Ketoasidosis diabetik dan koma ketoasidosis diabetik

Ketoasidosis diabetik merupakan komplikasi akut diabetes melitus, yang ditandai dengan hiperglikemia (lebih dari 14 mmol/l), ketonemia, dan timbulnya asidosis metabolik.

[ 1 ]

Epidemiologi

Ketoasidosis diabetik biasanya terjadi pada diabetes melitus tipe 1. Insiden ketoasidosis diabetik berkisar antara 5 hingga 20 kasus per 1000 pasien diabetes melitus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab ketoasidosis diabetik dan koma ketoasidosis diabetik

Perkembangan ketoasidosis diabetik didasarkan pada kekurangan insulin yang parah.

[ 5 ]

Penyebab kekurangan insulin

• diagnosis diabetes yang terlambat;
• penarikan insulin atau dosisnya tidak mencukupi;
• pelanggaran berat terhadap diet;
• penyakit penyerta dan intervensi (infeksi, cedera, operasi, infark miokard);
• kehamilan;
• penggunaan obat-obatan yang memiliki sifat antagonis insulin (glukokortikosteroid, kontrasepsi oral, saluretik, dll.);
• pankreatektomi pada individu yang sebelumnya tidak menderita diabetes melitus.

[ 6 ]

Patogenesis

Kekurangan insulin menyebabkan berkurangnya penggunaan glukosa oleh jaringan perifer, hati, otot, dan jaringan adiposa. Kandungan glukosa dalam sel menurun, sehingga terjadi aktivasi proses glikogenolisis, glukoneogenesis, dan lipolisis. Akibatnya adalah hiperglikemia yang tidak terkontrol. Asam amino yang terbentuk akibat katabolisme protein juga ikut terlibat dalam glukoneogenesis di hati dan memperparah hiperglikemia.

Bersamaan dengan defisiensi insulin, sekresi berlebihan hormon kontra-insular, terutama glukagon (merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis), serta kortisol, adrenalin, dan hormon pertumbuhan, yang memiliki efek mobilisasi lemak, yaitu merangsang lipolisis dan meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas dalam darah, sangat penting dalam patogenesis ketoasidosis diabetikum. Peningkatan pembentukan dan akumulasi produk peluruhan FFA - badan keton (aseton, asam asetoasetat, asam b-hidroksibutirat) menyebabkan ketonemia, akumulasi ion hidrogen bebas. Konsentrasi bikarbonat dalam plasma menurun, yang dihabiskan untuk mengkompensasi reaksi asam. Setelah penipisan cadangan buffer, keseimbangan asam-basa terganggu, asidosis metabolik berkembang. Akumulasi CO2 berlebih dalam darah menyebabkan iritasi pada pusat pernapasan dan hiperventilasi.

Hiperventilasi menyebabkan glukosuria, diuresis osmotik dengan perkembangan dehidrasi. Pada ketoasidosis diabetik, kehilangan cairan tubuh dapat mencapai 12 liter, yaitu 10-12% dari berat badan. Hiperventilasi meningkatkan dehidrasi akibat kehilangan air melalui paru-paru (hingga 3 liter per hari).

Ketoasidosis diabetik ditandai dengan hipokalemia akibat diuresis osmotik, katabolisme protein, dan penurunan aktivitas ATPase yang bergantung pada K ⁺ -Na ⁺, yang menyebabkan perubahan potensial membran dan pelepasan ion K ⁺ dari sel sepanjang gradien konsentrasi. Pada individu dengan gagal ginjal, yang ekskresi ion K ⁺ dalam urinnya terganggu, normokalemia atau hiperkalemia mungkin terjadi.

Patogenesis gangguan kesadaran belum sepenuhnya dipahami. Gangguan kesadaran dikaitkan dengan:

• efek hipoksia badan keton pada otak;
• asidosis cairan serebrospinal;
• dehidrasi sel otak; karena hiperosmolaritas;
• Hipoksia SSP akibat peningkatan kadar HbA1c dalam darah dan penurunan kandungan 2,3-difosfogliserat dalam eritrosit.

Sel-sel otak tidak memiliki cadangan energi. Sel-sel korteks serebral dan serebelum paling sensitif terhadap ketiadaan oksigen dan glukosa; waktu bertahan hidup mereka tanpa adanya O2 dan glukosa adalah 3-5 menit. Sebagai kompensasi, aliran darah otak menurun dan tingkat proses metabolisme menurun. Sifat penyangga cairan serebrospinal juga termasuk dalam mekanisme kompensasi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala ketoasidosis diabetik dan koma ketoasidosis diabetik

Ketoasidosis diabetik biasanya berkembang secara bertahap, selama beberapa hari. Gejala umum ketoasidosis diabetik adalah gejala diabetes melitus dekompensasi, termasuk:

• haus;
• kulit kering dan selaput lendir;
• poliuria;
• penurunan berat badan;
• kelemahan, kelesuan.

Kemudian gejala ketoasidosis dan dehidrasi ikut muncul. Gejala ketoasidosis meliputi:

• bau aseton dari mulut;
• pernapasan Kussmaul;
• mual, muntah.

Gejala dehidrasi meliputi:

• penurunan turgor kulit,
• penurunan tonus bola mata,
• menurunkan tekanan darah dan suhu tubuh.

Di samping itu, sering dijumpai tanda-tanda abdomen akut, yang disebabkan oleh efek iritasi badan keton pada mukosa gastrointestinal, perdarahan titik kecil pada peritoneum, dehidrasi peritoneum, dan gangguan elektrolit.

Pada ketoasidosis diabetik yang parah dan tidak terkoreksi, timbul gangguan kesadaran, termasuk pingsan dan koma.

Komplikasi yang paling umum dari ketoasidosis diabetik meliputi:

• edema serebral (jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak-anak, biasanya menyebabkan kematian pasien);
• edema paru (sering disebabkan oleh terapi infus yang tidak tepat, yaitu masuknya cairan berlebih);
• trombosis arteri (biasanya disebabkan oleh peningkatan kekentalan darah akibat dehidrasi, penurunan keluaran jantung; infark miokard atau stroke dapat berkembang pada jam-jam atau hari-hari pertama setelah dimulainya pengobatan);
• syok (didasarkan pada penurunan volume darah yang bersirkulasi dan asidosis, kemungkinan penyebabnya adalah infark miokard atau infeksi mikroorganisme gram negatif);
• penambahan infeksi sekunder.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik ketoasidosis diabetik dan koma ketoasidosis diabetik

Diagnosis ketoasidosis diabetik ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit diabetes melitus, biasanya tipe 1 (namun, perlu diingat bahwa ketoasidosis diabetik juga dapat terjadi pada individu dengan diabetes melitus yang sebelumnya tidak terdiagnosis; pada 25% kasus, koma ketoasidosis merupakan manifestasi pertama diabetes melitus yang membuat pasien datang ke dokter), manifestasi klinis yang khas, dan data diagnostik laboratorium (terutama peningkatan kadar gula dan beta-hidroksibutirat dalam darah; jika tidak mungkin menganalisis badan keton dalam darah, badan keton ditentukan dalam urin).

Manifestasi laboratorium ketoasidosis diabetik meliputi:

• hiperglikemia dan glukosuria (pada individu dengan ketoasidosis diabetik, glikemia biasanya > 16,7 mmol/l);
• adanya badan keton dalam darah (konsentrasi total aseton, beta-hidroksibutirat dan asam asetoasetat dalam serum darah pada ketoasidosis diabetikum biasanya melebihi 3 mmol/l, tetapi dapat mencapai 30 mmol/l dengan norma hingga 0,15 mmol/l. Rasio asam beta-hidroksibutirat dan asam asetoasetat pada ketoasidosis diabetikum ringan adalah 3:1, dan pada yang parah - 15:1);
• asidosis metabolik (ketoasidosis diabetikum ditandai dengan konsentrasi bikarbonat serum < 15 mEq/l dan pH darah arteri < 7,35. Pada ketoasidosis diabetikum berat, pH < 7.
• ketidakseimbangan elektrolit (seringkali berupa hiponatremia sedang akibat transisi cairan intraseluler ke ruang ekstraseluler dan hipokalemia akibat diuresis osmotik. Kadar kalium dalam darah mungkin normal atau meningkat akibat pelepasan kalium dari sel selama asidosis);
• perubahan lainnya (leukositosis hingga 15.000-20.000/μl mungkin terjadi, tidak selalu terkait dengan infeksi, peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit).

Yang juga sangat penting untuk menilai tingkat keparahan kondisi dan menentukan taktik pengobatan adalah studi tentang keseimbangan asam-basa dan elektrolit dalam darah. EKG memungkinkan untuk mengidentifikasi tanda-tanda hipokalemia dan gangguan irama jantung.

[ 13 ], [ 14 ]

Perbedaan diagnosa

Pada ketoasidosis diabetikum dan terutama pada koma ketoasidosis diabetikum, perlu disingkirkan penyebab lain dari gangguan kesadaran, antara lain:

• keracunan eksogen (alkohol, heroin, obat penenang dan obat-obatan psikotropika);
• intoksikasi endogen (koma uremik dan hepatik);
• kardiovaskular:
  • runtuh;
  • serangan Adams-Stokes;
• gangguan endokrin lainnya:
  • koma hiperosmolar;
  • koma hipoglikemik;
  • koma asidosis laktat,
  • hipokalemia berat;
  • insufisiensi adrenal;
  • krisis tirotoksikosis atau koma hipotiroid;
  • penyakit kencing manis
  • krisis hiperkalsemia;
• patologi serebral (seringkali dengan kemungkinan hiperglikemia reaktif) dan gangguan mental:
  • stroke hemoragik atau iskemik;
  • pendarahan subaraknoid;
  • episindrom;
  • radang selaput otak,
  • cedera otak traumatis;
  • radang otak;
  • trombosis sinus serebral;
• histeri;
• hipoksia serebral (akibat keracunan karbon monoksida atau hiperkapnia pada pasien dengan gagal napas berat).

Paling sering, perlu untuk membedakan prekoma dan koma ketoasidosis diabetik dan hiperosmolar dari prekoma dan koma hipoglikemik.

Tugas yang paling penting adalah membedakan kondisi ini dari hipoglikemia berat, terutama pada tahap pra-rumah sakit, saat kadar gula darah tidak dapat ditentukan. Jika ada sedikit keraguan tentang penyebab keadaan koma, terapi insulin percobaan sangat dikontraindikasikan, karena pada hipoglikemia, pemberian insulin dapat menyebabkan kematian pasien.

Pengobatan ketoasidosis diabetik dan koma ketoasidosis diabetik

Pasien dengan ketoasidosis diabetik dan koma ketoasidosis diabetik memerlukan rawat inap yang mendesak di unit perawatan intensif.

Setelah diagnosis dan dimulainya terapi, pasien memerlukan pemantauan kondisi mereka secara konstan, termasuk pemantauan parameter hemodinamik utama, suhu tubuh, dan parameter laboratorium.

Jika perlu, pasien menjalani ventilasi buatan, kateterisasi kandung kemih, pemasangan kateter vena sentral, tabung nasogastrik, dan nutrisi parenteral.

Di unit perawatan intensif mereka melaksanakan.

• ekspresikan analisis glukosa darah tiap jam dengan pemberian glukosa intravena atau tiap 3 jam sekali ketika beralih ke pemberian subkutan;
• penentuan badan keton dalam serum darah 2 kali sehari (jika tidak memungkinkan, penentuan badan keton dalam urin 2 kali sehari);
• penentuan kadar K, Na dalam darah 3-4 kali sehari;
• mempelajari keseimbangan asam-basa 2-3 kali sehari sampai pH stabil;
• pemantauan diuresis setiap jam sampai dehidrasi teratasi;
• pemantauan EKG;
• pemantauan tekanan darah, detak jantung (HR), suhu tubuh setiap 2 jam;
• rontgen dada;
• tes darah dan urine umum setiap 2-3 hari sekali.

Arah utama pengobatan pasien adalah: terapi insulin (untuk menekan lipolisis dan ketogenesis, penghambatan produksi glukosa oleh hati, stimulasi sintesis glikogen), rehidrasi, koreksi gangguan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam-basa, eliminasi penyebab ketoasidosis diabetik.

Rehidrasi pra-rumah sakit

Untuk menghilangkan dehidrasi, diberikan hal berikut:

Natrium klorida, larutan 0,9%, diberikan secara intravena dengan infus dengan laju 1-2 l/jam pada jam pertama, kemudian 1 l/jam (jika terjadi gagal jantung atau ginjal, laju infus dikurangi). Durasi dan volume larutan yang diberikan ditentukan secara individual.

Tindakan lebih lanjut dilakukan di unit perawatan intensif.

Terapi insulin

ICD dimasukkan ke unit perawatan intensif.

• Insulin yang larut (rekayasa genetika manusia atau semi-sintetik) diberikan secara intravena dengan aliran jet lambat 10-14 U, kemudian secara intravena melalui infus (dalam larutan natrium klorida 0,9%) dengan kecepatan 4-8 U/jam (untuk mencegah penyerapan insulin pada plastik, untuk setiap 50 U insulin, tambahkan 2 ml albumin 20% dan tingkatkan volume total menjadi 50 ml dengan larutan natrium klorida 0,9%). Ketika glikemia menurun hingga 13-14 mmol/l, laju infus insulin dikurangi 2 kali lipat.
• Insulin (rekayasa genetika manusia atau semi-sintetik) diberikan secara intravena melalui infus dengan laju 0,1 U/kg/jam hingga ketoasidosis diabetik teratasi (125 U diencerkan dalam 250 ml natrium klorida 0,9%, yaitu 2 ml larutan mengandung 1 U insulin); bila glikemia menurun hingga 13-14 mmol/l, laju infus insulin dikurangi 2 kali lipat.
• Insulin (rekayasa genetika manusia atau semi-sintetik) IM 10-20 U, Zitem 5-10 U setiap jam (hanya jika tidak mungkin untuk segera membuat sistem infus). Karena keadaan koma dan pra-koma disertai dengan gangguan mikrosirkulasi, penyerapan insulin yang diberikan IM juga terganggu. Metode ini harus dipertimbangkan hanya sebagai alternatif sementara untuk pemberian IV.

Ketika glikemia menurun hingga 11-12 mmol/l dan pH > 7,3, alihkan ke pemberian insulin subkutan.

• Insulin (rekayasa genetika manusia atau semi-sintetis) - subkutan 4-6 U setiap 2-4 jam; pemberian insulin subkutan pertama dilakukan 30-40 menit sebelum akhir infus obat intravena.

Rehidrasi

Untuk rehidrasi gunakan:

• Natrium klorida, larutan 0,9%, secara intravena melalui infus dengan kecepatan 1 l selama jam pertama, 500 ml selama jam ke-2 dan ke-3 infus, 250-500 ml pada jam-jam berikutnya.

Jika kadar glukosa darah < 14 mmol/l, glukosa ditambahkan ke larutan natrium klorida atau larutan natrium klorida diganti dengan larutan glukosa:

• Dekstrosa, larutan 5%, diberikan secara intravena melalui infus dengan kecepatan 0,5-1 l/jam (tergantung pada volume darah yang bersirkulasi, tekanan arteri, dan diuresis)
• Insulin (rekayasa genetika manusia atau semi-sintetis) secara intravena melalui aliran jet 3-4 U untuk setiap 20 g dekstrosa.

Koreksi gangguan elektrolit

Pasien dengan hipokalemia diberikan larutan kalium klorida. Kecepatan pemberiannya pada ketoasidosis diabetikum bergantung pada konsentrasi kalium dalam darah:

Kalium klorida secara intravena melalui infus 1-3 g/jam, durasi terapi ditentukan secara individual.

Untuk hipomagnesemia, berikan:

• Magnesium sulfat - 50% pp, intramuskular 2 kali sehari, sampai hipomagnesemia teratasi.

Hanya pada individu dengan hipofosfatemia (dengan kadar fosfat darah < 0,5 mmol/l) diberikan hal berikut:

• Kalium fosfat monobasa intravena melalui infus 50 mmol fosfor/hari (untuk anak-anak 1 mmol/kg/hari) sampai hipofosfatemia terkoreksi atau
• Kalium fosfat dibasik diberikan secara intravena melalui infus 50 mmol fosfor/hari (untuk anak-anak 1 mmol/kg/hari) sampai hipofosfatemia teratasi.

Dalam hal ini, perlu memperhitungkan jumlah kalium yang dimasukkan sebagai bagian dari fosfat.

[ 15 ]

Koreksi asidosis

Belum terbukti bahwa penggunaan bikarbonat mempercepat normalisasi parameter metabolisme dan membuat pengobatan lebih berhasil.

Hanya pada kasus asidosis berat (pH < 6,9), asidosis laktat berat atau hiperkalemia yang mengancam jiwa, maka diberikan hal berikut:

• Natrium bikarbonat secara intravena dengan aliran jet 44-50 meq/jam sampai pH mencapai 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluasi efektivitas pengobatan

Tanda-tanda terapi yang efektif untuk ketoasidosis diabetik meliputi hilangnya manifestasi klinis ketoasidosis diabetik, tercapainya target kadar glukosa darah, serta hilangnya ketoasidosis dan gangguan elektrolit.

[ 20 ], [ 21 ]

Kesalahan dan penunjukan yang tidak tepat

Pengenalan larutan hipotonik pada tahap awal terapi untuk ketoasidosis diabetik dapat menyebabkan penurunan cepat osmolaritas plasma dan perkembangan edema serebral (terutama pada anak-anak).

Pemberian kalium bahkan hingga hipokalemia sedang pada individu dengan oligo- atau anuria dapat menyebabkan hiperkalemia yang mengancam jiwa.

Penggunaan fosfat pada gagal ginjal merupakan kontraindikasi.

Pemberian bikarbonat yang tidak tepat (tanpa adanya hiperkalemia yang mengancam jiwa, asidosis laktat berat, atau pada pH > 6,9) dapat menimbulkan efek samping (alkalosis, hipokalemia, gangguan neurologis, hipoksia jaringan, termasuk otak).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ramalan cuaca

Prognosis ketoasidosis diabetik bergantung pada efektivitas pengobatan. Angka kematian pada ketoasidosis diabetik masih cukup tinggi yaitu 5-15%, pada orang yang berusia di atas 60 tahun mencapai 20%.