Cedera terbuka dan trauma kandung kemih

Informasi tentang frekuensi luka terbuka (tembus luka) kerusakan pada kandung kemih cukup kontradiktif. Menurut berbagai penulis, luka terbuka dan trauma pada kandung kemih terpenuhi pada 0,3-26% orang yang terluka dan terluka. Selama Perang Patriotik Besar, luka terbuka (cedera) kandung kemih terjadi pada 6,4% orang yang terluka di daerah panggul, 24,1% di perut dan 19,3% di antara pejuang dengan luka pada organ urogenital.

Luka intraperitoneal menyumbang 27,2% dari semua luka kandung kemih, dan di antaranya hanya 13,8% yang diisolasi. Paling sering luka intraperitoneal dikombinasikan dengan kerusakan pada usus. Luka ekstraperitoneal dicatat pada 72,8% kasus, dimana 32,8% diisolasi.

Data yang akurat mengenai jumlah luka kandung kemih gabungan tikus saat melakukan permusuhan dalam konflik militer lokal modern bukan karena fakta bahwa mereka terutama diperhitungkan dalam laporan statistik dalam kelompok luka di perut dan mereka sering tidak didiagnosis. Namun, menurut beberapa penulis, ada peningkatan yang jelas dalam indikator ini sebagai pengembangan peralatan militer, persenjataan dan tingkat tindakan evakuasi medis. Luka kandung kemih diklasifikasikan sebagai luka parah.

Faktor-faktor yang menentukan tingkat keparahan luka kandung kemih digabungkan:

• jenis cedera (peluru, fragmentasi, luka peledak-tambang);
• keadaan fungsional organ genitourinari pada saat cedera (misalnya, tingkat pengisian kandung kemih dengan urin);
• sifat kerusakan (intraperitoneal atau extraperitoneal);
• urutan pelepasan proyektil melukai melalui jaringan dan organ tubuh;
• cedera dan penyakit terkait.

Secara alami, gabungan luka kandung kemih adalah tunggal atau multipel.

Kelompok utama dengan berbagai varian luka organ genito-kemih.

• prostat;
• bagian posterior uretra;
• ureter;
• organ kelamin;
• luka pada organ lain di perut dan panggul (kurus, dinyanyikan rektum)
• organ daerah anatomis lainnya (kepala, tulang belakang, leher, dada, perut, anggota badan).

Luka tembak rektum dan kandung kemih sehubungan dengan peritoneum dibagi menjadi lesi intra dan ekstraperitoneal atau gabungannya (campuran).

Jenis luka tembak dari kandung kemih dalam hal keparahan:

• sangat berat:
• berat;
• setengah baya;
• cahaya.

Jenis kerusakan tergantung lokasi kanal luka:

• tangensial;
• cross-cutting;
• orang buta

Pelokalan luka kandung kemih:

• dinding depan;
• dinding belakang;
• dinding samping;
• iman;
• bawah;
• leher kandung kemih;
• segitiga kandung kemih.

Dengan adanya komplikasi:

• Rumit:
  • shock;
  • kehilangan darah;
  • peritonitis;
  • infiltrasi urin;
  • urat nadi;
  • urosepsis
• Tidak rumit

[1], [2], [3]

Apa yang menyebabkan luka terbuka dan trauma kandung kemih?

Mekanisme trauma luka terbuka dan cedera kandung kemih

Di masa damai, menusuk lebih umum dan slash luka terbuka, termasuk sebagai akibat dari cedera fragmen kandung kemih pada patah tulang panggul, baik kerusakan yang tidak diinginkan selama intervensi bedah (herniotomi, terutama ketika geser hernia yang berisi operasi dinding kandung kemih, obstetri dan ginekologi, ekstirpasi rektum). Pada masa perang, lesi kandung kemih terbuka dalam banyak kasus adalah tembakan - peluru atau fragmentasi.

Ketika dilukai oleh unsur-unsur peledak berkecepatan tinggi modern yang memiliki energi kinetik yang besar, selain tindakan langsung mereka, kerusakan tidak langsung karena dampak samping dari proyektil yang melukai dan tekanan rongga berdenyut sementara dimungkinkan dilakukan.

Anatomi patologis luka terbuka dan trauma kandung kemih

Perubahan patomorfologi bergantung pada kaliber, desain, massa dan kecepatan proyektil luka, sifat transfer energi (efek langsung dan tidak langsung), tingkat pengisian kandung kemih, keterpencilan jaringan dari saluran luka dan faktor lainnya. Kanal luka pada luka modern jarang bujursangkar karena peledakan melukai yang tidak stabil pada jaringan: karena perpindahan jaringan, kompresi hematoma, edema, infiltrasi saluran kemih.

Perubahan nekrotik dan destruktif terjadi di area saluran luka. Dalam beberapa jam setelah trauma, edema traumatis muncul di jaringan sekitarnya, sirkulasi mikrosirkulasi yang memburuk, berkontribusi pada perkembangan nekrosis sekunder dan komplikasi supuratif bersamaan dengan infiltrasi saluran kemih.

Perubahan patologis pada lesi terbuka (berbeda dengan yang tertutup) dimanifestasikan bahkan lebih parah lagi karena kerusakan tulang dan jaringan lunak yang luas, kombinasi cedera kandung kemih dan rektum atau bagian lain dari usus, infeksi jaringan sejak saat cedera, termasuk flora anaerobik. Hal ini menyebabkan perkembangan awal peritonitis, phlegmon pelvis, osteomielitis dengan kecenderungan yang tidak jelas untuk membedakan proses inflamasi.

Penggunaan senjata api dengan peluru berkecepatan tinggi menyebabkan beberapa fitur kerusakan. Luka intraperitoneal dan campuran menyumbang 50% dari semua luka kandung kemih. Frekuensi syok parah dan kehilangan darah masif meningkat. Beberapa kerusakan ekstensif pada organ panggul, kehilangan darah dalam jumlah banyak di lebih dari 85% akibat trauma syok yang terluka.

Ciri khas dari luka kandung kemih modern secara signifikan mempersulit diagnosis, meningkatkan volume dan kerja keras intervensi bedah, membuatnya vital dan sekaligus menghilangkan kemungkinan melakukan pembedahan sehubungan dengan kebutuhan akan tindakan resusitasi dan anti-kejut.

Gejala luka terbuka dan cedera kandung kemih

Gejala utama kerusakan kandung kemih terbuka serupa dengan yang cedera tertutup. Gejala yang paling dapat diandalkan, karakteristik luka terbuka semua saluran kemih adalah ekskresi urin dari luka. Hematuria ditemukan pada hampir 95% kasus.

Gejala cedera kandung kemih pada jam pertama setelah cedera terdiri dari tanda-tanda sifat umum, gejala kerusakan pada organ intra-peritoneal, tulang panggul dan kandung kemih. Tanda yang paling umum bersifat umum adalah keruntuhan dan kejutan. Hampir 40% dari yang terluka pergi ke tahap bantuan yang berkualitas dalam keadaan shock III atau keadaan terminal.

Gejala yang terkait dengan kerusakan pada organ perut meliputi nyeri di seluruh perut, ketegangan otot di dinding perut anterior, nyeri tekan tajam pada palpasi, kusam pada pinggang abdomen dengan perkusi dan menjorok dinding anterior rektum saat dielusur.

Dengan perkembangan gejala peritoneum, ketegangan dinding anterior perut digantikan oleh pembengkakan usus, tinja dan retensi gas, dan muntah. Peritonitis dengan cedera usus yang terkait terjadi lebih awal dan berlanjut dengan gejala parah, oleh karena itu gejala cedera kandung kemih sering terlewat dan kerusakan didiagnosis hanya selama intervensi bedah. Pada gabungan kerusakan kandung kemih dan rektum menunjukkan pelepasan gas dan kotoran dengan urine.

Gejala cedera kandung kemih - delay buang air kecil, sering, tenesmus memberi dari sejumlah kecil atau beberapa tetes urin tanpa adanya berdarah perkusi didefinisikan kontur kandung kemih setelah interval panjang antara berkemih: hematuria diawetkan saat buang air kecil dan keluar urin dari luka. Tanda klinis yang terdaftar dari cedera kandung kemih pada bagian yang terluka pada jam pertama tidak diungkap, atau kelancaran oleh manifestasi syok dan kehilangan darah.

Bila gabungan luka intraperitoneal dari kandung kemih dan usus, rasa sakit menyebar ke seluruh perut dan gejala iritasi pada peritoneum terungkap hanya pada 65% orang yang terluka. Dengan frekuensi yang sama, gejala peritoneal juga terjadi pada cedera ekstraperitoneal yang terkait dengan kerusakan tulang panggul, dan oleh karena itu diagnosis banding luka ekstra dan intraperitoneal hampir tidak mungkin dilakukan tanpa metode penyelidikan khusus.

Hematuria, pelanggaran tindakan buang air kecil dan ekskresi urin dari luka terpenuhi secara terpisah atau dalam berbagai kombinasi pada 75% orang yang terluka, termasuk hampir seluruhnya dengan luka ekstraperitoneal atau campuran, 60% - intraperitoneal dan 50% - memar pada kandung kemih.

Pada luka gabungan yang parah pada gambaran klinis, tanda-tanda syok traumatis atau hemoragik, gejala pendarahan internal dan luka pada organ perut, tulang panggul dan organ lain yang menutupi manifestasi klinis dari kerusakan kandung kemih didominasi.

Komplikasi luka terbuka dan cedera kandung kemih

Setelah menjalani pengobatan yang berkualitas, komplikasi jarang terjadi. Ini termasuk infeksi saluran kencing, abses, peritonitis. Pada kasus trauma leher kandung kemih, inkontinensia urin dimungkinkan.

[4], [5]

Diagnosis luka terbuka dan luka kandung kemih

Diagnosa dengan luka menusuk dan menorehkan pada kandung kemih tidak berbeda secara mendasar dengan luka yang dideritanya. Dalam kasus luka tembak, penggunaan metode diagnostik instrumental dan radiografi dibatasi oleh kondisi pemberian perawatan bedah pada pejuang, tingkat keparahan kondisi, dan kebutuhan untuk melakukan operasi untuk tanda-tanda vital cukup sering (perdarahan internal, dll.).

Dalam hal ini, metode diagnostik utama selama Great Patriotic War - kateterisasi kandung kemih, dilakukan pada 30,5% orang luka dengan intraperitoneal dan 43,9% - luka ekstraperitoneal pada kandung kemih. Agak lebih sering (di 55% korban) metode ini digunakan dalam perang lokal modern. Kateterisasi informatif pada 75% pengamatan penggunaannya.

Jika kateter tidak mungkin untuk menerima urine (di penetrasi kateter ke dalam rongga perut paruh), tidak harus berusaha untuk mencuci kateter dan kandung kemih: cairan pencuci akan meningkat dengan kerusakan kombinasi usus perut obsemenonnost tanpa memperkenalkan kejelasan substansial dalam diagnosa.

Pelokalan luka, jalannya saluran luka, sifat luka yang dapat dilepas dan makrohematuria memungkinkan, pada pemeriksaan primer, untuk menduga kerusakan kandung kemih. Intravena pengenalan indigo carmine, pewarna urin dengan warna biru, memungkinkan untuk mengkonfirmasi ekskresi urin dari luka.

Metode diagnostik yang digunakan dalam kasus kerusakan kandung kemih terbuka pada dasarnya tidak berbeda dengan metode yang digunakan untuk mendiagnosa lesi tertutup mereka.

Peran utama termasuk metode diagnosis radiasi, yang memungkinkan verifikasi kerusakan kandung kemih dan menentukan karakternya. Metode utama untuk memastikan kerusakan pada kandung kemih adalah naiknya (retrograde) cystography. Indikasi untuk melakukan dan metodologinya untuk implementasi dijelaskan pada bagian tentang cedera kandung kemih tertutup.

Metode lain yang tersedia dan sangat andal untuk mendiagnosa cedera perut, termasuk luka intraperitoneal pada kandung kemih, adalah ultrasound dan laparosentesis, dengan cairan yang dievakuasi diperiksa untuk kotoran darah, air kencing, empedu dan isi usus. Ini memfasilitasi diagnosis cedera kandung kemih dengan pengenalan larutan karbondioksida metilen atau nila ke dalam rongga kandung kemih dan menodai mereka dengan cairan yang dievakuasi selama laparosentesis.

Laparosentesis dalam sejumlah besar pengamatan memungkinkan untuk menghindari laparotomi yang keliru, dalam 12% menyebabkan aliran keluar darah mematikan dalam kondisi medan militer selama Perang Patriotik Besar. Cystography retrograde, jika dilakukan dengan benar, memungkinkan sebagian besar kasus untuk mengidentifikasi luka kandung kemih, untuk menilai lokalisasi dan ukurannya, untuk menentukan rasio luka pada rongga perut dan aliran urin yang diarahkan. Namun, cystography untuk cedera kandung kemih hanya digunakan pada 10-16% korban. Bahkan lebih jarang menggunakan urografi ekskretoris karena informasi guncangannya rendah. Metode ini, seperti sistoskopi, terutama digunakan pada tahap perawatan urologi khusus untuk mendiagnosis komplikasi, sedangkan pada tahap perawatan bedah yang berkualitas lebih dari 50% luka kandung kemih didiagnosis dengan laparotomi.

Pengenalan tepat waktu infiltrasi urin pada serat pelvirus memberikan kesulitan yang signifikan karena kenyataan. Bahwa reaksi lokal tidak selalu memungkinkan untuk dideteksi, dan reaksi umum tidak ada atau dinyatakan dengan lemah.

Hal ini terutama sulit untuk mendiagnosis penyeka urin pada orang yang terkena dampak dengan kejutan dan kehilangan darah, sehubungan dengan mana dahak pelvirus berkembang lebih sering dan lebih parah.

Khas untuk gejala kejut: menurunkan suhu tubuh, sering meneteskan tekanan darah rendah, ketidakpedulian terhadap kondisi seseorang dan lain-lain - dikombinasikan dengan gejala infiltrasi urin. Penderita gelisah, terkadang mengeluhkan rasa sakit dan rasa berat pada kedalaman panggul, haus. Kemunduran kondisi lebih lanjut, terjadi 3-5 hari setelah cedera, memanifestasikan dirinya sebagai tanda-tanda kondisi septik dan disebabkan oleh perkembangan dahak kencing, komplikasi utama kerusakan kandung kemih extraperitoneal. Lapisan kulit pucat, ashy atau icteric; nafsu makan tidak ada; lidah kering, dilapisi dengan lapisan cokelat, dengan retak.

Tampaknya ada kelekatan jaringan di daerah inguinal, perineum, pada permukaan bagian dalam paha; kulit daerah-daerah ini kemudian memperoleh warna biru-ungu atau kekuning-kuningan. Dengan penelitian yang bertujuan, infiltrasi atau kotoran purulen ditemukan. Tepi luka kering, butirannya lamban, bagian bawah luka ditutupi lapisan abu-abu. Pulse sering, lemah mengisi. Suhu tubuh tinggi, dengan keringat dingin dan bengkak, di masa depan saat sepsis berkembang, ia menurun menjadi normal karena reaktivitas non-organisme. Terjadinya komplikasi supuratif disertai dengan leukositosis neutrofil tinggi dengan pergeseran ke kiri dan granularitas beracun, ESR tinggi, peningkatan anemia hipokromik dan hipoproteinemia.

Ulkus panggul dan osteomielitis pelvis mengkarakterisasi kemerosotan bertahap dari kondisi umum, kelemahan, kenaikan suhu periodik, tanda-tanda keracunan, penurunan berat badan progresif dan atrofi otot rangka dan perubahan distrofi pada organ dalam.

Diagnosis kerusakan kandung kemih terbuka sering kali disertai dengan revisi intraoperatifnya.

[6], [7],

Pengobatan luka terbuka dan luka kandung kemih

Pengobatan luka kandung kemih operasi. Jumlah bantuan tergantung pada jenis dan lokasi kerusakan, komplikasi dan peluang untuk tahap perawatan medis.

Pendekatan standar untuk pengobatan luka kandung kemih terbuka adalah operasi darurat - revisi dan pemulihan integritas kandung kemih. Sistostomi, drainase jaringan peri-gelembung dan ruang seluler panggul. Indikasi dan kontraindikasi terhadap operasi, prinsip dasarnya tidak berbeda dengan yang memiliki lesi kandung kemih tertutup.

Jika kecurigaan adanya perforasi kandung kemih terjadi selama operasi, maka dilakukan sitokrom intraoperatif. Kontraksi bahan kontras yang kecil tidak signifikansi klinisnya: pasien hanya sembuh dengan memasukkan kateter ke dalam kandung kemih melalui uretra. Perforasi ekstraperitoneal yang signifikan mungkin memerlukan pemasangan saluran pembuangan. Perforasi intraperitoneal lebih cocok untuk perawatan dan pemulihan integritas kandung kemih, terutama jika bermakna.

Keunikan taktik terapeutik pada kebanyakan lesi kandung kemih terbuka adalah itu. Lesi ini jarang terisolasi. Dalam hal ini, jika ada dugaan kombinasi kerusakan organ perut, akses operatif utama adalah laparotomi median bawah.

Setelah revisi organ perut dan pelaksanaan tahap perut, operasi mulai merevisi kandung kemih. Yang terakhir dibuka melalui insisi median dinding perut anterior, kondisi dinding dan distorsi ureter distalnya dievaluasi. Evaluasi integritas ureter distal merupakan bagian penting dari operasi dengan menembus trauma pada kandung kemih. Untuk tujuan ini, adalah mungkin untuk menggunakan indigo carmine intravena atau metilen biru, kateterisasi retrograd ureter, atau pyelofafia retrograde intraoperatif.

Selanjutnya, perawatan lembut dinding otot yang tidak memungkinkan di lokasi cedera dan jahitan berlapis-lapis menggunakan filamen yang mudah diserap dilakukan. Jika bagian ureter atau bagian intramural ureter terpengaruh, mereka mempertimbangkan kemungkinan reimplantasi mereka.

Pada luka trauma berat yang parah, adalah mungkin untuk menggunakan konsep traumatologi umum, yang disebut kontrol kerusakan, yang memungkinkan Anda menunda operasi pemulihan untuk kerusakan yang tidak menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien yang kondisinya tidak stabil.

Tugas utama operasi awal adalah menghentikan pendarahan, ekskresi urin dan pencegahan komplikasi menular dan inflamasi.

Bila pasien dalam kondisi serius, tamponisasi sementara panggul dilakukan untuk menghentikan pendarahan dan memaksakan epikistostomi. Setelah pemulihan fungsi vital, operasi rekonstruksi akhir pada kandung kemih dilakukan.

Metode modern endoskopi memberikan kemungkinan pemulihan laparoskopi segera terhadap integritas kandung kemih pada trauma iatrogenik.

Ketentuan utama perawatan operasional yang terluka dalam kategori ini, yang dilakukan selama Perang Patriotik Besar, belum kehilangan signifikansi mereka bahkan sampai sekarang.

Ketentuan utama perawatan bedah luka terbuka dan cedera kandung kemih.

• Pembubaran saluran luka untuk menciptakan arus keluar yang baik dari isi luka, urin dan nanah; eksisi jaringan nekrotik, pengangkatan benda asing dan fragmen tulang. Pemindahan wajib tunduk pada benda asing yang berada di dekat kandung kemih karena mereka mendukung peradangan kronis dan sering bermigrasi ke dalam kandung kemih untuk membentuk batu.
• Akses ke kandung kemih lebih rendah, terlepas dari letak saluran luka. Pemeriksaan wajib rongga kandung kemih dan pengangkatan luka peluru, fragmen tulang, benda asing lainnya.
• Luka intraperitoneal dijahit dengan catgut atau bahan absorben lainnya dalam dua baris dari sisi rongga perut, yang dikeringkan dan dijahit erat-erat, meninggalkan tabung polivinilklorida tipis untuk pemberian antibiotik. Dengan perubahan besar pada peritoneum untuk dialisis fraksional dalam pengobatan peritonitis, tabung polivinilklorida dengan sejumlah besar lubang berdiameter 1-2 mm dimasukkan ke dalam rongga pelvis. Bila gabungan luka pada organ rongga perut, mereka terutama dilakukan dengan intervensi yang tepat sesuai dengan prinsip yang sama seperti tidak adanya kerusakan pada kandung kemih.
• Luka ekstraperitoneal yang tersedia dari kandung kemih dijahit dari luar dengan jahitan resorbable double-suture. Luka yang terletak di daerah bagian bawah, kandung kemih atau leher kandung kemih, dijahit dari sisi mukosa dengan bahan yang mudah diserap. Jika tidak mungkin menutupi luka dengan lokalisasi seperti itu, ujung-ujungnya disatukan dan saluran air dibawa dari luar.
• Urin dari kandung kemih diangkat melalui epikystostome, yang ditempatkan di dekat bagian atas dan dijahit ke otot dan aponeurosis dengan benang catgut. Dengan luka besar dan kesulitan dalam episistostomi penjepit mereka dilengkapi dengan aspirasi urine yang aktif.
• Drainase jaringan lemak panggul, dengan mempertimbangkan infeksinya sejak saat cedera dan tingginya insiden luka usus terkait, pada kebanyakan kasus melakukan akses suprapubik, metode Buyalsky-McWarter atau Kupriyanov, menggunakan saluran luka. Bila dikombinasikan kerusakan rektal untuk pencegahan konsentrat esofagus urin, yang paling efektif adalah penerapan anus yang tidak alami ke kolon sigmoid.
• Ketika luka tembak kandung kemih gabungan, sangat penting melekat pada urutan melakukan intervensi bedah tertentu (menghentikan perdarahan, intervensi bedah pada rongga perut, sanitasi rongga panggul, perawatan bedah dan penjagaan luka kandung kemih, sistostomi). Kegagalan untuk mematuhi prinsip ini menyulitkan perawatan bedah dan merupakan salah satu faktor risiko utama infeksi luka.

Pengobatan korban dengan luka kandung kemih di medan perang dan tahapan evakuasi medis diatur sebagai berikut. Perawatan pra-medis pertama:

• penerapan dressing luka aseptik;
• imobilisasi pada fraktur tulang panggul dan kerusakan jaringan lunak yang luas;
• pemberian anestesi dari tabung suntik;
• penggunaan antibiotik spektrum luas;
• prime evacuation pada posisi berbaring.

Bantuan medis pertama:

• kontrol dan koreksi dressing;
• Berhenti sementara pendarahan dengan tamponade luka yang ketat atau tumpang tindih
• menjepit bejana pendarahan: pemberian antibiotik ke dalam jaringan di sekitar luka dan intramuskular;
• pemberian toksoid toksoid tetanus dan tetanus;
• melakukan terapi anti kejut dan infus-transfusi untuk mempersiapkan evakuasi.

Dalam konflik militer modern, semua orang yang terluka dengan luka kandung kemih dan tulang panggul berkewajiban untuk membuat blokade Novocain intraokular menurut Shkolnikov dan Selivanov.

Perawatan bedah berkualifikasi mencakup perawatan bedah luka, penghentian akhir pendarahan, operasi pada kandung kemih dan organ lainnya, dengan mempertimbangkan asas yang tercantum di atas.

Anestesi umum multikomponen modern memungkinkan dilakukannya operasi untuk tanda-tanda vital (pendarahan berlanjut, kerusakan pada organ dalam, termasuk luka kandung kemih, dll.) Pada orang yang terluka dalam keadaan shock saat melakukan terapi anti-kejut.

Pada tahap perawatan khusus, yang terluka datang untuk perawatan dan koreksi komplikasi: fistula non-penyembuhan jangka panjang, kebocoran urin, flegmon akut dan kronis lemak panggul dan osteomielitis tulang panggul.

Pengobatan komplikasi kerusakan kandung kemih memerlukan pilihan akses individual untuk perawatan bedah luka purulen dan drainase abses: eksisi hati-hati dari jaringan parut dan mobilisasi dinding vesikel; dalam sejumlah kasus, penggunaan lipatan otot pada pedikel pembuluh darah untuk menutup fistula non-penyembuhan.

Dalam pengobatan komplikasi purulen-septik, antibiotik, imunostimulan banyak digunakan. Transfusi larutan protein. Komponen darah, berbagai metode fisioterapi.

Hasil dari cedera kandung kemih ditentukan oleh ketepatan waktu intervensi bedah. Ekskresi awal urin, pengeringan drainase, penanganan jaringan tulang dan luka rektal yang benar dan tepat waktu dapat secara signifikan mengurangi tingkat kematian pada kategori parah dari yang terluka.