengan semilunium (PGGN);
• GN non-proliferatif: perubahan minimal (NSME), GN membranous, focal-segmental glomerulosclerosis (FSGS).

Apa yang menyebabkan glomerulonefritis kronis?

[6], [7], [8]

Gejala glomerulonefritis kronis

Glomerulonefritis kronis adalah suatu penyakit, biasanya dengan progresif yang mengarah pada perkembangan glomerulonefritis kronis pada kebanyakan varian morfologi yang sudah ada sejak kecil. Pada nefrologi pediatrik, glomerulonefritis kronis menempati urutan kedua dalam struktur penyebab gagal ginjal kronis setelah sekelompok nefropati bawaan dan bawaan.

Jalannya glomerulonefritis kronis pada anak bisa berulang, persisten dan progresif. Kursus berulang ditandai dengan obat atau remisi spontan dengan durasi yang bervariasi. Varian yang persisten ditandai oleh aktivitas proses yang terus menerus dengan fungsi ginjal yang dipelihara pada tahap awal. Namun, setelah beberapa tahun, hasil CRF terjadi. Dengan progresif, perkembangan glomerulonefritis kronis yang lebih cepat pada anak-anak dicatat - dalam 2-5 tahun sejak timbulnya penyakit ini. Prognosis glomerulonefritis kronis bergantung pada varian klinis dan morfologi dan terapi tepat waktu.

Bentuk nephrotic glomerulonefritis kronis atau sindrom nefrotik idiopatik.

Anak-anak yang berusia 3 sampai 7 tahun, di anamnesis - episode akut akut yang akut sebelumnya. Eksaserbasi selanjutnya dengan pemantauan pasien yang tepat jarang disertai dengan edema yang signifikan. Eksaserbasi proses biasanya (60-70%) berkembang setelah penyakit kambuhan (infeksi saluran pernapasan akut, infeksi masa kanak-kanak) atau dengan latar belakang kesehatan yang lengkap (30-40%). Orangtua memperhatikan kelopak mata kelopak mata yang kecil. Dalam analisis urin, peningkatan kandungan protein ditentukan. Dalam kasus yang jarang terjadi, dengan pengamatan yang buruk, edema yang diucapkan terbentuk. Pada penelitian laboratorium menemukan semua penyimpangan, khas untuk Ні.

Varian morfologi yang paling sering (85-90%) adalah penyakit dengan sedikit perubahan (NSME). Istilah ini karena fakta bahwa dengan mikroskop cahaya, glomeruli tidak berubah. Dengan mikroskop elektron, seseorang dapat melihat "pelelehan" kaki kecil podosit. Sebagian besar pasien dalam kelompok ini melaporkan sensitivitas tinggi terhadap terapi glukokortikoid. Focal-segmental glomerulosclerosis (FSGS) terjadi lebih jarang (10-15%). Dengan mikroskop cahaya, glomeruli terlihat tidak berubah atau berkembang biak kecil sel mesangial. Mikroskop elektron mengungkapkan penebalan podosit, namun ciri khasnya adalah adanya sklerosis mesangial segmental pada bagian glomeruli. Ada juga atrofi epitel tubular, infiltrasi dan interstitium fibrosis.

Untuk gambaran klinis penyakit FSHS yang ditandai dengan kepatuhan terhadap sindrom nefrotik hipertensi dan hematuria, serta perkembangan resistensi hormon. Dalam hal ini perlu dilakukan biopsi ginjal untuk mengklarifikasi gambaran morfologi penyakit ini untuk menentukan pertanyaan tentang taktik pengobatan lebih lanjut.

Ada beberapa varian dari perjalanan glomerulonefritis kronis dengan sindrom nefritis:

• sering berulang (setidaknya 4 relaps per tahun atau 2 relaps dalam 6 bulan);
• jarang sekali kambuh (kurang dari dua kambuh dalam 6 bulan). Prognosis pada kebanyakan pasien dengan NSME menguntungkan.

Kambuh HC dikurangi setelah 5 tahun sejak timbulnya penyakit. Perkembangan penyakit pada kelompok utama dengan NSMI tidak terjadi, fungsi ginjal tidak terganggu. Sebuah kelompok kecil dapat terus terulang kembali eksaserbasi, biasanya hanya diwujudkan oleh proteinuria. Jika NS diwakili oleh varian morfologis - FSSS, ramalannya tidak menguntungkan. Sebagian besar pasien resisten terhadap terapi, mereka mengalami penurunan fungsi ginjal secara bertahap, perkembangan hipertensi dan pengembangan CRF selama 1-20 tahun.

Bentuk hematurik glomerulonefritis kronis pada anak-anak

Bentuk hematurik dari glomerulonefritis kronis ditandai dengan kombinasi makro dan mikroorganisme berulang (tanpa edema dan AH) dalam kombinasi dengan proteinuria kurang dari 1 g / hari atau tanpa itu, terjadi 2-5 hari setelah penyakit saluran pernapasan akut. Paling sering, penyakit ini didasarkan pada bentuk ganjil khas GB, yang disebut penyakit Berger, atau IgA-nefropati. Saat ini, penyakit Berger dianggap sebagai salah satu glomerulopati hematurik yang paling umum di banyak negara di seluruh dunia. Hampir setengah dari anak-anak dengan bentuk hemoragik glomerulonefritis didiagnosis menderita penyakit Berger. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki dan anak-anak di atas 10 tahun.

Etiologi dikaitkan dengan infeksi virus atau bakteri pada saluran pernafasan bagian atas, serta dengan antigen HB5. Namun, lebih sering penyebabnya tetap tidak stabil.

Dalam patogenesis bentuk hematuris, peran utama dimainkan oleh mekanisme imunokompleks. Jika komposisi IC adalah IgA, maka pilihan ini disebut IgA-nefropati, atau penyakit Berger.

Secara morfologis glomerulonefritis mesangioproliferatif, yang ditandai dengan proliferasi sel mesangial, perluasan matriks mesangial, pengendapan IC di mesangium dan subendothelium.

Secara klinis, varian berikut tentu saja dibedakan:

• makrohematuria berulang, yang memprovokasi ARVI. Durasi episode macromeduction bisa berkisar dari beberapa minggu sampai beberapa tahun. Antara episode, urinalisis bisa tetap normal;
• satu-satunya episode makrohematuria dengan kegigihan mikrohematuria selanjutnya.

Jalannya penyakit ini berulang atau berlanjut dengan perkembangan yang lambat. Prognosis memburuk dengan kepatuhan hipertensi arterial dan sindrom nefrotik.

[9], [10], [11], [12]

Campuran bentuk glomerulonefritis kronis

Penyakit yang relatif jarang terjadi pada anak-anak lebih sering terjadi pada remaja. Permulaan penyakit ini terkait dengan infeksi virus sebelumnya, persistensi virus hepatitis B. Namun, dalam kebanyakan kasus, penyebab onset dan eksaserbasi tetap tidak diketahui.

Varian morfologis yang paling sering adalah glomerulonefritis membran-proliferatif (mesangiocapillary). Gambaran morfologi ditandai dengan proliferasi mesangial difus dan peningkatan matriks mesangial dengan interposisi antara membran basal glomerulus dan sel endotel, yang menyebabkan penebalan dan dua kontur membran basal.

Gejala glomerulonefritis kronis pada anak-anak diwujudkan dengan kombinasi sindrom nefrotik dengan hematuria dan / atau hipertensi. Diagnosis dikonfirmasi dengan biopsi ginjal.

Jalannya penyakit ini progresif dengan AH yang persisten, proteinuria berat yang parah dan kerusakan fungsi ginjal dini dengan pengembangan CRF selama 10 tahun sejak timbulnya penyakit ini. Dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk mencapai remisi klinis. Kambuh penyakitnya bisa berkembang bahkan di ginjal yang ditransplantasikan.

Formulir

Saat ini, tidak ada klasifikasi klinis tunggal glomerulonefritis, yang mencerminkan pandangan penyakit ini sebagai unit nosologis klinis dan morfologis tunggal. Klasifikasi glomerulonefritis kronis yang paling umum adalah berdasarkan sindrom klinis dan laboratorium.

• Bentuk glomerulonefritis kronis.
  • Nephrotic
  • Campuran.
  • Yang hematuris
• Aktivitas proses ginjal.
  • Masa eksaserbasi.
  • Masa remisi parsial.
  • Masa remisi klinis dan laboratorium lengkap.
• Keadaan fungsi ginjal.
  • Tanpa pelanggaran
  • Dengan pelanggaran
  • Gagal ginjal kronis.

Saat ini, klasifikasi morfologis glomerulonefritis kronis banyak digunakan, yang membedakan 7 varian morfologi dasar:

• • perubahan minimum;
  • glomerulonefritis membran;
  • glomerulonefritis membran-proliferatif (IGOS);
  • mesangioproliferative glomerulonefritis (MOSF);
  • glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS);
  • glomerulonefritis fibroplastik;
  • glomerulonefritis progresif cepat (extracapillary dengan semilunar) (BNGN).

Secara terpisah, IgA-nefropati dianggap sebagai varian MZPGN, yang ditandai dengan mikro dan / atau makrogmaturia persisten dengan fiksasi IgA preferensial di mesangium.

Bergantung pada mekanisme perkembangan patogenetik, glomerulonefritis berikut dibedakan:

• Daftar |
  • perubahan minimum;
  • FSGS;
  • nefropati membranosa;
• glomerulonefritis proliferatif imunoinflamasi:
  • MzPGN;
  • MPP;
  • glomerulonefritis ekstraskapilen yang menyebar (dengan setengah bulan);
  • glomerulonefritis fokal

Glomerulonefritis kronik yang merugikan dapat berupa:

• Pengobatan berulang (spontan atau remisi terjadi secara berkala);
• gigih (amati aktivitas konstan glomerulonefritis dengan pelestarian fungsi ginjal normal jangka panjang);
• progresif (aktivitas glomerulonefritis konstan, namun dengan penurunan GFR bertahap dan pembentukan gagal ginjal kronis);
• Kemajuan cepat (pembentukan gagal ginjal kronis terjadi dalam beberapa bulan).

Sebagai varian dari aliran persisten, adalah mungkin untuk membedakan heksan laten (torpid) - dengan aktivitas rendah dan manifestasi malosimtomatik glomerulonefritis kronis. Bergantung pada kepekaan terhadap glukokortikoid, varian sindrom nefrotik berikut ini dibedakan.

• Steroid-sensitive nephrotic syndrome (SSHNS) ditandai dengan pengembangan penguraian klinis dan laboratorium lengkap dengan prednisolon melalui mulut dengan dosis 2 mg / kg per hari (60 mg / hari) selama 6-8 minggu.
• SRNS - proteinuria menetap setelah kursus prednisolon oral dengan dosis 2 mg / kg per hari (<60mg / hari) untuk  6-8  minggu dan 3 suntikan intravena berikutnya metilprednisolon dengan dosis 20-30 mg / kg, tetapi tidak lebih dari 1 g pengantar
• Seringkali kambuhan sindrom nefrotik (CHRNS) ditandai dengan terjadinya penyakit kambuh lebih sering dari 4 kali setahun atau lebih dari 2 kali dalam 6 bulan (asalkan terapi glukokortikoid dengan penggunaan dosis dan persyaratan pengobatan yang direkomendasikan).
• Steroid-dependent nephrotic syndrome (SNSN) ditandai dengan perkembangan penyakit kambuhan penyakit dengan penurunan dosis prednisolon atau dalam waktu 2 minggu setelah penarikannya (berdasarkan kondisi terapi glukokortikoid yang direkomendasikan).

Menurut ICD-10, glomerulonefritis kronis dapat merujuk pada bagian berikut, tergantung pada manifestasi klinis dan varian morfologi dari kursus.

Klasifikasi berbagai varian klinis dan morfologi glomerulonefritis kronis sesuai dengan ICD-10

Sindrom	Tanda patologis	Kode ICD-10
Hematuria berulang dan persisten	Hematuria berulang dan persisten	N02
	Kelainan glomerulus minor	N02.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	N02.1
	Glomerulonefritis membran yang membaur	N02.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial	N02.3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiller	N02.4
	Glomerulonefritis mesangiocapillary membaur	N02.5
Sindrom nefritis kronis	Sindrom nefritis kronis	N03
	Kelainan glomerulus minor	N03.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	N03.1
	Glomerulonefritis membran yang membaur	N03.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial	N03.3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiller	N03.4
	Diffuse mesangihopillary glomerulonefritis	N03.5
	Perubahan lainnya	N03.8
	Perubahan yang tidak ditentukan	N03.9
Sindrom nefrotik	Sindrom nefrotik	N04
	Kelainan glomerulus minor	N04.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	N04.1
	Glomerulonefritis membran yang membaur	N04.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial	N04.3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiller	N04.4
	Glomerulonefritis mesangiocapillary membaur	N04.5
Proteinuria terisolasi dengan lesi morfologi halus	Proteinuria terisolasi dengan lesi morfologi halus	N06
	Kelainan glomerulus minor	N06.0
	Lesi glomerulus fokal dan segmental	N06.1
	Glomerulonefritis membran yang membaur	N06.2
	Glomerulonefritis proliferatif mesangial	N06.3
	Glomerulonefritis proliferatif endokapiller	N06.4
	Glomerulonefritis mesangiocapillary membaur	N06.5

[13]

Diagnostik glomerulonefritis kronis

Diagnosis klinis didasarkan pada gambaran klinis yang khas (sindrom nefrotik, proteinuria, hematuria, hipertensi arterial), data laboratorium yang memungkinkan untuk membangun aktivitas glomerulonefritis dan menilai keadaan fungsional ginjal. Hanya melakukan pemeriksaan histologis jaringan ginjal memungkinkan kita untuk membentuk varian morfologis glomerulonefritis. Pada saat yang sama, perlu untuk mengevaluasi adanya indikasi untuk biopsi ginjal, yang hasilnya dapat menentukan pilihan metode pengobatan berikutnya dan prognosis penyakit ini.

[14], [15], [16], [17]

Pengobatan glomerulonefritis kronis

Manajemen Terapi glomerulonefritis kronik pada anak-anak termasuk pengobatan patogenetik dengan glukokortikosteroid dan, jika diindikasikan, imunosupresan, dan terapi simtomatik dengan diuretik, antihipertensi, koreksi komplikasi penyakit.

Pencegahan

Dasar pencegahan glomerulonefritis kronis pada anak-anak adalah deteksi tepat waktu dan penghapusan fokus infeksi di dalam tubuh, pemeriksaan sedimen urin secara teratur setelah penyakit kambuhan, yang memungkinkan deteksi dan pengobatan tepat waktu dari bentuk laten glomerulonefritis kronis yang tersembunyi.

Memperkuat organisme anak: pengerasan, kultur fisik, tindakan kebersihan juga merupakan tindakan pencegahan yang penting.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ramalan cuaca

Pada anak-anak dengan glomerulonefritis kronis, prognosisnya bergantung pada bentuk klinis penyakit ini, varian morfologi patologi, keadaan fungsional ginjal, dan keefektifan terapi patogenetik. Pada anak-anak dengan glomerulonefritis kronis, yang terjadi dengan hematuria terisolasi dalam bentuk MZPGN, atau dengan SSHC tanpa disfungsi ginjal dan tanpa hipertensi, prognosisnya menguntungkan. Untuk glomerulonefritis kronis dengan SRNS ditandai dengan progresi penyakit yang progresif dengan perkembangan insufisiensi kronis selama 5-10 tahun di lebih dari separuh pasien.

[26], [27], [28], [29],