Bronkoskopi

Sebelum mencapai keadaannya saat ini, endoskopi telah mengalami perkembangan panjang yang terkait dengan peningkatan peralatan endoskopi dan instrumen tambahan endoskopi.

Bronkologi klinis dimulai pada akhir abad ke-19 dan dikaitkan dengan munculnya metode diagnostik dan terapi baru, yaitu bronkoskopi. Bronkoskopi diawali dengan penemuan gastroskop kaku dan instrumen endoskopi khusus oleh A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), dan J. Mikulicz (1881). Pada tahun 1897, seorang ahli otolaringologi Jerman dari Freiburg, G. Killan, melakukan bronkoskopi pertama di dunia dan mengeluarkan benda asing dari bronkus utama kanan menggunakan endoskopi milik J. Mikulicz. Istilah "bronkoskopi" juga diusulkan oleh G. Killan.

C. Jackson (1903) merancang bronkoskop dengan iluminasi proksimal, mendukung penggunaan biopsi, dan mengusulkan pelaksanaan bronkografi melalui bronkoskop. Ia juga menulis monograf pertama di dunia tentang bronkoskopi.

Murid G. Killan, W. Brunings merancang bronkoskop dengan iluminasi distal pada tahun 1908, yang masih digunakan hingga saat ini.

Selama 50 tahun, bronkoskopi digunakan dalam praktik dokter spesialis THT terutama untuk mengeluarkan benda asing. Penggunaan anestesi modern (Adams, 1945; Bars, 1955) berkontribusi pada peningkatan bronkoskopi lebih lanjut. Kemajuan bedah toraks, fisiologi, dan pulmonologi menciptakan prasyarat bagi perkembangan pesat metode bronkologi. Pada tahun 1956, H. Friedel merancang bronkoskop pernapasan kaku, yang memungkinkan dilakukannya pemeriksaan di bawah anestesi dengan ventilasi buatan pada paru-paru.

Di Rusia, bronkoskopi pertama dilakukan oleh KM Schmidt pada tahun 1903. Peran utama dalam pendirian dan pengembangan bronkoskopi dimainkan oleh ilmuwan Rusia NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980), dan lainnya.

Penemuan bronkoskop serat oleh S. Ikeda dkk. pada tahun 1968 meningkatkan nilai bronkoskopi diagnostik dan terapeutik serta memperluas jangkauan penerapannya. Kemampuan resolusi bronkoskopi meluas: menjadi mungkin untuk memeriksa semua bronkus tingkat keempat, 86% bronkus tingkat kelima, dan 56% bronkus tingkat keenam (GI Lukomsky dkk., 1973).

Kerugian dari endoskopi fiber adalah kompresi perangkat yang kuat, misalnya dengan gigi, menyebabkan kerusakan serat kaca, munculnya titik-titik hitam di bidang pandang, dan penurunan kualitas gambar. Endoskopi video tidak memiliki kerugian ini.

Pada tahun 1984, endoskopi video pertama EVF-F, EVD-XL, EVC-M diciptakan di AS. Pada endoskopi video modern, berkat penggunaan lensa yang sangat efisien dan sistem pemrosesan sinyal digital yang presisi menggunakan matriks CCD megapiksel, dimungkinkan untuk memperoleh gambar yang jernih dan berkualitas tinggi, diperbesar sekitar 100 kali, sementara penampakan warna tidak memburuk.

Endoskopi video lebih andal dalam pengoperasiannya, karena dapat ditekuk pada sudut mana pun dan bahkan diikat dengan simpul tanpa takut merusak endoskopi. Ketegangan pada mata ahli endoskopi telah berkurang secara signifikan. Berkat penggunaan endoskopi video, perubahan terkecil pada selaput lendir trakea dan bronkus dapat dideteksi, yang memungkinkan diagnosis kanker organ-organ ini pada tahap awal perkembangan.

Bronkoskopi muncul dari laringoskopi langsung dengan menyempurnakannya dan merekonstruksi direkoskop. Bronkoskopi pertama dilakukan pada tahun 1897 oleh ahli otolaringologi Jerman G. Killian, yang melengkapi laringoskop (direkoskop) Kirstein (1895) dengan tabung logam, yang digunakannya untuk mengeluarkan tulang dari bronkus korban. Kemudian, G. Killian, bersama dengan muridnya W. Brunings, menciptakan perangkat bronkoskopi, yang meliputi elektroskop iluminator, seperangkat instrumen untuk biopsi dan ekstraksi benda asing, seperangkat tabung endoskopi dengan panjang dan diameter yang berbeda.

Semua parameter bagian bronkoskop dikembangkan dengan cermat selama studi antropometri yang sesuai. Kemudian, bronkoskop ini disempurnakan oleh V. Brunings dan secara praktis digunakan untuk tujuan yang dimaksudkan bahkan hingga saat ini. Set bronkoesofagoskop Brunings mencakup tabung dengan struktur yang berbeda (ganda, geser, dimasukkan satu sama lain). Kemudian, modifikasi lain dari bronkoskop Killian dikembangkan. Bronkoskop domestik dan asing modern dibuat berdasarkan prinsip serat optik atau teleskop dengan transmisi gambar ke layar televisi. Bronkoskop ini dilengkapi dengan perangkat untuk ventilasi buatan injeksi, berbagai perangkat untuk mengambil usapan dan biopsi, menyedot dahak, bedah mikro, mengeluarkan benda asing kecil, dll.

Perbedaan dibuat antara bronkoskopi atas dan bawah. Bronkoskopi atas dilakukan dengan memasukkan bronkoskop melalui mulut, bronkoskopi bawah - melalui laringofisura atau trakeostomi. Indikasi berikut ada untuk bronkoskopi atas: benda asing di trakea dan bronkus; diagnostik berbagai penyakit (stenosis sikatrikial, bronkiektasis, tuberkulosis, neoplasma, perubahan radiologis yang terdeteksi di bronkus dan paru-paru); melakukan prosedur diagnostik dan terapeutik tertentu (biopsi, lavage bronkial dan penyedotan sekresi darinya dalam kondisi asma yang parah, hemostasis dalam perdarahan bronkopulmonalis, dll.).

Bronkoskopi dilakukan di ruang bronkoskopi yang dilengkapi dengan peralatan khusus. Paling sering, bronkoskop fleksibel digunakan untuk ini, yang penggunaannya hanya memerlukan anestesi lokal. Tekniknya relatif sederhana: pasien biasanya dalam posisi duduk; pemeriksaan hanya dilakukan pada pasien yang sakit parah dalam posisi berbaring. Endoskopi dimasukkan melalui hidung atau mulut. Fibroskop modern terdiri dari tabung fleksibel dengan pemandu cahaya yang dikemas di dalamnya, pegangan dengan kontrol, lensa mata dengan seperangkat lensa khusus. Fibroskop dilengkapi dengan perangkat yang memungkinkan pembengkokan ujung distal tabung untuk pemeriksaan yang lebih rinci di tempat-tempat yang sulit dijangkau, mengubah panjang fokus dan memperbesar gambar, mentransmisikan gambar ke monitor video, video dan memotret gambar, menggunakan saluran tambahan untuk mencuci bronkus, menyedot isinya, memasukkan instrumen fleksibel untuk biopsi, pengangkatan benda asing, koagulasi, pemberian obat-obatan, dll.

Karena elastisitasnya, diameternya kecil, dan kemampuan manuver ujung distal tabung yang signifikan, bronkofibroskop memiliki kemampuan diagnostik dan manipulasi yang jauh lebih luas dibandingkan dengan bronkoskop kaku. Namun, ada kontraindikasi untuk penggunaan instrumen yang lembut ini: pendarahan hebat, status asma berat, intoleransi terhadap anestesi aplikasi, kekurangan oksigen yang dimanifestasikan oleh hiperkapnia, di mana tekanan parsial (ketegangan) karbon dioksida dalam darah di atas 50 mm Hg.

Bronkoskopi dengan bronkoskop kaku dilakukan dengan anestesi umum dengan pasien berbaring telentang. Bronkoskop kaku modern adalah tabung logam sepanjang 43 cm yang dilengkapi dengan sistem pencahayaan yang disediakan oleh pemandu cahaya fleksibel dari sumber cahaya terpisah, adaptor untuk menghubungkan sistem ventilator, saluran untuk memasukkan berbagai instrumen, dan lensa mata sistem optik untuk pemeriksaan jarak jauh. Untuk memasukkan tabung bronkoskopi ke dalam bronkus utama, kepala dan tubuh pasien harus dimiringkan ke sisi yang berlawanan dengan bronkus yang diperiksa, sehingga meluruskan sudut bronkus dari trakea. Kontraindikasi untuk bronkoskopi "kaku" sama dengan bronkoskopi menggunakan fiberscope, serta kerusakan pada tulang belakang leher, rahang bawah, kontraktur sendi temporomandibular, trismus, dan ketidaktepatan anestesi umum karena bahayanya. Dengan bronkoskopi “kaku”, komplikasi seperti cedera dan perforasi bronkus, pneumotoraks internal, pendarahan, dan pembengkakan ruang subglotis mungkin terjadi, terutama pada anak-anak di bawah usia 3 tahun.

Pada bronkoskopi bagian atas, tahap pertama dari prosedur pemeriksaan sesuai dengan teknik laringoskopi. Tabung bronkoskopi dimasukkan ke dalam ruang subglotis melalui glotis posterior selama inhalasi. Ketika bronkoskop dimasukkan ke dalam trakea, gerakan berdenyut dan pernapasan pada dindingnya terlihat. Yang pertama (mekanis) disebabkan oleh transmisi tekanan gelombang denyut yang berjalan melalui arteri yang berdekatan (di sebelah kanan - innominata, di sebelah kiri - karotis dan lengkung aorta). Gerakan pernapasan trakea (refleks) dikaitkan dengan ekspansinya selama inhalasi; gerakan-gerakan ini terutama terlihat pada anak-anak. Karina trakea sedikit menyimpang ke kanan, tampak seperti lengkungan dengan cekungannya menghadap lumen trakea. Biasanya, selaput lendir yang menutupi karina lebih pucat daripada selaput lendir bronkus utama, dan berwarna merah muda pucat; ia membuat gerakan spontan yang sinkron dengan tindakan inhalasi dan ekshalasi - maju dan ke atas dan ke belakang dan ke bawah, masing-masing. Setiap penyimpangan karina dari norma memerlukan pemeriksaan sinar-X menyeluruh pada paru-paru dan mediastinum. Setelah memeriksa trakea dan karina, prosedur sebenarnya adalah memasukkan tabung secara bergantian ke dalam bronkus utama dan memeriksa bronkus paru-paru kiri dan kanan.

Pemrosesan endoskopi fleksibel

Semua endoskopi fleksibel bersentuhan dengan selaput lendir yang utuh dan tergolong semi-kritis. Endoskopi tersebut tidak boleh mengandung mikroorganisme apa pun, tetapi boleh mengandung spora beberapa bakteri. Menurut statistik, bakteri gram negatif dan mikobakteri paling sering ditularkan selama bronkoskopi.

Disinfeksi dan sterilisasi endoskopi

Indikasi dan Kontraindikasi Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah salah satu metode instrumental yang paling informatif untuk memeriksa pohon trakeobronkial.

Indikasi bronkoskopi adalah: dugaan tumor paru jinak atau ganas sentral atau perifer, bronkostenosis dan atelektasis dengan etiologi yang tidak diketahui, penyakit paru inflamasi dan supuratif kronis, hemoptisis dan pendarahan paru, benda asing di pohon trakeobronkial, stenosis trakea, penyakit paru diseminata, tuberkulosis, pleuritis dengan etiologi yang tidak diketahui, tumor mediastinum, fistula bronkial.

Indikasi dan Kontraindikasi Bronkoskopi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Teknik bronkoskopi

Tiga puluh menit sebelum dimulainya anestesi lokal, pasien diberikan 1 ml larutan atropin sulfat 0,1% secara subkutan (untuk menghilangkan efek vagal). Pasien dengan glaukoma diperiksa tanpa atropinisasi awal. Pasien dengan kecenderungan bronkospasme diberikan 10 ml larutan aminofilin 2,4% per 10 ml larutan fisiologis secara intravena 15 menit sebelum pemeriksaan, dan segera sebelum dimulainya anestesi lokal, pasien diberikan 1-2 dosis aerosol yang digunakan pasien untuk dihirup.

Teknik bronkoskopi

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metode biopsi selama bronkoskopi

Komponen penting dari bronkoskopi diagnostik adalah biopsi. Biopsi dilakukan untuk menetapkan diagnosis dan menentukan seberapa jauh proses tersebut terjadi di bronkus.

Selama bronkoskopi, bahan untuk pemeriksaan sitologi dan histologi dikumpulkan dengan beberapa cara, yang masing-masing memiliki indikasinya sendiri.

Metode biopsi selama bronkoskopi

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik lavage bronkoalveolar (BAL)

Gagasan mencuci bronkus untuk mengosongkan isinya adalah milik Klin dan Winternitz (1915), yang melakukan BAL pada pneumonia eksperimental. Di klinik, lavage bronchoalveolar pertama kali dilakukan oleh Yale pada tahun 1922 sebagai manipulasi terapeutik, yaitu untuk pengobatan keracunan fosgen untuk menghilangkan sekresi yang melimpah. Vincente Garcia pada tahun 1929 menggunakan 500 ml hingga 2 liter cairan untuk bronkiektasis, gangren paru, benda asing di saluran pernapasan. Galmay pada tahun 1958 menggunakan lavage masif untuk atelektasis pascaoperasi, aspirasi isi lambung dan adanya darah di saluran pernapasan. Broom pada tahun 1960 melakukan lavage bronkial melalui tabung endotrakeal. Kemudian tabung lumen ganda mulai digunakan.

Diagnostik lavage bronkoalveolar

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pengolahan cairan bronkoalveolar

Tujuan utama BAL adalah untuk memperoleh sel, protein ekstraseluler, dan lipid yang terdapat pada permukaan epitel alveoli dan saluran napas terminal. Sel yang diperoleh dapat dievaluasi secara sitologi serta biokimia, imunohistokimia, mikrobiologi, dan mikroskop elektron. Prosedur rutin meliputi jumlah total dan jumlah sel dan, jika memungkinkan, deteksi limfosit dengan pewarnaan antibodi monoklonal.

Pengolahan cairan bronkoalveolar

Komplikasi bronkoskopi dan tindakan pencegahannya

Menurut sebagian besar penulis, bronkoskopi menimbulkan risiko minimal bagi pasien. Statistik ringkasan terbesar, yang merangkum 24.521 bronkoskopi, menunjukkan sejumlah kecil komplikasi. Para penulis membagi semua komplikasi menjadi tiga kelompok: ringan - 68 kasus (0,2%), parah - 22 kasus (0,08%), memerlukan resusitasi, dan fatal - 3 kasus (0,01%).

Komplikasi bronkoskopi dan tindakan pencegahannya

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Manipulasi diagnostik yang digunakan dalam bronkoskopi

Memperoleh bahan diagnostik dan pemeriksaannya (mikrobiologi, sitologi dan histologi) merupakan komponen wajib dari pemeriksaan bronkoskopi.

Apusan yang diambil dari bronkus penting untuk mendiagnosis tumor. Pada endobronkitis non-spesifik, pemeriksaan sitologi apusan dapat direkomendasikan sebagai salah satu metode untuk menentukan sifat peradangan.

Pencucian dinding bronkial sangat penting untuk mendeteksi mikobakteri tuberkulosis, mikroflora nonspesifik, dan jamur. Untuk memperoleh pencucian, 10-20 ml larutan natrium klorida isotonik steril dimasukkan melalui saluran kerja bronkoskop serat, yang kemudian disedot ke dalam botol steril.

Bilas bronkoalveolar (BAL) dilakukan selama fibrobronkoskopi yang dilakukan dengan anestesi lokal, atau selama RBS gabungan. Fibrobronkoskop dipasang di bronkus subsegmental, 40-100 ml larutan natrium klorida isotonik steril hangat dimasukkan dalam beberapa bagian (20 ml) melalui saluran kerja di bawah tekanan. Cairan bilas segera disedot ke dalam wadah steril, parameter biokimia dan imunologinya, serta komposisi selulernya, dipelajari. Ini penting untuk diagnosis diferensial tuberkulosis.

Biopsi langsung dilakukan dengan menggunakan forcep khusus. Indikasi biopsi forcep:

• tuberkulosis aktif pada trakea atau bronkus, terutama bila rumit oleh granulasi;
• endobronkitis non-spesifik;
• etiologi proses yang tidak ditentukan (diduga neoplasma, sarkoidosis, dll.).

Bila kelenjar getah bening membesar, biopsi tusukan dilakukan melalui dinding trakea atau bronkus. Sebagian besar penulis lebih suka memeriksa kelenjar getah bening bifurkasi dengan menusuk dinding bagian dalam muara bronkus utama kanan (pada lereng kanan taji trakea). Tusukan pada area ini adalah yang paling aman: kemungkinan jarum mengenai pembuluh darah besar sangat kecil. Hasil pemeriksaan sitologi tusukan dari taji bronkus lobus atas kanan memiliki signifikansi diagnostik yang tinggi.

Kateterisasi dan biopsi sikat sangat mirip dalam hal signifikansi dan kemampuan. Indikasi utama untuk pemeriksaan adalah perubahan paru-paru yang tidak jelas asalnya (formasi bulat perifer, proses diseminata, perubahan rongga).

Selama bronkoskopi fibro atau bronkoskopi gabungan, fibrobronkoskop dimasukkan ke dalam bronkus segmental yang sesuai dan sikat khusus yang tertutup dalam kateter dimasukkan melalui saluran kerja. Sikat dilepaskan dari kateter dan dimajukan lebih jauh ke dalam bronkus, beberapa gerakan maju ringan dilakukan dan kemudian ditarik kembali ke dalam kateter, yang dilepaskan dari fibrobronkoskop. Sikat digunakan untuk membuat apusan pada slide. Demikian pula, kateter dimasukkan ke dalam bronkus yang sesuai melalui saluran kerja fibrobronkoskop. Isi bronkial disedot melaluinya dengan spuit, yang kemudian diekstraksi ke slide.

Biopsi paru transbronkial (TBLB) digunakan terutama untuk lesi paru yang menyebar. Biopsi paru transbronkial yang berhasil memerlukan dokter diagnostik endoskopi yang berkualifikasi tinggi, kemampuan untuk memberikan perawatan darurat jika terjadi komplikasi (perdarahan atau pneumotoraks), dan mesin sinar-X modern yang memungkinkan manipulasi pemantauan pada layar. Dokter diagnostik endoskopi yang berpengalaman dapat melakukan biopsi paru transbronkial tanpa kontrol sinar-X.

Biopsi selama fibrobronkoskopi dilakukan dengan anestesi lokal hanya pada satu sisi (untuk menyingkirkan perkembangan pneumotoraks bilateral). Fibroskop dibawa ke mulut bronkus segmental atau subsegmental, dan forsep biopsi dimajukan melalui saluran kerja fibrobronkoskop. Forsep digerakkan di bawah kendali sinar-X (atau secara membabi buta) hingga muncul sedikit rasa tahanan dan sedikit kesemutan di dada pasien. Kemudian mereka mundur 1-2 cm, membuka cabang-cabang dan, sedikit menggerakkan forsep ke depan pada saat menghirup, menutupnya dengan lembut dan mengeluarkannya dari saluran fibrobronkoskop. Biopsi ditempatkan dalam botol dengan formalin, terkadang cetakan dibuat darinya pada slide kaca terlebih dahulu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]