Penyakit Addison

Penyakit Addison (insufisiensi adrenokortikal primer atau kronis) adalah insufisiensi korteks adrenal yang berkembang secara bertahap, biasanya progresif. Penyakit ini ditandai dengan berbagai gejala yang meliputi hipotensi, hiperpigmentasi, dan dapat menyebabkan krisis adrenal dengan kolaps kardiovaskular. Diagnosis didasarkan pada deteksi ACTH plasma yang meningkat dan kortisol plasma yang rendah. Pengobatan tergantung pada penyebabnya, tetapi umumnya melibatkan pemberian hidrokortison dan terkadang hormon lainnya.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Penyakit Addison menyerang 4 orang per 100.000 orang per tahun. Penyakit ini terjadi pada semua kelompok usia, dengan frekuensi yang sama pada pria dan wanita, dan paling sering bermanifestasi secara klinis pada stres metabolik atau trauma. Timbulnya gejala yang parah (krisis adrenal) dapat didahului oleh infeksi akut (penyebab umum, terutama pada septikemia). Penyebab lainnya meliputi trauma, pembedahan, dan kehilangan Na karena peningkatan keringat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab Penyakit Addison

Sekitar 70% kasus di Amerika Serikat disebabkan oleh atrofi adrenal idiopatik, yang mungkin disebabkan oleh proses autoimun. Kasus-kasus yang tersisa disebabkan oleh kerusakan kelenjar adrenal oleh granuloma (misalnya, tuberkulosis), tumor, amiloidosis, perdarahan, atau nekrosis inflamasi. Hipoadrenokortisisme juga dapat disebabkan oleh pemberian obat-obatan yang menghambat sintesis glukokortikoid (misalnya, ketokonazol, anestesi etomidate). Penyakit Addison dapat dikaitkan dengan diabetes melitus atau hipotiroidisme pada sindrom defisiensi poliglandular.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesis

Kekurangan mineralokortikoid dan glukokortikoid diamati.

Defisiensi mineralokortikoid menyebabkan peningkatan ekskresi Na dan penurunan ekskresi K, terutama dalam urin tetapi juga dalam keringat, air liur, dan saluran pencernaan. Hasilnya adalah Na plasma rendah dan K plasma tinggi. Ketidakmampuan untuk memekatkan urin, dikombinasikan dengan ketidakseimbangan elektrolit, menyebabkan dehidrasi parah, hipertonisitas plasma, asidosis, penurunan volume darah yang bersirkulasi, hipotensi, dan akhirnya kolaps sirkulasi. Namun, pada insufisiensi adrenal yang disebabkan oleh gangguan produksi ACTH, kadar elektrolit sering kali normal atau hanya sedikit berubah.

Defisiensi glukokortikoid menyebabkan hipotensi dan menyebabkan perubahan sensitivitas insulin serta gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Jika kortisol tidak ada, karbohidrat yang diperlukan disintesis dari protein; hal ini mengakibatkan hipoglikemia dan penurunan simpanan glikogen hati. Kelemahan muncul, sebagian karena kegagalan neuromuskular. Daya tahan terhadap infeksi, cedera, dan jenis stres lainnya juga berkurang.

Kelemahan miokardium dan dehidrasi mengurangi curah jantung, dan kegagalan sirkulasi dapat terjadi. Penurunan kadar kortisol plasma menyebabkan peningkatan produksi ACTH dan peningkatan kadar beta-lipotropin darah, yang memiliki aktivitas merangsang melanosit dan, bersama dengan ACTH, menyebabkan hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir yang merupakan ciri khas penyakit Addison. Akibatnya, insufisiensi adrenal sekunder, yang berkembang sebagai akibat dari hipofungsi hipofisis, tidak menyebabkan hiperpigmentasi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala Penyakit Addison

Gejala dan tanda awal meliputi kelemahan, kelelahan, dan hipotensi ortostatik. Hiperpigmentasi ditandai dengan penggelapan yang menyebar pada bagian tubuh yang terbuka dan, pada tingkat yang lebih rendah, bagian tubuh yang tidak terbuka, terutama titik-titik tekanan (tonjolan tulang), lipatan kulit, bekas luka, dan permukaan ekstensor. Bintik-bintik pigmen hitam sering terlihat di dahi, wajah, leher, dan bahu.

Area vitiligo muncul, begitu pula perubahan warna kebiruan kehitaman pada puting susu, selaput lendir pada bibir, mulut, rektum, dan vagina. Anoreksia, mual, muntah, dan diare sering terjadi. Penurunan toleransi terhadap dingin dan penurunan proses metabolisme dapat terjadi. Pusing dan sinkop mungkin terjadi. Timbulnya gejala secara bertahap dan tidak spesifiknya gejala awal sering kali menyebabkan diagnosis neurosis yang salah. Penurunan berat badan, dehidrasi, dan hipotensi merupakan ciri khas penyakit Addison stadium lanjut.

Krisis adrenal ditandai oleh astenia parah; nyeri di perut, punggung bawah, kaki; insufisiensi vaskular perifer dan, terakhir, gagal ginjal dan azotemia.

Suhu tubuh mungkin rendah, meskipun demam tinggi sering terjadi, terutama jika krisis telah didahului oleh infeksi akut. Pada sejumlah besar pasien dengan kehilangan sebagian fungsi adrenal (cadangan adrenokortikal terbatas), krisis adrenal terjadi dalam kondisi stres fisiologis (misalnya, pembedahan, infeksi, luka bakar, penyakit parah). Syok dan demam mungkin merupakan satu-satunya tanda.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik Penyakit Addison

Insufisiensi adrenal dapat dicurigai berdasarkan gejala dan tanda klinis. Kadang-kadang diagnosis hanya dicurigai bila ditemukan kelainan elektrolit yang khas, termasuk Na rendah (<135 mEq/L), K tinggi (>5 mEq/L), HCO3 rendah ₍ 15-20 mEq/L), dan urea darah tinggi.

Hasil tes yang menunjukkan penyakit Addison

Tes darah biokimia	Kadar Na rendah (<135 mEq/L). Kadar K tinggi (>5 mEq/L). Rasio Na:K plasma 30:1. Glukosa puasa rendah [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] HCO3 rendah ( < 20 mEq/L) Urea darah tinggi [> 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L)]
Hitung darah lengkap	Hematokrit tinggi. Leukopenia. Limfositosis relatif. Eosinofilia
Visualisasi	Tanda: kalsifikasi pada kelenjar adrenal, tuberkulosis ginjal, tuberkulosis paru.

Riset

Studi laboratorium, dimulai dengan pengukuran kortisol plasma dan ACTH, mengonfirmasi insufisiensi adrenal. Peningkatan ACTH (>50 pg/mL) dengan kortisol rendah [<5 mcg/dL (<138 nmol/L)] bersifat diagnostik, terutama pada pasien yang mengalami stres berat atau syok. ACTH rendah (<5 pg/mL) dan kortisol menunjukkan insufisiensi adrenal sekunder; penting untuk dicatat bahwa kadar ACTH normal mungkin tidak sesuai dengan kadar kortisol yang sangat rendah.

Jika kadar ACTH dan kortisol berada pada batas normal dan pengamatan klinis menunjukkan insufisiensi adrenal, terutama pada pasien yang menjalani operasi, pengujian provokatif harus dilakukan. Jika waktu sangat penting (misalnya, operasi darurat), hidrokortison harus diberikan secara empiris (misalnya, 100 mg intravena atau intramuskular) dan pengujian provokatif harus dilakukan kemudian.

Penyakit Addison didiagnosis tanpa adanya peningkatan kadar kortisol sebagai respons terhadap pemberian ACTH eksogen. Insufisiensi adrenal sekunder didiagnosis menggunakan uji stimulasi dengan ACTH yang diperpanjang, uji toleransi insulin, dan uji glukagon.

Uji stimulasi ACTH melibatkan pemberian analog ACTH sintetis dengan dosis 250 mcg secara intravena atau intramuskular. (Menurut beberapa penulis, jika diduga terjadi insufisiensi adrenal sekunder, penelitian harus dilakukan dengan dosis rendah 1 mcg secara intravena, bukan 250 mcg, karena respons normal berkembang pada pasien tersebut ketika dosis yang lebih tinggi diberikan.) Pasien yang mengonsumsi glukokortikoid atau spironolakton harus melewatkan satu dosis pada hari penelitian. Kadar kortisol plasma normal sebelum injeksi berkisar antara 5 hingga 25 mcg/dL (138-690 mmol/L), dan dalam waktu 30-90 menit kadarnya menjadi dua kali lipat, mencapai sedikitnya 20 mcg/dL (552 mmol/L). Pasien dengan penyakit Addison memiliki kadar normal rendah atau rendah yang tidak naik di atas 20 mcg/dL dalam waktu 30 menit. Respons normal terhadap analog ACTH sintetis dapat terlihat pada insufisiensi adrenal sekunder. Namun, karena insufisiensi hipofisis dapat menyebabkan atrofi adrenal, mungkin perlu memberikan pasien 1 mg ACTH kerja panjang secara intramuskular sekali sehari selama 3 hari sebelum pengujian jika diduga adanya penyakit hipofisis.

Tes stimulasi ACTH yang diperpanjang digunakan untuk mendiagnosis insufisiensi adrenal sekunder (atau tersier - hipotalamus). Analog sintetis ACTH diberikan secara intramuskular dengan dosis 1 mg, kadar kortisol ditentukan selama 24 jam dengan interval. Hasil selama jam pertama mirip dengan hasil tes pendek (penentuan selama jam pertama), tetapi pada penyakit Addison tidak ada peningkatan lebih lanjut setelah 60 menit. Pada insufisiensi adrenal sekunder dan tersier, kadar kortisol terus meningkat selama 24 jam atau lebih. Hanya dalam kasus atrofi adrenal yang berkepanjangan, perlu diberikan ACTH kerja lama untuk merangsang kelenjar adrenal. Biasanya, tes pendek dilakukan terlebih dahulu, dan jika ada respons normal, pengujian lebih lanjut dipertimbangkan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis diferensial penyakit Addison

Hiperpigmentasi dapat terjadi pada karsinoma bronkogenik, keracunan garam logam berat (misalnya besi, perak), dermatosis kronis, hemokromatosis. Sindrom Peutz-Jeghers ditandai dengan pigmentasi pada selaput lendir pipi dan rektum. Kombinasi hiperpigmentasi dan vitiligo sering terjadi, yang dapat mengindikasikan penyakit Addison, meskipun juga terjadi pada penyakit lain.

Kelemahan yang timbul pada penyakit Addison dapat diatasi dengan istirahat, tidak seperti kelemahan neuropsikiatri yang lebih parah di pagi hari dibandingkan dengan aktivitas fisik. Sebagian besar miopati dapat dibedakan berdasarkan distribusinya, kurangnya pigmentasi, dan tanda-tanda laboratorium yang khas.

Pada pasien dengan insufisiensi adrenal, hipoglikemia puasa terjadi karena penurunan glukoneogenesis. Sebaliknya, pasien dengan hipoglikemia yang disebabkan oleh hipersekresi insulin dapat mengalami serangan kapan saja, sering kali nafsu makan meningkat seiring pertambahan berat badan, dan memiliki fungsi adrenal normal. Kadar Na rendah pada pasien dengan penyakit Addison perlu dibedakan dengan kadar Na pada pasien dengan penyakit jantung dan hati (terutama yang mengonsumsi diuretik), hiponatremia pada sindrom sekresi ADH yang tidak tepat, dan nefritis pemborosan garam. Pasien-pasien ini tidak rentan terhadap hiperpigmentasi, hiperkalemia dengan peningkatan kadar urea darah.

[ 26 ], [ 27 ]

Pengobatan Penyakit Addison

Biasanya, ekskresi kortisol maksimum terjadi di pagi hari, dan minimum di malam hari. Oleh karena itu, hidrokortison (analog kortisol) diresepkan dalam dosis 10 mg di pagi hari, 1/2 dari dosis ini saat makan siang, dan dosis yang sama di malam hari. Dosis harian biasanya 15-30 mg. Konsumsi di malam hari harus dihindari, karena dapat menyebabkan insomnia. Selain itu, dianjurkan untuk mengonsumsi 0,1-0,2 mg fludrokortison 1 kali sehari untuk menggantikan aldosteron. Cara termudah untuk memilih dosis yang tepat adalah dengan mencapai kadar renin normal.

Hidrasi normal dan tidak adanya hipotensi ortostatik menunjukkan terapi penggantian yang adekuat. Pada beberapa pasien, fludrokortison menyebabkan hipertensi, yang dikoreksi dengan mengurangi dosis atau meresepkan obat antihipertensi nondiuretik. Beberapa dokter meresepkan dosis fludrokortison yang terlalu rendah dalam upaya menghindari resep obat antihipertensi.

Penyakit penyerta (misalnya, infeksi) berpotensi berbahaya dan harus ditangani dengan sangat serius; selama sakit, dosis hidrokortison harus digandakan. Jika mual dan muntah terjadi dengan hidrokortison oral, diperlukan perubahan ke pemberian parenteral. Pasien harus diajarkan kapan harus mengonsumsi prednisolon tambahan dan cara memberikan hidrokortison parenteral dalam keadaan darurat. Pasien harus memiliki jarum suntik yang sudah diisi dengan 100 mg hidrokortison. Dalam krisis adrenal, gelang atau kartu yang memberikan diagnosis dan dosis glukokortikoid dapat membantu. Jika kehilangan garam parah, seperti di daerah beriklim panas, dosis fludrokortison mungkin perlu ditingkatkan.

Bila disertai diabetes melitus, dosis hidrokortison tidak boleh melebihi 30 mg/hari, jika tidak kebutuhan insulin akan meningkat.

Perawatan darurat untuk krisis adrenal

Bantuan harus segera diberikan.

PERHATIAN: Pada krisis adrenal, keterlambatan terapi glukokortikoid, terutama bila terjadi hipoglikemia dan hipotensi, dapat berakibat fatal.

Jika pasien sakit parah, konfirmasi dengan tes stimulasi ACTH harus ditunda sampai kondisi pasien membaik.

Hidrokortison 100 mg diberikan secara intravena dengan aliran jet selama 30 detik, diikuti dengan infus 1 liter dekstrosa 5% dalam larutan garam fisiologis 0,9% yang mengandung 100 mg hidrokortison selama 2 jam. Selain itu, larutan garam fisiologis 0,9% diberikan secara intravena hingga hipotensi, dehidrasi, dan hiponatremia teratasi. Selama rehidrasi, kadar K serum dapat menurun, yang memerlukan terapi penggantian. Hidrokortison diberikan terus-menerus dengan kecepatan 10 mg/jam selama 24 jam. Ketika dosis tinggi hidrokortison diberikan, mineralokortikoid tidak diperlukan. Jika kondisinya kurang akut, hidrokortison dapat diberikan secara intramuskular dengan kecepatan 50 atau 100 mg. Tekanan darah harus dipulihkan dan kondisi umum harus membaik dalam waktu 1 jam setelah dosis pertama hidrokortison. Agen inotropik mungkin diperlukan hingga efek glukokortikoid tercapai.

Selama periode 24 jam kedua, dosis total hidrokortison 150 mg biasanya diberikan jika kondisi pasien telah membaik secara signifikan, dan 75 mg pada hari ketiga. Dosis pemeliharaan hidrokortison oral (15-30 mg) dan fludrokortison (0,1 mg) diberikan setiap hari setelahnya seperti dijelaskan di atas. Pemulihan bergantung pada pengobatan penyebab yang mendasarinya (misalnya, trauma, infeksi, stres metabolik) dan terapi hormon yang memadai.

Bagi pasien dengan fungsi adrenal parsial yang mengalami krisis akibat adanya faktor stres, terapi hormonal yang sama diperlukan, tetapi kebutuhan cairan mungkin jauh lebih rendah.

[ 28 ]

Pengobatan komplikasi penyakit Addison

Kadang-kadang dehidrasi disertai demam di atas 40,6°C. Antipiretik (misalnya, aspirin 650 mg) dapat diberikan secara oral dengan hati-hati, terutama pada kasus dengan penurunan tekanan darah. Komplikasi terapi glukokortikoid dapat mencakup reaksi psikotik. Jika reaksi psikotik terjadi setelah 12 jam pertama terapi, dosis hidrokortison harus dikurangi ke tingkat minimum yang dapat mempertahankan tekanan darah dan fungsi kardiovaskular yang baik. Antipsikotik mungkin diperlukan untuk sementara waktu, tetapi penggunaannya tidak boleh diperpanjang.

Dengan pengobatan, penyakit Addison biasanya tidak mengurangi harapan hidup.