Kanker prostat (kanker prostat)

Kanker prostat (prostate cancer) adalah tumor ganas yang berasal dari epitel kelenjar struktur alveolar-tubular, terutama di zona perifer prostat, dan lebih sering terjadi pada pria lanjut usia. Kanker prostat biasanya diwakili oleh adenokarsinoma. Sebelum obstruksi ureter, gejala jarang terjadi. Diagnosis disarankan dengan pemeriksaan colok dubur atau penentuan konsentrasi PSA dan dikonfirmasi oleh data biopsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Saat ini, kanker prostat merupakan penyakit onkourologi yang paling umum, yang menjadi subjek dari banyak makalah ilmiah, terbitan berkala, buku teks, dan monograf. Meskipun demikian, insiden kanker prostat terus meningkat; di negara-negara industri maju di Barat, tumor ini merupakan yang paling umum kedua pada pria setelah karsinoma paru bronkogenik. Amerika Serikat merupakan negara tempat adenokarsinoma prostat paling umum (dengan dominasi signifikan orang Afrika-Amerika di antara pasien). Pada pasien-pasien ini, kanker prostat menggantikan karsinoma bronkial dari tempat pertama dalam skala penyebab kematian. Angka kematian akibat penyakit ini telah meningkat sebesar 16% selama 25 tahun terakhir. Insiden kanker prostat di Rusia sebanding dengan di negara-negara Asia (15-18 orang per 100.000 penduduk), tetapi pertumbuhannya yang signifikan telah dicatat, yang mencapai hampir 50% selama 15 tahun terakhir. Peningkatan angka insiden juga dapat dijelaskan oleh peningkatan harapan hidup pria sebesar 20 tahun selama tujuh dekade terakhir.

Angka kematian yang disebabkan langsung oleh tumor saat ini mencapai sekitar 30%. Di Jerman, kanker prostat merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di kalangan pria. Di Austria, kanker prostat merupakan tumor ganas yang paling umum pada pria dan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit ganas. Di Swiss, kanker prostat berada di urutan kedua setelah kanker paru-paru, dengan sekitar 3.500 kasus baru dan sekitar 1.500 kematian akibat kanker prostat tercatat di sana setiap tahun.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab kanker prostat (kanker prostat)

Adenokarsinoma prostat merupakan kanker nondermatologis yang paling umum pada pria berusia di atas 50 tahun di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat, sekitar 230.100 kasus baru dan sekitar 29.900 kematian (pada tahun 2004) terjadi setiap tahun.

Insiden meningkat setiap dekade kehidupan; studi otopsi melaporkan prevalensi 15-60% pada pria berusia 60-90 tahun, dan meningkat seiring bertambahnya usia. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 72 tahun, dan lebih dari 75% dari semua kasus kanker prostat didiagnosis pada pria berusia di atas 65 tahun. Orang Afrika-Amerika berada pada risiko tertinggi.

Sarkoma prostat jarang terjadi, dan lebih sering terjadi pada anak-anak. Kanker prostat tak berdiferensiasi, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma transisional duktal juga ditemukan. Pengaruh hormonal berkontribusi terhadap perkembangan adenokarsinoma, tetapi tidak pada jenis kanker prostat lainnya.

Neoplasia intraepitelial prostat (PIN) adalah perubahan histologis pra-ganas. Perubahan ini dapat berupa tingkat rendah atau tinggi; PIN tingkat tinggi dianggap sebagai prekursor kanker invasif.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala kanker prostat (kanker prostat)

Kanker prostat biasanya berkembang perlahan dan jarang menimbulkan gejala hingga menyebar. Pada kasus lanjut, hematuria dan gejala obstruksi saluran kemih (misalnya, mengejan saat buang air kecil, ragu-ragu, aliran urin lemah atau terputus-putus, perasaan tidak bisa buang air kecil tuntas, inkontinensia pasca-mikturisi) dapat terjadi. Nyeri tulang dapat terjadi akibat metastasis osteoblastik ke tulang (biasanya panggul, tulang rusuk, badan vertebra).

Formulir

Klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah klasifikasi Gleason (ada lima gradasi tergantung pada tingkat hilangnya diferensiasi sel). Skor Gleason dihitung dengan menjumlahkan dua kategori yang paling umum dalam spesimen; ini memiliki nilai diagnostik dan prognostik yang penting. Prevalensi tumor dalam prostat dan hubungannya dengan organ dan jaringan di dekatnya (kategori T), keterlibatan nodus tumor regional (kategori N) dan keberadaan metastasis jauh (kategori M) dinilai. Ketika menentukan tingkat penyebaran lokal proses, pertama-tama perlu untuk menentukan apakah tumor terbatas pada prostat (bentuk kanker prostat terlokalisasi (T1c-T2c) atau meluas di luar kapsulnya (T3a-T4b). Kelenjar getah bening regional harus dinilai hanya dalam kasus-kasus di mana hal ini secara langsung mempengaruhi taktik pengobatan - biasanya ketika merencanakan pengobatan radikal kanker prostat (kanker prostat).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik kanker prostat (kanker prostat)

Pada pemeriksaan colok dubur (DRE), prostat mungkin berbatu dengan nodul, tetapi temuannya sering kali normal; indurasi dan nodul menunjukkan kanker tetapi harus dibedakan dari prostatitis granulomatosa, batu prostat, dan penyakit prostat lainnya. Perluasan indurasi ke vesikula seminalis dan mobilitas lateral kelenjar yang terbatas menunjukkan kanker prostat stadium lanjut yang terlokalisasi. Kanker prostat yang dideteksi oleh DRE biasanya berukuran signifikan dan meluas melampaui kapsul pada lebih dari 50% kasus.

Pemeriksaan kanker prostat

Sebagian besar kasus terdeteksi melalui pemeriksaan rektal dan pengujian PSA, yang biasanya dilakukan setiap tahun pada pria berusia di atas 50 tahun. Temuan abnormal memerlukan konfirmasi histologis, biasanya melalui biopsi jarum ultrasonografi transrektal, yang dapat dilakukan di klinik tanpa anestesi umum. Area hipoekoik lebih mungkin menunjukkan kanker.

Meskipun ada kecenderungan angka kematian akibat kanker prostat yang lebih rendah dan tingkat penyakit lanjut yang lebih rendah setelah diperkenalkannya pemeriksaan rutin, manfaat pemeriksaan tersebut belum terbukti. Kadang-kadang, kanker prostat didiagnosis secara tidak sengaja dalam spesimen yang diambil selama operasi BPH.

Penggunaan konsentrasi PSA sebagai uji skrining agak bermasalah. Kadar ini meningkat pada 25% hingga 92% pasien kanker prostat (tergantung pada volume tumor), tetapi juga dapat meningkat secara moderat pada 30% hingga 50% pasien BPH (tergantung pada ukuran dan struktur prostat), pada beberapa perokok, dan pada minggu-minggu setelah prostatitis. Konsentrasi yang lebih besar dari 4 ng/mL secara tradisional dianggap sebagai indikasi untuk biopsi pada pria berusia di atas 50 tahun (pada pasien yang lebih muda, konsentrasi yang lebih besar dari 2,5 ng/mL mungkin memerlukan biopsi karena BPH, penyebab paling umum dari peningkatan PSA, jarang terjadi pada kelompok usia ini). Meskipun konsentrasi yang sangat tinggi bersifat diagnostik (menunjukkan perluasan ekstrakapsuler tumor atau metastasis) dan jelas bahwa kemungkinan kanker meningkat dengan meningkatnya kadar PSA, tidak ada batas di bawah yang tidak ada risiko kanker. Pada pasien asimtomatik, nilai prediksi positif untuk kanker adalah 67% untuk PSA >10 ng/mL dan 25% untuk konsentrasi PSA 4-10 ng/mL. Pengamatan terkini menunjukkan prevalensi kanker sebesar 15% untuk PSA <4 ng/mL dan 10% untuk PSA 0,6 hingga 1,0 ng/mL pada pria berusia di atas 55 tahun.

Tumor pada pasien dengan konsentrasi PSA yang lebih rendah cenderung lebih kecil (seringkali <1 mL) dan kurang berdiferensiasi baik, meskipun penyakit yang berdiferensiasi baik (skor Gleason 710) dapat hadir pada setiap PSA. Ada kemungkinan bahwa 15% pasien dengan PSA <4 ng/mL berdiferensiasi baik. Ada beberapa bukti bahwa batas PSA 4 ng/mL tidak mendeteksi beberapa kanker, tetapi signifikansi klinisnya tidak jelas. Tidak ada bukti bahwa melakukan biopsi pada pasien berusia di atas 50 tahun dengan PSA <4 ng/mL meningkatkan hasil diagnostik dan terapi pada pasien dengan konsentrasi PSA yang meningkat pesat (>2 ng/mL per tahun). Biologi bawaan tumor dapat membuat pasien ini tidak dapat disembuhkan terlepas dari diagnosis dini.

Uji yang mengukur rasio PSA bebas terhadap PSA total lebih spesifik daripada pengukuran PSA standar dan dapat mengurangi frekuensi biopsi pada pasien tanpa kanker. Kanker prostat dikaitkan dengan konsentrasi PSA bebas yang lebih rendah; belum ada ambang batas diagnostik yang ditetapkan, tetapi secara umum nilai < 15-20% memerlukan biopsi. Isoform PSA lain dan penanda baru untuk kanker prostat sedang dipelajari.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definisi staging dan diferensiasi

Stadium kanker prostat didasarkan pada perluasan tumor. Ultrasonografi transrektal dapat memberikan informasi untuk penentuan stadium, khususnya pada perluasan kapsul dan invasi vesikula seminalis. Peningkatan asam fosfatase plasma, khususnya dengan uji enzimatik, berkorelasi baik dengan keberadaan metastasis, terutama pada tulang dan kelenjar getah bening. Namun, enzim tersebut juga dapat meningkat pada BPH (sedikit setelah pemijatan prostat yang kuat), mieloma multipel, penyakit Gaucher, dan anemia hemolitik. Pemindaian tulang radionuklida dilakukan untuk mendeteksi metastasis tulang (kadang-kadang terdeteksi secara radiografi). Pengujian reaksi berantai polimerase (PCR) berbasis transkriptase balik untuk sel kanker prostat yang bersirkulasi saat ini sedang dipelajari sebagai alat penentuan stadium dan prognosis.

Penilaian diferensiasi, berdasarkan perbandingan struktur tumor dengan struktur kelenjar normal, membantu menentukan agresivitas tumor. Penilaian memperhitungkan heterogenitas histologis tumor. Skor Gleason adalah yang paling umum digunakan: dua struktur yang paling umum diberi skor dari 1 hingga 5 dan 2 poin ditambahkan (skor total: 2-4 = berdiferensiasi baik, 5-7 = berdiferensiasi sedang, dan 8-10 = tidak berdiferensiasi); dalam sistem penilaian lain, <6 poin dianggap berdiferensiasi baik, 7 poin berdiferensiasi sedang, dan 8-10 poin berdiferensiasi buruk. Semakin rendah skornya, semakin kurang agresif dan invasif tumor dan semakin baik prognosisnya. Untuk tumor terlokalisasi, skor Gleason membantu memprediksi kemungkinan invasi kapsul, invasi vesikula seminalis, atau penyebaran kelenjar getah bening. Skor Gleason, stadium klinis, dan PSA bersama-sama (menggunakan tabel atau nomogram) memprediksi stadium patologis dan prognosis lebih baik daripada salah satunya saja.

Konsentrasi fosfatase asam dan PSA menurun setelah pengobatan dan meningkat seiring kekambuhan, tetapi PSA merupakan penanda paling sensitif terhadap perkembangan penyakit dan respons terhadap pengobatan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pengobatan kanker prostat (kanker prostat)

Perawatan ditentukan oleh konsentrasi PSA, diferensiasi dan luas tumor, usia pasien, penyakit penyerta, dan harapan hidup.

Sebagian besar pasien, tanpa memandang usia, lebih memilih pengobatan kuratif. Namun, observasi mungkin tepat untuk pasien asimtomatik berusia di atas 70 tahun dengan kanker prostat terlokalisasi, terutama jika berdiferensiasi baik atau sedang, bervolume kecil, atau memiliki komorbiditas berat. Pasien-pasien ini memiliki risiko lebih tinggi meninggal karena penyebab lain selain kanker prostat. Pendekatan ini memerlukan pemeriksaan colok dubur digital berkala, pengukuran PSA, dan pemantauan gejala. Jika gejala memburuk, pengobatan diperlukan. Pada pria yang lebih tua, observasi menghasilkan kelangsungan hidup keseluruhan yang sama dengan prostatektomi; namun, pasien yang diobati dengan pembedahan memiliki risiko metastasis jauh dan kematian terkait penyakit yang jauh lebih rendah.

Prostatektomi radikal (pengangkatan prostat dengan struktur adneksa dan kelenjar getah bening regional) mungkin paling baik untuk pasien di bawah 70 tahun jika tumor terbatas pada prostat. Prostatektomi juga sesuai untuk beberapa pasien yang lebih tua, dengan mempertimbangkan harapan hidup, komorbiditas, dan risiko anestesi dan pembedahan. Komplikasi termasuk inkontinensia urin (sekitar 5-10%), sklerosis leher kandung kemih atau striktur uretra (sekitar 7-20%), disfungsi ereksi (sekitar 30-100%, sangat bervariasi dengan usia dan fungsi saat ini), dan inkontinensia tinja (12%). Komplikasi serius terjadi pada lebih dari 25% kasus, lebih sering pada pasien yang lebih tua. Prostatektomi radikal yang menyelamatkan pleksus mengurangi kejadian disfungsi ereksi tetapi tidak selalu memungkinkan, tergantung pada stadium dan lokasi tumor.

Kriosurgeri (penghancuran sel kanker prostat dengan pembekuan menggunakan krioprobe dan kemudian pencairan) masih kurang diteliti; hasil jangka panjangnya belum diketahui. Efek sampingnya meliputi obstruksi kandung kemih, inkontinensia urin, disfungsi ereksi, dan nyeri atau kerusakan rektum.

Hasil dari radioterapi dan prostatektomi mungkin sebanding, terutama untuk pasien dengan konsentrasi PSA praperawatan yang rendah. Radioterapi sinar eksternal standar biasanya memberikan 70 Gy selama 7 minggu. Terapi radiasi konformal 3-D atau terapi radiasi termodulasi intensitas memberikan dosis mendekati 80 Gy ke prostat dengan aman. Data menunjukkan bahwa kemungkinan efek lokal lebih tinggi, terutama pada pasien berisiko tinggi. Bagi sebagian besar pasien, beberapa penurunan fungsi ereksi terjadi pada setidaknya 40% kasus. Efek samping lainnya termasuk proktitis radiasi, sistitis, diare, kelelahan, dan kemungkinan striktur uretra, terutama pada pasien dengan riwayat reseksi prostat transuretra.

Apakah brakiterapi (penanaman sumber radioaktif) dapat menghasilkan hasil yang setara masih belum diketahui. Hasilnya tampak sebanding untuk pasien dengan nilai PSA rendah dan tumor lokal yang berdiferensiasi baik. Brakiterapi juga mengurangi fungsi ereksi, meskipun efek ini mungkin tertunda. Selain itu, pasien mungkin lebih sensitif terhadap penghambat fosfodiesterase-5 (PDE5) dibandingkan setelah reseksi atau cedera pada berkas neurovaskular selama operasi. Peningkatan frekuensi buang air kecil, urgensi, dan, yang lebih jarang, retensi adalah hal yang umum tetapi biasanya membaik seiring waktu. Efek samping lainnya termasuk peningkatan peristaltik; urgensi untuk buang air besar, pendarahan atau ulserasi rektal, dan fistula prostat-rektal.

Untuk tumor yang lebih besar dan kurang berdiferensiasi, terutama yang memiliki skor Gleason 8-10 dan PSA >10 ng/mL, kelenjar getah bening panggul harus dievaluasi. Pemeriksaan biasanya melibatkan CT atau MRI, dan kelenjar getah bening yang mencurigakan dapat dievaluasi lebih lanjut dengan biopsi jarum. Jika metastasis panggul terdeteksi sebelum operasi, prostatektomi radikal biasanya tidak dilakukan.

Untuk paliatif jangka pendek, satu atau beberapa agen dapat digunakan, termasuk antiandrogen, agen kemoterapi (misalnya, mitoxantrone, estramustine, taxanes), glukokortikoid, dan ketoconazole; docetaxel dengan prednisolone merupakan kombinasi yang umum. Terapi radiasi lokal merupakan pengobatan paliatif yang umum bagi pasien dengan metastasis tulang.

Bagi pasien dengan kanker stadium lanjut atau metastasis, pengebirian mungkin efektif - baik secara pembedahan dengan orkiektomi bilateral atau secara medis dengan agonis faktor pelepas hormon luteinizing (LHRF) seperti leuprolide, goserelin, dan buserelin, dengan atau tanpa terapi radiasi.

Penurunan kadar testosteron plasma dengan agonis LHRH serupa dengan yang terlihat dengan orkiektomi bilateral. Semua terapi ini menyebabkan hilangnya libido dan disfungsi ereksi dan dapat menyebabkan hot flashes. Agonis LHRH dapat meningkatkan kadar PSA untuk sementara. Beberapa pasien mendapat manfaat dari penambahan antiandrogen (misalnya, flutamid, bicalutamide, nilutamide, cyproterone) untuk mencapai blokade androgen lengkap. Blokade androgen maksimal biasanya dicapai dengan menggabungkan agonis hormon pelepas hormon luteinizing dengan antiandrogen, tetapi efeknya hanya sedikit lebih besar daripada agonis LHRH (atau orkiektomi) saja. Pendekatan lain adalah blokade androgen intermiten, yang menunda timbulnya kanker prostat androgen-independen. Deprivasi androgen lengkap dilanjutkan sampai kadar PSA menurun (biasanya ke kadar yang tidak terdeteksi) dan kemudian dihentikan. Pengobatan dimulai kembali ketika kadar PSA meningkat. Regimen pengobatan yang optimal dan interval antara rangkaian pengobatan belum ditetapkan dan sangat bervariasi dalam praktiknya. Kekurangan androgen dapat secara signifikan memperburuk kualitas hidup (misalnya, harga diri, citra diri, sikap pasien terhadap kanker dan pengobatannya) dan menyebabkan osteoporosis, anemia, dan kehilangan otot dengan terapi jangka panjang. Estrogen eksogen jarang digunakan karena meningkatkan risiko komplikasi kardiovaskular dan tromboemboli. Tidak ada terapi standar untuk kanker prostat yang resistan terhadap hormon.

Agen sitotoksik dan biologis (seperti vaksin rekayasa genetika, terapi antisense, antibodi monoklonal), penghambat angiogenesis (misalnya, thalidomide, endostatin) dan penghambat metaloproteinase matriks sedang dipelajari dan dapat memberikan paliatif dan memperpanjang kelangsungan hidup, tetapi keunggulannya atas glukokortikoid belum terbukti.

Untuk tumor tingkat rendah yang meluas hingga melewati kapsul kelenjar, ada beberapa protokol pengobatan. Kemoterapi dengan atau tanpa terapi hormon digunakan sebelum operasi pada beberapa protokol dan bersamaan dengan terapi radiasi pada protokol lainnya. Regimen kemoterapi bervariasi menurut pusat dan protokol.

Ramalan cuaca

Prognosis bagi sebagian besar pasien kanker prostat, terutama bila penyakitnya terlokalisasi atau lanjut, adalah baik. Prognosis bagi pasien kanker prostat yang lebih tua berbeda dengan pasien yang seusia tanpa kanker prostat. Pengendalian lokal jangka panjang terhadap perkembangan dan bahkan penyembuhan mungkin dilakukan bagi banyak pasien. Kemungkinan penyembuhan, bahkan bila kanker terlokalisasi, bergantung pada diferensiasi dan stadium tumor. Tanpa pengobatan dini, pasien dengan kanker yang berdiferensiasi buruk memiliki prognosis yang buruk. Kanker prostat yang tidak berdiferensiasi, karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma sel transisional duktal tidak berespons baik terhadap tindakan pengendalian konvensional. Kanker metastasis tidak dapat disembuhkan; kelangsungan hidup rata-rata adalah 1–3 tahun, meskipun beberapa pasien bertahan hidup selama bertahun-tahun.

Kanker prostat: prognosis penyakit ini biasanya baik, asalkan kanker prostat terdeteksi sejak dini dan pembedahan dilakukan tepat waktu.

Prognosis untuk kanker prostat pada stadium I dan II adalah tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien setelah prostatektomi radikal adalah 74–85%, dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun adalah 55–56%.

Prognosis untuk kanker prostat dengan penggunaan terapi radiasi adalah tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 72-80% pasien, dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun sebesar 48%. Sayangnya, kanker prostat sering terdeteksi pada stadium lanjut (stadium III-IV), yang membuat prognosisnya tidak baik karena terjadinya beberapa fokus metastasis di organ tubuh lainnya (tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanker prostat pada stadium III adalah 50%, pada stadium IV - 20%).

Prognosis kanker prostat juga dipengaruhi oleh usia pria, adanya penyakit penyerta, tingkat ploidi PSA sel kanker prostat dalam serum darah, kecukupan tindakan pengobatan dan kualitas pemantauan pasien.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]