Penyakit pyoinflammatory pada organ panggul

Penyakit pyoinflammatory pada organ panggul - infeksi organ reproduksi seorang wanita. Organ reproduksi termasuk uterus, saluran tuba, ovarium dan serviks. Infeksi bisa disebabkan oleh berbagai macam bakteri. Gejala yang umum adalah nyeri di perut bagian bawah, keputihan, demam, terbakar dan nyeri saat kencing atau mengganggu siklus haid.

[1], [2]

Penyebab penyakit pyoinflammatory pada organ panggul

Di jantung pengembangan dan pembentukan purulen PID adalah serangkaian proses yang saling berhubungan, mulai dari peradangan akut terhadap perubahan yang merusak kompleks jaringan. Mekanisme pemicu utama untuk pengembangan peradangan dianggap invasi bakteri. Dan jika dalam patogenesis inflamasi purulen akut tanpa komplikasi (endomiometritis akut, salpingitis) memainkan peran invasi bakteri utama "infeksi seksual jenis baru" (gonokokus, klamidia, mikoplasma, virus, strain oportunistik dari anaerobik aerobik dan), bentuk ketika rumit peradangan purulen dan mikroflora lebih agresif termasuk serikat berikut patogen: bakteri anaerob gram negatif asporogenous (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, disiens Prevotella dan Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye streptokokus anaerobik (Pep tostreptococcus spp.), bakteri gram negatif aerob dari keluarga Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), aerobik gram positif cocci (entero-, streptokokus dan stafilokokus).

Saat ini, penyebab utama yang merusak, bentuk yang rumit peradangan purulen, termasuk umum, mempertimbangkan penggunaan lanjutan dari IUD, yang mengarah ke munculnya tubo-ovarium, dan dalam beberapa kasus - beberapa abses ekstragenital dengan sangat tidak menguntungkan klinis septik, disebabkan oleh Actinomycetes Israel dan anaerob.

Selanjutnya, dalam urutan menurun (frekuensi), penyakit postpartum purulen yang parah terus berlanjut, diikuti komplikasi supuratif dengan latar belakang eksaserbasi penyakit kronis jangka panjang, kemudian - komplikasi pasca operasi. Penyebab langka: supurasi hematoma dan telur janin dengan kehamilan ektopik, supurasi tumor, apendisitis destruktif primer dengan pelarut phlegmon dan lainnya.

[3],

Faktor risiko

Selain invasi bakteri, faktor yang disebut memprovokasi memainkan peran penting dalam etiologi proses purulen. Konsep ini meliputi fisiologis (menstruasi, melahirkan), atau iatrogenik (aborsi, IUD, histeroskopi, hysterosalpingography, operasi) melonggarkan atau kerusakan mekanisme penghalang berkontribusi terhadap pembentukan gerbang masuk ke mikroflora patogen dan penyebaran lebih lanjut.

Faktor utama yang berkontribusi terhadap perkembangan penyakit dan pembentukan bentuk rumit dari peradangan purulen:

• manajemen konservatif purulen yang tidak masuk akal berkepanjangan;
• gunakan untuk mengobati intervensi paliatif yang tidak menghilangkan fokus kehancuran (tusukan, drainase).

[4], [5], [6], [7]

Gejala penyakit pyoinflammatory pada organ panggul

Keanehan arus PID purulen saat ini:

• Peningkatan virulensi dan resistensi mikroflora, terutama asosiatif, di mana mikroorganisme anaerob dan gram negatif dianggap sebagai patogen utama. Pada saat yang sama, gonococcus sebagai agen penyebab proses purulen tidak hanya tidak kehilangan signifikansinya, namun juga meningkatkan tingkat agresi karena mikroflora bersamaan, khususnya IMS.
• Perubahan dalam jalur klinis penyakit purulen organ genital internal: pada tahap ini awalnya mereka menjalani penyakit kronis primer dan ditandai dengan adanya kursus berulang yang berkepanjangan dengan ketidakefektifan terapi obat yang ekstrem. Misalnya, pada kebanyakan wanita yang menggunakan AKDR, manifestasi penyakit ini terjadi bila sudah ada lesi infiltratif parah pada alat kelamin.

Paling sering salpingitis purulen dimulai tajam dengan meningkatnya suhu (kadang-kadang disertai dengan menggigil), penampilan nyeri perut bagian bawah (lokalisasi khas rasa sakit - wilayah hipogastrik kiri dan kanan, di hadapan endomiometritis bersamaan menonton apa yang disebut "median" rasa sakit), berlimpah purulen keputihan dan rezey di buang air kecil. Segera, gejala keracunan purulen (kelemahan, takikardia, nyeri otot, rasa kering di mulut) dicatat pada pasien, gangguan dispepsia, gangguan emosional-neurotik dan fungsional. Gangguan fungsi rektal lebih sering terjadi sebagai gejala usus "jengkel" (sering buang air besar). Keluhan yang umum adalah adanya dyspareunia yang parah.

Ketika pemeriksaan vagina menunjukkan rasa sakit saat bergerak di sekitar leher rahim, pucat atau adanya pembentukan ukuran kecil yang teraba dengan kontur kabur pada pelengkap, serta kepekaan terhadap palpasi fornix lateral dan posterior.

Penelitian laboratorium: pasien dengan leukositosis dengan pergeseran formula leukosit sedang ke kiri (6-9% irisan tusuk), meningkatkan ESR (20-40 mm / jam), adanya protein C-reaktif yang positif, dan hiperfibrinogenemia.

Tanda-tanda Echographic dari salpingitis purulen akut: adanya "tuba fallopi yang membesar, menebal, memanjang, ditandai oleh peningkatan tingkat konduktivitas suara, pada setiap pasien kedua di rongga rektum-rahim, akumulasi cairan bebas dicatat."

Perawatan yang sangat informatif dan prosedur diagnostik untuk salpingitis purulen (terutama bila tidak mungkin dilakukan laparoskopi) masih dianggap sebagai tusukan forniks vagina posterior. Manipulasi memungkinkan Anda untuk mendapatkan eksudat purulen untuk pemeriksaan mikrobiologi dan melakukan diagnosis banding dengan situasi mendesak lainnya, seperti kehamilan ektopik, apoplexy ovarium.

Menurut G. Strongalbi et al., Tanda klasik dari salpingitis purulen akut: adanya nyeri perut, nyeri tekan pada gerakan serviks dan sensitivitas pada pelengkap yang dikombinasikan dengan setidaknya satu dari tanda-tanda tambahan berikut (suhu> 38 ° C leukositosis> 10,5 ⁹ / l dan adanya nanah yang didapat dari tusukan fornix posterior).

Gejala komplikasi pada pasien dengan salpingitis purulen

• Peningkatan gejala intoksikasi purulen (munculnya demam, mual, muntah, rasa kering kering di mulut, kelemahan otot yang tajam).
• Penampilan terutama pada perut bagian bawah gejala iritasi pada peritoneum (pelvioperitonitis). Pemeriksaan vagina pada pasien dengan peritonitis pelvis kurang informatif karena sakit parah saat palpasi. Tentukan overhang yang moderat dan nyeri lengkung yang tajam, terutama bagian posterior, meningkat tajam dengan sedikit gerakan di belakang serviks. Biasanya tidak memungkinkan untuk meraba formasi tebal kecil di panggul kecil.
• Munculnya "perasaan tekanan tajam pada rektum" dan buang air besar cepat (mengindikasikan pembentukan alur rahim-dubur yang terbentuk di latar belakang pelvioperitonitis). Pemeriksaan ginekologi di wilayah anatomi sesuai terdeteksi pembentukan abnormal konsistensi tidak merata, tanpa garis yang jelas, prolapses melalui forniks posterior dan dinding anterior rektum, tajam menyakitkan untuk palpasi (disebut "Douglas menangis").

Penyakit radang purulen kronis (rumit) dari organ panggul

Termasuk semua tumor encysted pridatkovye inflamasi - piosalpinks, piovar, pembentukan nanah tubo-ovarium dan komplikasi lebih lanjut karena sejumlah faktor: durasi penyakit, tahap peradangan, kedalaman proses destruktif dan sifat organ yang sakit dan sistem. Gejala klinis utama dalam kontingen pasien ini, kecuali rasa sakit dan suhu, adalah adanya keracunan endogen murni purulen. Keputihan supuratif diamati pada pasien pascamelahirkan, postabortion dan pasien dengan AKDR (purulent endomyometritis). Perlu dicatat adanya gangguan neurotik yang parah pada pasien, disertai gejala eksitasi (peningkatan iritabilitas) terhadap latar belakang keracunan, dan gejala depresi SSP muncul: keletihan, keletihan, kelainan tidur dan nafsu makan.

[8]

Kekhasan proses purulen pada pasien dengan berbagai faktor etiologi

Jalannya proses purulen dengan latar belakang memakai AKDR sangat parah, meski perawatan intensif dan konservatif tidak efektif. Ekstraksi IUD bahkan pada tahap awal peradangan purulen pada pelengkap uterus tidak berkontribusi pada pengurangan peradangan, pengerutan rongga rahim setelah pengangkatan AKDR secara tajam memperburuk keparahan proses.

Untuk pasien dengan komplikasi postoperatif supuratif, adanya paresis transien dari usus, pelestarian atau pertumbuhan tanda-tanda keracunan utama dengan latar belakang terapi intensif, serta kembalinya mereka setelah celah "cahaya" pendek adalah karakteristik.

Untuk pasien kebidanan gejala klinis utama - adanya supuratif yang progresif (nekrotik) endomiometritis, tidak dipotong bahkan ketika terapi yang memadai: rahim ukuran tidak sesuai dengan ketentuan involusi postpartum normal, tidak ada kecenderungan untuk pembentukan serviks: leher bebas sebagai "berlayar" yang tergantung di dalam vagina, bebas melewati satu atau dua jari. Adanya hematoma (infiltrat) pada parameter dan / atau selulosa zapuzubnoy adalah tanda klinis yang tidak menguntungkan yang secara tajam mengurangi kemungkinan hasil pengobatan konservatif yang baik pada pasien ini.

Salah satu ciri khas dari program klinis PID purulen kronis dianggap sebagai pembalikan proses. Pada tahap pengampunan proses inflamasi, manifestasi klinis tidak diungkapkan dengan tajam, dari semua gejala keracunan tingkat keparahan ringan atau sedang. Pada tahap akut, tanda-tanda utama peradangan purulen akut menampakkan diri, dan seringkali timbul komplikasi baru.

Sebagian besar eksaserbasi akut disertai pelvioperitonitis akut, ditandai dengan kemunduran kondisi umum pasien dan kondisi, hipertermia, peningkatan intoksikasi, munculnya rasa sakit di perut bagian bawah dan gejala positif yang lemah dari iritasi pada peritoneum. Pelvioperitonitis akut pada pasien dengan formasi tuba-toraks purulen dapat sewaktu-waktu menyebabkan komplikasi serius lebih lanjut, seperti perforasi abses ke organ tetangga, syok bakteri, dan peritonitis purulen.

Peritonitis purulen jarang terjadi (3,1%), karena proses purulen kronis biasanya terbatas pada rongga panggul kecil karena banyaknya fusi, peritoneum dan ligamen pada panggul, kelenjar dan organ yang berdekatan, yaitu. Jenis peradangan purulen-infiltratif, "konglomerat" yang umum.

Lebih sering dengan perkembangan penyakit ini, ada komplikasi proses purulen, seperti parametritis, abses usus, fistula purulen. Kehadiran parametris pada pasien dengan formasi tubo-toraks purulen dapat ditunjukkan dengan tanda klinis:

• Rasa sakit saat buang air kecil, piuria (parameter anterior);
• sembelit, sulit buang air besar (parameter belakang);
• gangguan fungsi ginjal: munculnya sindroma kencing, edema, penurunan diuresis (parameter lateral);
• munculnya infiltrasi dan pembilasan kulit di atas pugia ligamentum (anterior parametrism);
• fenomena periplebitis vena iliaka eksternal (edema dan sianosis pada kulit pinggul, melemahkan rasa sakit di kaki) - parameter sisi atas;
• manifestasi dari parainphritis (manifestasi awal manifestasi psoyta: posisi paksa pasien dengan kaki berkurang) - parametrit lateral bagian atas.

Munculnya nyeri di daerah mesohastral rongga perut, disertai dengan gejala paresis intestinal sementara atau penyumbatan sebagian usus (mual, muntah, retensi tinja), dapat mengindikasikan pembentukan abses interintestinal.

Penampilan di sisi lesi nyeri di dada, nyeri pada lengkungan dan leher rusuk pada proyeksi
Saraf diafragma secara tidak langsung dapat mengindikasikan pembentukan abses subdiaphragmatik.

Perforasi abses pelvis (pembentukan tubo-ovarium purulen, ruang rahim-dubur absolut) pada organ berongga diamati pada pasien dengan proses purulen yang berkepanjangan dan berulang. Hal ini didahului oleh apa yang disebut "pra-perforasi" negara:

• kemunduran kondisi umum dengan latar belakang pengampunan proses peradangan purulen yang ada;
• kenaikan suhu menjadi 38-39 ° C, menggigil;
• penampilan rasa sakit di perut bagian bawah karakter "berdenyut", "menarik";
• kemunculan tenesmus, tinja cair (ancaman perforasi ke bagian distal usus, dan jarang ke usus kecil yang berdekatan dengan abses);
• munculnya kencing cepat, mikrohematuria atau pyuria (ancaman perforasi di kandung kemih);
• munculnya infiltrasi dan nyeri di daerah jahitan pasca operasi.

Beberapa perforasi di saluran usus yang berdekatan mengarah pada pembentukan fistula genital. Fistula yang paling umum terbentuk di berbagai bagian usus besar, lebih sering terjadi di bagian ampeling atas atau sudut rectosigmoid, lebih jarang di kolon buta dan sigmoid. Prutankov-cystic fistulae sering dijumpai, karena peritoneum lipatan vesikel-uterus dan jaringan pra-gelembung meleleh jauh lebih lambat. Fistula lebih sering didiagnosis pada tahap pembentukannya di klinik yang disebut ancaman perforasi di kandung kemih.

Saat melakukan pemeriksaan vagina, formasi tubo-ovarium purulen pada tahap eksaserbasi ditandai dengan kontur kabur, konsistensi yang tidak rata, imobilitas lengkap dan nyeri yang diucapkan. Dalam kasus ini, mereka selalu berada dalam konglomerat tunggal dengan rahim, palpasi dan definisi yang sangat sulit. Dimensi struktur purulen supuratif dari pelengkap sangat bervariasi, namun pada tahap akut peradangan mereka selalu agak lebih besar dari yang sebenarnya. Pada fase remisi, konglomerat memiliki kontur yang lebih berbeda, meskipun mempertahankan ketidakrataan konsistensi dan imobilitas totalnya.

Dengan parameter yang bersamaan, infiltrat konsistensi yang berbeda (tergantung pada tahap proses inflamasi) ditentukan pada pasien - dari kepadatan kayu pada tahap infiltrasi menjadi tidak rata, dengan daerah pelunakan dengan amukan. Infiltrat inflamasi dapat memiliki ukuran yang berbeda. Pada kasus yang parah, mereka mencapai tulang panggul (bagian lateral panggul, sakrum, dada) dan dapat meluas ke dinding perut anterior dan bahkan serat paranfisik. Kekalahan parameter, terutama bagian posteriornya, sangat baik terungkap dengan pemeriksaan dubur-vagina, sementara secara tidak langsung menilai tingkat kekalahan infiltrasi inflamasi rektum (mukosa mobile, seluler terbatas, tidak bergerak).

Formulir

Di luar negeri, klasifikasi G. Monif (1982), yang mencakup proses inflamasi akut organ genital dalam, digunakan terutama:

• endometritis akut dan salpingitis tanpa tanda-tanda peradangan pada peritoneum pelvis;
• endometritis akut dan salpingitis dengan tanda-tanda peradangan pada peritoneum;
• salpingo-oophoritis akut dengan oklusi tuba falopi dan pengembangan formasi tuba-ovarium;
• pecahnya formasi tubo-ovarium.

Klasifikasi Statistik Internasional Jenewa untuk Penyakit, Trauma dan Penyebab Kematian (WHO, 1980) memiliki bentuk nosologis berikut dari penyakit inflamasi pada genital internal.

• Salpingitis dan ooforitis akut:
  • abses: tuba fallopi, ovarium, tubo-ovarium;
  • rheumatoid;
  • piosalpinks;
  • salpinite;
  • peradangan pada pelengkap rahim (adnecstumor).
• Parametritis akut dan apraks pelvis.
• Parameter kronis dan tidak jelas dan lemparan panggul:
  • Abses: ligamentum luas rahim, rongga rektum-rahim, parameter, apraks pelvis.
• Peritonitis pelvis akut atau tidak ditentukan .

Dari sudut pandang praktis, klasifikasi yang diajukan oleh V.I. Krasnopolsky dkk., Mengizinkan untuk menentukan taktik pengelolaan dan prognosis perkembangan dan hasil penyakit. Menurut jalur klinis penyakit ini dan berdasarkan studi patomorfologi, penulis membedakan dua bentuk klinis penyakit peradangan purulen pada genitalia: tidak rumit dan rumit.

• Bentuk yang tidak rumit meliputi salpingitis purulen akut. Dengan diagnosis tepat waktu dan terapi yang ditargetkan, prosesnya dapat dibatasi pada lesi endosalpinx diikuti oleh regresi perubahan inflamasi dan pemulihan. Dalam kasus terapi tertunda atau tidak memadai dari sumbu purulen akut salpingitis rumit oleh batas pelvioperitonitom parsial eksudat purulen dalam rahim-rektum reses (Douglas abses) atau menjadi bentuk kronis atau rumit - piosalpinks atau purulen tubo-ovarium formasi. Dalam kasus ini, perubahan pada semua lapisan tuba falopi dan stroma ovarium tidak dapat diubah, yang dikonfirmasi oleh hasil studi morfologi.
• Komplikasi mencakup semua bentuk tumor encysted pridatkovye inflamasi: piosalpinks, piovar, purulen tubo-ovarium Pendidikan, dengan prospek melahirkan berikutnya drastis dikurangi atau bermasalah, dan pemulihan pasien bisa datang hanya setelah perawatan bedah. Ketika intervensi bedah terlambat dan perkembangan lebih lanjut dari proses mengembangkan komplikasi septik parah yang mengancam hidup pasien: fistula genital sederhana dan kompleks, perforasi mikro abses dalam rongga perut untuk membentuk subdiaphragmatic interintestinal dan abses, purulen-infiltratif omentit. Hasil akhir dari proses purulen adalah sepsis.

[9]

Diagnostik penyakit pyoinflammatory pada organ panggul

Bahkan dengan kemungkinan menggunakan metode penelitian paling modern, metode diagnostik utama yang menentukan kualifikasi profesional dan pemikiran klinis seorang dokter bersifat klinis. Semua penyakit purulen memiliki gejala spesifik, tercermin dalam keluhan subjektif atau data penelitian objektif. Perkembangan komplikasi juga "melewati" tahap berturut-turut dan jelas tercermin oleh semua pasien saat mengumpulkan informasi tentang sejarah penyakit ini, dengan syarat dokter mengetahui kemungkinan perjalanan penyakit dan pengaturan pertanyaan yang diajukan. Bahkan jika penyakit sampai batas tertentu memiliki gambaran klinis yang sama (misalnya, salpingitis supuratif dan pembentukan nanah tubo-ovarium pada tahap akut) selalu memiliki tanda-tanda klinis (inisiasi penyakit, durasi, tingkat gejala keracunan) yang memungkinkan untuk menentukan diagnosis klinis utama.

Pada pasien dengan penyakit peradangan purulen organ genital internal, diperlukan sistem pemeriksaan 3 tahap.

• Dalam bentuk yang tidak rumit:
  • tahap pertama - pemeriksaan klinis, termasuk pemeriksaan bimanual, diagnostik bakteriologis dan laboratorium;
  • tahap kedua - echografi transvaginal organ panggul;
  • Tahap ketiga adalah laparoskopi untuk pasien ginekologi (histeroskopi untuk pasien pascamelahirkan).
•  Dengan bentuk yang rumit:
  • tahap pertama - pemeriksaan klinis, termasuk studi bimanual dan rectovaginal, diagnostik bakteriologis dan laboratorium;
  • tahap kedua - echografi transabdominal dan transvaginal organ panggul, rongga perut, ginjal, hati dan limpa, ekokardiografi, ekografi dengan kontras tambahan pada rektum;
  • tahap ketiga - pemeriksaan radiografi paru-paru, metode pemeriksaan invasif tambahan: sisto- dan kolonoskopi, fistulografi.

Diagnostik laboratorium

Saat ini, bahkan dengan adanya bentuk peradangan purulen yang parah, gejala laboratorium "usang" sering diamati, antara lain, dengan penggunaan terapi antibakteri masif dan sanitasi lokal. Oleh karena itu, tidak tepat untuk fokus pada leukositosis sebagai penanda utama proses purulen (hanya diamati 1/3 pasien). Selain itu, leukopenia dicatat pada 11,4% pasien dengan bentuk PID purulen yang parah pada wanita. Hal ini terkait dengan persistensi dalam darah autoantibodi patologis terhadap membran neutrofil.

Secara umum, untuk pasien ini, peningkatan ESR yang paling khas, adanya limfopenia dan anemia. Anemia dianggap memabukkan dan derajatnya berkorelasi dengan tingkat keparahan kondisi pasien.

Parameter darah perifer mencerminkan tahap proses purulen. Pada tahap eksaserbasi, leukositosis, peningkatan ESR (sampai 60-70 mm / jam), protein C-reaktif lebih sering terdeteksi. Dengan pengampunan proses purulen, penurunan jumlah eritrosit dan hemoglobin, limfopenia, dan peningkatan ESR diamati.

Proses purulen yang berkepanjangan disertai dengan pelanggaran protein (hypo- and disproteinemia), mineral, metabolisme lipid dan fungsi hati enzimatik.

Kelainan parah pada sistem hemostasis (dengan dominasi proses hiperkoagulabel) dicatat pada 35,7% pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit, gangguan sistem peredaran darah - pada 69,4% (jenis sirkulasi hipokinetetik pada 22% pasien, pengurangan kontraktilitas miokard pada 13% dan pelanggaran Tingkat aliran darah serebral pada 52% pasien).

Metode diagnostik tambahan utama adalah echography. Untuk formasi tubo-ovarium purulen ditandai dengan:

• Bentuk mereka sering salah, tapi masih mendekati ovoid;
• struktur internal berbeda dengan polimorfisme: tidak seragam dan, sebagai suatu peraturan, diwakili oleh suspensi echopositive yang tersebar rata-rata terhadap latar belakang tingkat konduktivitas suara yang meningkat;
• pembentukan garis purulen tubo-ovarium dapat diwakili oleh: echo-positif kapsul tebal dengan kontur yang jelas, bagian kapsul dengan ketebalan yang tidak seragam dan bagian menipis tajam dan jelas tanpa pembentukan loop; sementara mengungkapkan tidak adanya jaringan vaskular dalam formasi.

[10], [11]

Perbedaan diagnosa

Salpingitis akut dibedakan.

• Apendisitis akut. Hubungan penyakit yang tidak terkait dengan faktor risiko yang tercatat sebelumnya; Penyakit ini terjadi secara tiba-tiba, tanda awal adalah nyeri paroksismal, awalnya terlokalisir di daerah pusar atau epigastrik, lalu di daerah sekum. Peran yang menentukan dalam diagnosis apendisitis akut adalah deteksi gejala Sitkovsky (meningkatnya rasa sakit di daerah iliaka kanan saat pasien berada di sisi kiri) dan Rovsinga (meningkatnya rasa sakit di daerah cecal dengan menyentak di daerah ileum kiri). Apendisitis akut juga ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit per jam dalam tes darah saat diuji dalam dinamika.
• Kehamilan ektopik, terutama dalam kasus pembentukan dan supurasi hematoma penyumbatan, saat terjadi perubahan sekunder akibat inflamasi sekunder penyakit yang mendasari. Untuk kehamilan ektopik ditandai dengan: pelanggaran siklus haid (lebih sering menunda menstruasi diikuti oleh sekresi cairan pengisap yang berkepanjangan), adanya rasa sakit dengan iradiasi di rektum, periode gangguan kesadaran jangka pendek (pusing, pingsan, dll.). Diagnosis banding dibantu oleh penentuan CGT dalam darah dan urine (di laboratorium atau dengan tes cepat). Dalam kasus yang sulit, melakukan tusukan fornix posterior atau laparoskopi memecahkan masalah diagnostik.

Formasi tubo-ovarium purulen harus dibedakan:

• dengan lokalisasi sisi kanan - dengan infiltrasi apendikular;
• dengan lokalisasi proses kiri sebagian - dengan divertikulitis;
• dengan karsinoma utama tabung;
• dengan kanker ovarium;
• dengan bentuk infiltrasi endometriosis.

Konsultasi spesialis

Dalam beberapa kasus, ada indikasi untuk berkonsultasi dengan ahli bedah, ahli urologi, nephrolog, ahli bedah vaskular (lihat tahap ketiga pemeriksaan dengan bentuk yang rumit).

[12],

Pengobatan penyakit pyoinflammatory pada organ panggul

Tujuan pengobatan penyakit pyoinflammatory organ panggul adalah penghapusan proses purulen (fokus) di rongga perut: pelestarian fungsi kesehatan, jika memungkinkan, genital, menstruasi dan hormonal spesifik wanita. Tidak adanya perawatan pada semua pasien dengan PID purulen menyebabkan komplikasi berat (peritonitis purulen, sepsis) dan mematikan.

Indikasi untuk rawat inap

Mutlak Semua pasien dengan PID purulen atau yang diduga memiliki penyakit ini (lihat kelompok berisiko dan klinik) harus dirawat di rumah sakit. Keterlambatan dengan rawat inap, perawatan rawat jalan, kurangnya intervensi bedah tepat waktu hanya memperburuk kondisi pasien dan membatasi penanganan lebih lanjut organ-saving.

Pengobatan non-obat

Pada pasien ini karena keparahan patologi tidak kritis.

Pengobatan dan perawatan bedah

Mengingat tingkat keparahan perubahan umum dan lokal pada pasien dengan penyakit purulen organ panggul dan risiko ekstrem generalisasi proses, ketentuan taktis berikut penting: untuk segala bentuk peradangan purulen, pengobatan hanya bisa rumit, konservatif-bedah, terdiri dari:

• persiapan pra operasi yang patogenetis;
• volume intervensi bedah yang tepat waktu dan memadai yang bertujuan menghilangkan fokus kehancuran;
• manajemen intensif dan rasional dari periode pasca operasi, dan sanitasi bedah sebelumnya fokus dilakukan, semakin baik hasil penyakitnya.

Taktik pengelolaan pasien dengan bentuk radang purulen yang tidak rumit

Persiapan pra operasi pada pasien dengan salpingitis purulen ditujukan untuk menangkap manifestasi peradangan akut dan menghambat agresi patogen mikroba. Untuk mengobati pasien dengan salpingitis purulen akut, disarankan untuk menggunakan antibiotik (atau kombinasi mereka) dengan pemberian intravena intraoperatif (selama laparoskopi) dan kelanjutan terapi antibakteri pada periode pascaoperasi selama 5-7 hari.

• Penisilin yang dilindungi inhibitor, misalnya amoksisilin + asam klavulanat (klavulanat). Dosis tunggal 1,2 g IV, dosis harian 4,8 g, dosis kursus 24 g dengan injeksi intravena intraoperatif (dengan laparoskopi) 1,2 g obat.
• Fluoroquinolones (generasi II kuinolon) dalam kombinasi dengan Nitroimidazole (metronidazole), misalnya, ciprofloxacin atau ofloxacin dalam satu dosis 0,2 g / drip (dosis harian 0,4 g, tentu saja dosis 2,4 g) dengan injeksi intravena intraoperatif 0, 2 g obat.
• Sefalosporin generasi ketiga dikombinasikan dengan nitroimidazol (metronidazol).

Juga ditunjukkan:

• melakukan terapi infus (kristaloid, koreksi pertukaran elektrolit, sediaan pengganti plasma dan protein) dalam volume transfusi 1000-1500 ml / hari. Durasi terapi bersifat individual (rata-rata 3-5 hari);
• penunjukan desensitisasi dan antihistamin;
• aplikasi NSAID yang memiliki efek antiinflamasi, analgesik dan anti agregasi (obat diresepkan setelah penarikan antibiotik);
• gunakan imunokorelasi sejak hari pertama pengobatan. Untuk tujuan ini, disarankan untuk menggunakan sodium aminodihydrophthalazinedione sesuai dengan skema berikut: pada hari pertama 0,2 g IM, kemudian 3 hari sehari 0,1 g IM, dari 5 hari pengobatan 0,1 g 5 suntikan setiap hari (untuk 10 suntikan obat). Semua pasien yang tidak menerima terapi imunokorektif di rumah sakit harus direkomendasikan untuk mengeluarkannya secara rawat jalan untuk mencegah terulangnya proses purulen.

Terhadap pengobatan konservatif dalam 2-3 hari pertama, perlu mengevakuasi eksudat purulen (komponen perawatan bedah). Metode yang paling efektif untuk perawatan bedah salpingitis purulen pada tahap ini adalah laparoskopi, terutama pada pasien nulipara muda.

Bila salpingitis purulen cukup banyak intervensi - adhesi, sanitasi dan transvaginal (melalui lubang colpotomy) pengeringan panggul. Dalam kasus purulen salpingoophoritis dan pelvioperitonita untuk membentuk abses encysted di kantong recto-rahim dianggap sebagai alat yang memadai untuk memobilisasi rahim, menguras abses, sanitasi dan hisap drainase aktif melalui lubang kolpotomnoe. Dengan pyosalpinex yang terbentuk, perlu untuk menghilangkan tuba falopi atau pipa. Dengan ukuran kecil pyovar (berdiameter 6-8 cm) dan pelestarian jaringan ovarium utuh, disarankan untuk menghasilkan formasi purulen. Pada abses ovarium, ovarium diangkat. Indikasi untuk menghilangkan pelengkap rahim adalah adanya perubahan nekrosis purulen ireversibel. Semua operasi harus diselesaikan dengan mencuci dengan hati-hati dari panggul kecil dan revisi ruang ekstrahepatik untuk mencegah akumulasi nanah dan darah. Untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk reparasi dan evakuasi eksudat yang aktif, adalah bijaksana untuk melakukan aspirasi aktif dengan bantuan peralatan OP-1 [19]. Hal ini sangat penting pada pasien dengan perubahan purulen-nekrotik akut ketika, setelah melepaskan perlekatan membentuk permukaan luka besar yang menghasilkan produksi dalam jumlah yang signifikan dari sekresi luka dan mempromosikan pembentukan purulen atau rongga serosa, yaitu jalan yang berlarut-larut dari penyakit dan kambuhnya.

Untuk melakukan aspirasi-wash menguras (ADF) satu atau dua tabung lumen ganda yang terbuat dari karet silikon dengan diameter 11 mm diumpankan ke zona degradasi terbesar di panggul kecil dan dikeluarkan di luar melalui lubang kolpotomnoe (atau, dalam ketiadaan kondisi untuk colpotomy melalui counteropening tambahan di departemen hipogastrika) . Suction hisap dihubungkan (OP-O1). APD dilakukan dengan menyuntikkan larutan furacilin (1: 5000) melalui lumen tabung sempit dengan kecepatan 20 tetes per menit dan aspirasinya di bawah tekanan 30 cm air. Selama 2-3 hari tergantung pada beratnya proses dengan pembilasan jet berkala dari tabung dengan adanya "colokan" purulen.

Metode ini merupakan metode terapi patogenetik, yang mempengaruhi fokus utama. Dalam hal ini:

1. erosi aktif dan penghilangan mekanis dari isi rongga perut yang terinfeksi dan beracun;
2. Tindakan hipotermia furacilin dingin menghentikan pertumbuhan invasi mikroba lebih lanjut, mendorong pengangkatan edema pada organ yang terkena dan jaringan sekitarnya, mencegah masuknya racun dan mikroorganisme ke dalam sistem peredaran darah dan limfatik;
3. aliran cairan pencuci yang dapat diandalkan pada tekanan negatif mengecualikan kemungkinan akumulasi larutan di rongga perut, memungkinkan untuk membersihkan peritoneum dari fibrin, detritus nekrotik, dan untuk mengurangi edema dan infiltrasi jaringan;

Alternatif lain adalah metode laparoskopi dinamis, mulai dari 2 hari masa postoperatif dengan periodisitas 2 hari. Teknik ini memungkinkan Anda untuk memantau dinamika proses peradangan, membagi lonjakan yang terbentuk, membawa obat langsung ke fokus infeksi, melakukan sanitasi terprogram dari rongga perut.

Pada periode pasca operasi (sampai 7 hari), dianjurkan untuk melakukan terapi antibakteri, infus dan resorptif. Perlu ditekankan bahwa pasien dengan salpingitis purulen setelah peradangan akut memerlukan rehabilitasi jangka panjang yang bertujuan mencegah terulangnya penyakit dan memulihkan kesuburan.

Taktik pengelolaan pasien dengan bentuk penyakit purulen yang rumit

Komponen dasarnya adalah perawatan bedah. "Poin penerapan" terapi antibakteri pada pasien dengan bentuk PRA purulen yang rumit ditentukan oleh interval waktu khusus dari program penyakit yang kompleks dan berkepanjangan. Penggunaan antibiotik dianjurkan dalam situasi klinis berikut:

• pada semua pasien dengan infeksi purulen akut (manifestasi penyakit);
• dengan manifestasi klinis aktivasi infeksi purulen subakut atau kronis dan munculnya ancaman perforasi abses atau generalisasi infeksi;
• secara intraoperatif pada semua pasien untuk tujuan perlindungan perioperatif dan pencegahan syok septik (obat diberikan pada dosis tunggal maksimum);
• pada periode pascaoperasi pada semua pasien.

Dalam bentuk umum infeksi (peritonitis, sepsis) terapi antibakteri diresepkan segera, durasi intraoperatif (pencegahan guncangan bakteri dan komplikasi pasca operasi) dan pada periode pasca operasi.

Meskipun ada terobosan signifikan dalam diagnosis mikrobiologis selama 10-15 tahun terakhir, pilihan awal terapi antibiotik tetap bersifat empiris. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit, obat-obatan diresepkan dalam dosis rata-rata atau maksimum tunggal dan harian. Untuk pengobatan pasien ini disarankan untuk menggunakan obat berikut ini.

• Penisilin yang dilindungi inhibitor, misalnya ticarcillin + asam klavulanat (timentin), piperacillin + tazobactam (tazocine). Keuntungan dari obat ini terletak pada aktivitas tinggi mereka terhadap bakteri aerob dan anaerob, termasuk enterococci dan mikroorganisme yang memproduksi β-laktamase.
• Sefalosporin generasi ketiga dikombinasikan dengan nitroimidazol (metronidazol). Mereka memiliki aktivitas tinggi melawan bakteri gram negatif, serta stafilokokus, namun memiliki aktivitas antianaerobik rendah, yang memerlukan kombinasi obat antariksaobik.
• Sefalitor sel yang dilindungi inhibitor dari generasi ketiga (cefoperazone + sulbactam). Obat spektrum luas dengan, antara lain, aktivitas antianaerobik tinggi.
• Kombinasi lincosamides dan aminoglikosida, misalnya kombinasi klindamisin + aminoglikosida. Lincosamides sangat aktif terhadap flora coco anaerob dan Gram positif, aminoglikosida melawan bakteri gram negatif, dan "terapi nadi" dengan aminoglikosida (pemberian dosis harian pada satu waktu) memiliki keuntungan dibandingkan dengan skema penunjukan tradisional (2-3 kali per hari) kemanjuran klinis, dan turunnya nefro dan ototoxicity.
• Carbapenems: imipenem + cilastine (thienam) atau meropenem (meronem) - obat dengan spektrum aktivitas antimikroba terluas, termasuk melawan bakteri gram negatif yang resisten terhadap sefalosporin. Detoksifikasi dan terapi detoksifikasi sangat penting dalam melakukan persiapan pra operasi. Efek detoksifikasi dan persiapan pasien untuk operasi meningkat secara signifikan saat eksudat purulen dievakuasi.

Indikasi untuk operasi paliatif drainase (tusukan atau kolpotomi) pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit:

• ancaman perforasi abses ke rongga perut atau organ berongga (untuk mencegah peritonitis atau pembentukan fistula);
• adanya pelvioperitonitis akut, yang mana perawatan bedahnya kurang menguntungkan;
• tingkat keracunan yang parah

Setelah mencapai remisi, pasien harus dioperasi. Membawa tusukan berulang dari forniks posterior dan kolototomi tidak disarankan, karena ini memfasilitasi pembentukan fistula adneksa-vaginal. Durasi persiapan pra operasi ditentukan secara terpisah. Optimal untuk operasi adalah tahap pengampunan proses purulen.

Pengobatan konservatif intensif harus berlangsung tidak lebih dari 5 hari, dan dengan perkembangan manifestasi klinis dari ancaman perforasi - tidak lebih dari 12-24 jam, jika tidak mungkin melakukan intervensi paliatif untuk menghilangkan ancaman perforasi.

Dalam kasus indikasi darurat untuk operasi dilakukan selama 1,5-2 jam persiapan pra operasi yang terdiri subklavia kateterisasi vena dan terapi transfusi bawah kendali CVP dalam volume minimal 1200 ml koloid dan protein kristaloid dalam volume 1: 1: 1.

Indikasi untuk intervensi darurat:

• perforasi abses ke rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen difus;
• perforasi abses di kandung kemih atau ancamannya;
• syok septik

Sifat perawatan bedah berbeda dengan taktik mengelola pasien dengan bentuk yang tidak rumit. Hanya pasien dengan laparotomi yang diindikasikan.

Lingkup intervensi bedah bersifat individual dan bergantung pada poin utama berikut: sifat prosesnya, patologi genital dan usia pasien secara bersamaan. Representasi tentang ruang lingkup operasi harus dibentuk bahkan sebelum operasi setelah menerima data survei dan menunjukkan tingkat lesi uterus, pelengkap, penentuan sifat komplikasi dan adanya fokus purulen ekstragenital. Indikasi untuk bedah rekonstruksi dengan konservasi rahim di tempat pertama - tidak adanya purulen atau panmetrita endomiometritis, beberapa fokus septik ekstragenital di panggul dan perut, serta bersamaan patologi genital parah (adenomiosis, fibroid). Di hadapan bilateral purulen tubo-ovarium abses, rumit oleh fistula genital menyatakan proses purulen-destruktif luas dalam pelvis dengan beberapa abses dan infiltrat jaringan panggul dan parametrium, konfirmasi purulen endomiometritis atau panmetrita harus dilakukan histerektomi dengan pelestarian, jika mungkin, setidaknya bagian dari tidak berubah ovarium

Prinsip utama drainase adalah pembentukan saluran air sepanjang jalur utama migrasi fluida di rongga perut dan panggul, mis. Bagian utama drainase harus berada di kanal lateral dan ruang anterior, yang memastikan pembuangan substrat patologis secara keseluruhan. Dianjurkan untuk menggunakan drainase pembilasan aspirasi dengan diperkenalkannya tabung drainase lumen ganda:

• Secara transvaginal melalui kubah terbuka vagina setelah ekstirpasi uterus (berdiameter 11 mm);
• melalui posterior colpotomy dengan uterus yang diawetkan (disarankan menggunakan drainase dengan diameter 11 mm atau dua saluran dengan diameter 8 mm);
• transabdominal (tambahan untuk transvaginal) melalui rekan-rekan di daerah meso atau epigastrik dengan adanya abses subhepatik atau antimalaria - berdiameter 8 mm.

Cara optimum debit pada peralatan untuk menguras rongga perut adalah 30-40 cm air. Durasi rata-rata drainase adalah 3 hari. Kriteria penghentian drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, pereda proses inflamasi di rongga perut, kecenderungan menormalkan analisis klinis darah dan suhu tubuh.

Prinsip melakukan periode pasca operasi

• Penerapan analgesia yang memadai. Metode yang optimal adalah penggunaan anestesi epidural berkepanjangan. Jika karena alasan apapun yang tidak terkait dengan adanya kontraindikasi, tidak ada anestesi gabungan selama operasi, maka metode anestesi dan pengobatan ini harus diterapkan pada periode pasca operasi. Jika ada kontraindikasi penggunaan metode DEA selama 3 hari pertama anestesi harus dilakukan dengan analgesik narkotika. Untuk mempotensiasi efeknya, obat ini harus dikombinasikan dengan antihistamin dan obat penenang.
• Terapi infus. Untuk memperbaiki pelanggaran pada periode pascaoperasi, baik kualitas media infus maupun volume infus penting dilakukan. Pengenalan koloid (400-800 ml / hari), persiapan protein pada tingkat 1-1,5 g protein asli per 1 kg berat badan ditunjukkan (dalam kasus proses yang parah, dosis protein dapat ditingkatkan menjadi 150-200 g / hari); Sisa volume diganti dengan kristaloid. Jumlah cairan yang diberikan, asalkan fungsi ginjal diawetkan, adalah 35-40 ml / kg / hari. Pada komplikasi bentuk parah (peritonitis, sepsis), jumlah cairan yang disuntikkan dapat ditingkatkan menjadi 4-6 l (hipervolemia) dengan regulasi buang air kecil (forced diuresis). Pada syok septik, jumlah cairan yang diberikan sebaiknya tidak melebihi jumlah urine yang dikeluarkan lebih dari 800-1000 ml.
• Stimulasi usus. Memadai "lunak", stimulasi fisiologis usus melalui aplikasi terutama epidural blok, kedua - resusitasi volume cairan yang memadai di normo- atau diabaikan overload cairan, ketiga - karena penggunaan preferensial metoclopramide obat memiliki efek mengatur pada motilitas saluran pencernaan. Koreksi hipokalemia juga berperan penting dalam pengobatan paresis usus. Untuk mengenalkan persiapan kalium diperlukan di bawah kontrol isinya dalam serum secara perlahan, dalam bentuk diencerkan, lebih baik dalam vena yang terpisah. Rata-rata, 6-8 g kalium diperkenalkan per hari, dengan mempertimbangkan isinya dalam larutan lain (plasma beku segar, haemodez dan lainnya).
• Adalah bijaksana untuk menggunakan protease inhibitor.
• Pada semua pasien, dengan tidak adanya kontraindikasi, disarankan untuk menggunakan supraparinrin heparin-kalsium berberat molekul rendah dengan dosis 0,3 ml (285 IU aktivitas anti-Xa) di bawah kulit perut selama 5-7 hari, serta agen yang memperbaiki sifat reologi darah. Hal ini diperlukan untuk menggunakan stoking kompresi (perban elastis), serta kompresi manset pneumatik dari hari pertama periode pasca operasi.
• Pengobatan dengan glukokortikoid. Dianjurkan untuk menggunakan prednisolon dalam dosis harian 90-120 mg / hari (tergantung berat badan) dengan penurunan bertahap dan pembatalan obat setelah 5-7 hari.
• Penggunaan NSAID ditunjukkan (diresepkan setelah dikeluarkannya antibiotik).
• Menurut indikasi, terapi kerusakan organ dengan hepatotropik [fosfolipid + multivitamin (essensiale)] dan agen kardiologis dilakukan, spasmolitik, metode ekstrasorporeal detoksifikasi (plasmapheresis) digunakan.
• Imunisasi. Dianjurkan untuk menggunakan sediaan natrium aminodihydrophthalazione, yang juga memiliki efek antiinflamasi dan antioksidan yang diucapkan. Obat ini digunakan sesuai dengan skema berikut: pada hari pertama 0,2 g IM, lalu 3 hari sehari selama 0,1 g IM, kemudian sehari kemudian 5 suntikan; lalu 2 kali seminggu untuk 0,1 g IM (treatment course - 20 suntikan).

Manajemen lebih lanjut

Semua pasien yang telah mengalami penyakit peradangan purulen organ panggul memerlukan rehabilitasi jangka panjang.

Pencegahan

• Pengecualian atau pembatasan penggunaan AKDR yang tajam, ekstraksi IUD tanpa mengoreksi rongga rahim dengan latar belakang terapi antibakteri.
• Perluasan penggunaan metode kontrasepsi penghalang.
• Rawat jalan yang tepat waktu pasien PID akut, dikecualikan dari praktek rawat jalan pasien dengan postpartum, postabortion, komplikasi infeksi pasca operasi, serta pasien dengan komplikasi IUD (kecuali tahap rehabilitasi).
• Pelatihan teoritis personil, pelatihan tahap demi tahap dalam teknik bedah.
• Penggunaan teknik bedah yang optimal dan bahan jahit yang memadai, melakukan intervensi bedah dengan trauma operasional minimal dan kehilangan darah.
• Penggunaan profilaksis antibiotik yang rasional dan terapi antibiotik pada pasien ginekologi.
• Tepat waktu penerapan kompleks tindakan medis dan diagnostik aktif pada pasien dengan masa sulit pasca persalinan atau masa pasca operasi.
• Taktik aktif mengelola pasien dengan penyakit peradangan purulen pada organ genital dalam, dan di tempat pertama - perawatan operasi tepat waktu.

[13], [14], [15], [16]

Ramalan cuaca

Dengan rehabilitasi yang dilakukan dengan benar, hasil dari bentuk radang purulen yang tidak rumit adalah pemulihan klinis, yang tidak mengecualikan masalah reproduksi pada pasien. Konsekuensi salpingitis purulen cukup serius: perkembangan penyakit (20%), kambuh dari proses purulen (20-43%), infertilitas (18-40%), sindrom nyeri pelvis kronis (24%), kehamilan ektopik (33-56%).

Pada pasien dengan bentuk radang purulen yang rumit, tidak adanya hasil yang mematikan dan kecacatan dianggap sebagai prioritas akibat penyakit ini, kemudian (dengan operasi penyimpan organ) dimungkinkan untuk menggunakan teknologi reproduksi yang dibantu, dan dengan hanya mempertahankan fungsi hormonal, ibu pengganti.

Harus diakui bahwa dalam jangka pendek orang tidak boleh mengharapkan penurunan jumlah penyakit purulen pada alat kelamin dan komplikasi purulen pasca operasi. Hal ini disebabkan tidak hanya pada peningkatan jumlah pasien dengan patologi immuno dan extragenital (obesitas, anemia, diabetes mellitus), tetapi juga dengan peningkatan aktivitas operasi yang signifikan pada obstetrik dan ginekologi. Hal ini, khususnya, peningkatan yang signifikan dalam jumlah kelahiran perut, operasi bedah endoskopi dan umum.