Kanker prostat (kanker prostat)

Kanker prostat (kanker prostat) adalah tumor ganas yang berasal dari epitel glandular struktur tubulus alveolar yang didominasi di zona perifer prostat dan terjadi lebih sering pada pria yang lebih tua. Kanker prostat biasanya diwakili oleh adenokarsinoma. Sebelum tersumbatnya ureter, gejala jarang terjadi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dubur digital atau penentuan konsentrasi PSA dan dikonfirmasi dengan data biopsi.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Saat ini, kanker prostat adalah penyakit onkologis yang paling sering terjadi, dimana banyak karya ilmiah, terbitan berkala, buku teks dan monografi dikhususkan. Namun demikian, kejadian kanker prostat terus meningkat, di negara-negara industri barat, tumor ini adalah yang kedua paling umum pada pria setelah karsinoma bronkogenik paru-paru Amerika Serikat - negara di mana adenokarsinoma prostat paling umum terjadi (dengan prevalensi orang Afrika-Amerika yang signifikan di antara orang yang berpenyakit). Pada pasien ini, kanker prostat menggantikan karsinoma bronkial dari tempat pertama dalam skala penyebab kematian. Tingkat kematian akibat penyakit ini telah meningkat sebesar 16% selama 25 tahun terakhir. Kejadian kanker prostat di Rusia sebanding dengan di negara-negara Asia (15-18 orang per 100.000 penduduk), namun mencatat pertumbuhannya yang signifikan, yang dalam 15 tahun terakhir hampir 50%. Kenaikan tingkat insiden juga dapat dikaitkan dengan peningkatan harapan hidup laki-laki pada 20 tahun dalam tujuh dekade terakhir.

Lethality akibat tumor itu sendiri saat ini sekitar 30%. Di Jerman, kanker prostat adalah penyebab utama kematian ketiga di antara pria. Di Austria, penyakit ini adalah tumor ganas yang paling sering terjadi pada pria dan penyebab paling umum kematian akibat penyakit ganas. Di Swiss, kanker prostat adalah yang kedua setelah kanker paru - sekitar 3500 kasus baru dan sekitar 1500 kematian akibat kanker prostat dicatat setiap tahunnya.

[4], [5], [6],

Penyebab kanker prostat (kanker prostat)

Adenokarsinoma kelenjar prostat adalah kanker non-dermatologis yang paling umum pada pria berusia di atas 50 tahun di AS. Di AS, sekitar 230.100 kasus baru dan sekitar 29.900 kematian (pada tahun 2004) dipenuhi setiap tahun.

Tingkat kejadian meningkat dengan setiap dekade kehidupan; Studi otopsi melaporkan prevalensi kanker prostat pada pria pada kelompok usia 60-90 tahun 15-60% dan peningkatan tingkat usia. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 72 tahun, dan lebih dari 75% kasus kanker prostat didiagnosis pada pria berusia di atas 65 tahun. Risiko tertinggi untuk orang Afrika Amerika.

Sarkoma kelenjar prostat jarang terlihat, lebih sering pada anak-anak. Kanker prostat yang tidak berdiferensiasi, karsinoma sel skuamosa dan kanker peralihan transisional juga terpenuhi. Pengaruh hormonal berkontribusi terhadap perkembangan adenokarsinoma, namun tidak pada jenis kanker prostat lainnya.

Neoplasia intraepitel dari prostat (PID) adalah perubahan histologis prakanker. Bisa rendah atau sangat berbeda; neoplasia prostat yang sangat terdiferensiasi dianggap sebagai pendahulu kanker invasif.

[7], [8], [9], [10], [11]

Gejala kanker prostat (kanker prostat)

Kanker prostat biasanya berkembang perlahan dan jarang menyebabkan gejala sebelum penyebaran proses. Pada kasus lanjut, mungkin ada  hematuria  dan gejala buang air kecil obstruktif (misalnya, stres saat buang air kecil, ketidakpastian, aliran urin yang lemah atau sebentar-sebentar, perasaan tidak lengkap, inkontinensia setelah buang air kecil). Nyeri tulang dapat berkembang sebagai hasil metastase tulang osteoblastik (biasanya panggul, tulang rusuk, badan vertebra).

Formulir

Klasifikasi paling luas Glisson (ada lima gradasi, tergantung pada tingkat kehilangan diferensiasi sel). Indeks Glisson dihitung dengan menjumlahkan dua kategori yang paling umum dalam persiapannya, ia memiliki signifikansi diagnostik dan prognostik yang penting. Perkiraan prevalensi tumor di dalam prostat dan hubungannya dengan organ dan jaringan terdekat (kategori T), keterlibatan nodus tumor regional (kategori N) dan adanya metastasis jauh (kategori M). Dalam menentukan tingkat penyebaran lokal dari proses, pertama-tama, Anda harus menentukan terbatas prostat tumor (bentuk lokal dari kanker prostat (T1c-T2c) atau melampaui kapsul nya (T3a-T4b). Menilai kelenjar getah bening regional harus hanya dalam kasus-kasus di mana secara langsung mempengaruhi taktik terapeutik - biasanya saat merencanakan pengobatan radikal untuk kanker prostat (kanker prostat).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik kanker prostat (kanker prostat)

Dalam pemeriksaan rektal digital (RI), kelenjar prostat bisa menjadi densitas berbatu dengan nodul, namun datanya sering normal; Segel dan nodus menunjukkan kanker, namun harus dibedakan dari granulomatous prostatitis, batu prostat dan penyakit prostat lainnya. Penyebaran segel ke vesikula seminalis dan keterbatasan mobilitas lateral kelenjar menunjukkan kanker prostat progresif yang terlokalisasi. Kanker prostat yang dideteksi dengan RI, sebagai suatu peraturan, memiliki dimensi yang cukup besar dan di lebih dari 50% kasus menyebar melampaui batas kapsul.

Skrining untuk kanker prostat

Sebagian besar kasus terdeteksi dengan pemeriksaan rektum pemeriksaan dan penentuan konsentrasi PSA, yang biasanya dilakukan setiap tahun pada pria berusia di atas 50 tahun. Temuan patologis memerlukan konfirmasi histologis, biasanya dengan biopsi tusukan dengan  ultrasound transrectal, yang dapat dilakukan di klinik tanpa anestesi umum. Daerah hypoechoic kemungkinan besar mewakili kanker.

Meskipun ada kecenderungan penurunan angka kematian akibat kanker prostat dan penurunan tingkat prevalensi setelah diperkenalkannya skrining rutin, nilai skrining tersebut belum terbukti. Terkadang kanker prostat didiagnosis secara tidak sengaja dalam obat yang dikeluarkan selama operasi untuk BPH.

Penggunaan konsentrasi PSA agak bermasalah sebagai tes skrining. Peningkatan pada 25-92% pasien dengan kanker prostat (tergantung pada volume tumor), namun juga dapat meningkat secara moderat pada 30-50% pasien dengan BPH (tergantung pada ukuran prostat dan strukturnya), beberapa perokok dan selama beberapa minggu setelah prostatitis. Konsentrasi lebih dari 4 ng / ml secara tradisional dianggap sebagai indikasi biopsi pada pria berusia di atas 50 tahun (pada pasien yang lebih muda, konsentrasi lebih dari 2,5 ng / ml mungkin memerlukan biopsi karena BPH adalah penyebab paling umum peningkatan PSA pada kelompok usia ini. Jarang). Meskipun konsentrasi sangat tinggi adalah penting diagnostik (menyarankan penyebaran tumor atau tumor ekstrakapular) dan jelas bahwa kemungkinan kanker meningkat seiring dengan peningkatan kandungan PSA, tidak ada batasan di bawah ini yang tidak memiliki risiko kanker. Pada pasien asimtomatik, nilai prediksi positif untuk kanker adalah 67% dengan PSA> 10 ng / ml dan 25% dengan konsentrasi PSA 4-10 ng / ml. Pengamatan terbaru menunjukkan prevalensi kanker pada pria berusia di atas 55 tahun dalam 15% dengan PSA <4 ng / ml dan 10% dengan PSA 0,6-1,0 ng / ml.

Tumor pada pasien dengan konsentrasi PSA yang lebih rendah cenderung lebih kecil (seringkali <1 mL) dan diferensiasi yang kurang, walaupun kanker yang sangat berbeda (skala Gleason 710) mungkin ada pada PSA manapun. Ada kemungkinan 15% untuk PSA <4 ng / ml adalah kanker yang sangat berbeda. Ada data bahwa ambang PSA 4 ng / ml tidak mengungkapkan beberapa kasus kanker, signifikansi klinisnya tidak jelas. Tidak ada bukti bahwa biopsi yang dilakukan pada pasien berusia di atas 50 tahun dengan PSA <4 ng / ml meningkatkan hasil diagnosis dan pengobatan pada pasien dengan konsentrasi PSA yang meningkat secara cepat (> 2 ng / ml per tahun). Biologi tumor yang diwariskan dapat membuat pasien ini tidak dapat disembuhkan terlepas dari diagnosis dini.

Studi yang menentukan rasio PSA bebas terhadap total PSA lebih spesifik daripada pengukuran PSA standar, mereka dapat mengurangi timbulnya biopsi pada pasien tanpa kanker. Kanker prostat dikaitkan dengan konsentrasi PSA bebas yang lebih rendah; Tidak ada ambang diagnostik yang telah ditetapkan, namun secara keseluruhan <1520% memerlukan biopsi. Bentuk isoform PSA lainnya dan spidol baru untuk kanker prostat masih dalam tahap penelitian.

[16], [17], [18], [19]

Penentuan stadium dan diferensiasi

Stratifikasi stadium kanker prostat didasarkan pada penentuan penyebaran tumor. USG transversal dapat memberikan informasi untuk menentukan stadium, terutama tentang perkecambahan kapsul dan invasi vesikula seminalis. Peningkatan kandungan fosfatase asam plasma darah, terutama dalam analisis enzimatik, berkorelasi dengan baik dengan adanya metastase, terutama pada tulang dan kelenjar getah bening. Namun, kandungan enzim juga dapat meningkat di BPH (sedikit setelah pemijatan prostat yang kuat), multiple myeloma, penyakit Gaucher dan anemia hemolitik. Pemindaian radionuklida tulang dilakukan untuk menentukan metastasis tulang (kadang-kadang mendeteksi secara radiografi). Saat ini, sebagai alat untuk menentukan stadium dan prognosis, kami mempelajari diagnostik menggunakan polymerase chain reaction (PCR) berdasarkan reverse transcriptases untuk mendeteksi sel kanker prostat yang beredar.

Evaluasi diferensiasi, berdasarkan perbandingan struktur tumor dengan memperhatikan struktur normal kelenjar, membantu menentukan agresivitas tumor. Evaluasi memperhitungkan heterogenitas histologis tumor. Skor Gleason paling sering digunakan: struktur yang paling umum diberikan skor dari 1 sampai 5 dan 2 poin ditambahkan (skor total: 2-4 = sangat berbeda, 5-7 = cukup dibedakan dan 8-10 = tidak berdiferensiasi); Dalam sistem pengisian daya lain <6 poin dianggap sangat berbeda, 7 poin cukup, dan 8-10 poin dianggap kelas rendah. Semakin rendah skor, tumor yang kurang agresif dan invasif serta prognosis yang lebih menguntungkan. Untuk tumor lokal, skor Gleason membantu memprediksi kemungkinan invasi kapsul, vesikula seminalis atau proliferasi ke kelenjar getah bening. Skala Gleason, stadium klinis dan PSA bersama-sama (menggunakan tabel atau nomogram) memprediksi tahap patologis dan prognosis lebih baik daripada keduanya.

Konsentrasi fosfatase asam dan PSA menurun setelah perawatan dan meningkat dengan kambuh, namun PSA adalah penanda penyakit yang paling sensitif dan respons terhadap pengobatan.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Pengobatan kanker prostat (kanker prostat)

Pengobatan ditentukan oleh konsentrasi PSA, diferensiasi dan prevalensi tumor, umur pasien, penyakit bersamaan dan harapan hidup yang diharapkan.

Sebagian besar pasien tanpa memandang usia lebih memilih pengobatan radikal. Namun, pengamatan mungkin cukup untuk pasien asimtomatik yang berusia lebih dari 70 tahun dengan kanker prostat lokal, terutama jika sangat atau cukup dibedakan, sedikit atau ada penyakit berat. Pada pasien ini, risiko kematian akibat penyebab lainnya lebih tinggi dibanding kanker prostat. Pendekatan ini membutuhkan pemeriksaan rektal digital periodik, pengukuran konsentrasi PSA dan kontrol gejala. Dengan intensifikasi gejala, pengobatan perlu dilakukan. Pada pria yang lebih tua, pengamatan mengarah pada kelangsungan hidup keseluruhan yang sama seperti prostatektomi; namun pasien setelah perawatan bedah memiliki risiko yang jauh lebih rendah terhadap metastasis dan lethalitas yang jauh terkait dengan penyakit ini.

Radikal prostatektomi (pengangkatan kelenjar prostat dengan struktur bawahan dan kelenjar getah bening regional) mungkin lebih baik untuk pasien berusia di bawah 70 tahun jika tumor terbatas pada kelenjar prostat. Prostatektomi cocok untuk beberapa pasien lanjut usia, dengan mempertimbangkan harapan hidup, penyakit bersamaan, anestesi dan risiko bedah. Komplikasi meliputi inkontinensia urin (sekitar 5-10%), sklerosis leher kandung kemih atau striktur uretra (sekitar 7-20%), disfungsi ereksi (sekitar 30-100%, sangat bergantung pada usia dan fungsi saat ini) dan inkontinensia tinja (12% ). Komplikasi serius terpenuhi di lebih dari 25% kasus, lebih sering di usia senja. Prostatektomi radikal dengan pelestarian pleksus saraf mengurangi kemungkinan disfungsi ereksi, namun tidak selalu layak dilakukan, tergantung pada stadium tumor dan lokasinya.

Cryodestruction (penghancuran sel kanker prostat dengan cara membekukan penggunaan cryoprobes diikuti pencairan) kurang dipelajari dengan baik; Hasil yang jauh tidak diketahui. Efek negatif meliputi obstruksi kandung kemih, inkontinensia urin, disfungsi ereksi dan nyeri rektum atau kerusakan.

Hasil radioterapi dan prostatektomi bisa sebanding, terutama untuk pasien dengan konsentrasi PSA rendah sebelum perawatan. Terapi radiasi jarak jauh standar biasanya memberikan dosis 70 Gy selama 7 minggu. Terapi radiasi 3D konformal atau radioterapi dengan intensitas modulasi aman memberikan dosis mendekati 80 Gy pada kelenjar prostat. Data menunjukkan bahwa probabilitas paparan lokal lebih tinggi, terutama untuk pasien berisiko tinggi. Bagi kebanyakan pasien, sedikit penurunan fungsi ereksi terjadi pada setidaknya 40% kasus. Efek samping lainnya meliputi proctitis radiasi, sistitis, diare, kelelahan dan kemungkinan penyempitan uretra, terutama pada pasien anamnesia reseksi transuretra pada prostat di anamnesia.

Bisa brachytherapy (implantasi sumber radioaktif) menyebabkan hasil setara, masih belum diketahui. Hasilnya, tampaknya, sebanding untuk pasien dengan PSA rendah dan tumor lokal yang sangat terdiferensiasi. Brachytherapy juga mengurangi fungsi ereksi, meski efek ini bisa tertunda. Selain itu, pasien mungkin lebih sensitif terhadap penghambat phosphodiesterase-5 (PDE5) daripada setelah reseksi atau kerusakan pada kumpulan neurovaskular selama operasi. Meningkatnya buang air kecil, urgensi dan, jarang, retensi urin sering terjadi, namun biasanya melemahkan dari waktu ke waktu. Efek samping lainnya termasuk peningkatan peristalsis; urgensi buang air besar, pendarahan rektum atau ulserasi dan fistula prostatektal.

Untuk tumor besar dan kurang terdiferensiasi, terutama dengan skor Gleason 8-10 dan PSA> 10 ng / ml, kelenjar getah bening panggul harus dipelajari. Penelitian yang biasanya melibatkan CT atau MRI, kelenjar getah bening yang mencurigakan nantinya dapat dievaluasi dengan biopsi tusukan. Jika metastasis panggul terdeteksi sebelum operasi, prostatektomi radikal biasanya tidak dilakukan.

Untuk efek paliatif jangka pendek, satu atau lebih obat dapat digunakan, termasuk antiandrogen, agen kemoterapi (misalnya mitoxantrone, estramustine, taxanes), glukokortikoid dan ketokonazol; Docetaxel dengan prednisolon adalah kombinasi yang umum. Radioterapi lokal adalah prosedur paliatif biasa untuk pasien dengan metastasis tulang.

Untuk pasien dengan kanker stadium lanjut atau pengebirian metastatik bisa efektif - atau orchiectomy bilateral dengan agonis bedah atau farmakologis rilizingfaktora hormon luteinizing (RFLG), misalnya leuprolida, goserelin dan buserelin, radioterapi atau tanpa itu.

Pengurangan testosteron dalam plasma darah dengan latar belakang masuknya agonis RFLH serupa dengan orchiektomi bilateral. Semua jenis terapi ini menyebabkan hilangnya libido dan disfungsi ereksi dan dapat menyebabkan sensasi panas paroksismal. Agonis RFLH dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi PSA sementara. Untuk beberapa pasien, penambahan antiandrogen secara efektif (khususnya, flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproterone) untuk blokade androgen lengkap. Blokade androgen maksimum biasanya dicapai dengan kombinasi agonis hormon rullening luteinizing dengan anti-androgen, namun pengaruhnya sedikit lebih tinggi daripada agonis RFLH (atau orchiectomy) saja. Pendekatan lain adalah blokade androgen yang intermiten, yang menyiratkan adanya penundaan dalam manifestasi kanker prostat androgen-independent. Penghilangan androgen lengkap terus berlanjut sampai konsentrasi PSA menurun (biasanya sampai nilai yang tidak terdeteksi), lalu berhenti. Pengobatan dimulai lagi saat konsentrasi PSA meningkat. Regimen dan interval pengobatan yang optimal antara kursus terapi belum ditentukan, mereka sangat bervariasi dalam praktiknya. Perampasan androgen dapat secara signifikan mengganggu kualitas hidup (misalnya, harga diri pasien, sikap terhadap diri mereka sendiri, kanker dan perawatannya) dan menyebabkan osteoporosis, anemia dan hilangnya massa otot dengan terapi yang berkepanjangan. Estrogen eksogen jarang digunakan karena meningkatkan risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dan tromboembolik. Tidak ada terapi standar untuk kanker prostat yang tahan hama.

Sitotoksik dan biologis agen (seperti vaksin rekayasa genetika, terapi antisense, antibodi monoklonal), angiogenesis inhibitor (vchastnosti, thalidomide, endostatin) dan inhibitor studi matriks metaloproteinase, mereka dapat memberikan terapi paliatif dan memperpanjang kelangsungan hidup, tetapi keuntungan mereka lebih glukokortikoid tidak Ini terbukti.

Untuk tumor dengan diferensiasi rendah yang menyebar di luar kapsul glandular, ada beberapa protokol pengobatan. Kemoterapi dengan terapi hormonal atau tanpa itu digunakan sebelum perawatan bedah di beberapa protokol, dan bersamaan dengan radioterapi - pada orang lain. Regimen kemoterapi bergantung pada pusat dan protokol.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk kebanyakan pasien dengan kanker prostat, terutama bila prosesnya terlokalisir atau menyebar, lebih menguntungkan. Prognosis untuk pasien lanjut usia dengan kanker prostat berbeda dengan pasien pada usia yang sesuai tanpa kanker prostat. Bagi banyak pasien, pengendalian lokal yang berkepanjangan akan berlanjut dan bahkan penyembuhannya mungkin dilakukan. Kemungkinan penyembuhannya, bahkan saat kanker dilokalisasi, tergantung dari diferensiasi tumor dan stadiumnya. Tanpa pengobatan dini, pasien dengan kanker tingkat rendah memiliki prognosis yang tidak menguntungkan. Kanker prostat yang tidak berdiferensiasi, sel skuamosa dan karsinoma sel transisi bereaksi buruk terhadap tindakan pengendalian konvensional. Kanker metastatik tidak dapat disembuhkan; Harapan hidup rata-rata adalah 1-3 tahun, meski beberapa pasien tinggal bertahun-tahun.

Kanker prostat: prognosis penyakit ini paling sering menguntungkan, memberikan deteksi dini kanker prostat dan operasi tepat waktu.

Prognosis kanker prostat pada tahap pertama dan kedua - kelangsungan hidup 5 tahun pasien setelah operasi prostatektomi radikal adalah 74-85%, dan pasien berusia 10 tahun - 55-56%.

Prognosis untuk kanker prostat dalam penggunaan terapi radiasi - tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 72-80% pasien, satu dekade - 48%. Sayangnya, kanker prostat sering ditemukan pada tahap akhir (stadium III-IV), yang membuat prognosisnya tidak baik karena munculnya beberapa fokus metastasis pada organ tubuh lainnya (ketahanan hidup 5 tahun pada kanker prostat pada stadium III adalah 50%, IV panggung - 20%).

Prognosis kanker prostat juga dipengaruhi oleh usia pria, adanya penyakit bersamaan, tingkat PSA ploidy sel kanker prostat dalam serum darah, kecukupan tindakan terapeutik dan kualitas pengamatan pasien.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]