Asma bronkial dan kehamilan

Asma adalah gangguan peradangan kronis pada saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemen seluler. Peradangan kronis menyebabkan peningkatan hiperreaktivitas saluran napas, yang menyebabkan episode mengi, sesak napas, sesak dada, dan batuk berulang, terutama di malam hari atau dini hari. Episode ini biasanya dikaitkan dengan obstruksi aliran udara yang meluas tetapi bervariasi yang dapat pulih secara spontan atau dengan pengobatan.

Epidemiologi

Angka kejadian asma bronkial telah meningkat secara signifikan dalam tiga dekade terakhir, dan menurut para ahli WHO, asma bronkial dianggap sebagai salah satu penyakit kronis manusia yang paling umum. Asma bronkial telah didiagnosis pada 8-10% populasi orang dewasa, dan di antara anak-anak, tergantung pada wilayahnya, dari 5 hingga 15%. Pada saat yang sama, jumlah anak yang sakit bertambah setiap tahun. Di negara kita, lebih dari 8 juta orang menderita penyakit ini.

Wanita menderita asma bronkial dua kali lebih sering daripada pria. Penyakit ini biasanya muncul pada usia muda, yang tentu saja menyebabkan peningkatan jumlah pasien asma bronkial pada usia subur.

Prevalensi asma bronkial pada ibu hamil bervariasi antara 1 sampai 8%. Asma bronkial terbukti dapat menyebabkan komplikasi kehamilan. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah gestosis (46,8%), ancaman keguguran (27,7%), dan insufisiensi fetoplasenta (53,2%). Pada bayi baru lahir, retardasi pertumbuhan intrauterin terdeteksi pada 28,9%, kecelakaan serebrovaskular hipoksia pada 25,1%, dan infeksi intrauterin pada 28%.

Kwon et al. [ 1 ] melaporkan peningkatan prevalensi asma selama kehamilan dari 3,7% pada tahun 1997 menjadi 8,4% pada tahun 2001. Laporan yang lebih baru dari AS menemukan prevalensi sebesar 5,5% pada tahun 2001, meningkat menjadi 7,8% pada tahun 2007. [ 2 ] Prevalensi sebesar 9,3% telah dilaporkan di Irlandia [ 3 ] dan 12,7% di Australia. [ 4 ] Asma ibu dikaitkan dengan peningkatan risiko hasil perinatal yang buruk, dan perubahan dalam perjalanan penyakit diharapkan dan mungkin tidak dapat diprediksi selama kehamilan.

Patogenesis

Patogenesis remisi atau eksaserbasi asma selama kehamilan dikaitkan dengan perubahan fisiologis atau patologis yang disebabkan oleh kehamilan, terutama perubahan mekanis yang disebabkan oleh pembesaran rahim, serta pengaruh langsung atau tidak langsung dari perubahan hormonal selama kehamilan.

Dengan meningkatnya rahim dan tekanan perut, diafragma terangkat 4-5 cm, sudut subkostal meningkat 50% (dari 68° menjadi 103° dari awal hingga akhir kehamilan), dan diameter transversal dan anteroposterior dada meningkat. Perubahan di atas sebagian dikompensasi oleh relaksasi perlekatan ligamen tulang rusuk, yang menyebabkan penurunan kepatuhan dada. Akibatnya, kapasitas paru total berkurang 5%, dan FRC (kapasitas residual fungsional) berkurang 20%. [ 5 ] Selain itu, peningkatan berat badan menyebabkan peningkatan lingkar leher dan penurunan area orofaring, yang berkontribusi terhadap dispnea selama kehamilan. [ 6 ]

Selama kehamilan, untuk memenuhi kebutuhan metabolisme ibu dan janin, sejumlah perubahan penting dalam kadar hormon terjadi, termasuk peningkatan kadar progesteron, estrogen, kortisol, dan prostaglandin, yang memiliki efek berbeda pada asma.

Progesteron merupakan stimulan dinamika pernapasan, yang mampu meningkatkan sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbon dioksida, sedangkan estrogen dapat meningkatkan sensitivitas reseptor progesteron di pusat pernapasan dan secara bersama-sama berpartisipasi dalam mengubah fungsi pernapasan. Ventilasi menit meningkat hingga 30-50%, yang terjadi terutama karena peningkatan volume tidal hingga 40%, sementara tidak ada perubahan signifikan dalam laju pernapasan. TLC (kapasitas paru total), VC (kapasitas paru vital), kepatuhan paru, dan DLCO (kapasitas difusi) tetap tidak berubah.

FVC (forced vital capacities), FEV1 (forced expiratory volume in 1 second), FEV1 to FVC ratio dan PEF (peak expiratory flow rate) tidak berubah secara signifikan selama kehamilan dibandingkan dengan tidak hamil. Oleh karena itu, spirometri dapat digunakan untuk mendeteksi dispnea pada kehamilan normal dan mencerminkan perubahan pada penyakit pernapasan. Selain efek pada pusat pernapasan, progesteron dapat memediasi vasodilatasi dan kongesti mukosa, yang menyebabkan peningkatan kejadian rinitis dan epistaksis pada wanita hamil, [ 7 ] serta saluran napas orofaringeal dan laringofaringeal, yang berkontribusi terhadap serangan asma selama kehamilan.

Estradiol dapat meningkatkan imunitas bawaan ibu serta imunitas adaptif seluler atau humoral. Konsentrasi estradiol yang rendah dapat meningkatkan respons seluler CD4+Th1 dan imunitas seluler. Konsentrasi estradiol yang tinggi dapat meningkatkan respons seluler CD4+Th2 dan imunitas humoral. Progesteron menekan respons imun ibu dan mengubah keseimbangan antara respons Th1 dan Th2. Meskipun imunitas yang diperantarai sel lebih penting dalam infeksi virus pernapasan, peralihan dari imunitas Th1 ke Th2 dianggap sebagai mekanisme penting dalam asma yang diinduksi hormon selama kehamilan. [ 8 ], [ 9 ]

Wanita berada dalam kondisi hiperkortisonisme selama kehamilan; sementara itu, plasenta mengeluarkan CRH (hormon pelepas kortikotropin) dan ACTH (hormon adrenokortikotropik), yang menyebabkan peningkatan kortisol bebas dan kortisol terkonjugasi selama kehamilan. Peningkatan kortisol bebas memediasi peningkatan reseptor beta-adrenergik dan peningkatan bronkiektasis. Peningkatan sekresi prostaglandin E2 (PGE2) selama kehamilan melalui efek antiinflamasi, penghambatan proliferasi sel otot polos, relaksasi bronkial dan mekanisme lainnya memberikan efek perlindungan terhadap kejadian asma. Selain itu, progesteron juga memengaruhi perubahan ketegangan otot polos saluran napas dan menyebabkan bronkiektasis. Faktor-faktor ini berhubungan dengan remisi asma selama kehamilan.

Secara umum, pengaruh perubahan mekanis dan biokimia pada sistem pernapasan ibu hamil sangatlah kompleks, terutama pengaruh berbagai hormon pada pusat pernapasan, saluran napas perifer, dan sistem imun, yang menyebabkan ibu hamil tanpa asma mengalami dispnea dengan tingkat keparahan yang bervariasi selama kehamilan. Bagi ibu hamil dengan asma, sangat penting untuk memperkuat manajemen asma selama kehamilan guna menghindari hipoksia ibu dan menjaga oksigenasi janin yang adekuat.

Gejala asma bronkial pada kehamilan

Asma umum didefinisikan oleh riwayat lebih dari satu jenis gejala pernapasan, seperti mengi, sesak napas, sesak dada, dan batuk, yang bervariasi dalam waktu dan intensitas, sering muncul atau memburuk dengan infeksi virus, dan terjadi pada malam hari atau saat terbangun, biasanya dipicu oleh olahraga, tawa, alergen, dan udara dingin, dan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. [ 10 ] Jika salah satu tes positif, termasuk tes reversibilitas bronkodilator, tes provokasi bronkial, dan variabilitas PEF, ini dapat mengkonfirmasi keterbatasan aliran ekspirasi yang bervariasi.

Dibandingkan dengan asma umum, asma pada kehamilan memiliki manifestasi klinis yang serupa. Namun, jika seorang wanita hamil hanya mengeluhkan sesak napas atau sesak dada, dokter harus berhati-hati dalam membuat diagnosis berdasarkan riwayat medisnya. Diketahui bahwa lebih dari dua pertiga wanita hamil mengalami beberapa bentuk sesak napas atau sesak dada selama kehamilan karena perubahan fisiologis selama kehamilan. Selain itu, tidak disarankan untuk melakukan tes provokasi bronkial untuk mencegah hipoksia ibu dan gawat janin.

Formulir

Asma bronkial dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, tingkat keparahan dan karakteristik temporal obstruksi bronkial.

Klasifikasi berdasarkan etiologi, terutama yang berkaitan dengan sensitizer lingkungan, tidak dapat lengkap karena adanya pasien yang faktor penyebabnya belum teridentifikasi. Namun, identifikasi faktor-faktor ini harus menjadi bagian dari evaluasi klinis, karena memungkinkan penerapan tindakan eliminasi.

Berdasarkan karakteristik temporal obstruksi bronkial, yang diukur dengan menggunakan laju aliran ekspirasi puncak (PEF), dibedakan menjadi:

• asma intermiten, ditandai dengan adanya gejala pernapasan yang jarang terjadi dan penurunan PEF (selama satu tahun terakhir) bersamaan dengan nilai PEF normal dan reaktivitas saluran napas normal/hampir normal di antara episode kemunduran;
• asma persisten dengan fase eksaserbasi dan remisi yang khas, variasi nilai PEF siang dan malam, timbulnya gejala yang sering, dan hiperreaktivitas saluran napas yang persisten. Beberapa pasien dengan asma persisten yang sudah berlangsung lama dan komponen obstruktif yang ireversibel gagal mencapai fungsi paru normal meskipun telah menjalani terapi glukokortikoid intensif.

Cara yang paling praktis, termasuk saat menangani pasien tersebut selama kehamilan, adalah klasifikasi penyakit berdasarkan tingkat keparahannya. Tingkat keparahan kondisi pasien sebelum perawatan dapat diklasifikasikan ke dalam satu dari empat stadium berdasarkan tanda klinis dan indikator fungsi paru yang dicatat.

1. Asma bronkial dengan perjalanan penyakit intermiten (episodik):
   • gejala asma terjadi kurang dari sekali seminggu;
   • gejala malam hari tidak lebih dari 2 kali sebulan;
   • eksaserbasi singkat (dari beberapa jam hingga beberapa hari);
   • tidak ada gejala obstruksi bronkus di antara eksaserbasi;
   • indikator fungsi paru di luar eksaserbasi berada dalam batas normal; volume ekspirasi paksa (FEV) dalam 1 detik atau PEF > 80% dari nilai yang diharapkan;
   • fluktuasi harian dalam PSV atau FEV < 20%.
2. Asma bronkial persisten ringan:
   • gejala sesak napas lebih dari sekali seminggu, tetapi kurang dari sekali sehari;
   • Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas fisik dan tidur;
   • gejala penyakit pada malam hari terjadi lebih dari 2 kali dalam sebulan;
   • FEV atau PSV > 80% dari nilai prediksi;
   • fluktuasi harian dalam FEV atau PSV = 20–30%.
3. Asma bronkial sedang:
   • gejala penyakit sehari-hari;
   • eksaserbasi mengganggu aktivitas fisik dan tidur;
   • gejala penyakit pada malam hari terjadi lebih dari sekali dalam seminggu;
   • kebutuhan harian untuk β2-agonis kerja pendek;
   • FEV atau PSV dari 60 hingga 80% dari nilai yang diharapkan;
   • fluktuasi diurnal dalam FEV atau PSV > 30%.
4. Asma bronkial berat:
   • gejala penyakit sehari-hari;
   • eksaserbasi yang sering terjadi;
   • gejala malam hari yang sering terjadi;
   • keterbatasan aktivitas fisik;
   • kebutuhan harian untuk β2-agonis kerja pendek;
   • FEV atau PSV < 60% dari nilai prediksi;
   • fluktuasi harian dalam PSV > 30%.

Jika pasien sudah menerima perawatan, klasifikasi keparahan harus didasarkan pada tanda-tanda klinis dan jumlah obat yang diminum setiap hari. Pasien dengan gejala asma persisten ringan yang persisten (meskipun perawatannya sesuai dengan stadium yang diberikan) harus dianggap menderita asma persisten sedang. Dan pasien dengan gejala asma persisten sedang yang persisten (meskipun perawatannya) harus didiagnosis sebagai "asma bronkial, perjalanan penyakit persisten berat".

Diagnostik asma bronkial pada kehamilan

Evaluasi fungsi paru-paru, terutama reversibilitas kerusakannya, memberikan penilaian obstruksi jalan napas yang paling akurat. Pengukuran variabilitas jalan napas memungkinkan penilaian tidak langsung hiperreaktivitas jalan napas.

Nilai terpenting untuk menilai derajat obstruksi bronkial adalah: volume ekspirasi yang terbentuk dalam 1 detik (FEV1) dan kapasitas vital paksa (FVC) terkait, serta PEF. FEV1 dan FVC diukur menggunakan spirometer (spirometri). Nilai yang diharapkan dari indikator ditentukan berdasarkan hasil studi populasi berdasarkan usia, jenis kelamin, dan tinggi badan pasien. Karena sejumlah penyakit, selain yang menyebabkan obstruksi bronkial, dapat menyebabkan penurunan FEV1, ada baiknya menggunakan rasio FEV1 terhadap FVC. Dengan fungsi paru normal, rasionya > 80%. Nilai yang lebih rendah menunjukkan obstruksi bronkial. Peningkatan FEV1 lebih dari 12% menunjukkan dominasi komponen fungsional obstruksi dan memastikan diagnosis asma bronkial. Mengukur PEF menggunakan pengukur aliran puncak (peak flowmetry) memungkinkan pemantauan di rumah dan penilaian objektif derajat disfungsi paru dari waktu ke waktu. Tingkat keparahan asma bronkial tidak hanya mencerminkan tingkat rata-rata obstruksi bronkial, tetapi juga fluktuasi PEF selama 24 jam. PEF harus diukur pada pagi hari, saat indikator berada pada level terendah, dan pada malam hari, saat PEF biasanya tertinggi. Variasi harian pada indikator PEF lebih dari 20% harus dianggap sebagai tanda diagnostik asma bronkial, dan besarnya penyimpangan berbanding lurus dengan tingkat keparahan penyakit.

Perbedaan diagnosa

Asma bronkial merupakan salah satu penyebab paling umum dari gejala pernapasan. Namun, ada banyak penyakit lain dengan gejala serupa: PPOK, fibrosis kistik, bronkiolitis obliterans, tumor atau benda asing pada laring, trakea, bronkus. Konfirmasi utama diagnosis "asma bronkial" adalah deteksi (sebaiknya dengan spirometri) obstruksi bronkial yang reversibel dan bervariasi.

Pengobatan asma bronkial pada kehamilan

Tujuan utama penanganan asma bronkial pada ibu hamil antara lain adalah menormalkan fungsi pernafasan, mencegah eksaserbasi asma bronkial, menghilangkan efek samping obat anti asma, dan menghentikan serangan asma bronkial yang dianggap sebagai kunci kehamilan yang lancar dan tanpa komplikasi serta kelahiran anak yang sehat.

Terapi asma bronkial pada ibu hamil dilakukan sesuai aturan yang sama seperti pada ibu tidak hamil. Prinsip utamanya adalah menambah atau mengurangi intensitas terapi seiring dengan perubahan tingkat keparahan penyakit, dengan mempertimbangkan karakteristik perjalanan kehamilan, pemantauan wajib terhadap perjalanan penyakit dan efektivitas pengobatan yang diresepkan dengan flowmetri puncak, dan penggunaan obat inhalasi yang lebih disukai.

Obat yang diresepkan untuk asma bronkial dibagi menjadi:

• dasar - mengendalikan perjalanan penyakit (glukokortikoid sistemik dan inhalasi, kromon, metilxantin kerja lama, agonis β2 kerja lama, obat antileukotrien), diminum setiap hari, untuk waktu yang lama;
• Obat simptomatik atau darurat (β2-agonis hirup kerja pendek, antikolinergik, metilxantin, glukokortikoid sistemik) - cepat meredakan bronkospasme dan gejala yang menyertainya: mengi, rasa "sesak" di dada, batuk.

Perawatan dipilih berdasarkan tingkat keparahan asma bronkial, ketersediaan obat antiasma, dan kondisi kehidupan individu pasien.

Di antara β2-adrenomimetik, salbutamol, terbutaline, dan fenoterol dapat digunakan selama kehamilan. Antikolinergik yang digunakan untuk mengobati asma bronkial pada wanita hamil termasuk ipratropium bromida dalam bentuk inhaler atau obat kombinasi, "Ipratropium bromida + fenoterol". Obat-obatan dari kelompok ini (baik beta2-mimetik dan antikolinergik) sering digunakan dalam praktik kebidanan untuk mengobati ancaman penghentian kehamilan. Metilxantin, yang meliputi aminofilin, eufilin, juga digunakan dalam praktik kebidanan untuk mengobati wanita hamil, khususnya dalam pengobatan gestosis. Kromone - asam kromoglikat, digunakan dalam pengobatan asma bronkial sebagai agen antiinflamasi dasar pada asma bronkial ringan, penggunaannya terbatas selama kehamilan karena efisiensinya yang rendah, di satu sisi, dan kebutuhan untuk mendapatkan efek terapeutik yang cepat, di sisi lain (dengan mempertimbangkan adanya kehamilan dan risiko perkembangan atau peningkatan insufisiensi fetoplasenta dalam kondisi perjalanan penyakit yang tidak stabil). Obat ini dapat digunakan pada pasien yang telah menggunakan obat ini dengan efek yang cukup sebelum kehamilan, asalkan penyakitnya tetap stabil selama kehamilan. Jika perlu meresepkan terapi antiinflamasi dasar selama kehamilan, preferensi harus diberikan pada glukokortikoid inhalasi (budesonida).

• Pada asma intermiten, pengobatan harian tidak dianjurkan bagi sebagian besar pasien. Pengobatan eksaserbasi tergantung pada tingkat keparahannya. Jika perlu, beta2-agonis hirup kerja cepat diresepkan untuk meredakan gejala asma. Jika eksaserbasi parah terjadi pada asma intermiten, pasien tersebut harus diobati sebagai pasien dengan asma persisten sedang.
• Pasien dengan asma persisten ringan memerlukan pengobatan harian untuk mempertahankan kontrol penyakit. Glukokortikoid hirup (budesonida 200–400 mcg/hari atau beklometason <500 mcg/hari atau setara) lebih disukai. Metilxantin, kromon, dan antileukotrien kerja panjang dapat menjadi alternatif.
• Pada asma persisten sedang, kombinasi glukokortikoid hirup (budesonida 400–800 mcg/hari, atau beklometason 500–1000 mcg/hari atau setara) dan beta2-agonis hirup kerja panjang dua kali sehari diresepkan. Alternatif untuk beta2-agonis dalam terapi kombinasi ini adalah metilxantin kerja panjang.
• Terapi untuk asma persisten berat meliputi glukokortikoid hirup dosis tinggi (budesonida > 800 mcg/hari atau > 1000 mcg/hari beklometason atau setara) dalam kombinasi dengan agonis β2 hirup kerja panjang dua kali sehari. Alternatif untuk agonis β2 hirup kerja panjang adalah agonis β2 oral atau metilxantin kerja panjang. Glukokortikoid oral dapat diberikan.
• Setelah asma bronkial terkendali dan bertahan minimal 3 bulan, dilakukan pengurangan bertahap volume terapi pemeliharaan, kemudian ditentukan konsentrasi minimum yang diperlukan untuk mengendalikan penyakit.

Selain efek langsung pada asma, pengobatan tersebut juga memengaruhi jalannya kehamilan dan perkembangan janin. Pertama-tama, ini adalah efek spasmolitik dan antiagregasi yang diperoleh saat menggunakan metilxantin, efek tokolitik (penurunan tonus, relaksasi uterus) saat menggunakan agonis β2, efek imunosupresif dan antiinflamasi saat melakukan terapi glukokortikoid.

Saat melakukan terapi bronkodilator pada pasien dengan ancaman penghentian kehamilan, preferensi harus diberikan pada tablet β2-mimetik, yang, bersama dengan bronkodilator, juga akan memiliki efek tokolitik. Jika terjadi gestosis, disarankan untuk menggunakan metilxantin - euphyllin sebagai bronkodilator. Jika penggunaan hormon sistemik diperlukan, prednisolon atau metilprednisolon harus lebih disukai.

Saat meresepkan terapi obat untuk wanita hamil dengan asma bronkial, perlu diperhatikan bahwa sebagian besar obat antiasma tidak memiliki efek samping pada perjalanan kehamilan. Sementara itu, saat ini belum ada obat yang terbukti aman untuk wanita hamil, karena uji klinis terkontrol pada wanita hamil belum dilakukan. Tujuan utama pengobatan adalah memilih dosis obat minimum yang diperlukan untuk memulihkan dan mempertahankan patensi bronkial yang optimal dan stabil. Perlu diingat bahwa bahaya dari perjalanan penyakit yang tidak stabil dan gagal napas yang berkembang dalam kasus ini bagi ibu dan janin jauh lebih tinggi daripada kemungkinan efek samping obat. Pemulihan eksaserbasi asma bronkial yang cepat, bahkan dengan penggunaan glukokortikoid sistemik, lebih baik daripada perjalanan penyakit jangka panjang yang tidak terkontrol atau tidak terkontrol dengan baik. Penolakan pengobatan aktif selalu meningkatkan risiko komplikasi bagi ibu dan janin.

Selama persalinan, pengobatan asma bronkial tidak boleh dihentikan. Terapi inhalasi harus dilanjutkan. Wanita yang menerima hormon oral selama kehamilan harus menerima prednisolon parenteral.

Karena penggunaan β-mimetik selama persalinan dikaitkan dengan risiko melemahnya aktivitas persalinan, preferensi harus diberikan pada anestesi epidural pada tingkat toraks saat melakukan terapi bronkodilator selama periode ini. Untuk tujuan ini, tusukan dan kateterisasi ruang epidural di daerah toraks pada tingkat ThVII–ThVIII dilakukan dengan memasukkan 8–10 ml larutan bupivacain 0,125%. Anestesi epidural memungkinkan tercapainya efek bronkodilator yang nyata dan menciptakan semacam perlindungan hemodinamik. Penurunan aliran darah fetoplasenta dengan latar belakang pemberian anestesi lokal tidak diamati. Pada saat yang sama, kondisi diciptakan untuk persalinan spontan tanpa mengecualikan mengejan pada tahap kedua persalinan, bahkan dalam kasus penyakit yang parah, yang melumpuhkan pasien.

Eksaserbasi asma bronkial selama kehamilan merupakan keadaan darurat yang tidak hanya mengancam nyawa ibu hamil, tetapi juga perkembangan hipoksia intrauterin pada janin hingga kematiannya. Dalam hal ini, perawatan pasien tersebut harus dilakukan di rumah sakit dengan pemantauan wajib terhadap fungsi kompleks fetoplasenta. Dasar pengobatan eksaserbasi adalah pengenalan agonis β2 (salbutamol) atau kombinasinya dengan obat antikolinergik (ipratropium bromida + fenoterol) melalui nebulizer. Pemberian glukokortikosteroid inhalasi (budesonida - 1000 mcg) melalui nebulizer merupakan komponen terapi kombinasi yang efektif. Glukokortikosteroid sistemik harus dimasukkan dalam pengobatan jika setelah pemberian agonis β2 pertama melalui nebulizer, tidak ada perbaikan yang terus-menerus tercapai atau eksaserbasi berkembang dengan latar belakang penggunaan glukokortikosteroid oral. Karena kekhasan yang terjadi pada sistem pencernaan selama kehamilan (pengosongan lambung lebih lama), pemberian glukokortikosteroid parenteral lebih baik daripada minum obat per os.

Asma bronkial bukan merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Dalam kasus perjalanan penyakit yang tidak stabil, eksaserbasi yang parah, penghentian kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi terhadap kehidupan pasien, dan setelah eksaserbasi dihentikan dan kondisi pasien stabil, pertanyaan tentang perlunya mengakhiri kehamilan menghilang sama sekali.

Persalinan pada ibu hamil dengan asma bronkial

Persalinan pada ibu hamil dengan perjalanan penyakit ringan, disertai dengan penghilang rasa sakit yang adekuat dan terapi obat korektif, tidak menimbulkan kesulitan apa pun dan tidak memperburuk kondisi pasien.

Pada sebagian besar pasien, persalinan berakhir secara spontan (83%). Di antara komplikasi persalinan, yang paling umum adalah persalinan cepat (24%), pecahnya ketuban sebelum persalinan (13%). Pada periode pertama persalinan - anomali persalinan (9%). Perjalanan periode kedua dan ketiga persalinan ditentukan oleh adanya patologi ekstragenital, obstetrik tambahan, ciri-ciri riwayat obstetrik dan ginekologi. Sehubungan dengan data yang tersedia tentang kemungkinan efek bronkospastik dari metilergometrin, ketika mencegah perdarahan pada periode kedua persalinan, preferensi harus diberikan pada oksitosin intravena. Persalinan, sebagai suatu peraturan, tidak memperburuk kondisi pasien. Dengan pengobatan yang memadai terhadap penyakit yang mendasarinya, manajemen persalinan yang cermat, observasi yang cermat, penghilang rasa sakit dan pencegahan penyakit radang bernanah, pasien ini tidak mengalami komplikasi pada periode postpartum.

Namun, pada kasus penyakit yang parah, yang membuat pasien cacat, dengan risiko perkembangan yang tinggi atau dengan adanya kegagalan pernafasan, persalinan menjadi masalah serius.

Pada ibu hamil dengan asma bronkial berat atau asma bronkial sedang yang tidak terkontrol, status asma selama kehamilan ini, eksaserbasi penyakit pada akhir trimester ketiga, persalinan merupakan masalah serius karena pelanggaran signifikan fungsi pernapasan eksternal dan hemodinamik, risiko tinggi gawat janin intrauterin. Kelompok pasien ini berisiko mengalami eksaserbasi penyakit yang parah, gagal napas akut dan gagal jantung selama persalinan.

Mengingat tingginya risiko infeksi, serta risiko komplikasi yang terkait dengan trauma bedah pada penyakit berat disertai tanda-tanda gagal napas, metode pilihannya adalah persalinan terencana melalui jalan lahir alami.

Dalam kasus persalinan pervaginam, sebelum induksi persalinan, dilakukan tusukan dan kateterisasi ruang epidural di daerah toraks pada tingkat ThVIII–ThIX dengan memasukkan larutan marcaine 0,125%, yang memberikan efek bronkodilator yang nyata. Kemudian induksi persalinan dilakukan dengan amniotomi. Perilaku wanita dalam persalinan selama periode ini bersifat aktif.

Dengan dimulainya persalinan teratur, pereda nyeri persalinan dimulai dengan anestesi epidural pada tingkat L1–L2.

Pemberian anestesi kerja panjang dalam konsentrasi rendah tidak membatasi mobilitas wanita, tidak melemahkan dorongan pada kala dua persalinan, memiliki efek bronkodilator yang nyata (peningkatan kapasitas vital paksa paru-paru - FVC, FEV1, POS) dan memungkinkan terciptanya semacam perlindungan hemodinamik. Terjadi peningkatan keluaran sekuncup ventrikel kiri dan kanan. Terjadi perubahan aliran darah janin - penurunan resistensi aliran darah di pembuluh tali pusat dan aorta janin.

Dengan latar belakang ini, persalinan spontan menjadi mungkin tanpa mengesampingkan mengejan pada pasien dengan gangguan obstruktif. Untuk memperpendek kala dua persalinan, episiotomi dilakukan. Jika tidak ada pengalaman yang cukup atau kemampuan teknis untuk melakukan anestesi epidural pada tingkat toraks, persalinan harus dilakukan dengan operasi caesar. Karena anestesi endotrakeal merupakan risiko terbesar, anestesi epidural merupakan metode pilihan untuk menghilangkan rasa sakit selama operasi caesar.

Indikasi persalinan operatif pada ibu hamil dengan asma bronkial adalah:

• adanya tanda-tanda kegagalan kardiopulmoner setelah sembuh dari eksaserbasi berat yang berkepanjangan atau status asma;
• riwayat pneumotoraks spontan;
• Selain itu, operasi caesar juga dapat dilakukan atas indikasi obstetrik (seperti adanya bekas luka yang tidak dapat dibuka pada rahim setelah operasi caesar sebelumnya, panggul sempit, dan sebagainya).

Pencegahan

Asma bronkial merupakan penyakit serius yang paling sering terjadi dan menjadi komplikasi kehamilan. Asma dapat muncul atau didiagnosis pertama kali selama kehamilan, dan tingkat keparahannya dapat berubah seiring dengan perkembangan kehamilan. Sekitar 1/3 wanita melaporkan adanya perbaikan kondisi, 1/3 tidak merasakan adanya perubahan selama kehamilan, dan 1/3 melaporkan kondisi yang memburuk. Lebih dari separuh wanita hamil mengalami eksaserbasi penyakit selama kehamilan. Selain itu, eksaserbasi paling sering terjadi pada trimester kedua kehamilan. Selama kehamilan berikutnya, 2/3 wanita mengalami perubahan yang sama selama kehamilan pertama.

Penyebab komplikasi kehamilan dan patologi perinatal

Perkembangan komplikasi kehamilan dan patologi perinatal dikaitkan dengan tingkat keparahan asma bronkial, adanya eksaserbasi asma bronkial selama kehamilan, dan kualitas terapi. Jumlah komplikasi kehamilan meningkat secara proporsional dengan tingkat keparahan penyakit. Pada asma bronkial berat, komplikasi perinatal tercatat 2 kali lebih sering daripada pada asma ringan. Penting untuk dicatat bahwa pada wanita yang mengalami eksaserbasi asma selama kehamilan, patologi perinatal ditemui 3 kali lebih sering daripada pada pasien dengan perjalanan penyakit yang stabil.

Penyebab langsung komplikasi kehamilan pada pasien asma bronkial antara lain:

• perubahan fungsi pernafasan (hipoksia);
• gangguan kekebalan tubuh;
• gangguan homeostasis hemostatik;
• gangguan metabolisme.

Perubahan FVD, yang berhubungan langsung dengan kualitas pengobatan selama kehamilan dan tingkat keparahan asma bronkial, dianggap sebagai penyebab utama hipoksia. Perubahan ini dapat berkontribusi terhadap perkembangan insufisiensi fetoplasenta.

Gangguan imun, yang makna utamanya terletak pada pergeseran diferensiasi T-helper menuju Th2 dan, dengan demikian, dominasi proses efektor inflamasi imun yang bergantung pada Th2 dengan partisipasi sejumlah sitokin (IL4, IL5, IL6, IL10) dan efek pada produksi antibodi dalam limfosit B (IgE), berkontribusi pada pengembangan proses autoimun [sindrom antifosfolipid (APS)], penurunan perlindungan antimikroba antivirus, serta frekuensi tinggi penyakit inflamasi pada organ panggul. Saat mempelajari mikrobiocenosis jalan lahir, mikroflora normal hanya ditentukan pada 10% wanita hamil dengan asma bronkial. Kandidiasis terdeteksi pada 35% pasien, dan flora virus-bakteri campuran ditemukan pada 55% wanita hamil. Ciri-ciri di atas adalah penyebab utama infeksi intrauterin yang sering diamati pada wanita hamil dengan asma bronkial. Proses autoimun, khususnya APS, selama kehamilan menyebabkan kerusakan jaringan plasenta, pembuluh darahnya oleh kompleks imun, yang mengakibatkan insufisiensi plasenta dan retardasi pertumbuhan intrauterin. Dalam situasi seperti itu, kehamilan dapat berakhir dengan kematian janin atau penghentian prematurnya.

Hipoksia di satu pihak dan kerusakan pada dinding pembuluh darah di lain pihak mengakibatkan gangguan homeostasis hemostatik - perkembangan sindrom DIC kronik, yang dimanifestasikan oleh percepatan pembekuan darah, peningkatan sirkulasi kompleks monomer fibrin terlarut, peningkatan agregasi trombosit spontan dan penurunan agregasi trombosit yang diinduksi serta mengakibatkan gangguan mikrosirkulasi di plasenta.

Perlu dicatat bahwa alasan penting lainnya untuk pembentukan insufisiensi plasenta pada wanita dengan asma bronkial adalah gangguan metabolik. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan asma bronkial mengalami peningkatan peroksidasi lipid, penurunan aktivitas antioksidan darah, dan penurunan aktivitas enzim intraseluler. Pada asma bronkial yang parah dan tidak stabil, gangguan homeostasis yang paling signifikan diamati, yang merupakan penyebab utama kehamilan yang rumit.

Dalam hal ini, persiapan pasien asma bronkial untuk kehamilan, pemeriksaan menyeluruh selama kehamilan, serta pengobatan penyakit yang memadai, memastikan tidak adanya eksaserbasi dan manifestasi klinis asma, adalah kunci bagi perjalanan fisiologis kehamilan dan kelahiran anak yang sehat.

Hasil kehamilan yang paling baik bagi ibu dan janin pada asma bronkial dipastikan oleh perawatan medis berkualitas baik pada tahap persiapan pra-kehamilan maupun selama kehamilan.

Persiapan prakonsepsi

Ibu hamil dengan PPOK dianjurkan untuk merencanakan kehamilannya dengan persiapan pra-gravid, yang terdiri dari pemeriksaan oleh dokter spesialis kandungan dan ginekologi dan dokter spesialis paru. Dokter spesialis paru melakukan pemeriksaan fungsi pernapasan luar, menilai kondisi pasien untuk menentukan volume terapi dasar spesifik yang diperlukan untuk penyakit paru agar dapat dikompensasi semaksimal mungkin sebelum kehamilan. Salah satu mata rantai wajib dalam pemantauan efektivitas pengobatan adalah pencatatan flowmetri puncak oleh ibu hamil.

Sejumlah besar ibu hamil (74%) dengan asma bronkial didiagnosis dengan IMS, dan kejadian infeksi intrauterin mencapai 30%. Dalam hal ini, selama pemeriksaan ginekologis, perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan wanita yang merencanakan kehamilan untuk klamidia, ureaplasmosis, mikoplasmosis, dll., dan pemeriksaan virologi. Jika infeksi terdeteksi, terapi antibakteri dan antivirus diberikan.

Penderita asma bronkial sebaiknya merencanakan kehamilan dengan mempertimbangkan kemungkinan eksaserbasi musiman penyakit paru-paru.

Poin yang wajib adalah tidak merokok baik secara aktif maupun pasif. Asma pada perokok lebih parah, dan eksaserbasinya lebih parah dan memerlukan dosis obat antiinflamasi yang lebih besar.

Mengingat efek yang tidak menguntungkan dari penyakit paru kronis nonspesifik pada perjalanan kehamilan, wanita yang menderita patologi bronkopulmonalis harus berada di bawah pengawasan dokter spesialis paru secara terus-menerus sejak awal kehamilan. Karena peran utama dalam perkembangan patologi obstetrik dan perinatal tidak begitu banyak dimainkan oleh tingkat keparahan penyakit, tetapi oleh tidak adanya eksaserbasinya, tugas utama dokter spesialis paru adalah melakukan terapi dasar khusus untuk penyakit paru dalam volume yang memadai untuk memaksimalkan kompensasinya.

Pemeriksaan Ibu Hamil

Pemeriksaan ibu hamil dengan asma bronkial sebaiknya dilakukan di rumah sakit khusus dan rumah bersalin yang mempunyai kemampuan melakukan pemeriksaan instrumental dan biokimia modern, selain konsultasi dengan dokter spesialis paru.

Perlu dilakukan pemeriksaan fungsi pernapasan, hemodinamik sentral, dan parameter pembekuan darah. Pemeriksaan bakteriologis dan virologis (kanal serviks, vagina, faring, hidung) merupakan tindakan yang sangat penting mengingat tingginya frekuensi infeksi urogenital pada pasien ini, serta proporsi infeksi intrauterin yang signifikan dalam struktur patologi perinatal pada bayi baru lahir. Mengingat tingginya risiko terjadinya gawat janin intrauterin, ibu hamil dengan asma bronkial memerlukan pemeriksaan menyeluruh terhadap fungsi sistem fetoplasenta, meliputi diagnostik ultrasonografi (fetometri, penilaian hemodinamik janin), pemeriksaan hormon (laktogen plasenta, estriol, α-fetoprotein, progesteron, kortisol), dan kardiomonitoring (CTG).

Studi tentang homeostasis memungkinkan, bersama dengan keputusan tentang volume terapi antikoagulan dan antiplatelet yang diperlukan, untuk menilai risiko komplikasi perinatal. Perhatian khusus harus diberikan untuk mengidentifikasi tanda-tanda konsumsi fibrinogen: memantau dinamika perubahan konsentrasinya, mengidentifikasi kompleks monomer fibrin terlarut (SFMC), menentukan aktivitas antitrombin darah. Penting untuk menilai keadaan hubungan trombosit dengan pembekuan darah karena kemungkinan pelanggaran keadaan fungsional trombosit pada wanita hamil dengan asma bronkial. Dianjurkan untuk mempelajari tidak hanya agregasi yang diinduksi, tetapi juga agregasi spontan, karena perbandingannya memberikan penilaian yang lebih lengkap tentang keadaan trombosit.

Karena tingginya frekuensi infeksi urogenital pada wanita hamil dengan PPOK, bersamaan dengan pemeriksaan bakterioskopik apusan yang biasa dilakukan, pasien tersebut perlu menjalani pemeriksaan bakteriologis dan virologis terperinci untuk mendiagnosis kemungkinan infeksi saluran urogenital dan meresepkan terapi tepat waktu.

Mempelajari parameter individual sistem imun juga dapat sangat membantu dalam mencegah dan mengobati komplikasi kehamilan pada pasien dengan penyakit paru kronis nonspesifik. Deteksi antibodi antifosfolipid (antikoagulan lupus) dan, jika memungkinkan, sifat disfungsi sistem interferon memungkinkan prediksi dan terapi obat komplikasi obstetrik yang lebih efektif.

Pemeriksaan ibu hamil dengan asma bronkial sebaiknya dilakukan pada kunjungan pertama ke dokter, pada usia kehamilan 18-20, 28-32 minggu dan pada kehamilan cukup bulan sebelum melahirkan, serta setelah selesai menjalani terapi komplikasi kehamilan, untuk menilai efektivitasnya dan memperjelas taktik penanganan selanjutnya.

Prediksi patologi obstetri dan perinatal pada ibu hamil dengan asma bronkial

Prognosis antenatal risiko kelahiran anak dengan patologi perinatal dilakukan dengan mengidentifikasi kelompok risiko, yang harus mencakup wanita hamil dengan eksaserbasi penyakit selama kehamilan, penambahan gestosis, dengan gangguan FVD, hemodinamik sentral, homeostasis, dengan penurunan konsentrasi laktogen plasenta, estriol, kortisol di bawah tingkat persentil ke-40 pada kehamilan 28-32 minggu. Kelahiran anak dengan patologi perinatal dapat diharapkan dengan penurunan laju aliran ekspirasi puncak < 55% dari nilai yang diharapkan. Keakuratan aturan adalah 86%. Dengan adanya gestosis pada wanita hamil dengan asma bronkial dan pendaftaran perubahan PEF, patologi perinatal dapat diprediksi dengan akurasi hingga 94%. Dengan kombinasi penurunan PEF kurang dari 55% dan FVC kurang dari 63% dari nilai yang diharapkan, patologi perinatal berkembang pada semua wanita hamil. Bila tidak terjadi penurunan konsentrasi IgE yang tinggi selama pengobatan pada ibu hamil dengan asma bronkial, maka perkembangan kehamilan yang rumit dapat diperkirakan dengan akurasi 86%.

Pencegahan Komplikasi Obstetri dan Perinatal dengan Obat

Berdasarkan hubungan patogenetik utama dalam perkembangan komplikasi kehamilan pada pasien dengan PPOK, pencegahan obat komplikasi obstetrik dan perinatal harus mencakup pengobatan penyakit paru yang mendasarinya, optimalisasi proses oksidasi-reduksi (penggunaan Essentiale, vitamin E - untuk mengurangi intensitas peroksidasi lipid, menstabilkan sifat struktural dan fungsional membran sel, menormalkan keadaan fungsional eritrosit dan meningkatkan trofisme janin, Actovegin, yang meningkatkan suplai jaringan dengan oksigen dan glukosa, mengaktifkan enzim fosforilasi oksidatif, menormalkan keadaan asam-basa sel), imunokoreksi (Viferonoterapi, yang membantu mengurangi komplikasi infeksi dan mempengaruhi mekanisme patogenetik perkembangan asma bronkial, Metipred ketika tanda-tanda APS terdeteksi) dan pengobatan sindrom DIC kronis (heparin, yang mengaktifkan sistem antitrombin dan dengan demikian menormalkan parameter hemostasis, dan juga mengikat kompleks imun yang bersirkulasi; agen antiplatelet - curantil, trental, euphyllin, yang meningkatkan sintesis prostasiklin oleh dinding pembuluh darah dan mengurangi trombosit intravaskular agregasi). Jika terdeteksi kadar IgE yang tinggi, penanda proses autoimun (antikoagulan lupus, antibodi terhadap hCG) dengan tanda-tanda gawat janin intrauterin dan kurangnya efek yang cukup dari terapi konservatif, plasmaferesis terapeutik diindikasikan. 4-5 prosedur dilakukan 1-2 kali seminggu dengan pembuangan hingga 30% dari volume plasma yang bersirkulasi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]