Penyakit Addison

Penyakit Addison (primer atau kronis insufisiensi adrenocortical) secara bertahap berkembang, kegagalan korteks biasanya progresif nadpochechnikov.Harakterizuetsya berbagai gejala yang meliputi hipotensi, hiperpigmentasi dapat mengakibatkan adrenal Creasy dengan kolaps kardiovaskular. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pendeteksian tingkat ACTH plasma yang tinggi dan tingkat kortisol plasma rendah. Pengobatan tergantung pada penyebabnya, namun secara umum adalah pemberian hidrokortison dan kadang hormon lainnya.

[1], [2]

Epidemiologi

Penyakit Addison berkembang pada 4 orang per 100.000 setahun. Hal ini diamati pada semua kelompok usia, dengan frekuensi yang sama pada pria dan wanita, lebih sering termanifestasi secara klinis dalam stres metabolik atau trauma. Timbulnya gejala berat (krisis adrenal) dapat didahului oleh infeksi akut (penyebab umum, terutama dengan septikemia). Penyebab lainnya meliputi trauma, pembedahan dan hilangnya Na dengan peningkatan keringat.

[3], [4], [5], [6], [7],

Penyebab penyakit Addison

Sekitar 70% kasus di AS dikaitkan dengan atrofi idiopatik korteks adrenal, mungkin disebabkan oleh proses autoimun. Kasus yang tersisa adalah hasil penghancuran kelenjar adrenal oleh granuloma (misalnya tuberkulosis), tumor, amyloidosis, perdarahan atau nekrosis inflamasi. Hipohidrenokortisisme juga dapat disebabkan oleh pengangkatan obat-obatan yang menghalangi sintesis glukokortikoid (misalnya ketokonazol, etomidat anestesi). Penyakit Addison dapat dikombinasikan dengan diabetes melitus atau hipotiroidisme pada sindrom insufisiensi poliglandular.

[8], [9], [10]

Patogenesis

Ada kekurangan mineralokortikoid dan  glukokortikoid.

Kekurangan mineralokortikoid menyebabkan peningkatan ekskresi Na dan penurunan ekskresi K, terutama dengan urin, tetapi juga dengan keringat, air liur dan dari saluran cerna. Akibatnya, konsentrasi Na yang rendah dan konsentrasi K yang tinggi dalam plasma diamati. Ketidakmampuan konsentrasi urine dalam kombinasi dengan ketidakseimbangan elektrolit menyebabkan dehidrasi berat, hipertensi plasma, asidosis, penurunan volume darah beredar, hipotensi dan akhirnya hingga kolaps sirkulasi. Namun, dalam kasus insufisiensi adrenal yang disebabkan oleh gangguan pada produksi ACTH, tingkat elektrolit sering tetap berada dalam batas normal atau sedikit berubah.

Kekurangan glukokortikoid berkontribusi terhadap hipotensi dan menyebabkan perubahan sensitivitas terhadap insulin dan pelanggaran metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Dengan tidak adanya kortisol, karbohidrat yang diperlukan disintesis dari protein; Akibatnya, hipoglikemia dan penurunan toko glikogen di hati diamati. Kelemahan yang berkembang, sebagian karena kurangnya fungsi neuromuskular. Juga, resistensi terhadap infeksi, trauma dan jenis stres lainnya menurun.

Kelemahan miokard dan dehidrasi mengurangi curah jantung, dan insufisiensi peredaran darah bisa terjadi. Penurunan kadar kortisol plasma menyebabkan peningkatan produksi ACTH dan peningkatan tingkat beta-lipotropein, yang memiliki aktivitas merangsang melanosit, dan bersama-sama dengan ACTH menyebabkan hiperpigmentasi pada kulit dan karakteristik membran mukosa penyakit Addison. Akibatnya, insufisiensi adrenal sekunder, yang berkembang sebagai akibat hypofunction hipofisis, tidak menyebabkan hiperpigmentasi.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Gejala penyakit Addison

Gejala dan tanda awal meliputi kelemahan, kelelahan dan hipotensi ortostatik. Hiperpigmentasi ditandai dengan membaurnya bagian tubuh yang telanjang dan kurang tertutup, terutama di tempat-tempat tekanan (proyeksi tulang), lipatan kulit, bekas luka dan permukaan ekstensor. Bintik-bintik pigmen hitam sering diamati di dahi, wajah, leher dan bahu. 

Muncul daerah vitiligo, serta pewarnaan hitam sianotik puting susu, bibir mukosa, mulut, rektum dan vagina. Anoreksia, mual, muntah dan diare sering terjadi. Mungkin ada penurunan toleransi terhadap dingin dan penurunan proses metabolisme. Pusing dan sinkop adalah mungkin. Onset bertahap dan tidak spesifiknya gejala awal sering menyebabkan misdiagnosis neurosis. Untuk tahap selanjutnya penyakit Addison, penurunan berat badan, dehidrasi dan hipotensi merupakan karakteristik.

Krisis adrenal ditandai dengan asthenia yang dalam; nyeri di perut, punggung bawah, kaki; insufisiensi vaskular perifer, dan akhirnya, insufisiensi ginjal dan azotemia.

Suhu tubuh bisa diturunkan, meski demam berat sering diobservasi, apalagi jika krisis didahului oleh infeksi akut. Pada sejumlah besar pasien dengan hilangnya sebagian fungsi adrenal (cadangan adrenokortikal terbatas), krisis adrenal berkembang dalam kondisi stres fisiologis (misalnya operasi, infeksi, luka bakar, penyakit parah). Satu-satunya tanda mungkin mengejutkan dan demam.

[17], [18], [19]

Diagnostik penyakit Addison

Berdasarkan gejala dan tanda klinis, insufisiensi adrenal dapat diduga. Kadang diagnosis hanya dilakukan jika perubahan karakteristik pada tingkat elektrolit terdeteksi, termasuk Na rendah (<135 meq / L), tinggi K (> 5 meq / L), HCO ₃ rendah  (15-20 meq / L) dan kadar urea tinggi darah.

Hasil penelitian yang memungkinkan tersangka penyakit Addison

Tes darah biokimia	Na rendah (<135 meq / L). K level tinggi (> 5 meq / L). Rasio Na: K dalam plasma adalah 30: 1. Tingkat glukosa puasa rendah [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Tingkat rendah HC0 3  (<20 meq / L) Tingginya kadar urea darah [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Hitung darah lengkap	Hematokrit tinggi. Leucopenia. Relatif lymphocytosis. Eosinofilia
Visualisasi	Gejala: kalsifikasi pada kelenjar adrenal tuberkulosis paru tuberkulosis paru

Penelitian

Studi laboratorium yang dimulai dengan penentuan kadar plasma kortisol dan ACTH, mengkonfirmasi insufisiensi adrenal. Kadar ACTH yang meningkat (> 50 pg / ml) dengan tingkat kortisol rendah [<5 μg / dl (<138 nmol / l)] bersifat diagnostik, terutama pada pasien yang mengalami tekanan atau kejutan berat. Kadar ACTH rendah (<5 pg / ml) dan kortisol menunjukkan insufisiensi adrenal sekunder; penting untuk dicatat bahwa kadar ACTH normal mungkin tidak sesuai dengan tingkat kortisol yang sangat rendah.

Jika kadar ACTH dan kortisol berada pada batas normal dan ada kecurigaan insufisiensi adrenal dalam pengamatan klinis, terutama pada pasien yang sedang menjalani operasi pembedahan, tes provokatif harus dilakukan. Jika waktu tidak memungkinkan (misalnya, operasi darurat), perlu dilakukan pengelolaan hidrokortison pasien secara empiris (misalnya 100 mg intravena atau intramuskular), dan tes provokatif selanjutnya dilakukan.

Penyakit Addison didiagnosis dengan tidak adanya reaksi untuk meningkatkan kadar kortisol sebagai respons terhadap pengenalan ACTH eksogen. Insufisiensi adrenal sekunder didiagnosis saat menggunakan tes stimulasi dengan ACTH berkepanjangan, uji toleransi insulin, uji glukagon.

Tes stimulasi ACTH terdiri dari pengenalan analog sintetis ACTH pada dosis 250 μg secara intravena atau intramuskular. (Menurut pendapat beberapa penulis, jika kecurigaan terhadap ketidakcukupan adrenal sekunder digunakan sebagai pengganti 250 μg, penelitian ini harus dilakukan dengan dosis rendah 1 μg secara intravena, karena dosis yang lebih tinggi diberikan pada pasien ini.) Pasien yang mengonsumsi glukokortikoid atau spironolakton lewati resepsi Kadar normal kortisol plasma sebelum injeksi adalah 5 sampai 25 μg / dL (138-690 mmol / L), ini berfungsi ganda dalam 30-90 menit, mencapai paling sedikit 20 μg / dL (552 mmol / L). Pasien dengan penyakit Addison memiliki kadar normal rendah atau rendah yang tidak naik di atas 20 μg / dl selama 30 menit. Reaksi normal terhadap analog sintetis ACTH dapat diamati dengan insufisiensi adrenal sekunder. Namun, karena insufisiensi kelenjar di bawah otak dapat menyebabkan atrofi adrenal, mungkin perlu diberikan 1 mg ACTH yang bekerja lama secara intramuskular kepada pasien sekali sehari selama 3 hari sebelum penyelidikan terhadap penyakit pituitary yang dicurigai.

Tes stimulasi ACTH berkepanjangan digunakan untuk mendiagnosa insufisiensi adrenal sekunder (atau tersier - hipotalamus). Analog sintetis ACTH diberikan pada dosis 1 mg secara intramuskular, tingkat kortisol ditentukan dalam waktu 24 jam pada interval. Hasilnya selama jam pertama mirip dengan hasil tes singkat (penentuan dalam satu jam pertama), namun dengan penyakit Addison setelah 60 menit tidak terjadi peningkatan lebih lanjut. Dengan tingkat kortisol adrenal sekunder dan tersier tetap tumbuh selama 24 jam atau lebih. Hanya dalam kasus atrofi adrenal berkepanjangan untuk eksitasi kelenjar adrenal adalah perlu untuk memperkenalkan ACTH long acting. Biasanya, tes singkat pertama dilakukan, jika ada respon normal, studi lebih lanjut dipertimbangkan.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding penyakit Addison

Hiperpigmentasi dapat diamati dengan karsinoma bronkogenik, intoksikasi dengan garam logam berat (misalnya besi, perak), dermatosis kronis, hemochromatosis. Sindrom Peitz-Jägers ditandai dengan pigmentasi pipi mukosa dan rektum. Seringkali ada kombinasi antara hiperpigmentasi dan vitiligo, yang bisa mengindikasikan adanya penyakit Addison, meski terjadi pada penyakit lain.

Kelemahan yang berkembang dengan penyakit Addison menurun setelah istirahat, berbeda dengan kelemahan neuropsikiatrik, yang lebih kuat di pagi hari dibandingkan dengan aktivitas fisik. Hal ini dimungkinkan untuk membedakan mayoritas miopati sesuai dengan distribusinya, tidak adanya pigmentasi, dan ciri khas laboratorium.

Pada pasien dengan insufisiensi adrenal pada perut kosong mengalami hipoglikemia akibat penurunan glukoneogenesis. Sebaliknya, pada pasien dengan hipoglikemia yang disebabkan oleh hipersekresi insulin, kejang dapat terjadi kapan saja, mereka sering mengalami peningkatan nafsu makan dengan peningkatan berat badan, dan juga memiliki fungsi normal kelenjar adrenal. Hal ini diperlukan untuk membedakan tingkat rendah Na pada pasien dengan penyakit Addison dari pasien dengan penyakit hati dan hati (terutama yang menggunakan diuretik), hiponatremia pada sindrom sekresi ADH, batu giok garam. Pasien ini tidak rentan terhadap hiperpigmentasi, hiperkalemia dengan tingkat urea darah tinggi.

[26], [27],

Pengobatan penyakit Addison

Biasanya, ekskresi kortisol maksimum terjadi pagi-pagi sekali, minimum di malam hari. Oleh karena itu, hidrokortison (analog kortisol) diresepkan dalam dosis 10 mg di pagi hari, 1/2 dari dosis ini untuk makan siang dan malam yang sama. Dosis harian biasanya 15-30 mg. Resepsi malam harus dihindari, karena bisa menyebabkan insomnia. Selain itu, minum 0,15-0,2 mg fludrokortison 1 kali per hari dianjurkan untuk mengganti aldosteron. Cara termudah untuk menyesuaikan dosis dengan tepat adalah dengan mencapai kadar renin yang normal.

Hidrasi normal dan tidak adanya hipotensi ortostatik bersaksi terhadap terapi penggantian yang adekuat. Pada beberapa pasien, fludrokortison menyebabkan hipertensi, yang dikoreksi dengan menurunkan dosis atau dengan meresepkan obat antihipertensi non-diuretik. Beberapa dokter meresepkan dosis fludrokortison yang rendah, mencoba menghindari penunjukan obat antihipertensi.

Penyakit bersamaan (misalnya, infeksi) berpotensi berbahaya, dan pengobatan mereka harus diberikan sangat penting; Selama penyakit ini, dosis hidrokortison harus berlipat ganda. Saat mual dan muntah terjadi, pemberian hidrokortison oral memerlukan transfer ke pemberian parenteral. Pasien harus dilatih saat mengkonsumsi prednisolone tambahan dan seperti pada situasi darurat, berikan hidrokortison secara parenteral. Pasien harus memiliki semprit diisi dengan 100 mg hidrokortison. Dengan krisis adrenal, gelang atau kartu yang menginformasikan diagnosis dan dosis glukokortikoid dapat membantu. Dengan kehilangan garam yang parah, seperti pada daerah beriklim panas, peningkatan dosis fludrokortison mungkin diperlukan.

Dengan diabetes bersamaan, dosis hidrokortison tidak boleh melebihi 30 mg / hari, jika tidak, kebutuhan akan insulin meningkat.

Perawatan darurat untuk kelenjar adrenal

Bantuan harus segera diberikan.

PERHATIAN! Dengan adanya krisis adrenal, keterlambatan dalam melakukan terapi glukokortikoid, terutama dengan adanya hipoglikemia dan hipotensi, bisa berakibat fatal.

Jika pasien mengalami penyakit akut, konfirmasi dengan tes stimulasi ACTH harus ditunda sampai kondisinya membaik.

Selama 30 detik, 100 mg hidrokortison disuntikkan secara intravena, dilanjutkan dengan infus 1 liter dekstrosa 5% dalam larutan garam 0,9% yang mengandung hidrokortison 100 mg selama 2 jam. Selain itu, 0,9% garam disuntikkan secara intravena sebelum koreksi hipotensi, dehidrasi, hiponatremia. Selama rehidrasi, kadar serum K dapat menurun, yang memerlukan terapi pengganti. Hidrokortison diberikan secara terus menerus 10 mg / jam selama 24 jam. Dengan diperkenalkannya hidrokortison dosis tinggi, mineralokortikoid tidak diperlukan. Jika kondisinya kurang akut, hidrokortison dapat diberikan secara intramuskular pada 50 atau 100 mg. Dalam waktu 1 jam setelah dosis pertama hidrokortison, pemulihan tekanan darah dan perbaikan kondisi umum harus terjadi. Sebelum efek glukokortikoid, zat inotropik mungkin diperlukan.

Selama periode 24 jam kedua, dosis biasa hidrokortison 150 mg biasanya diberikan dengan perbaikan kondisi pasien yang signifikan, pada hari ketiga - 75 mg. Mendukung dosis hidrokortison oral (15-30 mg) dan fludrokortison (0,1 mg) diminum setiap hari di masa depan, seperti yang dijelaskan di atas. Pemulihan tergantung pada pengobatan penyebabnya (misalnya trauma, infeksi, tekanan metabolik) dan terapi hormonal yang adekuat.

Bagi pasien dengan fungsi adrenal parsial, dimana krisis berkembang dengan adanya faktor stres, diperlukan terapi hormon yang sama, namun kebutuhan akan cairan bisa jauh lebih rendah.

[28]

Pengobatan Komplikasi Penyakit Addison

Terkadang dehidrasi disertai demam di atas 40,6 ° C. Antipiretik (misalnya aspirin 650 mg) dapat diberikan secara oral dengan hati-hati, terutama pada kasus dengan penurunan tekanan darah. Komplikasi terapi glukokortikoid bisa meliputi reaksi psikotik. Jika reaksi psikotik diamati setelah 12 jam pertama terapi, dosis hidrokortison harus dikurangi sampai tingkat minimum, yang memungkinkan mempertahankan tekanan darah dan fungsi kardiovaskular yang baik. Obat antipsikotik mungkin diperlukan untuk sementara, namun pemberiannya tidak boleh berlangsung lama.

Saat diobati, penyakit Addison biasanya tidak mengurangi harapan hidup yang diharapkan.