Fistula Genitourinaria

Fistula Genitourinus menyebabkan disfungsi beberapa organ dengan kecacatan yang berkepanjangan dan terus-menerus dan menyebabkan penderitaan fisik dan moral yang parah pada pasien.

[1], [2], [3]

Penyebab fistula urogenital

Menurut faktor etiologi, tiga kelompok fistula urogenital dibedakan:

• traumatis, akibat operasi kebidanan dan ginekologi, persalinan spontan, trauma kekerasan;
• inflamasi, akibat perforasi spontan abses panggul kecil ke dalam organ berongga;
• onkologis, akibat disintegrasi tumor, atau di bawah pengaruh terapi radiasi.

Di Eropa, penyebab fistula urogenital lebih sering menjadi komplikasi operasi ginekologis. Fistula genitourinari "Afrika", yang berasal dari berbagai cedera obstetrik, menghadirkan masalah sosial yang serius tidak hanya di negara-negara berkembang, tapi juga di seluruh dunia.

Fistula urogenital obstetrik, sebagai suatu peraturan, dikaitkan dengan kontrol kelahiran tidak terampil. Pembentukan mereka difasilitasi oleh kelahiran berlarut-larut, panggul yang sempit, dan kelemahan persalinan. Dalam kasus tersebut, kandung kemih secara permanen terganggu antara tulang panggul dan kepala janin, yang menyebabkan terganggunya saluran porno dan trofisme saluran genital. Seringkali, fistula urogenital timbul setelah operasi caesar.

Dengan latar belakang penurunan tajam kejadian fistula kebidanan, jumlah pasien dengan fistula setelah operasi ginekologi baru-baru ini meningkat. Lee et al. (1988) melaporkan 303 wanita dengan fistula genitourinaria yang beroperasi di Mayo Clinic selama lima belas tahun. Operasi ginekologis menyebabkan pembentukan fistula pada 82% kasus, intervensi obstetrik pada 8%, radioterapi pada 6% dan trauma pada 4% kasus.

Peningkatan frekuensi deteksi fistula ginekologi dikaitkan dengan peningkatan aktivitas operasi, peningkatan indikasi untuk perawatan bedah pasien kanker, diagnosis terlambat dari cedera saluran genitourinaria, dan tidak selalu dengan perawatan yang memadai. Di AS, fistula urogenital mencakup sekitar 03% komplikasi dari semua prosedur ginekologi (70-80% dari semua fistula urogenital yang terdeteksi). Pada 20-30% kasus, fistula urogenital timbul karena prosedur urologis, kolorektal dan vaskular.

Dalam praktik ginekologi, fistula urogenital terbentuk terutama setelah histerektomi untuk  kanker serviks. Di Amerika Serikat dan negara maju lainnya, fistula urogenital sering muncul setelah histerektomi abdomen. Menurut Lee et al. (1988), pada 65% dari 303 pasien, fistula urogenital terbentuk sebagai hasil histerektomi untuk lesi jinak. P. Harkki-Siren dkk. (1998), setelah menganalisis database nasional Finlandia, melaporkan hal itu. Bahwa fistula urogenital vesikovaginal menyulitkan histerektomi pada 0,08%. Menurut S. Mulvey dkk., Risiko pembentukan fistula vesikovaginal adalah 0,16% setelah histerektomi abdominal, 0,17% setelah histerektomi vagina dan 1,2% setelah histerektomi radikal.

Fistula urogenital urinitalis vagina hampir selalu dianggap traumatis, dan trauma ureter biasanya terjadi saat operasi. Menurut V.I. Krasnopolsky dan SN. Buyanova (2001), mereka membentuk 2-5,7% fistula urino-genital. Fistula urogenital Uretil-vagina sering timbul akibat histerektomi abdomen dengan pengangkatan pelengkap. Bagian ureter panggul biasanya rusak di daerah ligamen voroncotazik selama ligasi pembuluh ovarium. Tempat umum lainnya yang merusak ureter adalah ligamentum kardinal, dimana ureter lewat di bawah pembuluh rahim. Bisa juga terluka pada titik persimpangan ujung vagina, di dasar kandung kemih.

Fistula urogenital Urethrovaginal diamati kurang sering vesicovaginal (dalam rasio 1: 8.5); Mereka merupakan 10-15% dari total jumlah fistula urogenital. Paling sering mereka timbul sebagai akibat intervensi bedah untuk divertikula uretra, prolaps vagina anterior (sistokel), operasi selempang dengan inkontinensia urin tekanan.

Kurang sering, penyebabnya adalah luka, kelahiran mandiri yang parah,  operasi caesar  dan terapi radiasi. Prognostik, fistula urogenital urethrovaginal lebih berat, karena proses patologis seringkali melibatkan tidak hanya uretra, tapi juga aparatus sfingter yang memberikan buang air kecil secara sukarela.

Pengenalan operasi laparoskopi secara luas di ginekologi dikaitkan dengan risiko kerusakan yang tinggi pada ureter dan kandung kemih akibat pembekuan atau penggambaran pembuluh darah. Pembentukan fistula vagina vesicoureteral atau ureter dengan manifestasi klinis tumpul dan tertunda (seringkali setelah keluar dari rumah sakit) dapat dijelaskan dengan peningkatan volume intervensi endoskopik. Menurut P. Harkki-Siren et al. (1998). Histerektomi laparoskopi pada 0,22% kasus diperumit oleh fistula vesicovaginal. Menurut Deprest dkk. (1995), kerusakan ureter terjadi pada 19 (0,42%) dari 4502 histerektomi laparoskopi.

Dalam perkembangan genital fistula genital inflamasi, faktor etiologi utama dianggap peradangan purulen, dan bukan perubahan inflamasi sekunder pada fistulous course.

Bentuk paling parah dari fistula urogenital adalah fistula urogenital yang disebut onkologis, yang timbul dari kanker serviks akibat perkecambahan tumor ke dalam septum vesikovaginal. Harapan hidup rata-rata pasien tersebut adalah 5 bulan. Berkat pemeriksaan preventif, bentuk fistula urogenital ini menjadi semakin langka setiap tahun.

[4], [5]

Formulir

Paling sering menggunakan klasifikasi anatomis berikut dari fistula urogenital:

• fistula urinoir kelamin vaginal vesikal;
• fistula urogenital uretra;
• fistula urogenital vesikal uterus;
• fistula urogenital serviks vesikal;
• fistula urogenital ureter urin;
• fistula urinoir ureter-uterus;
• gabungan (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterine, vesical-vaginal-rectal).

Fistula vestibular vesikovaginal yang paling umum, terhitung 54-79% dari semua fistula urogenital.

[6], [7]

Diagnostik fistula urogenital

Diagnosis fistula urogenital, sebagai aturan, tidak menyebabkan kesulitan besar.

Hal ini didasarkan pada keluhan pasien, anamnesis, pemeriksaan pasien,  USG, dan X-ray metode penelitian endourological (cystoscopy, urografi ekskretoris, vaginografiya, naik cystography, CT ada keraguan bahwa pembentukan diagnosis yang benar dari fistula kemih - Jaminan pengobatan yang berhasil di masa depan..

[8], [9], [10],

Pengobatan fistula urogenital

Pengobatan konservatif terhadap fistula urogenital tidak efektif. Dalam beberapa kasus, drainase kandung kemih untuk waktu yang lama (dari sepuluh hari sampai 6 minggu) menyebabkan penutupan fistula. Lebih sering - dengan titik, fistula vesikovaginal yang terdiagnosis dengan tepat waktu.

Fistula Genitourinaria diobati terutama dengan metode operasional. Operasi plastik bertujuan untuk menormalkan fungsi organ kemih dan mengembalikan buang air kecil yang sewenang-wenang secara alami. Hanya pasien dengan kambuh tumor ganas yang tidak mengalami koreksi bedah. Menurut WG Davila dkk. (2006), sebelum mencoba menutup fistula, perlu dilakukan pengecekan kekeruhan tumor dengan melakukan biopsi pada jaringan yang terkena.

Sayangnya, jarang berhasil dalam waktu kurang dari 8 minggu untuk mempersiapkan pasien yang menderita fistula vesiko-vaginal, untuk fistuloplastike yang berhubungan dengan peradangan parah tunggul dan fistula zona vaginanya juga disebabkan tidak hanya gangguan trofik dalam jaringan vezikovaginalnoy septum disebabkan oleh kesalahan teknik operasi, tapi juga menggunakan bahan jahitan usang - sutra, lavsan, dll. Jahitan ibu menyebabkan reaksi perifokal, yang memperkuat proses peradangan pada tunggul vagina atau di zona fistula. Menurut CR Chappie (2003), fistula harus dioperasikan 2 minggu setelah perkembangannya atau setelah 3 bulan.

Kompleksitas operasi meningkat selama periode ini, dan probabilitas keberhasilan menurun. Saat ini, istilah optimal untuk fistuloplasti fistula puyrrhagic dianggap 3-4 bulan sejak saat pembentukannya. Perkembangan terapi antibakteri, perbaikan bahan jahit dan teknik bedah membuat banyak ahli bedah mencoba penutupan fistula secara dini, yang membantu menghindari ketidaknyamanan yang berkepanjangan pada pasien. AM Weber dkk. (2004) mendukung perawatan bedah dini hanya pada kasus yang tidak rumit (jika tidak ada peradangan akut).

Prinsip-prinsip perawatan bedah fistula vesicovaginal berkembang lebih dari seratus tahun yang lalu dan dijelaskan oleh Sims dan Trendelenburg. Hal ini didasarkan pada eksisi celah kisrikial fistula, mobilisasi luas jaringan vagina dan kandung kemih. Kemudian seaming terpisah dilakukan dengan pergeseran garis jahitan yang wajib relatif terhadap satu sama lain dan drainase berkepanjangan dari kandung kemih untuk mencegah kegagalan persendian.

Melakukan operasi rutin hanya mungkin dilakukan setelah persiapan pra operasi yang panjang (pengobatan antiinflamasi lokal, jika perlu -  terapi antibiotik ). Ini mencakup pengangkatan jaringan nekrotik, lapisan ligatur, batu sekunder dan ligatur yang ekstrem; mencuci vagina dengan larutan antiseptik dan injeksi tampon dengan berbagai agen antiseptik dan anti-inflamasi; penggunaan enzim proteolitik untuk mempercepat pemurnian jaringan, pemasangan larutan antiseptik dan stimulan proses regeneratif di kandung kemih; Pengobatan kulit perineum dan pinggul dengan sabun disinfektan diikuti dengan pelumasan dengan krim acuh tak acuh untuk menghilangkan dermatitis.

Jika perlu, gunakan krim hormonal. Bila fistula terletak tepat di dekat anus ureter, sebelum operasi mereka melakukan kateterisasi mereka. Hal ini diperlukan untuk melakukan sanasi, namun sayangnya tidak pernah lengkap, yang berhubungan dengan adanya fistula yang mendukung infeksi urine. Kebutuhan untuk persiapan pra operasi pra-operasi adalah karena operasi plastik dalam kondisi proses peradangan yang sedang berlangsung penuh dengan perkembangan komplikasi dan kambuhan pasca operasi.

Fistuloplasti dilakukan dari berbagai pendekatan operatif. CR Chappie (2003) percaya bahwa pilihan akses bergantung pada keterampilan ahli bedah dan preferensinya, namun ukuran dan lokasi fistula memainkan peran besar. Ketika operasi untuk fistula vesicovaginal, akses transvaginal paling fisiologis, namun akses lainnya (transvesikal, tansabdominal, laparoskopi) juga sah, yang masing-masing memiliki indikasi dan kontraindikasi. Jadi fistula vesikovagina plastik dengan akses transvesikal benar-benar ditunjukkan saat:

• fistula yang terletak di dekat mulut ureter, kateterisasi awal yang tidak mungkin;
• Keterlibatan anus ureter dalam proses bekas luka atau perpindahan mereka ke dalam lumen fistula;
• gabungan fistula ureter-vesicovaginal;
• kombinasi fistula vesikovaginal dengan penyumbatan divisi ureter panggul;
• stenosis radial pada vagina.

Baru-baru ini, akses laparoskopi dengan fistula vesicovaginal mendapatkan lebih banyak pendukung.

Untuk menutup fistula vesicovaginal, banyak penulis menggunakan metode Lacko. Inti dari operasi ini adalah untuk menjahit cacat kandung kemih setelah mobilisasi luas dari yang terakhir dan jaringan vagina di sekitar fistula dan mengeluarkan ujung fistula. Kemudian, tidak seperti fistuloplasti menurut Sims, dinding depan dan belakang vagina dijahit bersama di zona fistula. Operasi ini memungkinkan Anda untuk menyimpan sebagian vagina, yang penting untuk menjaga fungsi seksual pasien. AM Weber dkk. (2004) percaya bahwa metode ini cocok untuk menghilangkan vesikovaginal sederhana yang timbul setelah histerektomi, bila fistula terletak di dekat kubah vagina.

Keberhasilan operasi apapun, terutama operasi plastik, tidak hanya bergantung pada persiapan pra operasi yang hati-hati, namun juga pada pengelolaan periode pascabencana yang benar. Kandung kemih dikeringkan dengan kateter uretra untuk jangka waktu tujuh hari sampai 3 minggu (tergantung pada kompleksitas operasi). Sebelum pengangkatan kateter uretra, beberapa penulis merekomendasikan melakukan sistogram. Obat antibakteri diresepkan dengan mempertimbangkan sensitivitas flora urin mikroba.

Untuk menghindari kejang kandung kemih pada periode pasca operasi, sejumlah penulis merekomendasikan meresepkan obat antikolinergik (oxybutynin, tolterodine). Juga dianjurkan penggunaan salep yang mengandung estrogen, sebelum operasi dan dalam waktu 2 minggu setelah itu. Semua pasien setelah operasi plastik untuk penyakit seperti fistula urogenital dianjurkan untuk menjauhkan diri dari aktivitas seksual selama 2-3 bulan.

Menurut penulis yang berbeda, dengan fistuloplasti transvaginal, keberhasilan dapat dicapai pada 77-99% kasus, dengan akses transabdominal pada 68-100% kasus. CR Chappie (2003) percaya bahwa jika prinsip dasar pengobatan operatif fistula vesikovaginal sederhana diamati, berhasil dalam 100%. Ada pengalaman perawatan operatif dari 802 pasien dengan fistula vesicovaginal. Setelah operasi pertama untuk fistula vesikovaginal, 773 (96,4%) pasien berhasil mencapai hasil positif, setelah lainnya - pada 29 (99,5%) wanita.

Dengan fistula ureter-vaginal, pilihan metode bedah rekonstruktif bergantung pada lokasi kerusakan ureter dan kedekatannya dengan kandung kemih. Mengingat fakta bahwa dalam sebagian besar pengamatan akibat operasi ginekologis, ureter rusak di dekat kandung kemih, disarankan untuk melakukan ureteroklinostomi. Menurut literatur. Efektivitas perawatan bedah fistula ureter-vaginal mencapai 93%.

Koreksi operatif fistula urethro-vaginal adalah tugas yang sulit. Hal ini disebabkan oleh ukuran organ yang kecil, yang berhubungan dengan setelah eksisi jaringan parut berubah, cacat besar terbentuk, saat menjahit, ada ketegangan jaringan dan kemungkinan pengembangan striktur uretra. Cacatnya ditutupi dengan jaringannya sendiri, tutup kandung kemih. Selain itu, gunakan flap Martius, mukosa vagina, buccal flap. Dalam kasus di mana fistula terletak di bagian proksimal uretra, tugas dokter tidak hanya untuk menutup defek, tapi juga untuk mengembalikan fungsi sfingter.