Nephrolithiasis karang (batu karang di ginjal)

Batu karang di ginjal (coral nephrolithiasis) - penyakit independen yang berbeda dari bentuk bentuk urolitiasis lainnya dari patogenesis dan memiliki gambaran klinisnya.

Epidemiologi batu karang di ginjal

Batu koral di ginjal terjadi cukup sering (menurut berbagai data, dalam 3-30% kasus pendeteksian batu ginjal normal). Penyakit ini didiagnosis 2 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria; pada 68% kasus - pada orang berusia 30-50 tahun.

[1], [2]

Apa yang menyebabkan batu karang di ginjal?

Batu karang di ginjal berkembang dengan latar belakang pelanggaran hemo- dan urodinamika dan dipersulit oleh pielonefritis, yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal secara progresif. Terjadinya nephrolithiasis karang paling kondusif bagi berbagai kongenital dan tubulo dan glomerulopati yang didapat, yang didasarkan pada enzim. Patogenesis enzim yang paling umum pada nephrolithiasis karang menyebabkan oksaluria (85,2%); Tubulopati yang menyebabkan fruktosuria, galaktosuria, asidosis tubular, dan sistinuria jauh kurang umum. Jika faktor-faktor ini merupakan faktor penentu dalam pengembangan penyakit, maka semua faktor eksogen dan endogen lainnya hanya berperan mendukung perkembangan penyakit, yaitu. Kurang signifikan Kondisi iklim sangat penting, terutama bagi orang-orang yang telah mengubah tempat tinggal mereka menjadi negara-negara panas, air, produk makanan, dan polusi atmosfer. Pembentukan batu difasilitasi oleh penyakit pada saluran pencernaan, hati, hiperfungsi kelenjar paratiroid, patah tulang yang membutuhkan istirahat lama. Dalam beberapa kasus, pembentukan batu karang selama kehamilan dicatat, yang disebabkan oleh gangguan perhatian elektrolit air dari urodinamika, perubahan hormon. Sejumlah peneliti menarik perhatian pada peran faktor keturunan dalam pengembangan penyakit, yang merupakan sekitar 19%.

Banyak penulis faktor etiologi nefrolitiasis. Berfungsi dalam 38% kasus, pertimbangkan hiperparatiroidisme. Meskipun ada perubahan nyata pada tubuh pasien dengan hiperparatiroidisme primer, namun tidak mungkin untuk membuktikan peran utama perubahan fungsi kelenjar paratiroid dalam pembentukan batu ginjal. Tiga serangkai gejala hiperparatiroidisme primer (hiperkalsemia, hipofosfatemia dan hiperkalsiuria) tidak khas untuk semua pasien dengan nefrolithiasis karang, dan tidak semua pasien hiperparatiroid memiliki batu karang.

Untuk diagnosa adenoma kelenjar paratiroid, ultrasound dan radioisotop scintigraphy paling sering digunakan.

Pada saat yang sama, penyebab batu ginjal pada umumnya dan terumbu karang pada khususnya tetap merupakan masalah yang tidak stabil, yang menciptakan kesulitan dalam mengembangkan taktik untuk merawat pasien dengan nefrolitiasis karang, pencegahan pembentukan batu dan kekambuhannya secara efektif.

Bagaimana batu karang berkembang di ginjal?

Inti dari kebanyakan batu terbentuk oleh zat organik. Namun, saat mempelajari komposisi kimia batu, terbentuk bahwa formasi mereka dapat dimulai secara anorganik. Bagaimanapun, untuk pembentukan batu, bahkan dengan supersaturasi urin dengan garam, diperlukan komponen pengikat, yang merupakan zat organik. Matriks organik semacam itu adalah badan koloid dengan diameter 10-15 mikron, ditemukan di lumen tubulus dan kapiler limfatik stroma. Komposisi tubuh koloid terungkap glikosaminoglikan dan glikoprotein. Selain komponen biasa (sistin, fosfat, kalsium, urat, dll.), Komposisi batu meliputi mucoprotein dan protein plasma dengan berat molekul yang berbeda. Paling sering adalah mungkin untuk mendeteksi uromucoid. Albumin dan imunoglobulin IgG dan IgA.

Data yang paling menarik diperoleh dengan analisis immunochemical komposisi protein dari air seni, dimana ekskresi terdeteksi dalam urin protein plasma kecil, seperti glikoprotein alpha-asam, albumin, transferin dan IgG, yang merupakan tanda dari jenis proteinuria tubular, tapi kadang-kadang terdeteksi dan protein berat molekul yang lebih tinggi , seperti IgA dan a2-macroglobulin.

Protein ini menembus ke dalam urin sekunder karena pelanggaran integritas struktural glomeruli, yaitu membran basal glomerulus. Hal ini menegaskan data bahwa batu karang di ginjal tidak hanya diikuti oleh kelainan tubular tetapi juga oleh glomerulopathy.

Studi mikroskopis elektron pada jaringan ginjal menunjukkan kelainan pada lokasi plasmalemma, yang menjamin proses reabsorpsi wajib dan fakultatif. Pada nephrocytes tubulus ginjal bagian proksimal dan distal, perubahan mikrovili pada batas sikat terdeteksi. Bahan serpihan yang lepas secara elektronik ditemukan di lumen lingkaran Henle dan tabung pengumpul.

Inti sel yang melapisi lingkaran Henle selalu mengalami deformasi, dan perubahan terbesar ditemukan di membran basal.

Studi telah menunjukkan bahwa dengan nephrolithiasis karang, parenkim ginjal diubah di semua departemen.

Studi status kekebalan pasien menurut hasil analisis darah dan urine menunjukkan tidak ada penyimpangan yang signifikan dari norma tersebut.

Gejala batu karang di ginjal

Gejala nefrolithiasis korvoid tidak spesifik, serta keluhan yang khas hanya untuk pasien dengan penyakit ini.

Dengan analisis terperinci, dapat dicatat bahwa gambaran klinis diungkapkan dengan gejala gangguan fungsi urodinamika dan ginjal.

Berdasarkan gambaran klinis, empat tahap nephrolithiasis karang dibedakan:

• Saya - periode laten;
• II - onset penyakit;
• III - tahap manifestasi klinis;
• IV - tahap hiperazotemik.

Tahap saya disebut masa laten, karena saat ini tidak ada manifestasi klinis klinis penyakit ginjal yang terang. Pasien mengeluhkan kelemahan, kelelahan meningkat, sakit kepala, mulut kering dan menggigil.

Permulaan penyakit (stadium II) ditandai dengan nyeri tumpul ringan di daerah lumbar dan kadang-kadang perubahan intermiten dalam urin.

Pada tahap manifestasi klinis (stadium III), nyeri kusam di daerah lumbar konstan, suhu subfebrile nampak, dan kelelahan, kelemahan dan kemajuan malaise. Seringkali ada hematuria dan perjalanan batu kecil, disertai kolik ginjal. Ada tanda-tanda gagal ginjal kronis - tahap laten atau kompensasi.

Pada stadium IV - hiperazotemik - pasien mengeluh haus, mulut kering, kelemahan umum, kelelahan meningkat, nyeri di daerah lumbal, disuria dan gejala eksaserbasi pielonefritis. Tahap ini ditandai dengan stadium akhir atau kronis kegagalan ginjal kronis.

Klasifikasi batuan karang di ginjal

Bergantung pada ukuran dan lokasi batu koral dalam sistem cup and-pelvis dan konfigurasinya, empat tahap nephrolithiasis karang dibedakan:

• Nephrolithiasis koroner-1 - mengalami penurunan panggul dan salah satu cangkir;
• Nephrolithiasis koroner-2 - terletak di panggul tipe ekstrarenal dengan proses dalam dua atau lebih cangkir;
• Coronet Nephrolithiasis-3 - terletak di panggul tipe intrarenal dengan proses di semua kelopak;
• Coralloid nephrolithiasis-4 memiliki proses dan melakukan seluruh sistem cangkir usus yang cacat.

Perubahan retina pada nephrolithiasis karang beragam: dari pyeloectasia sedang hingga ekspansi total tidak hanya panggul, tapi semua cangkir.

Faktor utama dalam memilih metode pengobatan adalah tingkat gangguan fungsi ginjal. Empat fase gangguan fungsi ginjal mencerminkan kekurangan kapasitas sekretori mereka:

• Fase I - kekurangan sekresi tubular 0-20%;
• Tahap II - 21-50%;
• Tahap III - 51-70%:
• Fase IV - diatas 70%.

Jadi, dengan bantuan klasifikasi ini, yang memungkinkan untuk mengevaluasi ukuran dan konfigurasi batu, ektasia sistem cangkir usus, tingkat disfungsi ginjal dan tahap proses inflamasi, mereka mengembangkan indikasi untuk metode pengobatan ini atau itu.

Diagnosa batu karang di ginjal

Batu koral, sebagai suatu peraturan, terdeteksi secara tidak sengaja dengan ultrasound atau pada survei roentgenogram saluran kemih.

Diagnosis nephrolithiasis karang didasarkan pada tanda klinis umum dan data dari penelitian tambahan.

Penderita batu karang di ginjal sering meningkatkan tekanan darah. Penyebab hipertensi arterial adalah pelanggaran ekuilibrium hemodinamik.

Pielonefritis kronik nefrolitiasis koroner bersamaan dapat didiagnosis pada tahap klinis saja.

Sebuah studi rinci tentang gaya hidup pasien, anamnesis dan gambaran klinis penyakit, data radiografi dan laboratorium, tes radioisotop dan imunologi, menunjukkan tanda-tanda berbagai tahap gagal ginjal kronis (laten, kompensasi, intermiten dan terminal). Perlu dicatat bahwa karena kemajuan teknis dan peningkatan metode diagnostik selama dekade terakhir, pasien dengan batu karang pada stadium akhir gagal ginjal kronis sangat jarang terjadi.

GFR pada tahap laten gagal ginjal kronis adalah 80-120 ml / menit dengan kecenderungan menurun secara bertahap. Pada tahap kompensasi, GFR dikurangi menjadi 50-30 ml / menit, dalam tahap intermiten - 30-25 ml / menit, di terminal - 15 ml / menit. Pelemahan filtrasi glomerulus yang diucapkan selalu menyebabkan peningkatan urea dan kreatinin dalam serum darah. Kandungan natrium dalam plasma berfluktuasi dalam batas normal, ekskresi dikurangi menjadi 2,0-2,3 g / hari. Sering diamati hipokalemia (3,8-3,9 meq / l) dan hiperkalsemia (5,1-6,4 meq / l). Pada tahap kompensasi gagal ginjal kronis, poliuria terjadi, yang selalu disertai dengan penurunan kerapatan relatif urin. Perubahan metabolisme protein menyebabkan proteinuria, dysproteinemia, hyperlipemia. Peningkatan aktivitas aspartat aminotransferase relatif dan penurunan aktivitas aminotransferase serum alanine dicatat.

Pada gagal ginjal kronis pada pasien dengan batu karang dalam jumlah uroprotein ditemukan protein plasma: acid glycoprotein, albumin, transferrin. Pada kasus yang parah, protein dengan berat molekul tinggi masuk ke dalam urin: imunoglobulin, a2-macroglobulins, beta-lipoprotein. Ini menegaskan asumsi pelanggaran integritas membran basal glomerulus, yang biasanya tidak melewatkan protein plasma ini ke dalam urin.

Perubahan aktivitas fungsional ginjal selalu disertai dengan pelanggaran metabolisme karbohidrat, yang disebabkan oleh peningkatan kandungan insulin dalam darah.

Sakit tenggorokan di daerah lumbal, kelemahan, kelelahan yang meningkat dapat menjadi gejala klinis banyak penyakit ginjal, seperti pielonefritis kronis, bentuk klinis lain dari urolitiasis, penyakit ginjal polikistik, transformasi hidronefrosis, tumor ginjal, dll.

Atas dasar keluhan yang dibuat oleh pasien, seseorang hanya bisa menduga penyakit ginjal. Tempat terdepan dalam diagnostik diduduki oleh ultrasound dan studi sinar-X. Ultrasound dalam 100% kasus menentukan ukuran dan kontur ginjal, bayangan Dalam proyeksi, ukuran dan konfigurasi batu karang, menetapkan adanya perluasan sistem cup and and panggul.

Pada survei sinar X di proyeksi ginjal, bayangan batu karang terlihat.

Urografi ekskretoris memungkinkan untuk menilai secara lebih akurat aktivitas fungsional ginjal, mengkonfirmasi adanya dilatasi sistem panggul-panggul.

[3], [4], [5], [6]

Diagnosis klinis batu karang di ginjal

Pasien mengeluhkan sakit tenggorokan di daerah lumbal, seringkali lebih parah sebelum onset kolik ginjal, keluarnya batu kecil, demam, disuria, perubahan warna urine. Selain gejala ini, haus, mulut kering, lemas, kelelahan dan gatal pada kulit tampak pada pasien. Penutup kulit pucat, pada kelompok pasien paling parah - dengan semburat kekuningan.

[7], [8], [9]

Diagnostik laboratorium batu karang di ginjal

Tes laboratorium membantu menilai tingkat keparahan proses inflamasi. Untuk menetapkan keadaan fungsional ginjal, organ dan sistem lainnya. Pada semua pasien pada tahap perkembangan klinis penyakit ini, peningkatan ESR, leukositosis dan piuria dapat dideteksi.

Dengan pelanggaran tajam terhadap proses filtrasi, pembersihan kreatinin dikurangi menjadi 15 ml / menit. Peningkatan konsentrasi asam amino dalam plasma darah dikaitkan dengan gangguan fungsi hati.

Diagnosis instrumental batu karang di ginjal

Metode penelitian instrumental, khususnya, sistoskopi, dapat mengidentifikasi sumber perdarahan pada makrohematuria. Ultrasonografi ginjal membantu tidak hanya untuk menemukan batu koral, tetapi juga untuk mempelajari konfigurasinya, perubahan pada parenkim ginjal dan adanya dilatasi sistem cangkir dan panggul. Tempat utama dalam diagnosis batu ginjal kalsinasi batu dialokasikan dengan metode pemeriksaan sinar-X. Gambar survei saluran kemih menunjukkan batu karang, Anda bisa mengevaluasi bentuk dan ukurannya.

Urgensi ekskretori memungkinkan untuk menentukan ukuran ginjal, konturnya, perubahan segmental pada nefrogram, memperlambat sekresi medium kontras, akumulasinya dalam kelopak mata yang melebar, tidak adanya fungsi ginjal.

Retrograde pyelography dilakukan sangat jarang, segera sebelum operasi jika ada dugaan pelanggaran urodinamika.

Angiografi ginjal memungkinkan Anda untuk menentukan lokasi arteri ginjal dari aorta, diameter arteri renalis dan jumlah cabang segmental. Angiografi ginjal ditunjukkan pada kasus ketika nephrotomy direncanakan untuk penjepitan arteri renal intermiten.

Metode renik isotop dengan penilaian pemeriksaan darah memungkinkan kita untuk mengetahui tingkat aktivitas fungsional ginjal.

Nefrosintigrafi dinamis membantu menilai keadaan fungsional tidak hanya yang terkena, tetapi juga ginjal kontralateral.

Angiografi ginjal tidak langsung adalah studi berharga yang memungkinkan untuk menetapkan pelanggaran kualitatif dan kuantitatif hemodinamika pada segmen individual ginjal.

Untuk diagnosa adenoma kelenjar paratiroid, ultrasound dan radioisotop scintigraphy paling sering digunakan.

Pengobatan batu karang di ginjal

Seorang pasien dengan nephrolithiasis karang di stadium KH-1, jika penyakit ini terjadi tanpa rasa sakit, eksaserbasi pielonefritis dan disfungsi ginjal, dapat diamati pada ahli urologi dan mendapat perawatan konservatif. Obat antibakteri diresepkan dengan mempertimbangkan analisis bakteriologis urin. Banyak menggunakan obat litholytic, diet dan diuretik.

Obat untuk batu karang di ginjal

Untuk mengurangi pembentukan asam urat, urikuretik bisa diresepkan untuk pasien. Jika perlu, secara bersamaan rekomendasikan campuran nitrat (blemarene) untuk menjaga pH urine dalam kisaran 6,2-6,8. Untuk meningkatkan pH urine, Anda juga bisa menggunakan soda minum dengan dosis 5-15 g / hari.

Pada oksaluria, kombinasi piridoksin atau magnesium oksida dengan mareline memberikan hasil yang baik. Dengan hypercalciuria, produk susu tidak disertakan, hydrochlorothiazide direkomendasikan pada dosis 0,015-0,025 g 2 kali sehari. Tingkat potasium dalam darah didukung dengan baik oleh aprikot kering, kismis, kentang panggang atau 2,0 g kalium klorida per hari ke dalam makanan. Penggunaan kalsitonin pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer menyebabkan penurunan hiperkalsemia.

Untuk mencegah komplikasi peradangan purulen, perlu dilakukan profilaksis antibiotik.

Perlakuan operatif batu karang di ginjal

Dalam kasus-kasus ketika penyakit ini terjadi dengan seringnya serangan pielonefritis akut. Difilisasi oleh hematuria atau pionephrosis, perawatan bedah diindikasikan.

Pengenalan teknologi baru - PNL dan DLT - mengurangi indikasi untuk intervensi bedah terbuka dan sebagian besar memperbaiki pengobatan kategori parah pasien dengan nefrolitiasis karang. Intervensi bedah yang ditingkatkan dan terbuka ditujukan untuk melestarikan parenkim ginjal.

Cara optimal dan paling hemat untuk menghilangkan batu karang pada tahap KH-1 dan KN-2 adalah PNL. Pada tahap ini jenis pengobatan ini dianggap sebagai metode pilihan, dan pada tahap KH-3 sebagai alternatif untuk membuka intervensi bedah.

DLT digunakan terutama pada tahap KH-1. Hal ini dicatat karena efisiensinya yang tinggi pada anak-anak. DLT efektif untuk batu di panggul tipe intrarenal, penurunan fungsi ginjal tidak lebih dari 25%, dan urodinamika normal dengan latar belakang pengampunan pielonefritis kronis.

Banyak penulis lebih memilih terapi kombinasi. Kombinasi operasi terbuka dan DLT atau PNL dan DLT paling memenuhi prinsip pengobatan kategori pasien ini.

Kemajuan obat dalam beberapa tahun terakhir telah memungkinkan untuk memperluas indikasi untuk perawatan bedah terbuka pasien dengan nefrolitiasis karang. Operasi terbuka yang paling lembut untuk batu karang di ginjal adalah pyelolithotomy yang lebih rendah, subkortikal posterior atau dengan transisi ke gelas (pyelocalocolotomy). Namun, dengan pyelolithotomy, tidak selalu memungkinkan untuk menghilangkan batu yang berada di kelopak mata. Metode pengobatan utama batu karang pada tahap KH-3 dan KN-tetap bersifat pyelonephrolithotomy. Eksekusi satu atau lebih insisi nephrotopathic dengan klem intermiten arteri renal (durasi iskemia biasanya 20-25 menit) tidak secara signifikan mempengaruhi keadaan fungsional ginjal. Operasi selesai dengan pengaturan nefrostomi.

Pengenalan teknologi baru dalam pengobatan nephrolithiasis karang (PNL dan DLT) mengurangi jumlah komplikasi menjadi 1-2%. Membuka intervensi bedah dengan persiapan pra operasi yang tepat, perbaikan anestesiologi dan metode pyelonephrolithotomy dengan penjepitan arteri ginjal memungkinkan dilakukannya operasi penyimpan organ. Nefrektomi dengan batu karang dilakukan pada 3 5% kasus.

Manajemen lebih lanjut

Batu koral di ginjal bisa dicegah jika pemantauan dinamis oleh seorang ahli urologi di tempat tinggal. Dalam gangguan pertukaran (hiperurikuria, hiperurisemia, penurunan atau peningkatan pH urin, hipoksaluria, hipo- atau hiperkalsemia, hypo- atau hyperphosphatemia), perlu untuk memberi resep terapi korektif. Hal ini diperlukan untuk mengurangi jumlah makanan yang dikonsumsi, termasuk lemak dan garam meja, tidak termasuk coklat, kopi, coklat, produk sampingan, kaldu, piring goreng dan pedas. Jumlah cairan yang dikonsumsi minimal 1,5-2,0 liter per hari dengan filtrasi glomerulus normal. Karena penghambat xanthine oxidase allopurinol mengurangi tingkat uremia, hal itu ditunjukkan dalam pelanggaran metabolisme purin.