Penyakit radang bernanah pada organ panggul

Penyakit radang panggul adalah infeksi pada organ reproduksi wanita. Organ reproduksi meliputi rahim, tuba falopi, ovarium, dan serviks. Infeksi dapat disebabkan oleh berbagai jenis bakteri. Gejala umumnya meliputi nyeri perut bagian bawah, keputihan, demam, rasa terbakar dan nyeri saat buang air kecil, atau menstruasi tidak teratur.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab penyakit radang bernanah pada organ panggul

Perkembangan dan pembentukan PID purulen didasarkan pada banyak proses yang saling terkait, mulai dari peradangan akut hingga perubahan jaringan destruktif yang kompleks. Invasi bakteri dianggap sebagai pemicu utama peradangan. Dan jika dalam patogenesis peradangan purulen akut yang tidak rumit (endomiometritis akut, salpingitis) peran utama dimainkan oleh invasi bakteri dari "jenis infeksi seksual baru" (gonokokus, klamidia, mikoplasma, virus, strain oportunistik patogen aerobik dan anaerobik), maka dalam bentuk peradangan purulen yang rumit, mikroflora lebih agresif dan mencakup asosiasi patogen patogen berikut: bakteri anaerob gram negatif yang tidak membentuk spora (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens dan Prevotella melaninogenica), streptokokus anaerob gram positif (Peptostreptococcus spp.), bakteri gram negatif aerobik dari keluarga Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), kokus gram positif aerobik (entero-, strepto- dan stafilokokus).

Saat ini, penyebab utama berkembangnya bentuk peradangan purulen yang rumit dan destruktif, termasuk yang umum, dianggap sebagai penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim dalam jangka panjang, yang mengakibatkan berkembangnya tubo-ovarium, dan dalam beberapa kasus, beberapa abses ekstragenital dengan perjalanan klinis septik yang sangat tidak menguntungkan yang disebabkan oleh Actinomycetes Israel dan anaerob.

Berikutnya dalam urutan menurun (berdasarkan frekuensi) adalah penyakit pascapersalinan bernanah yang parah, kemudian komplikasi bernanah dengan latar belakang eksaserbasi penyakit kronis yang sudah berlangsung lama, kemudian komplikasi pascaoperasi. Penyebab yang lebih jarang: supurasi hematoma dan sel telur selama kehamilan ektopik, supurasi tumor, radang usus buntu destruktif primer dengan phlegmon panggul, dll.

[ 3 ]

Faktor risiko

Selain invasi bakteri, faktor pemicu berperan penting dalam etiologi proses purulen. Konsep ini mencakup pelemahan atau kerusakan mekanisme penghalang secara fisiologis (menstruasi, melahirkan) atau iatrogenik (aborsi, IUD, histeroskopi, histerosalpingografi, operasi), yang berkontribusi pada pembentukan gerbang masuk bagi mikroflora patogen dan penyebarannya lebih lanjut.

Faktor utama yang berkontribusi terhadap perkembangan penyakit dan pembentukan bentuk peradangan purulen yang rumit:

• manajemen konservatif jangka panjang yang tidak masuk akal pada pasien ginekologi purulen;
• digunakan untuk tujuan pengobatan intervensi paliatif yang tidak menghilangkan sumber kerusakan (tusukan, drainase).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala penyakit radang bernanah pada organ panggul

Ciri-ciri perjalanan penyakit PID purulen saat ini:

• Virulensi dan resistensi mikroflora meningkat, terutama yang asosiatif, di mana mikroorganisme anaerobik dan gram negatif dianggap sebagai patogen utama. Pada saat yang sama, gonokokus sebagai agen penyebab proses purulen tidak hanya tidak kehilangan signifikansinya, tetapi juga telah meningkatkan tingkat agresinya karena mikroflora yang menyertainya, khususnya IMS.
• Perubahan dalam perjalanan klinis penyakit purulen pada organ genital internal: pada tahap saat ini, penyakit ini awalnya berlanjut sebagai penyakit kronis dan ditandai dengan perjalanan penyakit yang panjang dan berulang dengan ketidakefektifan terapi obat yang ekstrem. Misalnya, pada sebagian besar wanita yang menggunakan IUD, manifestasi penyakit terjadi ketika sudah ada kerusakan infiltratif yang parah pada alat kelamin.

Paling sering, salpingitis purulen dimulai secara akut, dengan peningkatan suhu (kadang-kadang disertai menggigil), munculnya nyeri di perut bagian bawah (lokalisasi nyeri yang khas adalah daerah hipogastrik kiri dan kanan, dengan endometritis bersamaan, yang disebut nyeri "median" diamati), keputihan purulen yang banyak dan nyeri saat buang air kecil. Segera, pasien memperhatikan gejala keracunan purulen (kelemahan, takikardia, nyeri otot, perasaan mulut kering), gangguan dispepsia, emosional-neurotik dan fungsional ditambahkan. Gangguan rektum paling sering dimanifestasikan dalam bentuk gejala usus "iritasi" (sering buang air besar encer). Keluhan umum adalah adanya dispareunia yang parah.

Pada pemeriksaan vagina, akan terasa nyeri saat serviks digerakkan, pastositas atau adanya formasi kecil yang teraba dengan kontur tidak jelas di daerah apendiks, serta terasa sensitif saat meraba forniks lateral dan posterior.

Pemeriksaan laboratorium: pasien menunjukkan leukositosis dengan pergeseran sedang ke kiri dalam rumus leukosit (leukosit pita 6–9%), peningkatan LED (20–40 mm/jam), adanya protein C reaktif yang sangat positif, dan hiperfibrinogenemia.

Tanda-tanda ekografis salpingitis purulen akut: adanya “tuba falopi yang melebar, menebal, dan memanjang, yang ditandai dengan peningkatan tingkat konduktivitas suara; pada setiap pasien kedua, akumulasi cairan bebas dicatat di kantong rekto-uterus.”

Prosedur perawatan dan diagnostik yang sangat informatif untuk salpingitis purulen (terutama bila laparoskopi tidak memungkinkan) masih dianggap sebagai tusukan forniks vagina posterior. Manipulasi ini memungkinkan diperolehnya eksudat purulen untuk pemeriksaan mikrobiologis dan melakukan diagnosis banding dengan situasi mendesak lainnya, seperti kehamilan ektopik atau apoplexy ovarium.

Menurut G. strongalbi et al., tanda-tanda klasik salpingitis purulen akut adalah: adanya nyeri perut, nyeri saat menggerakkan serviks dan sensitivitas di area pelengkap dalam kombinasi dengan setidaknya satu dari tanda-tanda tambahan berikut (suhu> 38 ° C; leukositosis> 10,5 ⁹ / l dan adanya nanah yang diperoleh dengan tusukan forniks vagina posterior).

Gejala komplikasi pada pasien salpingitis purulen

• Meningkatnya gejala keracunan purulen (munculnya demam tinggi, mual, muntah, perasaan mulut kering terus-menerus, kelemahan otot parah).
• Munculnya gejala iritasi peritoneum (pelvioperitonitis) terutama di perut bagian bawah. Pemeriksaan vagina pada pasien dengan pelvioperitonitis tidak informatif karena nyeri hebat saat palpasi. Ditemukan tonjolan sedang dan nyeri tajam di rongga, terutama di bagian posterior, yang meningkat tajam dengan gerakan serviks sekecil apa pun. Biasanya tidak mungkin untuk meraba formasi volumetrik kecil di panggul kecil.
• Munculnya "perasaan tekanan tajam pada rektum" dan sering buang air besar (menunjukkan abses kantung uterorektal yang terbentuk dengan latar belakang peritonitis panggul). Selama pemeriksaan ginekologis, formasi patologis dengan konsistensi tidak merata, tanpa kontur yang jelas, menonjol melalui forniks posterior dan dinding anterior rektum, nyeri tajam saat dipalpasi (yang disebut "tangisan Douglas") terdeteksi di area anatomi yang sesuai.

Penyakit radang bernanah kronis (rumit) pada organ panggul

Semua tumor adneksa inflamasi yang berkapsul diklasifikasikan sebagai pyosalpinx, pyovarium, formasi tubo-ovarium purulen dan komplikasi lebih lanjutnya, yang disebabkan oleh sejumlah faktor: durasi penyakit, stadium peradangan, kedalaman proses destruktif dan sifat kerusakan pada organ dan sistem. Gejala klinis utama pada kelompok pasien ini, selain nyeri dan suhu, adalah adanya keracunan endogen purulen yang awalnya parah. Keputihan purulen diamati pada pasien pascapersalinan, pascaaborsi dan pasien dengan IUC (endomiometritis purulen). Perlu dicatat bahwa pasien memiliki gangguan neurotik yang parah, sementara bersama dengan gejala agitasi (peningkatan iritabilitas) dengan latar belakang keracunan, gejala depresi SSP juga muncul: kelemahan, kelelahan cepat, gangguan tidur dan nafsu makan.

[ 8 ]

Keunikan perjalanan proses purulen pada pasien dengan berbagai faktor etiologi

Proses purulen yang terjadi saat memakai IUD sangat parah, sementara perawatan konservatif, bahkan intensif tidak efektif. Melepas IUD bahkan pada tahap awal perkembangan peradangan purulen pada pelengkap uterus tidak membantu menghentikan peradangan, kuretase rongga uterus setelah pelepasan IUD secara tajam memperburuk keparahan proses.

Pasien dengan komplikasi pasca operasi purulen ditandai dengan adanya paresis usus sementara, persistensi atau peningkatan tanda-tanda utama keracunan dengan latar belakang terapi intensif, serta dimulainya kembali setelah periode "bersih" yang singkat.

Bagi pasien obstetri, gejala klinis utamanya adalah adanya endometritis purulen (nekrotik) progresif, yang tidak membaik bahkan dengan terapi yang memadai: ukuran rahim tidak sesuai dengan waktu involusi pascapersalinan normal, tidak ada kecenderungan serviks untuk terbentuk: serviks menggantung bebas dalam bentuk "layar" ke dalam vagina, dengan mudah melewati satu atau dua jari. Adanya hematoma (infiltrat) di parametrium dan/atau jaringan retrovesikal merupakan tanda klinis yang tidak menguntungkan, yang secara drastis mengurangi kemungkinan hasil yang baik dari perawatan konservatif pada pasien ini.

Salah satu ciri khas perjalanan klinis PID purulen kronis adalah sifat prosesnya yang bergelombang. Pada tahap remisi proses inflamasi, manifestasi klinis tidak terlalu jelas, dari semua gejala, keracunan ringan atau sedang tetap ada. Pada tahap eksaserbasi, tanda-tanda utama peradangan purulen akut muncul, dan komplikasi baru sering terjadi.

Paling sering, eksaserbasi disertai dengan peritonitis pelvis akut, ditandai dengan memburuknya kesejahteraan dan kondisi umum pasien, hipertermia, peningkatan gejala keracunan, munculnya nyeri di perut bagian bawah dan gejala iritasi peritoneum yang positif lemah. Peritonitis pelvis akut pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen dapat sewaktu-waktu menyebabkan komplikasi serius lebih lanjut, seperti perforasi abses ke organ yang berdekatan, syok bakteri, peritonitis purulen difus.

Peritonitis purulen difus berkembang sangat jarang (3,1%), karena proses purulen kronis biasanya terbatas pada rongga panggul karena banyaknya perlengketan padat, peritoneum dan ligamen panggul, omentum dan organ yang berdekatan, yaitu jenis peradangan purulen-infiltratif, "konglomerat" yang berlaku.

Lebih sering, seiring perkembangan penyakit, komplikasi dari proses purulen seperti parametritis, abses interintestinal, dan fistula purulen muncul. Kehadiran parametritis pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen dapat ditunjukkan dengan tanda-tanda klinis:

• nyeri saat buang air kecil, piuria (parametritis anterior);
• sembelit, kesulitan buang air besar (parametritis posterior);
• disfungsi ginjal: terjadinya sindrom urin, edema, penurunan diuresis (parametritis lateral);
• munculnya infiltrat dan hiperemia kulit di atas ligamen inguinalis (parametritis anterior);
• manifestasi periphlebitis vena iliaka eksterna (pembengkakan dan sianosis pada kulit paha, nyeri hebat di tungkai) - parametritis lateral atas;
• manifestasi paranefritis (pada tahap awal, manifestasi psoitis adalah karakteristik: pasien dipaksa berbaring dengan kakinya adduksi) - parametritis lateral atas.

Munculnya nyeri pada daerah mesogastrik rongga perut, disertai dengan fenomena paresis usus sementara atau obstruksi usus parsial (mual, muntah, sembelit), dapat mengindikasikan terbentuknya abses interintestinal.

Munculnya nyeri dada pada sisi yang sakit, nyeri pada daerah lengkung kosta dan leher di daerah proyeksi
saraf frenikus secara tidak langsung dapat mengindikasikan terbentuknya abses subfrenikus.

Perforasi abses panggul (pembentukan tubo-ovarium purulen, abses ruang utero-rektal) ke dalam organ berongga diamati pada pasien dengan proses purulen jangka panjang dan berulang. Ini didahului oleh apa yang disebut keadaan "pra-perforasi":

• memburuknya kondisi umum dengan latar belakang remisi proses inflamasi purulen yang ada;
• peningkatan suhu hingga 38–39 °C, menggigil;
• munculnya rasa nyeri di perut bagian bawah yang sifatnya “berdenyut”, “berkedut”;
• munculnya tenesmus, tinja encer (ancaman perforasi pada bagian distal usus, lebih jarang pada bagian usus halus yang berdekatan dengan abses);
• munculnya sering buang air kecil, mikrohematuria atau piuria (ancaman perforasi ke dalam kandung kemih);
• munculnya infiltrat dan nyeri pada daerah jahitan pasca operasi.

Beberapa perforasi ke bagian usus yang berdekatan menyebabkan terbentuknya fistula genital. Paling sering, fistula terbentuk di berbagai bagian usus besar, lebih sering di bagian ampula atas atau sudut rektosigmoid, lebih jarang di sekum dan kolon sigmoid. Fistula apendiks-vesikalis jauh lebih jarang terjadi, karena peritoneum lipatan vesikouterina dan jaringan prevesikalis mencair jauh lebih lambat. Fistula sering didiagnosis pada tahap pembentukannya menurut gambaran klinis dari apa yang disebut ancaman perforasi ke dalam kandung kemih.

Selama pemeriksaan vagina, formasi tubo-ovarium purulen pada tahap akut ditandai dengan kontur yang tidak jelas, konsistensi yang tidak merata, imobilitas total, dan nyeri hebat. Pada saat yang sama, mereka selalu berada dalam satu konglomerat dengan rahim, yang palpasi dan penentuannya sangat sulit. Ukuran formasi purulen pada pelengkap sangat bervariasi, tetapi pada tahap peradangan akut mereka selalu agak lebih besar daripada yang sebenarnya. Pada tahap remisi, konglomerat memiliki kontur yang lebih jelas, meskipun mempertahankan konsistensi yang tidak merata dan imobilitas total.

Pada pasien dengan parametritis bersamaan, infiltrat dengan konsistensi yang bervariasi (tergantung pada tahap proses inflamasi) terdeteksi - dari kepadatan kayu pada tahap infiltrasi hingga tidak rata, dengan area pelunakan selama supurasi. Infiltrat inflamasi dapat memiliki ukuran yang berbeda. Dalam kasus yang parah, mereka mencapai tulang panggul (bagian lateral panggul, sakrum, pubis) dan dapat menyebar ke dinding perut anterior dan bahkan jaringan paranefrik. Kerusakan pada parametrium, terutama bagian posteriornya, terdeteksi dengan sangat baik melalui pemeriksaan rektovaginal, dalam hal ini tingkat kerusakan rektum oleh infiltrat inflamasi dinilai secara tidak langsung (selaput lendir bergerak, bergerak terbatas, tidak bergerak).

Formulir

Di luar negeri, klasifikasi G. Monif (1982) yang banyak digunakan adalah yang meliputi proses inflamasi akut pada organ genital internal:

• endometritis akut dan salpingitis tanpa tanda-tanda peradangan pada peritoneum panggul;
• endometritis akut dan salpingitis dengan tanda-tanda peradangan peritoneum;
• salpingo-ooforitis akut dengan oklusi tuba falopi dan perkembangan formasi tubo-ovarium;
• pecahnya formasi tuboovaria.

Klasifikasi Statistik Internasional Jenewa tentang Penyakit, Cedera, dan Penyebab Kematian (WHO, 1980) mencakup bentuk-bentuk nosologis penyakit inflamasi pada organ genital internal berikut.

• Salpingitis dan ooforitis akut:
  • abses: tuba falopi, ovarium, tubo-ovarium;
  • radang ooforitis;
  • piosalping;
  • radang panggul;
  • peradangan pada pelengkap rahim (adnextumor).
• Parametritis akut dan phlegmon panggul.
• Parametritis kronis atau tidak spesifik dan phlegmon panggul:
  • abses: ligamen latum uterus, kantung rektouterina, parametrium, phlegmon pelvis.
• Peritonitis panggul akut atau tidak spesifik.

Dari sudut pandang praktis, klasifikasi yang diusulkan oleh VI Krasnopolsky dkk. dianggap mudah, karena memungkinkan untuk menentukan taktik penanganan dan prognosis perkembangan serta hasil penyakit. Berdasarkan perjalanan klinis penyakit dan berdasarkan studi patomorfologi, penulis membedakan dua bentuk klinis penyakit radang bernanah pada alat kelamin: tidak rumit dan rumit.

• Bentuk yang tidak rumit termasuk salpingitis purulen akut. Dengan diagnosis tepat waktu dan terapi yang tepat sasaran, prosesnya dapat dibatasi pada kerusakan endosalping dengan regresi perubahan inflamasi dan pemulihan berikutnya. Dalam kasus terapi yang terlambat atau tidak memadai, salpingitis purulen akut diperumit oleh peritonitis panggul dengan pembatasan sebagian eksudat purulen di kantong uterorektal (abses Douglas) atau berkembang menjadi bentuk kronis atau rumit - piosalping atau pembentukan tuboovaria purulen. Dalam kasus ini, perubahan pada semua lapisan tuba fallopi dan stroma ovarium bersifat ireversibel, yang dikonfirmasi oleh hasil studi morfologi.
• Bentuk yang rumit mencakup semua tumor adneksa inflamasi yang terbungkus: pyosalpinx, pyovar, formasi tubo-ovarium purulen, sementara prospek untuk melahirkan anak berikutnya berkurang tajam atau bermasalah, dan pemulihan pasien hanya dapat terjadi setelah perawatan bedah. Dengan intervensi bedah yang tertunda dan perkembangan proses lebih lanjut, komplikasi purulen parah berkembang yang mengancam kehidupan pasien: fistula genital sederhana dan kompleks, mikroperforasi abses ke dalam rongga perut dengan pembentukan abses interintestinal dan subdiafragma, omentitis purulen-infiltratif. Hasil akhir dari proses purulen adalah sepsis.

[ 9 ]

Diagnostik penyakit radang bernanah pada organ panggul

Bahkan dengan kemungkinan menggunakan metode penelitian paling modern, metode diagnostik utama yang menentukan kualifikasi profesional dan pemikiran klinis dokter adalah klinis. Semua penyakit bernanah memiliki gejala spesifik yang tercermin dalam keluhan subjektif atau data penelitian objektif. Perkembangan komplikasi juga "melewati" tahap-tahap yang berurutan dan mereka tercermin dengan jelas oleh semua pasien ketika mengumpulkan informasi tentang riwayat penyakit, asalkan dokter mengetahui kemungkinan perjalanan penyakit dan mengajukan pertanyaan yang ditargetkan. Bahkan jika penyakit memiliki gambaran klinis yang sama sampai batas tertentu (misalnya, salpingitis purulen dan formasi tubo-ovarium purulen pada tahap akut), selalu ada tanda-tanda klinis (awal penyakit, durasinya, tingkat keracunan, gejala), yang memungkinkan untuk memperjelas diagnosis klinis primer.

Pada pasien dengan penyakit radang bernanah pada organ genital internal, sistem pemeriksaan 3 tahap disarankan.

• Dalam bentuk yang tidak rumit:
  • tahap pertama adalah pemeriksaan klinis, termasuk pemeriksaan bimanual, diagnostik bakteriologis dan laboratorium;
  • tahap kedua adalah USG transvaginal pada organ panggul;
  • Tahap ketiga adalah laparoskopi untuk pasien ginekologi (histeroskopi untuk pasien pascapersalinan).
• Dalam bentuk yang rumit:
  • tahap pertama adalah pemeriksaan klinis, meliputi pemeriksaan bimanual dan rektovaginal, diagnostik bakteriologis dan laboratorium;
  • tahap kedua - USG transabdominal dan transvaginal pada organ panggul, rongga perut, ginjal, hati dan limpa, ekokardiografi, USG dengan kontras tambahan rektum;
  • Tahap ketiga adalah pemeriksaan sinar X paru-paru, metode pemeriksaan invasif tambahan: sistoskopi dan kolonoskopi, fistulografi.

Diagnostik laboratorium

Saat ini, bahkan pada bentuk peradangan purulen yang parah, gejala laboratorium yang "terhapus" sering diamati, yang disebabkan, antara lain, oleh penggunaan terapi antibakteri besar-besaran dan sanitasi lokal. Oleh karena itu, tidak tepat untuk fokus pada leukositosis sebagai penanda utama proses purulen (hanya diamati pada 1/3 pasien). Selain itu, leukopenia dicatat pada 11,4% pasien dengan bentuk PID purulen yang parah pada wanita. Hal ini terkait dengan persistensi autoantibodi patologis terhadap membran neutrofil dalam darah.

Secara umum, pasien ini paling ditandai dengan peningkatan laju endap darah (LED), adanya limfopenia, dan anemia. Anemia dianggap sebagai keracunan dan tingkat keparahannya berkorelasi dengan tingkat keparahan kondisi pasien.

Indeks darah tepi mencerminkan tahap proses purulen. Pada tahap akut, leukositosis, peningkatan LED (hingga 60–70 mm/jam), dan protein C-reaktif paling sering terdeteksi. Selama remisi proses purulen, penurunan jumlah eritrosit dan hemoglobin, limfopenia, dan peningkatan LED diamati.

Proses purulen yang berkepanjangan disertai dengan gangguan protein (hipo- dan disproteinemia), mineral, metabolisme lipid dan fungsi enzimatik hati.

Gangguan yang parah pada sistem hemostasis (dengan dominasi proses hiperkoagulasi) diamati pada 35,7% pasien dengan bentuk rumit peradangan purulen, gangguan pada sistem peredaran darah - pada 69,4% (sirkulasi darah tipe hipokinetik pada 22% pasien, penurunan fungsi kontraktil miokardium pada 13% dan gangguan kecepatan aliran darah otak pada 52% pasien).

Metode diagnostik tambahan utama adalah ekografi. Formasi tubo-ovarium purulen ditandai dengan:

• bentuknya seringkali tidak teratur, namun masih mendekati bentuk oval;
• struktur internalnya dicirikan oleh polimorfisme: bersifat heterogen dan, sebagai aturan, diwakili oleh suspensi gema-positif yang tersebar di tengah dengan latar belakang peningkatan tingkat konduktivitas suara;
• Kontur formasi tubo-ovarial purulen dapat diwakili oleh: kapsul tebal eko-positif dengan kontur yang jelas, kapsul dengan area ketebalan yang tidak merata dan area penipisan tajam, serta formasi tanpa kontur yang jelas; dalam hal ini, tidak adanya jaringan pembuluh darah di dalam formasi tersebut terungkap.

[ 10 ], [ 11 ]

Perbedaan diagnosa

Salpingitis akut dibedakan.

• Apendisitis akut. Penyakit ini tidak terkait dengan faktor risiko yang tercantum di atas; penyakit ini terjadi secara tiba-tiba, tanda awalnya adalah nyeri paroksismal, awalnya terlokalisasi di pusar atau epigastrium, kemudian di sekum. Yang sangat penting dalam diagnosis apendisitis akut adalah identifikasi gejala Sitkovsky (peningkatan nyeri di daerah iliaka kanan saat pasien berbaring di sisi kiri) dan gejala Rovsing (peningkatan nyeri di sekum dengan tekanan seperti dorongan di daerah iliaka kiri). Apendisitis akut juga ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit setiap jam dalam tes darah selama studi dinamis.
• Kehamilan ektopik, terutama dalam kasus pembentukan dan supurasi hematoma uterus, ketika perubahan inflamasi sekunder yang bergabung menutupi penyakit aslinya. Kehamilan ektopik ditandai dengan: gangguan siklus menstruasi (biasanya menstruasi tertunda diikuti oleh bercak darah yang berkepanjangan), nyeri yang menjalar ke rektum, periode kehilangan kesadaran jangka pendek (pusing, pingsan, dll.). Penentuan hCG dalam darah dan urin (di laboratorium atau dengan tes cepat) membantu membuat diagnosis banding. Dalam kasus yang kompleks, melakukan tusukan forniks posterior atau laparoskopi memecahkan masalah diagnostik.

Formasi tubo-ovarium purulen harus dibedakan:

• dengan lokalisasi sisi kanan - dengan infiltrat apendikular;
• dengan lokalisasi proses yang dominan di sisi kiri - dengan divertikulitis;
• dengan karsinoma primer tuba;
• dengan kanker ovarium;
• dengan bentuk endometriosis infiltratif.

Konsultasi dengan spesialis

Dalam beberapa kasus, ada indikasi untuk konsultasi dengan dokter bedah, ahli urologi, ahli nefrologi, ahli bedah vaskular (lihat pemeriksaan tahap ke-3 untuk bentuk yang rumit).

[ 12 ]

Pengobatan penyakit radang bernanah pada organ panggul

Tujuan pengobatan penyakit radang bernanah pada organ panggul adalah untuk menghilangkan proses bernanah (fokus) di rongga perut: pelestarian kehidupan, kesehatan, dan, jika memungkinkan, fungsi reproduksi, menstruasi, dan hormonal khusus wanita. Tidak adanya pengobatan pada semua pasien dengan PID bernanah menyebabkan komplikasi parah (peritonitis bernanah, sepsis) dan kematian.

Indikasi untuk rawat inap

Mutlak. Semua pasien dengan VZOT purulen atau dugaan adanya penyakit ini (lihat kelompok risiko dan klinik) harus dirawat di rumah sakit. Keterlambatan rawat inap, perawatan rawat jalan, kurangnya intervensi bedah tepat waktu hanya memperburuk kondisi pasien dan membatasi perawatan pengawetan organ lebih lanjut.

Perawatan non-obat

Pada pasien ini, karena beratnya patologi, hal itu tidak terlalu penting.

Pengobatan medis dan bedah

Mengingat beratnya perubahan umum dan lokal pada pasien dengan penyakit purulen pada organ panggul dan risiko ekstrem generalisasi proses, ketentuan taktis berikut dianggap penting: untuk semua bentuk peradangan purulen, pengobatan hanya dapat dilakukan secara kompleks, konservatif-bedah, yang terdiri dari:

• persiapan pra operasi yang diarahkan secara patogenetik;
• intervensi bedah yang tepat waktu dan memadai yang bertujuan untuk menghilangkan sumber kerusakan;
• manajemen pascaoperasi yang intensif dan rasional, dan semakin dini pembersihan lesi melalui pembedahan dilakukan, semakin baik hasil penyakitnya.

Taktik penanganan pasien dengan bentuk peradangan purulen yang tidak rumit

Persiapan praoperasi pada pasien dengan salpingitis purulen ditujukan untuk menghentikan manifestasi akut peradangan dan menekan agresi patogen mikroba. Untuk pengobatan pasien dengan salpingitis purulen akut, disarankan untuk menggunakan antibiotik (atau kombinasinya) dengan pemberian intravena wajib intraoperatif (selama laparoskopi) dan kelanjutan terapi antibakteri pada periode pascaoperasi selama 5-7 hari.

• Penisilin yang dilindungi inhibitor, seperti amoksisilin + asam klavulanat (klavulanat). Dosis tunggal obat adalah 1,2 g secara intravena, dosis harian adalah 4,8 g, dosis kursus adalah 24 g dengan pemberian intravena intraoperatif (selama laparoskopi) sebanyak 1,2 g obat.
• Fluoroquinolone (kuinolon generasi kedua) dalam kombinasi dengan nitroimidazole (metronidazole), misalnya ciprofloxacin atau ofloxacin dalam dosis tunggal 0,2 g intravena melalui infus (dosis harian 0,4 g, dosis kursus 2,4 g) dengan pemberian intravena intraoperatif sebesar 0,2 g obat.
• Sefalosporin generasi ketiga dalam kombinasi dengan nitroimidazol (metronidazol).

Juga ditampilkan:

• terapi infus (kristaloid, korektor keseimbangan elektrolit, pengganti plasma dan preparat protein) dalam volume transfusi 1000–1500 ml/hari. Durasi terapi bersifat individual (rata-rata 3–5 hari);
• meresepkan obat desensitisasi dan antihistamin;
• penggunaan NSAID yang memiliki efek antiinflamasi, analgesik, dan antiplatelet (obat diresepkan setelah penghentian antibiotik);
• penggunaan imunokorektor sejak hari pertama pengobatan. Untuk tujuan ini, disarankan untuk menggunakan natrium aminodihydrophthalazinedion sesuai dengan skema berikut: pada hari pertama, 0,2 g secara intramuskular, kemudian 0,1 g secara intramuskular setiap hari selama 3 hari, mulai hari ke-5 pengobatan - 0,1 g 5 suntikan setiap hari (10 suntikan obat per kursus). Semua pasien yang belum menerima terapi imunokoreksi di rumah sakit harus direkomendasikan untuk menerimanya secara rawat jalan setelah keluar untuk mencegah kambuhnya proses purulen.

Dengan latar belakang pengobatan konservatif, perlu dilakukan evakuasi eksudat purulen (komponen pembedahan pengobatan) dalam 2-3 hari pertama. Metode pembedahan pengobatan salpingitis purulen yang paling efektif pada tahap saat ini dianggap laparoskopi, terutama pada pasien muda yang belum pernah melahirkan.

Dalam kasus salpingitis purulen, tindakan yang tepat adalah adhesiolisis, sanitasi, dan drainase transvaginal (melalui lubang kolpotom) pada pelvis kecil. Dalam kasus salpingo-ooforitis purulen dan peritonitis pelvis dengan pembentukan abses berkapsul di kantung rektouterin, tindakan yang tepat adalah mobilisasi apendiks uterus, pengosongan abses, sanitasi, dan drainase aspirasi aktif melalui lubang kolpotom. Dalam kasus pyosalpinx yang terbentuk, perlu dilakukan pengangkatan tuba fallopi. Dalam kasus pyovarium kecil (berdiameter hingga 6–8 cm) dan pengawetan jaringan ovarium yang utuh, disarankan untuk melakukan enukleasi pembentukan purulen. Dalam kasus abses ovarium, ovarium diangkat. Indikasi pengangkatan apendiks uterus adalah adanya perubahan purulen-nekrotik yang ireversibel di dalamnya. Semua operasi harus diselesaikan dengan lavage pelvis menyeluruh yang berulang dan revisi ruang suprahepatik untuk mencegah kebocoran nanah dan darah. Untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan bagi perbaikan dan evakuasi eksudat secara aktif, disarankan untuk melakukan aspirasi aktif menggunakan perangkat OP-1 [19]. Hal ini terutama penting pada pasien dengan perubahan purulen-nekrotik yang jelas, ketika permukaan luka yang besar terbentuk setelah pemisahan perlengketan, yang menyebabkan produksi sekresi luka dalam jumlah yang signifikan dan berkontribusi pada pembentukan rongga serosa atau purulen, yaitu, perjalanan penyakit yang berlarut-larut dan kekambuhannya.

Untuk melakukan drainase pencucian aspirasi (AWD), satu atau dua tabung karet silikon lumen ganda dengan diameter 11 mm dibawa ke area kerusakan terbesar di pelvis kecil dan dikeluarkan melalui lubang kolpotomi (atau, jika tidak ada kondisi untuk kolpotomi, melalui lubang tandingan tambahan di bagian hipogastrik). Penghisapan bedah (OP-O1) dihubungkan. AWD dilakukan dengan memasukkan larutan furacilin (1:5000) melalui lumen tabung yang sempit dengan kecepatan 20 tetes per menit dan aspirasi di bawah tekanan 30 cm H2O selama 2-3 hari, tergantung pada tingkat keparahan proses dengan pencucian jet berkala pada tabung dengan adanya "sumbat" purulen.

Metode ini merupakan metode terapi patogenetik yang memengaruhi fokus utama. Dalam hal ini:

1. dilakukan pencucian aktif dan pembuangan mekanis isi rongga perut yang terinfeksi dan beracun;
2. efek hipotermia dari furacilin yang didinginkan menghentikan pertumbuhan invasi mikroba lebih lanjut, membantu meredakan pembengkakan pada organ yang terkena dan jaringan di sekitarnya, mencegah masuknya racun dan mikroorganisme ke dalam sistem peredaran darah dan limfatik;
3. aliran keluar cairan pencuci yang andal di bawah tekanan negatif menghilangkan kemungkinan penumpukan larutan di rongga perut, memungkinkan pembersihan peritoneum dari fibrin, sisa-sisa nekrotik, serta mengurangi pembengkakan dan infiltrasi jaringan;

Alternatifnya adalah teknik laparoskopi dinamis, dimulai dari hari ke-2 periode pascaoperasi dengan frekuensi 2 hari. Teknik ini memungkinkan pemantauan dinamika proses inflamasi, pemisahan perlengketan yang terbentuk, pemberian obat langsung ke sumber infeksi, dan pelaksanaan sanitasi rongga perut terprogram.

Pada periode pascaoperasi (hingga 7 hari), terapi antibakteri, infus, dan resorpsi direkomendasikan. Perlu ditekankan bahwa pasien dengan salpingitis purulen setelah peradangan akut teratasi memerlukan rehabilitasi jangka panjang yang bertujuan untuk mencegah kekambuhan penyakit dan memulihkan kesuburan.

Taktik penanganan pasien dengan bentuk penyakit purulen yang rumit

Komponen dasarnya adalah perawatan bedah. "Titik penerapan" terapi antibakteri pada pasien dengan bentuk PID purulen yang rumit ditentukan oleh periode waktu khusus dari perjalanan penyakit yang kompleks dan berkepanjangan. Penggunaan antibiotik disarankan dalam situasi klinis berikut:

• pada semua pasien dengan infeksi purulen akut (manifestasi penyakit);
• jika terjadi manifestasi klinis aktivasi infeksi purulen subakut atau kronis dan munculnya ancaman perforasi abses atau generalisasi infeksi;
• intraoperatif pada semua pasien untuk tujuan perlindungan perioperatif dan pencegahan syok septik (obat diberikan dalam dosis tunggal maksimum);
• pada periode pascaoperasi pada semua pasien.

Dalam bentuk infeksi umum (peritonitis, sepsis), terapi antibakteri diresepkan segera, dilanjutkan selama periode intraoperatif (pencegahan syok bakteri dan komplikasi pascaoperasi) dan pascaoperasi.

Meskipun ada kemajuan signifikan dalam diagnostik mikrobiologi selama 10–15 tahun terakhir, pilihan awal terapi antibakteri masih bersifat empiris. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit, obat-obatan diresepkan dalam dosis tunggal dan harian rata-rata atau maksimum. Obat-obatan berikut ini sesuai untuk mengobati pasien ini.

• Penisilin yang dilindungi inhibitor, seperti tikarsilin + asam klavulanat (timetin), piperasilin + tazobaktam (tazosin). Keunggulan obat ini adalah aktivitasnya yang tinggi terhadap bakteri aerobik dan anaerobik, termasuk enterokokus dan mikroorganisme yang memproduksi β-laktamase.
• Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan nitroimidazol (metronidazol). Obat ini memiliki aktivitas tinggi terhadap bakteri gram negatif, serta stafilokokus, tetapi memiliki aktivitas antianaerobik rendah, yang memerlukan kombinasi dengan obat antianaerobik.
• Sefalosporin generasi ketiga yang dilindungi inhibitor (cefoperazone + sulbactam). Obat berspektrum luas yang memiliki, antara lain, aktivitas antianaerobik tinggi.
• Kombinasi linkosamida dan aminoglikosida, misalnya, kombinasi klindamisin + aminoglikosida. Linkosamida sangat aktif terhadap flora anaerobik dan bakteri kokus gram positif, aminoglikosida aktif terhadap bakteri gram negatif, sementara "terapi denyut" dengan aminoglikosida (pemberian dosis harian sekaligus) memiliki keunggulan dibandingkan skema pemberian tradisional (2-3 kali sehari) baik dari segi kemanjuran klinis maupun nefrotoksisitas dan ototoksisitas yang lebih rendah.
• Karbapenem: imipenem + silastin (tienam) atau meropenem (meronem) - obat dengan spektrum aktivitas antimikroba terluas, termasuk terhadap strain bakteri gram negatif yang resistan terhadap sefalosporin. Detoksifikasi dan terapi detoksifikasi merupakan hal yang sangat penting dalam persiapan praoperasi. Efek detoksifikasi dan persiapan pasien untuk operasi ditingkatkan secara signifikan dengan evakuasi eksudat purulen.

Indikasi untuk operasi paliatif drainase (tusukan atau kolpotomi) pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit:

• ancaman perforasi abses ke dalam rongga perut atau organ berongga (untuk mencegah peritonitis atau pembentukan fistula);
• adanya peritonitis pelvis akut, yang terhadap latar belakang tersebut perawatan bedah kurang menguntungkan;
• tingkat keracunan yang parah.

Setelah remisi tercapai, pasien perlu dioperasi. Tusukan berulang pada forniks posterior dan kolpotomi tidak tepat, karena hal ini berkontribusi pada pembentukan fistula apendovaginal. Durasi persiapan praoperasi ditentukan secara individual. Tahap remisi proses purulen dianggap optimal untuk pembedahan.

Perawatan konservatif intensif tidak boleh berlangsung lebih dari 5 hari, dan jika terjadi perkembangan manifestasi klinis ancaman perforasi - tidak lebih dari 12-24 jam, jika intervensi paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghilangkan ancaman perforasi.

Dalam keadaan darurat terdapat indikasi pembedahan, maka dilakukan persiapan pra operasi dalam jangka waktu 1,5–2 jam, meliputi pemasangan kateter vena subklavia dan terapi transfusi darah dengan kendali tekanan vena sentral sebanyak minimal 1200 ml koloid, protein, dan kristaloid dengan volume 1:1:1.

Indikasi untuk intervensi darurat:

• perforasi abses ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen difus;
• perforasi abses ke dalam kandung kemih atau ancaman terjadinya abses;
• syok septik.

Sifat penanganan bedah berbeda dengan taktik penanganan pasien dengan bentuk yang tidak rumit. Pasien seperti itu hanya diindikasikan untuk laparotomi.

Ruang lingkup intervensi bedah bersifat individual dan bergantung pada poin-poin utama berikut: sifat proses, patologi genital yang menyertai, dan usia pasien. Gagasan tentang ruang lingkup operasi harus dibentuk sebelum operasi setelah menerima data pemeriksaan dan mengidentifikasi tingkat kerusakan rahim, pelengkap, menentukan sifat komplikasi dan adanya fokus purulen ekstragenital. Indikasi untuk melakukan operasi rekonstruktif dengan preservasi rahim terutama tidak adanya endomiometritis purulen atau panmetritis, beberapa fokus purulen ekstragenital di panggul kecil dan rongga perut, serta patologi genital berat yang menyertai (adenomiosis, mioma). Bila terdapat abses tubo-ovarium purulen bilateral yang rumit akibat fistula genital, proses purulen-destruktif yang sangat luas di pelvis kecil dengan banyak abses dan infiltrat jaringan pelvis dan parametritis, konfirmasi endometritis purulen atau panmetritis, perlu dilakukan ekstirpasi uterus dengan mempertahankan, jika mungkin, setidaknya sebagian ovarium yang tidak berubah.

Prinsip dasar drainase adalah memasang saluran drainase di sepanjang jalur utama migrasi cairan di rongga perut dan panggul kecil, yaitu bagian utama drainase harus berada di kanal lateral dan ruang retrouterin, yang memastikan pembuangan substrat patologis secara menyeluruh. Disarankan untuk menggunakan drainase aspirasi-cuci dengan pemasangan tabung drainase lumen ganda:

• transvaginal melalui kubah vagina terbuka setelah pengangkatan rahim (drainase dengan diameter 11 mm);
• melalui kolpotomi posterior dengan uterus dipertahankan (disarankan menggunakan drainase dengan diameter 11 mm atau dua drainase dengan diameter 8 mm);
• transabdominal (selain transvaginal) melalui lubang tandingan di daerah meso- atau epigastrik jika terdapat abses subhepatik atau interintestinal - drainase dengan diameter 8 mm.

Mode vakum optimal dalam peralatan untuk drainase rongga perut dianggap 30–40 cm H2O. Durasi rata-rata drainase adalah 3 hari. Kriteria untuk menghentikan drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, penyembuhan proses inflamasi di rongga perut, dan kecenderungan ke arah normalisasi tes darah klinis dan suhu tubuh.

Prinsip manajemen pasca operasi

• Penggunaan penghilang rasa sakit yang adekuat. Metode yang optimal adalah penggunaan anestesi epidural jangka panjang. Jika karena alasan apa pun yang tidak terkait dengan adanya kontraindikasi, anestesi gabungan tidak digunakan selama operasi, maka metode penghilang rasa sakit dan pengobatan ini harus digunakan pada periode pascaoperasi. Jika ada kontraindikasi untuk penggunaan metode DEA, penghilang rasa sakit harus dilakukan dengan analgesik narkotik selama 3 hari pertama. Untuk memperkuat efeknya, obat-obatan tersebut harus dikombinasikan dengan antihistamin dan obat penenang.
• Terapi infus. Untuk mengoreksi kelainan pada periode pascaoperasi, baik kualitas media infus maupun volume infus penting. Pemberian koloid (400-800 ml/hari), preparat protein dengan takaran 1-1,5 g protein asli per 1 kg berat badan diindikasikan (pada kasus berat, dosis protein dapat ditingkatkan hingga 150-200 g/hari); volume yang tersisa diganti dengan kristaloid. Jumlah cairan yang diberikan, asalkan fungsi ginjal dipertahankan, adalah 35-40 ml/kg/hari. Pada komplikasi berat (peritonitis, sepsis), jumlah cairan yang diberikan dapat ditingkatkan hingga 4-6 l (mode hipervolemia) dengan pengaturan buang air kecil (diuresis paksa). Pada syok septik, jumlah cairan yang diberikan tidak boleh melebihi jumlah urin yang dikeluarkan lebih dari 800-1000 ml.
• Stimulasi usus. Stimulasi usus "lunak" yang adekuat dicapai dengan menggunakan, pertama-tama, blokade epidural, kedua - terapi infus yang adekuat dalam jumlah hipervolemia normo- atau sedikit, ketiga - karena penggunaan metoklopramid yang dominan, yang memiliki efek pengaturan pada motilitas gastrointestinal. Dalam pengobatan paresis usus, koreksi hipokalemia juga memainkan peran penting. Sediaan kalium harus diberikan secara perlahan, dalam bentuk encer, lebih disukai ke dalam vena terpisah, di bawah kendali kandungannya dalam serum darah. Rata-rata, 6-8 g kalium diberikan per hari, dengan mempertimbangkan kandungannya dalam larutan lain (plasma beku segar, hemodez, dll.).
• Dianjurkan untuk menggunakan inhibitor protease.
• Pada semua pasien, jika tidak ada kontraindikasi, disarankan untuk menggunakan heparin molekul rendah - kalsium nadroparin dengan dosis 0,3 ml (masing-masing 285 IU aktivitas anti-Xa) di bawah kulit perut selama 5-7 hari, serta agen yang meningkatkan sifat reologi darah. Perlu menggunakan stoking kompresi (perban elastis), serta kompresi manset pneumatik sejak hari pertama periode pascaoperasi.
• Pengobatan dengan glukokortikoid. Dianjurkan untuk menggunakan prednisolon dalam dosis harian 90-120 mg/hari (tergantung berat badan) dengan pengurangan bertahap dan penghentian obat setelah 5-7 hari.
• Penggunaan NSAID diindikasikan (diresepkan setelah penghentian antibiotik).
• Sesuai indikasi, terapi gangguan organ dilakukan dengan hepatotropik [fosfolipid + multivitamin (Essentiale)] dan agen kardiologis, antispasmodik, dan metode detoksifikasi ekstrakorporeal (plasmaferesis) digunakan.
• Imunokoreksi. Dianjurkan untuk menggunakan obat aminodihydrophthalazion sodium, yang juga memiliki efek antiinflamasi dan antioksidan yang nyata. Obat ini digunakan sesuai dengan skema berikut: pada hari pertama 0,2 g intramuskular, kemudian 3 hari setiap hari 0,1 g intramuskular, kemudian setiap hari 5 suntikan; kemudian 2 kali seminggu 0,1 g intramuskular (perawatan - 20 suntikan).

Manajemen lebih lanjut

Semua pasien yang menderita penyakit radang bernanah pada organ panggul memerlukan rehabilitasi jangka panjang.

Pencegahan

• Pengecualian atau pembatasan drastis penggunaan IUD, pelepasan IUD tanpa kuretase rongga rahim dengan latar belakang terapi antibakteri.
• Memperluas penggunaan metode kontrasepsi penghalang.
• Rawat inap pasien dengan penyakit radang panggul akut tepat waktu, pengecualian dari perawatan rawat jalan pasien dengan komplikasi infeksi pascapersalinan, pascaaborsi, pascaoperasi, serta pasien dengan komplikasi infeksi saluran kemih intrauterin (kecuali untuk tahap rehabilitasi).
• Pelatihan teori personel, pelatihan langkah demi langkah dalam teknik bedah.
• Menggunakan teknik bedah yang optimal dan bahan jahitan yang memadai, melakukan intervensi bedah dengan trauma bedah dan kehilangan darah minimal.
• Penggunaan profilaksis antibiotik rasional dan terapi antibiotik pada pasien ginekologi.
• Penggunaan tepat waktu serangkaian perawatan aktif dan tindakan diagnostik pada pasien dengan periode pascapersalinan atau pascaoperasi yang rumit.
• Taktik aktif untuk merawat pasien dengan penyakit radang bernanah pada organ genital internal, dan pertama-tama, perawatan bedah tepat waktu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ramalan cuaca

Dengan rehabilitasi yang tepat, hasil dari bentuk peradangan purulen yang tidak rumit adalah pemulihan klinis, yang tidak mengecualikan masalah reproduksi pada pasien. Konsekuensi dari salpingitis purulen cukup serius: perkembangan penyakit (20%), kambuhnya proses purulen (20–43%), infertilitas (18–40%), sindrom nyeri panggul kronis (24%), kehamilan ektopik (33–56%).

Pada pasien dengan bentuk rumit dari peradangan bernanah, tidak adanya hasil yang fatal dan kecacatan dianggap sebagai prioritas dalam hasil akhir penyakit; selanjutnya (ketika melakukan operasi pengawetan organ), dimungkinkan untuk menggunakan teknologi reproduksi berbantuan, dan jika hanya fungsi hormonal yang dipertahankan, dapat dilakukan surrogasi.

Perlu diketahui bahwa dalam waktu dekat kita tidak boleh mengharapkan penurunan jumlah penyakit purulen pada alat kelamin dan komplikasi purulen pascaoperasi. Hal ini tidak hanya disebabkan oleh peningkatan jumlah pasien dengan patologi imun dan ekstragenital (obesitas, anemia, diabetes melitus), tetapi juga peningkatan signifikan dalam aktivitas bedah di bidang obstetri dan ginekologi. Secara khusus, hal ini menyangkut peningkatan signifikan dalam jumlah persalinan abdomen, operasi endoskopi, dan bedah umum.